Gaz. Hebdomad

EXPKRIIÎNCES FONDAMENTALES.

peuvent' s'ossifier et contribuer à rauginentation de la masse reproduite après une résection sous-périostée, elles seront tout à fait stériles lorsqu'avec l'os on enlèvera le périoste, c'est-à-dire lorsqu'on fera une résection par l'ancienne méthode, en sacrifiant à la fois l'os et le périoste. Les inductions qu'on a cru pouvoir tirer de leur ossitication, dans quelques cas de fractures, sont donc erronées et sans valeur.

Pu CAL ET DE LA PART QU'v PRENNENT LES DIFFÉRENTS ÉLÉMENTS DE l'oS. DÉCOLLE- MENT DU PÉRIOSTE DANS LES FRACTURES CHEZ LES JEUNES SUJETS ; SON ADHÉRENCE AUX PARTIES MOLLES PÉRIPHÉRIQUES. — CICATRISATION DES FRACTURES COMPLIQUÉES DE PLAIE.

DÉCOLLEMENTS DIAl HYSAIRES.

Quelques considérations sur le cal et sur les plaies osseuses feront mieux comprendre la proposition précédente, et nous donneront une nouvelle démonstration de l'inégalité des propriétés ostéogéniques des différents tissus qui entrent dans la constitution de l'os.

Tous les tissus qui limitent le foyer d'une fracture prennent part à la formation du cal, mais ils concourent à cette formation d'une manière très inégale. Le périoste joue le principal rôle; à lui seul il pourrait même remplacer toutes les autres sources d'ossification (V. fig. 7). La moelle s'ossifie toujours plus ou moins au niveau de la fracture ; elle contribue d'autant plus à la consolidation que l'os est formé de plus de tissus spongieux. La substance osseuse proprement dite concourt à la formation du cal par les éléments médullaires contenus dans les canaux dellavers; elle n'y prend part elle-même qu'après avoir subi des modifications secondaires qui la rapprochent des tissus mous. Chez les sujets adultes, elle reste longtemps distincte, blanche et compacte, au milieu du tissu du cal provenant du périoste et de la moelle. Dans les fractures qui suppurent, ce n'est qu'après s'être recouverte de granulations qu'elle se fusionne avec les autres sources d'ossification.

Les parties molles extérieures, étrangères normalement à l'ossification, mais susceptibles de s'ossifier au voisinage de l'os et du périoste irrités, contribuent à la consolidation de la fracture; leurs éléments conjonctifs peuvent se transformer en cartilage, puis se calcifier et même s'ossifier; mais généralement, ce processus n'est que temporaire, et ne persiste qu'exceptionnellement au delà des limites du foyer de la fracture.

Le cal passe par des périodes successives, plus ou moins prononcées, selon les désordres produits par la fracture. La division qu'avait établie Dupuytren, en cal provisoire et cal définitif, repose sur des faits exacts et doit être conservée, si l'on veut entendre par là qu'il y a deux périodes principales dans la consolidation des fractures. Dans la première, la fracture est maintenue par des résistances étrangères aux fragments

osseux; dans la seconde, ces fragments sont soudés entre eux par un tissu osseux intermédiaire ou périphérique, provenant principalement de la moelle et du périoste.

La prééminence que nous attribuons au périoste, a son explication dang la couche osléogène, point de départ de l'hyperplasie qui s'opère

Fig. 7. — Fracture du tibia près de l'épipliyse inférieure. — Issue du fragment supérieur à travers la gaine périoslique. — Ossification de ceUe gaine en forme de pont ou de sautoir oblique unissant le fragment inférieur à la partie moyeinie du fragment supérieur.

Ossification de la gaine périoslique formant une masse osseuse environ quatre fois plus épaisse que la diapliyse normale dénudée. — A, A. Tibia dont le quart inférieur se trouve dépouillé de sa gaine périoslique. — B. Péroné. — C. Calcanéum. — D. Os du tarse. — 0. Cal constitué par une masse osseuse volumineuse, due à l'ossilicalion de la gaine périoslique et formant la nouvelle diaphyse du tibia, — a. Trou vasculaire de l'os nouveau. — b. Extrémité inférieure de rossificalion périoslique qui contourne le tibia et adhère au fragment inférieur.

entre le périoste et l'os et qui produit là ces couches osseuses nouvelles, attribuées par les uns au périoste lui-même et par les autres à la substance osseuse.

Une expérience permet de faire la pari de ces deux tissus.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

Faites sur un jounc animal una fracture avec délabrement, de manière que les doux fragments crèvent la gaine périostique et fassent hernie au dehors de cette gaine, tout en restant sous la peau. Ne réduisez pas la fracture, afin que les deux fragments dénudés de leur périoste restent au milieu des chairs.

Quand la fracture sera consolidée, vous trouverez les fragments saillants au milieu des chairs, mais sans changements appréciables. Ils auront, à peu de chose près, leur forme et leur volume primitifs. Pen-

Fig. 8. — Disjonclion des extrémités juxia-épipbysaires inférieures de la diapliyse du radius et du cubitus. Chevauchement considérable des épipbyses sur les diaphyses. Cartilage resté adhérent aux épipbyses. Hernie de la diaphyse, à travers la gaine périostique. — Formation d'une nouvelle diaphyse changeant la direction de l'os.

I.a pièce supérieure est l'avanl-ljras normal ; l'inférieure est l'avant-bras du côté du décollement A,\'. Radius. — B,Ii'. Cubitus. — e,d,c',d'. Épiphyses inférieures de ces os. — g,g'. Olécrdne. On voit en g' des traces évidentes d'arthrite par propagation. — h. Diapliyse nouvelle formée dans la gaine périosliriue. — c. Diaphyse ancienne nerniéc à travers la gaine périostique qui a été entraînée par l'épiphyse. — a. Ouverture occupée par la moelle à l'extrémité de cette diaphyse

dant ce temps-là, la gaine périostique, à travers laquelle les bouts de l'os font hornie, se sera ossifiée- et représentera une colonne d'os souvent beaucoup plus grosse que la diaphyse primitive. Cette expérience seule montre la différence d'activité de ces deux tissus : le cal se forme dans la gaine périostique et non sur la surface osseuse elle-même.

La figure 7 démontre l'ifnportancc de l'ossification de la gaine périostique, ainsi isolée de l'os par le fait même de la fracture.

INTRODUCTION

L'ossification duc à la gaine périostique a acquis une épaisseur quadruple de celle de l'os primitif. Pendant ce temps, la substance osseuse herniée n'a subi aucun changement. Elle avait continue de vivre cependant, malgré une perforation de la peau, mais vers son extrémité adhérente il n'y a pas d'épaississement appréciable de l'os.

En se séparant, le périoste avait entraîné avec lui sa couche ostéogène, et c'est dans son intérieur que s'est exclusivement formée cette masse, relativement énorme, qui rétablit la continuité du tibia.

Le même fait s'observe après les décollements épiphysaires ou plutôt diaphysaires, dans lesquels la diaphyse, disjointe du cartilage de conjugaison s'est échappée de la gaine périostique et fait saillie au * dehors. La gaine périostique s'ossifie et forme une nouvelle diaphyse à côté de l'ancienne (fig. 8).

Cette production osseuse nouvelle constituera, dans l'avenir, la diaphyse véritable. L'ancienne diaphyse, celle qui est restée au milieu des chairs, dépouillée de son périoste, ne s'accroît plus; elle tend au contraire de plus en plus à disparaître par résorption.

Cette formation dediaphyses nouvelles, volumineuses, dans des gaines périostiques isolées de l'os par un traumatisme est une des nombreuses preuves de la formation des ossifications nouvelles dans le périoste, et par le périoste ; mais nous verrons bientôt des expériences qui prouveront le fait d'une manière plus directe.

11 nous reste à analyser les effets de l'irritation traumatique sur les divers éléments du tissu osseux. L'observation de la marche des plaies osseuses et l'irritation artificielle et isolée des divers éléments de l'os, nous renseigneront sur ces faits qu'il est important de connaître pour bien interpréter les phénomènes de la régénération osseuse.

D. — Irritation artificielle du périoste et des divers éléments de l'os. — Effets

DIFFÉRENTS DE l'iRRITATION DIRECTE ET DE l'iRRITATION INDIRECTE DU PERIOSTE. — DIFFÉ- RENTES FORMES DE l'oSTÉITE EXPÉRIMENTALE. IrRITATION ET DESTRUCTION DE LA MOELLE.

Des PLAIES OSSEUSES.

En irritant le périoste et la moelle, par des piqûres, des dilacérations, ou une action traumatique quelconque, on produit des effets différents, selon le degré et la nature de l'irritation.

Si l'irritation est modérée, on amène des hypérostoses au niveau du périoste irrité ; on provoque l'hyperplasie de la couche ostéogène qui augmente de consistance, se cartilaginifie et se transforme en tissu osseux. Si l'irritation est plus intense et de nature septique, des processus purulents surviennent qui peuvent ou annihiler ou seulement retarder

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

le travail d'ossification, selon qu'ils détruisent plus ou moins la couche ostéogène.

L'irritation indirecte du périoste, c'est-à-dire, l'irritation qui lui est transmise, à travers la couche osseuse périphérique, dans les cas de suppuration de la moelle, est généralement la plus leconde au point de vue de l'ossification. Intense et destructive dans la moelle, Vinflammation s'atténue en traversant la substance osseuse périphérique, et arrive sous le périoste assez affaiblie pour provoquer seulement des processus plastiques. Elle avait détruit les éléments de la moelle centrale, et elle ne produit dans les éléments de la couche ostéogène, qu'une hyperplasie ossifiante. Sielleamène la suppuration sous-périostique, elle a les mêmes inconvénients que l'irritation directe du périoste.

L'irritation de la moelle produit des résultats analogues à ceux de l'irritation du périoste. Lente cl modérée, elle est suivie de la formation d'un tissu osseux plus ou moins compact. Vive ou prolongée, elle amène la suppuration ou la destruction des cellules médullaires et la nécrose de la couche osseuse périphérique. Chez les jeunes sujets, elle peut, même dans ces dernières conditions, amener la médullisation de la substance osseuse périphérique, ou, en d'autres termes, une ostéite simplement raréfiante, explicable par la vascularité de l'os qui empêche la nécrose.

L'accès de l'air dans un foyer de fracture, la présence d'un corps étranger, la dilacération violente des tissus, changent la marche du processus réparateur, en proportion de l'irritation qui succède à ces complications. Supposons un cas où l'inflammation soit d'abord limitée. Dans les parties profondes du foyer, là où l'air n'a pas pénétré et où il n'y aura pas de suppuration, le cal se produit comme dans une fracture simple ; le périoste s'hyperplasie, et s'épaissit jusqu'à une distance plus ou moins grande du point où l'os est fracturé. Mais si l'inflammation s'étend, et si la suppuration se produit entre l'os et le périoste, les choses se passent autrement. Quand l'inflammation est intense, septique, il peut en résulter la mortification du périoste, ou du moins de sa couche ostéogène, et une nécrose plus ou moins étendue de l'os sur les points correspondants. Si l'inflammation se calme après l'ouverture des foyers purulents, il n'y aura de détruites que les cellules superficielles de la couche ostéogène ; les éléments restants reprennent une nouvelle activité, prolifèrent énergiqucment, et forment une couche granuleuse dans laquelle s'opère l'ossification, qui peut envahir alors les tissus conjonctifs voisins et produire ces cals énormes qu'on observe quelquefois après les fractures compliquées. Lorsque les bouts de l'os restent à nu au fond de la plaie, on peut voir qu'ils sont longtemps étrangers à la réparation de l'os et qu'ils ne sont pas le point de départ des ossifications nouvelles ; l'ossification se produit cependant dans la couche de granulations, venant des canaux de Ilavers, qui finit par se former

INTRODUCTION

ù la surface de l'os, ou dans la profondeur, sous les portions nécrosées de la substance compacle qu'elle soulève et détache. Mais finalement, que la plaie ait ou non suppuré dans toute son étendue, la consolidation se fait, et c'est dans ces conditions que s'observent les cals les plus volumineux. Une fois la fièvre lombée, le travail d'ossification commence, ou du moins s'accentue, et se continue plus longtemps que dans les fractures simples, accompagné d'une faible irritation des tissus.

Les phénomènes de réparation de l'os sont d'autant plus rapides que le sujet est plus jeune ou, en d'autres termes, que le tissu osseux est moins compact, et contient plus d'éléments mous. C'est une proposition sur laquelle nous ne saurions trop insister, car elle nous donne la clé de beaucoup de contradictions apparentes dans l'étude de l'ostéogénèse artificielle.

Dans ces phénomènes de cicatrisation, il ne faut pas seulement considérer la jeunesse du sujet, mais, d'une manière générale, la jeunesse du tissu. Un os est-il consolidé chez un adulte par un cal récent et encore incomplètement formé, si cet os se brise de nouveau, la seconde consolidation s'effectue plus vite que la première.

La reproduction des os par le périoste n'est qu'un accident dans les fonctions de cet organe. A l'état normal, le périoste sert à l'os de réserve pour ses matériaux d'accroissement en épaisseur, les éléments de la couche ostéogène étant l'organe immédiat de cet accroissement ; mais il a aussi d'autres usages : il entoure l'os sur la plus grande partie de son étendue, le soutient, l'unit aux tissus voisins et sert de support et de passage à la plus grande partie des vaisseaux qui le nourrissent.

De là les craintes de nécrose (ju'ont de tout temps inspirées aux chirurgiens les dénudations de l'os par l'ablalion du périoste. Ces craintes ont été singulièrement exagérées. Ce n'est pas la dénudation de l'os qui amène la nécrose, c'est l'inflammation qui peut suivre cette dénudation. Prévenir l'inflammation des os dénudés, par la réunion immédiate et les pansements antiseptiques, sera donc le moyen de les préserver de la nécrose. La question d'âge, c'est-à-dire de vascularité du tissu osseux, revient toujours ici avec l'importance que nous lui avons déjà attribuée.

Nous avons dans un grand nombre d'expériences, entreprises dans des buts divers, enlevé la presque totalité du périoste autour du tibia. Si la réunion immédiate était obtenue, ou si l'inflammation était modérée, nous n'observions pas trace de nécrose. La surface de l'os se recouvrait bientôt, au niveau de chaque canal de Havers, d'une petite houppe vasculaire; et, soit par la prolifération des éléments médullaires contenus dans ces canaux de Ilavers, soit parcelle des cellules de la couche ostéogène, restées à la surface de l'os, qui s'unissaient aux éléments plasma-

KXPÉaililNCES FONDAMENTALES. Gà

tiques des tissus périphériques, un nouveau périoste se reconstituait'.

Lorsque l'irritation, suite de l'opération, était intense et prolongée, qu'on l'entretenait par la présence d'un corps étranger ou par l'exposition à Tair de l'os dénudé, la nécrose d'une couche d'os plus ou moins épaisse était le résultat de l'inQammation, et elle était toujours, toutes

Fig. 9. — Évacuation de la moelle diaphysaire du tibia. — Fracture accidentelle du tibia dix-neuf jours après l'opération. — Réplétion du canal médullaii e par une masse osseuse de nouvelle formation.

a. Masse osseuse de nouvelle formalion remplissant le canal médullaire après Vablation de la moelle normale. — h. Couche compacte de la diapliysc du tibia circonscrivant le canal médullaire. — c,c. Perforalion par où la moelle a été évacuée. — d,d. Moelle persistant a l'état de tissu mou par delà les perforations. Elle a été dessinée après avoir subi un commencement de dessiccation.

choses égales d'ailleurs, en proportion inverse de la vascularité du tissu.

Lorsque la moelle est intacte, une dénudation d'une partie d'os par l'ablation de son périoste, n'amène donc pas la nécrose. La vie se maintient par les vaisseaux des canaliculcs de llavers ; mais ces canahcules

1. Dans des expériences entreprises pour ctuclicr celle régénération du périoste, nous avons fait voir que le périoste peut se reconstituer indéfiniment comme inenibranc libreuse, mais non comme membrane ostéogéniqun. — Loc. cit.) p. lU. — Les éléments osteofçuncs [oMoblastos) ne peuvent pas être reconstitués par le tissu con.jonctif coiinnun. fiuriul ils sonl cp sés par ces destructions successives.

OLLtEIl, I1E3ECTI0NS.

INTRODUCTION

étant iiiextf nsibles, les vaisseaux ne peuvent pas y subir les processus de l'inflammation sans être exposés à s'oblitérer, de là la nécrose en l'épaisseur de l'os, qui suit l'inflammation des parties dénudées.

Chez les jeunes animaux, on peut même enlever simultanément le périoste et la moelle, sur une certaine longueur de la diaphyse, sans produire la nécrose si, l'os étant maintenu au milieu des chairs, la plaie reste aseptique. La réunion immédiate peut alors être obtenue, et la suppuration n'a pas lieu ' ; mais ici les chances de mortification augmentent en raison de l'étendue de la portion ainsi dénudée, et nous ne rappelons ces faits expérimentaux que pour faire comprendre la vitalité du tissu osseux, lorsque le foyer de la fracture n'est pas le siège d'une inflammation intense.

Si le périoste est laissé intact, on peut vider le canal médullaire de la moelle qu'il contient, et, au bout de quelques jours, on trouve le canal médullaire rempli par une nouvelle moelle, et même bouché par une moelle déjà ossifiée. La moelle est alors reproduite par le bourgeonnement des portions restantes, et par l'expansion des houpes vasculaires, ou plutôt médullaires, sortant de l'orifiice des canaux de Havers, ou des vacuoles du tissu osseux qui en sont l'origine du côté de la moelle (fig. 9).

On peut reproduire expérimentalement la plupart des formes de l'ostéite qu'on observe sur l'homme, et surtout l'ostéite raréfiante et l'ostéite condensante, qui se succèdent généralement et qui peuvent être considérées comme des phases du même processus ou deux processus alternants, selon le degré d'irritation produit.

Le premier phénomène appréciable de l'ostéite expérimentale, c'est l'agrandissement des canaux de Havers, la raréfaction et l'augmentation de porosité de l'os. Cette raréfaction s'opère d'autant plus rapidement que le sujet est plus jeune ; nous avons pu faire résorber la presque totalité de la substance osseuse des diaphyses par des irritations répétées de la moelle, chez les jeunes animaux; chez l'adulte, dans les mêmes conditions, on provoque plus souvent la suppuration et l'on obtient la nécrose d'une partie, au moins, du cylindre diaphysaire. A la raréfaction succèdent bientôt le retour du tissu osseux à sa consistance normale, et, plus tard, une condensation du tissu qui peut aller jusqu'à l'éburnation.

Ces phénomènes, quoique se succédant dans la marche naturelle de l'inflammation, peuvent s'observer simultanément dans un os enflammé; les diverses parties de l'os n'étant pas atteintes, soit dans les inflammations spontanées, soit dans certaines inflammations traumaliques»

1. Ce sont des expériences qu'il faut l'aire daus un milieu sakibrc et aussi aseptique que })ossiblc, en choisissant des animaux bien portants d'ailleurs.

EXPKVIIENCES FONDAMENTALES.

avec la môme acuité et au môme moment. Voilà pourquoi, sur certains os, on trouve réunies toutes les formes d'ostéite, et nous verrons à propos des indications des résections, dans les cas d'inflammation spontanée chez l'homme, combien cette inégalité des processus rend longue et difficile la guérison naturelle de certaines formes d'ostéite.

Par les diverses expériences que nous avons rappelées, et dont nous ne pouvons ici qu'indiquer les résultais, on voit que le tissu osseux, malgré sa texture spéciale, et grâce aux anastomoses des canaux de Ilavers entre eux ou avec les vaisseaux de la moelle et du périoste, a une vitalité suffisante pour supporter sans se nécroser les traumatismes les plus divers. Les lois de la cicatrisation ne diffèrent pas dans les t ssus ossifiés et dans les tissus mous, et elles sont d'autant plus semblables que le tissu osseux est plus jeune et plus vasculaire. Par la résorption de la substance fondamentale calcaire, les cellules contenues dans les ostéoplastes peuvent reprendre, problablement*, leurs propriétés végétatives, et revenir à l'état de cellules médullaires; en d'autres termes, le tissu osseux peut se transformer en tissu de granulations. Cette métamorphose s'opère parallèlement à la nécrose des portions superficielles, qui ne sont séparées de la partie vivante, et éliminées ensuite, que par la résorption des couches limitantes. Cette délimitation s'opère uniquement par la dissolution des couches vivantes ou leur transformation en tissu granuleux ; les portions mortes n'étant pas, dans ce processus, usées d'une manière appréciable. Si un séquestre paraît rongé à sa surface, ce n'est pas à dire qu'il l'ait été postérieurement à la morti-

1. Rica n'est encore plus incertain que le mécanisme de la résorption osseuse. Aussi est-ce Sous une forme dubitative que nous parlons du retour à l'état médullaire des cellules contenues dans les ostéoplasles. De nombreux travaux ont été faits en Allemagne dans ces dernières années sur ce sujet délicat. D'après Kolliker, les cellules à noyaux multiples de la moelle sont les agents de la résorption osseuse en vertu des propriétés chimiques spéciales dont elles sont douées ; elles soustraient les sels calcaires de la substance osseuse, puis détruisent son élément organique fondamental. Ces cellules destinées à ronger l'os, à le détruire par érosion lacunaire ont reçu, de la part du professeur de Wurzbourg, le nom à'osléoc/aslcs par opposition aux cellules formatrices de l'os qui conservent le nom d'ostéoblastes. Wegener, Loven (do Stockolmj, Stieda, Buscli (de Berlin), se sont rangés à celte opinion, qui a en sa faveur la difficulté de saisir les transformations qui se passent dans le contenu des cellules osseuses. Voy. E. Vincent, De quelques travaux récents sur le système osseux. — In Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1880.

Cornil et Ranviersont très réservés sur cette question. Dans leur yi/oHMc/ d'histologie pathologique, t. I, p. .")!)!, ils s'expriment ainsi : « Les corpuscules osseux (|ui se ti'ouvent à la limite des travées coupées par le travail de l'oslcitc se jirésentcnt souvent avec une intégrité parlaite ; parfois la cellule qu'ils contiennent est mieux accusée que d'hidjitude , son volume est légèrement augmenté, rarement on y observe des signes de prolifération; jamais, alors, les corpuscules ne renferment de granulations graisseuses.

D'après ces faits, il est bien difficile d'a|)précicr d'mwi manière exacte la cause de la résoi'ption de l'ns dans l'ostéite. Si dans l'ostéite intense, il y a iiarl'ois des cavités osseuses qui contiennent une grosse cellule ou plusieurs cellules résultant de la inulliplicalion de la cellule primitive, de telle sorte que la cavité agrandie puisse s'ouvrir dans un espace médullaire, ce n'est pas là cependant le mode habituel de résorption des travées osseuses. »

INTRODUCTION

Hcalion de la partie séquestrée; ces rugosités, ces vacuoles sont en rapport avec les sinuosités du territoire vasculaire oblitéré.

On a longtemps discuté sur l'absorption des séquestres. Les parties mortes subissent, en réalité, très peu d'alléralion dans la cavité séquestrale, au milieu du pus ou de la sérosité purulente fournie par la membrane limitante de la cavité séquestrale; mais le tissu de granulation est plus actif. Que ce soit par l'acide lactique qu'il contient, ou par tout autre agent cbimique, ce tissu peut dissoudre à la longue la substance compacte, et user rapidement de petits séquestres spongieux, poreux et relativement peu riches en substance calcaire. Le tissu d'e granulation ronge les chevilles d'ivoire implantées dans l'os pour guérir les pscudarthroses; il peut tout aussi bien résorber des séquestres de nécrose ensevelis dans sa masse. Mais ce processus est différent de. la dissolution cbimique des séquestres, au fond d'une cavité où ils sont baignés de toute part par le pus. Dans ces dernières conditions, ce séquestre de tissu compact peut rester des années sans éprouver de modifications appréciables.

Les faits que nous venons de rappeler sont indispensables pour apprécier les changements que pourront subir les esquilles et les séquestres, et pour se rendre compte des chances de vie qui restent aux divers fragments, séparés de l'os par une violence plus ou moins grande et avec des désordres proportionnels, dans les tissus d'où ils reçoivent leurs vaisseaux, et en particulier dans le périoste et la moelle.

Les différents genres de plaie seront étudiés avec plus de fruit, à à propos des divers instruments dont on se sert pour entamer les os. Nous ferons remarquer, dès à présent, que les perforations, les sections incomplètes des os, 5e réparent par les granulations venant des canaux de Havers qui s'ouvrent sur leurs parois, mais surtout par les expansions du périoste et de la moelle. La part de ces divers tissus est proportionnelle à la rapidité de leur prolifération cellulaire. Le périoste des bords de la plaie osseuse envoie des prolongements qui s'insinuent dans la perte de substance, et la comblent, avant que les canaux de Havers n'aient eu le temps de produire des granulations appréciables. La moelle bourgeonne avec plus de rapidité encore, quand la plaie pénètre jusqu'à elle. C'est par le périoste et par la moelle que vivent les éclats et les esquilles, inévitables dans certaines opérations pratiquées sur les os. Nous nous en occuperons ailleurs ; pour le moment, nous avons une idée suffisante des processus réparateurs, et nous pouvons aborder les phénomènes plus complexes de la régénération après les différents modes d'ablation ou de destruction des os.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

§ II. — Régénération des os.

vers nioilcs d'cxpoi-imentalion dcslinûs à Llénioiurer celle régoiiiji'ntion. — Régénci iilion par lus .raines périosliques conscn'éos au niilioii des lissus. — Expériences comparalives eiilreprisos dans le but de dcinonlrci- la valeur des divers syslèmcs do réseclion au poinl de vue de la réçénéralion des os. — Régénération par le périoste après la dosLruction de la moelle ; régénér.^tion par la moelle aprôs li dcslniclion du périoste ; valeur de ces expériences.— De" la régénération des diverses par le périoste. — Régénération des os longs; ablations totales; résections diaphysaires, épipliysaires. — Noyaux de réossification; cartilage de conjugaison temporaire. — Régénération des os plats, des os courts. — Régénération des cartilages par le péricliondrc, cartilages temporaires; cartilages permanents. — Des conditions générales et locales de la régénération osseuse. — Influence de l'âge; moyens de raviver les propriétés ostéogéniques du périoste cbez les animaux âgés. — Modifications successives des masses osseuses nouvelles; conditions de stabilité des néoplasies ossifiantes.

Les expériences de Duhamel sur les fractures; celles de Troja sur la nécrose artificielle des os, par l'introduction d'un corps étranger dans le canal médullaire, ne pouvaient servir qu'indirectement à la détermination des sources de la régénération osseuse après les résections souspériostées. Elles pouvaient fournir seiilement : les premières, la théorie du cal; les secondes, l'explication des phénomènes de la nécrose produite par les ostéo-myélites. Pour se rendre compte des processus réparateurs après les résections, il fallait faire des ablations d'os ou de parties d'os, tantôt en conservant le périoste, tantôt en l'enlevant, et suivre comparativement dans les deux cas les phénomènes de réparation. Ces expériences, faites avec plus ou moins de rigueur et d'esprit scientifique, n'ont pas donné les mêmes résultats entre les mains des divers expérimentateurs. Charmeil avait obtenu des résultats qui nous paraissent toujours difficilement explicables. En détruisant le périoste, il avait obtenu, chez le pigeon, des régénérations osseuses, et en avait conclu naturellement que le périoste est inutile pour la régénération des os. Heine avait admis une théorie éclectique, en faisant la plus grande part au périoste. Flourens avait mis surtout en relief l'importance du périoste. Il avait dit que le périoste est l'organe essentiel de la reproduction osseuse, mais, comme nous l'avons déjà fait remarquer, il avait enlevé toute valeur à cette proposition, pourtant si catégorique, en disant qu'après des ablations simultanées de l'os et du périoste, le périoste se reproduisait d'abord, et reproduisait l'os ensuite.

A. — Reproduction des os en général. — Expériences comparatives pour apprécier

LE degré de régénération APRÈS LES DIVERSES MÉTHODES DE RÉSECTION.

Nous nous sommes attaché, pour résoudre cette question fondamentale, h faire des expériences aussi comparables que possible. Nous pratiquions le même jour, sur le même animal, ou sur deux animaux de la même portée, deux expériences semblables : l'une en conservant intégralement

INTRODUCTION

le périoste, l'autre en l'enlevant avec tout le soin possible ; et nous avons obtenu des résultats d'une clarté telle que nous ne comprenons guère qu'on ait si longtemps discuté sur ce point.

Quand le périoste est soigneusement conservé, il se produit chez les sujets jeunes (c'est là une condition indispensable) une masse osseuse rappelant, représentant même assez exactement dans certains cas, la forme et le volume des parties osseuses enlevées. La régularité de l'os nouveau tient au maintien de la gaine périostique dans sa situation première; et, comme les animaux supportent mal les appareils, nous avons pratiqué cette série d'expériences sur le radius. Le cubitus laissé entier sert d'atelle, et empêche le rapprochement des deux bouts du radius.

Au contraire, dans les cas où nous avions soigneusement enlevé le périoste, nous n'obtenions pas la moindre régénération. Comment comprendre alors que Charrneil ait pu arriver après des expériences analogues, faites comparativement, à admettre la régénération de l'os sans le concours du périoste ? Comment comprendre surtout, qu'à notre époque, avec le perfectionnement des procédés d'expérimentation, on ait pu soutenir la même opinion? Nous ne chercherons pas à l'expliquer ; nous dirons seulement que, pour juger une expérience, il faut savoir comment elle a été faite, et que les faits négatifs allégués par un expérimentateur, ne peuvent prévaloir contre les faits positifs, observés en grand nombre, et dans des conditions facilement réalisables et clairement indiquées.

Or, voici les résultats de quelques expériences, qu'on obtiendra toujours, quand on se mettra dans les conditions opératoires et physiologiques que nous avons indiquées. Qu'on ait soin de conserver d'un côlé la gaine périostique en la détachant méthodiquement de l'os sous-jacent, sans la disséquer sur ses doux faces, c'est-à-dire, sans lui faire perdre ses adhérences avec les tissus périphériques. Que, d'autre part, on mette le même soin à enlever complètement cette même gaine périostique, en faisant le moins de désordres possibles dans les parties molles périphériques, pour ne pas faire intervenir dans l'expérience les perturbations produites par un excès d'inflammation, et on aura des différences aussi frappantes que celles qu'indique le simple examen des figures que nous reproduisons ici.

Yoici d'abord deux expériences comparatives faites sur un même pigeon. Jl s'agit de la résection de plus de la moitié de la diaphyse du cubitus. D'un côté, le périoste a été conservé avec le plus grand soin ; de l'autre complètement enlevé. Un coup d'oeil sur le résultat de ces deux opérations en fera apprécier les différences. Du côté où le périoste a été conservé : reproduction exubérante ; du côté où le périoste a été enlevé avec l'os : rien, absolument rien dans l'intervalle des deux bouts de l'os; à peine quelques dépôts osseux sous périostiques sur ces bouts (fig. 10).

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

Fig. -10. — Résections comparalives du cubitus sur le. pigeon. — Ablation du périoste a gauche; conservation à droite. — Reproduction exubérante dti côté où le périoste a été conservé. — Absence complète de régénération de l'autre côté. La figure supérieure représente le membre sur lequel le périoste a été enlevé ; l'inférieure montre

le résultat de la conservation du périoste. ^ a,n'. Humérus. — 6,6'. Radius. — c,c,c'. Extrémités du cubitus non enlevées par 1 opération. — A. Portion reproduite. — rf. Trou par où passait un filet nerveux.

Fig. 11. — Résection sous-périosléc de la moitié inférieure du radius sur un jeiuio lapin — Reproduction d'une portion osseuse beaucoup plus grosse que la partie enlevée, et remplaçant comme forme et comme fonction re.Ktrcmitô inférieure du radius normal, peu de déviation datis le mcmin-c opéré. .

Ces figures représentent la portion du radius enlevée, la portion reproduite, et la poiiion cuiii,o

pondante du côté non opéré. . , „ p

A. Portion du radius enlevée. — A'. liadius du côté opéré. — A". Radius sain. — ' ; '*;^

. trémité intérieure du radius; en a" l'épiphyse n'est pas encore soudée. — i>,i' • ^'i'»"'"c,c'. Humérus.

INTRODUCTION

Les deux réseclions ont été faites, nous le répétons, le même jour, sur le même animal, qu'on a laissé vivre soixante-quinze jours afin de laisser au processus le temps de se compléter.

Voici d'autres expériences comparatives faites sur le lapin : L'une se rapporte à la résection de la moitié inférieure du radius ; la seconde à l'ablation totale de cet os. Les résultats sont aussi convaincants que dans la précédente expérience, faite sur le pigeon.

Dans une première expérience, nous avons enlevé la partie inférieure du radius, l'épiphyse comprise, en conservant la gaine périostique (fig.ll).

Dans une seconde expérience, la même quantité d'os a été enlevée, mais avec la totalité de son périoste.

Fig. 12. — Ablalion de la moilié inférieure du radius, cliez un lapin de six semaines, sans conserver le périoste. — Absence totale dp régénération.

C. Portion du l'adius enlevée.— A. Radius sain qui s'est considérablement accru depuis l'opération. — U. Cubitus. — A'. I^ortinn du radins non réséquée. — «.Ligament librcuT très souple remplaçant la portion enlevée qui ne s'est nullement reproduite.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

En comparant la figure 11 avec la figure 12, on saisira d'un coup d'oeil la différence des résultats. D'un côté : reproduction d'une extrémité articulaire, plus grosse que la partie enlevée, avec une forme à peu près normale, plus aplatie cependant, mais suffisante pour soutenir la patte, assurer son fonctionnement et maintenir sa direction. De l'autre ; un simple cordon fibreux, liant le bout du radius conservé k la patte correspondante, et entraînant celle-ci dans une extension et une abduction forcées. Pas l'ombre de régénération.

Fi{?. 15. — Ablation complète du radias avec conservation du périoste. — Reproduction

d'un nouvel os.

Celte figure représente le radius enlevé A: le radius reproduit A', et le radius du côté sain A" a,a'a". Extrémité Supérieure du radius. — bh'h". E.xtrémitô inférieure. — L'extrémité inférieure de l'os reproduit est remarquable par sa force et ses dimensions, — c,c'. Cul)itus. — d,d' . Humérus.

Pour les ablations complètes du radius, la différence est aussi frappante. Du côté où le périoste a été conservé (fig. 13) : reproduction d'un os, plus long que l'on enlevé, mais notablement plus court que le radius du côté sain. Du côté oij le périoste a été enlevé avec l'os (fig. 14) :

INTRODUCTION

absence complète de régénération; pas même de traînée ostéo-fibreuse régulière ; à peine une petite masse osseuse vers l'extrémité supérieure, au niveau de l'épiphyse, là où l'ablation du périoste avait été irrégulièrement faite; à la place de l'os, rien qu'un léger tractus fibreux, cicatriciel, pour l'insertion des muscles.

Vig. 14. — Ablation complète du radius sans conservation du périoste. Absence totale de reproduction.

a. I^adius enlev(5.

A. Radius du côté sain. — A'. Cubitus du c61é opéré; rien ne remplace le radius; vers la partie supérieure on voit une petite masse osseuse irrégulière correspondant au point où le périoste avait été irrégulièrement enlevé.

Nous tirerons d'abord de ces expériences deux conclusions : L'os enlevé se reproduit quand le périoste a été conservé. Il n'y a pas la moindre régénération lorsque le périoste a été enlevé avec l'os.

EXPfiRIENClîS FONDAMENTALES.

Ces résultats sont si clairs et si constants que nous ne comprenons pas que des expérimentateurs aient pu avancer que la régénération se laisait aussi bien sans périoste, et pouvait être même plus abondante quand le périoste avait été enlevé (Marmy).

Les ablations d'os, avec ou sans conservation du périoste, démontrent donc aussi clairement que possible l'utilité de la conservation du périoste pour la régénération de l'os. Elles prouvent qu'avec la méthode ancienne de résection, la régénération est impossible, et que cette régénération sera obtenue après les résections sous-périostées. Ajoutons toutefois qu'il faut se placer dans les conditions d'âge que nous avons déjà indiquées, et dans les conditions de milieu que nous ferons connaître plus tard.

Mais, nous avons dirigé nos expériences dans un but plus directement pratique, et nous avons expérimenté sur les mêmes os (radius et cubitus) les divers systèmes de résection. Pour apprécier la différence des résections sous-périostées, des résections parostales ou juxta-osseuses et des résections extra-périostées irrégulières, c'est-à-dire sans ménagement des insertions musculaires, nous avons fait sur le lapin, le chien et le chat quatre séries d'expériences de la manière suivante :

Dans une première série, nous avons scrupuleusement conservé la totalité de la gaine périostique.

Dans une seconde série, nous enlevions l'os et une partie du périoste, en laissant des lambeaux de périoste dans certains points déterminés.

Dans une troisième série, nous avons enlevé avec la plus grande attention la totalité du périoste, mais nous avions soin de n'enlever que le périoste et de conserver l'enveloppe cellulo - musculaire qui l'entoure immédiatement. Nous détachions de l'os, aussi minutieusement que possible, les tendons et les ligaments qui s'y attachent.

Dans une quatrième série enfin, nous avons disséqué à grands coups de bistouri autour du périoste, en détachant même en certains points une couche plus ou moins épaisse des insertions tendineuses et musculaires.

Ces quatre séries répondaient à la résection sous-périostée régulière, à la résection sous-périostée incomplète, à la résection parodale mélhodiquemeyit faite; et enfin à larésection extra-périostéeirréqulière comme on la pratiquait dans un grand nombre d'opérations anciennes.

Or nos résultats ont été aussi nets que dans les expériences précér demment exposées.

La première série nous donnait une masse osseuse nouvelle, ayant sensiblement la forme et les dimensions de la portion d'os enlevée.

Dans la seconde, nous obtenions des languettes, de petites masses osseuses correspondant exactement aux portions de périoste que nous avions laissées.

JNTRODUCTION.

La troisième série ne nous donnait qu'un cordon fibreux avec des grains ou de petits noyaux osseux correspondant aux extrémités de l'os, là où nous avions détaché avec la rugine les insertions tendineuses et ligamenteuses ; là où le périoste ne peut être bien isolé des tendons et des ligaments, et où les parties fibreuses qui s'y insèrent, présentent normalement quelques cellules cartilagineuses.

Dans la quatrième série enfin, pas la moindre reproduction osseuse, si ce n'est dans certains cas, le renflement ou la terminaison en pointe des bouts d'os réséqués.

Nous n'insisterons pas plus longtemps sur ces résultats expérimentaux; ils sont, nous le répétons, toujours les mêmes, quand on a, par un décollement régulier ou une dissection minutieuse du périoste, pris toutes les précautions pour éviter les causes d'erreur.

Il faut être prévenu, quand on voudra répéter ces expériences, qu'on est exposé à laisser du périoste au niveau des crêtes osseuses, et surtout au niveau du ligament interosseux. Chez les jeunes sujets, nous l'avons dit déjà, le périoste est au niveau des diaphyses plus adhérent aux parties molles périphériques qu'à l'os lui-même ; et si l'on veut terminer l'opération rapidement, on est exposé à laisser dans la plaie des languettes de périoste qui viendront obscurcir les résultats de l'expérience.

6. — Modes de reconstitution de l'os a la suite des nécroses.

Les expériences faites à ia manière de Troja, c'est-à-dire par l'irritation et la destruction de la moelle, nous font comprendre comment l'os se reforme à la suite des nécroses spontanées.

Si, après avoir amputé la jambe au tiers inférieur, sur un pigeon ou un autre animal, on détruit par dilacération la moelle du tibia et qu'on bourre le canal médullaire d'un corps étranger, il en résulte une inflammation violente qui amène la mortification totale ou partielle de l'étui osseuv. 11 se fait en même temps un dépôt osseux sous le périoste. Cette membrane se tuméfie; sa couche ostéogène est le siège d'une hyperplasic très active, et il en résulte bientôt un cylindre osseux périphérique, engainant l'os mort, qui se sépare au bout de quelque temps. Cette expérience ne permettant pas de déterminer ce qui revient en propre au périoste et ce qui doit être attribué à la surface du cylindre osseux, avait été différemment interprétée. Scarpa, Léveilléne voyaient là qu'une régénération par l'os lui-même qui n'avait pas été nécrosé dans toute son épaisseur. Le cylindre nécrosé ne représentant pas, en effet, le plus souvent toute l'épaisseur de l'os ancien, comme cela arrive, du reste, dans la plupart des nécroses chez l'homme, on pouvait hésiter sur la véritable origine de la substance osseuse. Mais cependant, en suivant le

EXPÉRIENCES EONDAMENTALES.

processus avec soin, dans une série d'expériences, on voit bien que la masse osseuse périphérique peut-être formée par de nouvelles couches développées sous le périoste, et uniquement par l'hyperplasie de ses éléments ostéogènes. Ce qui prouve qu'il en est ainsi, c'est l'aspect lisse et régulier de la surface externe dé l'os nécrosé. Quand une partie seulement de l'épaisseur de l'os a été nécrosée, cette face est rugueuse et le cylindre osseux n'a pas son épaisseur normale. Comme ce dernier cas est de beaucoup le plus fréquent, on comprend que cette expérience ait été diversement commentée, et ait été invoquée tour à tour par les partisans et par les adversaires de la théorie de la formation de l'os par le périoste.

On peut faire une expérience en sens inverse pour apprécier la régénération de l'os par la moelle. Nous pratiquons sur le pigeon une amputation à la partie inférieure de la jambe ; nous relevons les chairs jusqu'à la partie moyenne, et nous enveloppons le bout de l'os saillant dans un sac de baudruche; le périoste se dessèche; l'os ancien se mortifie, et il se forme intérieurement dans le canal médullaire un nouveau cylindre osseux.

Yoici deux figures qui permettent de suivre ce processus. Dans la première A, le canal médullaire est rétréci par le dépôt de substance os-

Fig. 15. — Amputation do la jambe au tiers inférieur sur deux pigeons; une partie du tibia dépouillée de ses parties molles est enveloppée dans un sac de baudruche : ossifications internes primitives; séparation consécutive d'un séquestre engainant.

Fig. A. - Pigeon tué au bout do six jours. — a. Moelle dont le canal est rétrcici en certains poinis par le dépôt nouveau; on voit un petit ilot osseux en bas. — Parpi de l'os pnnntu épaissie par le dépôt osseux nouveau; elle est beaucoup jilus épaisse que la paroi de 1 os ancien c.

Fig. B. -- Pigeon tué au bout do dix-huit jours. - a. Moelle enfermée en bas dans un cylindre osseux de nouvelle formation. — //. O.ssilicatio n sous-périosti(|U(! exubérante sur les de l'enveloppement. — c. Diapbyse ancienne nécrosée, —d. Cylindre interne vivant. — «■ pace compris entre les deux cylindres contenant un peu de tissu médullaire.

seusc à la face interne de l'étui diaphysaire; l'os ancien n'est pas

INTRODUCTION

encore nécrosé ou du moins isolé; il se confond avec l'os nouveau. Dans la seconde B, la séparation est opérée entre l'os ancien et l'os nouveau, et celui-ci représente un cylindre indépendant à l'intérieur du premier.

Cette expérience est passible des mêmes objections que l'expérience de Troja, au sujet de l'origine de ces ossifications intramédullaires; mais l'examen histologique des tissus nous éclaire sur sa véritable signification, et les discussions qu'elle eut pu soulever, du temps de Scarpa et de Bichat, ne seraient plus compréhensibles aujourd'hui ^

Cette expérience est non seulement intéressante au point de vue de l'origine des ossifications médullaires, mais elle ajoute une nouvelle preuve à celles que nous avons données déjà de l'ossification directe de la moelle. Elle est tout à fait contraire à la théorie de l'ossification médullaire par l'arrivée des ostéoblastes migrateurs. Ils ne pouvaient pas ici venir du périoste desséché et recouvert de baudruche. Ils ne le pouvaient pas non plus dans l'expérience suivante qui nous montre la production d'une substance osseuse abondante sur les parois du canal médullaire, après la mortification du périoste et d'une partie de l'épaisseur de l'os (fig. 16).

Après avoir dénudé sur tout son pourtour le tibia d'un lapin, nous l'avons entouré d'une chemise de calicot , qui a provoqué une abondante suppuration et amené la nécrose de la coucbe compacte périphérique. Toute l'épaisseur de la substance compacte n'a pas été mortifiée, et il s'est produit à l'intérieur du canal niédul-

Fig. 16. — Dénudation périphérique de la diaphyse du tibia. — Enveloppement de cette diaphyse par un morceau de calicot. — Nécrose d'une partie de l'épaisseur de l'os ; ossilication intrainéduUaire renforçant la paroi diaphysaire. — Résultat constaté au bout de trente jours.

a. Cavité médullaire rétrûcie par le dépôt (le matière osseuse sur sa paroi. — h. Concile osseuse épaisse fonnéc en partie par la couche interne de l'os ancien et Icscouclies nouvelles qui se sont déposées en dedans. — c. Couche externe nécrosée, mais encore adhérente. — ('/. rortion du tiliia surles limites de la dénudation qui ont éprouvé un épa i ssisseraen t hypertroph ique.

1. En faisant des coupes de dislance en distance sur l'os préalablement décalcifié , on distingue nettement l'os ancien de l'os nouveau. On peut durestc se rendre compte de leurs limites sans le concours du microscope, en choisissant des animaux de plus grande taille que le pigeon.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

laire des couches nouvelles qui augmentent considérablement l'épaisseur de l'étui osseux.

Ces expériences servent surtout à interpréter les phénomènes de la régénération des os à la suite de la nécrose ; elles nous font connaître l'origine dos ossifications internes dans les cas où la moelle a continué de vivre après la mortification du cylindre diaphysairc. Elles complètent ce que nous avons déjà dit sur les irritations de la moelle qui s'ossifie lorsqu'elle est maintenue en contact avec l'os, mais reste molle, ou se détruit par suppuration ou résorption, lorsqu'elle a été isolée de l'os qui la contient normalement.

C. — RÉGÉNÉRATION DES DIFFÉRENTS OS PAR LE PERIOSTE APRÈS LES ABLATIONS TOTALES

ET LES RÉSECTIONS.

Tous les os se ressemblent en tant que composés des mêmes éléments anatomiques ; mais ils ont entre eux, au point de vue de la forme et de l'arrangement de leurs parties constituantes, de grandes différences. A ces différences correspondent des degrés divers dans les propriétés de régénération, et, au point de vue chirurgical, ces degrés sont importants à préciser.

D'une manière générale, on peut dire qu'un os se régénère d'autant mieux qu'il est entouré au moment de son ablation d'un périoste plus épais, à la condition toutefois que cette épaisseur soit propre au périoste, et non pas aux renforcements tendineux ou ligamenteux qui s'étalent sur lui dans certaines régions. En d'autres termes, les propriétés ossifiantes du périoste sont en raison directe de son épaisseur propre ou, pour parler plus exactement, de l'épaisseur de sa couche ostéogène qui contient les éléments anatomiques qui se transforment en tissu osseux.

Les os papyracés, lamellaires, comme les cornets des fosses nasales, l'os unguis, se reproduisent d'une manière douteuse ou insensible; les gros os des membres ont, au contraire, une propriété de régénération très marquée, surtout au niveau des portions renflées de la diaphyse où le périoste est plus épais.

D'une manière générale, la régénération de l'os doit être considérée chez les jeunes sujets comme la continuation de l'accroissement physiologique, rendu momentanément plus actif par l'irritation qu'a subie le périoste. Chez l'adulte, on doit y voir un retour des propriétés ostéogéniques sous l'influence de l'irritation ; mais comme cette irritation porte sur des tissus déjà épuisés et en repos depuis longtemps, au point de vue de la prolifération cellulaire, le processus est lent, incertain et expôse a des perturbations nombreuses. Chez l'enfant, la régénération met en œuvre les matériaux déjà accumulés pour l'accroissement ultérieur de

«0 INTRODUCTION

l'os; chez l'adulte, il faut que de nouveaux matériaux se reforment et se préparent.

-1. — ^génération des os longs. — Degré de régénération après les ablations totales et les résections. — Régénération après le désossement des moignons dans les désarticulations sous-périostées.

C'est sur les grands os longs des membres et sur les côtes qu'on a le plus souvent expérimenté, et les exemples surabondent. Les figures déjà connues (fig. 9 à 14) se rapportent à ce genre d'expériences, et on y voit tout d'abord la reproduction de la diaphyse et des extrémités articulaires. Mais au point de vue des applications aux résections sur l'homme, nous avons à démontrer plusieurs propositions importantes,

La régénération est, toutes choses égales d'ailleurs, plus abondante après les résections ou ablations partielles qu'après les ablations totales de l'os; c'est-à-dire qu'elle n'est pas uniquement proportionnelle à l'étendue du périoste conservé. On obtient cependant sur des sujets jeunes, après l'ablation totale des grande os des membres, une régénération suffisante pour l'exercice des fonctions du membre, comme le démontre la figure 19. On peut également obtenir la reconstitution d'un os nouveau dans un moignon préalablement désossé.

Si, par exemple, après avoir fait une désarticulation du coude, chez le chien ou le chat, on enlève la totalité de l'humérus, de manière à avoir un long moignon désossé, on peut voir se reproduire un os solide dans ce moignon, et assez mobile dans la cavité glénoïde pour permettre à l'animal de mouvoir son moignon dans tous les sens.

La figure 1 7 donne une idée de cette reproduction dans les moignons désossés, et montre ce qu'on pourra obtenir après certaines désarticu" lations sous-périostées, pratiquées chez les jeunes sujets.

On constate, après la même opération, le même résultat chez le ehat. La figure 18, nous montre un nouvel humérus obtenu au bout de trois mois sur un jeune chat auquel nous avions désossé le bras après une désarticulation du coude.

L'animal avait sensiblement grandi depuis l'opération, c'est ce qui explique pourquoi l'humérus reproduit paraît ici moins long, par rapport à l'os sain, que dans la précédente expérience.

Malgré l'atrophie que subissent tous les tissus d'un moignon, on peut constater de belles reproductions osseuses dans ces conditions défavorables. Les masses osseuses que l'on obtient par des lambeaux de périoste transplanté dans des régions étrangères à l'ossification normale, nous ont déjà démontré la persistance des propriétés ostéogéniques du tissu périostique. Mais il n'en est pas moins vrai que ces propriétés sont encore plus accusées et plus persistantes lorsque le périoste a

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

Fig. 17. — Reproduction de l'humérus après amputation au niveau du coude, et désossemeat sous-périosté du bras, chez le chien. L'animal a été sacrifié 72 jours après l'opération.

Figure réduite de moitié.

A. Humérus reproduit. — A', liumérus du côlé sain. — B. Omoplate du côté opéré. — B'. Onioiilatc du côté sain. — a. Tête de l'iiumérus reproduit s'articulant solidement avec la cavité glénoîde et mobile dans tous les sens, quoique à mouvements limités. — b. Diapliysc du nouvel os qui présente une rainure longitudinale correspondant à l'incision périostique ; la gaine n'avait pas été suturée après l'opération. Cette diaphyse se bifurque en bas et se contiruie par un cartilage de conjugaison, c, avec la masse qui remplace inférieuremcnt les condylcs de l'humérus dd La perforation olécrànienne est représentée par une large ouverture

Fig. — 18. Reproduction de l'humérus, après le désossement sous-périosté du br.is, amputé dans l'articulation du coude, chez un chat de deux mois et 20 jours.

Figure réduite do moitié.

A'. Omoplate du côlé sain. A. Omoplate du côté opéré. — li'. lluuiérus sain. 11. lIuMicrus ro|iniduit s'articulant solidement avec l'onioplnlc, et prcseiitanl des saillies très accusées au niveau de l'insertion dos muscles. L'os nouveau est terminé inl'ériourcuiout par deux iielites saillies latérales analogues aux condylcs.

OLLIEn, nÉSECTIOiNS. '•

82 INTRODUCTION

conservé ses rapports périphériques , et a conlimié de vivre dans son milieu physiologique.

Si l'on veut expliquer pourquoi, toutes choses égales d'ailleurs, la résection est suivie d'une régénération plus abondante qu'une ablation complète, il faut invoquer plusieurs causes. Outre la moindre gravité du traumatisme et l'action de présence exercée, par la portion d'os restante, sur la direction des processus néoplasiques qui se passent dans les tissus conjonctifs voisins, il y a la prolifération des éléments médullaires du canal central et des canalicules de la coupe de l'os, et, de plus, de meilleures conditions de nutrition par le périoste, une des moitiés de la gaine n'ayant pas été intéressée.

Après l'ablation complète de l'humérus, chez un jeune chien, on obtient un os généralement plus court que l'os enlevé, et quiseraplus tard, bien inférieur en longueur à l'os du côté opposé, qui aura continué de croître depuis l'opération. L'os nouveau présente deux bouts renflés, unis

Fig. 19. — Ablation sous-périostée totale de l'humérus chez un jeune chien.

Figure réiUiile de nioiUé.

A. Membre opéré; huméius reproduit, solide dans toute sa longueur, s'articulant régulièrement avec l'omoplate et les os de l'avanl-bras. — D. nlemhre sain. — II, humérus reproduit, H' hnmérus du ccHé sain. 0,0' omoplate; C,C' cubitus; lî,U' radius.

entre eux par une partie centrale plus mince, et qui reste quelque temps fibreuse. Les renflements correspondent aux parties juxta-épiphysaires

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

de l'os ancien, c'est-à-dire aux points où le périoste est normalement le plus épais. Lo renflement supérieur est plus volumineux que l'inférieur; car c'est vers l'extrémité supérieure, comme nous le verrons à propos de la loi d'accroissement, que le travail de croissance est le plus actif. L'ossification de la partie centrale est non seulement moins abondante, mais plus tardive et fait quelquefois défaut. Il y a alors une pseudarlhrose entre les deux renflements supérieur et inférieur; cette interruption de l'ossification s'observe surtout quand l'animal n'a pas pu être maintenu dans une immobilité suffisante, et a été laissé dans de mauvaises conditions hygiéniques après l'opération.

Si, sur un animal de même âge et de même espèce, vous laites l'ablation de la moitié supérieure de l'humérus, vous obtenez une masse osseuse volumineuse, plus épaisse que le reste de l'os, ayant à peu près la longueur de l'os enlevé, s'articulant solidement avec l'omoplate et qui pourra représenter une masse presque égale à celle obtenue dans l'expérience précédente, bien que l'étendue du périoste détaché de

Fig. 20. — Résection sons-périostce de la moitié supérieure de l'humérus chez le chat. — Reproduction de l'os avec points osseux épiphysaires distincts, constatée 98 jours après l'opération.

A. Portion diaphysaire reproduite, commençant à se médulliser à son centre. — B. Moitié inférieure de l'humérus non intéressée dans l'opération, — h. Noyau épiphysairo séparédc lamasse principale reproduite par une couche de cartilage. — c. Masse chondroïde contenant un point osseux qui ne se voit pas dans la coupe. C'est sur l'autre coupe qu'on le voit, il est beaucoup plus volumineux que celui qui a été dessiné en — à. Gouttière du biceps. — a. Limite de la portion diaphysaire nouvelle.

l'os ait été à peu près deux fois plus grande dans l'ablation complète que dans la résection de sa moitié supérieure.

Nous reproduisons ici une pièce provenant de la résection sous-

lîSTRODUCTlON.

périostée de la moitié supérieure de l'humérus, sur un chat de dix mois.

La partie reproduite est plus courte mais beaucoup plus épaisse que la moitié inférieure de l'os qui a été conservée.

Dans cotte opération, la moitié de la diaphyse a été enlevée avec l'épiphyse correspondante. Nous pouvons ainsi nous rendre compte du degré et du mode de reproduction de ces deux parties importantes de l'os.

Reconstilulion des épiphyses et des extrémités osseuses. — Centres ou points de réossification ; cartilage de conjugaison temporaire.

On peut prévoir que les épiphyses se reconstitueront moins complètement que les diaphyses, puisqu'elles sont en général, sur une large surface, recouvertes de cartilage. Le périoste ne peut être appelé à ï-econstituer que les parties qu'il recouvre, qu'il nourrit et à l'accroissement desquelles il contribue normalement.

Mais malgré cette insuffisance relative du périoste pour reconstituer

Fi?. 21. — Ablution sous-périostéc de l'extrémité inférieure du radius (diaphyse et épipliyse) ciiezleciiat. Reproduction d'une épiphyse distincte, séparée de la portion juxta-épipliysau-e de la diaphyse. — Résultat constaté 46 jours après.

Cette figure représenta la portion du radius enlevée et la portion reproduite. — La portion enlevée est an-dessus de l'autre.

A. Portion du radius non enlevée. - U. Cubitus.- C Humcrus.-La partie reproduite a été sciée longitudinalement; une des moitiés a été renversée eu bas. - an\ Portion epiphysau-e reproduite.- bb-. Portion diapbysaire. Ces deux portions sont séparées par une couche de cartilage c' plus épaisse que ne l'indique la figure. La pièce a été dessinée après avoir ete desséchée.

certaines épiphyses avec leur forme et leur disposition normale, il est des os dont les épiphyses épaisses peuvent être reconstituées ; au raduis par exemple. Dans la figure 20 on voit un noyau osseux distinct, et une masse cartilagineuse répondant à un autre noyau osseux indépen-

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

dant. Dans la figure 21 , on voit plus distinctement encore la reconstitution des cpiphyses.

Cette formation d'épipliyscs nouvelles par des noyaux indépendants est donc bien réelle. Mais il ne faudrait pas admettre cependant, d'une manière générale, que c'est principalement par la reproduction des épiphyses que sont reconstituées les extrémités renflées des os nouveaux. C'est Y extrémité jiixta-épiphysaire de la diaphyse, c'est-à-dire la région où le périoste est le plus épais et joue le principal rôle dans l'accrois°sement normal de l'os, qui constituera généralement dans sa plus o-rande partie, la masse rentlée terminale et articulaire des os nouveaux. Les épiphyses nouvelles, sans ajouter à la longueur du nouvel os, apporteront alors des prolongements latéraux de renforcement pour s'articuler avec les os voisins, les emboîter et assurer la stabilité de leurs rapports réciproques.

Ces dispositions varient du reste avec les différents os, et, d'une manière générale, avec l'étendue de périoste épiphysaire.

Ces noyaux osseux de réossification, que nous constatons dans les figures précédentes, correspondent assez exactement, mais non rigoureusement cependant, aux noyaux osseux épiphysaires normaux. Ils sont longtemps séparés du principal centre d'ossification ou centre diaphysaire, par une couche cartilagineuse plus ou moins épaisse.

Nous représentons ici une pièce qui démontre la réalité de ce cartilage de conjugaison temporaire. Elle a été prise sur un lapin, auquel nous avions enlevé près de la moitié supérieure de l'humérus, par une résection sous-capsulo-périostée faite avec le plus grand soin. L'animal vécut près de trois mois après l'opération ; réséqué le 22 juillet, il creva le 15 octobre. — A l'autopsie nous constatâmes la régénération d'une extrémité supérieure un peu moins haute que la portion enlevée, mais constituée par deux centres d'ossification, un centre diaphysaire et un * centre épiphysaire, séparés par une couche régulière de cartilage opalin, dont les dimensions sont exactement indiquées dans la figure 22. Cette couche opaline est constituée par du tissu cartilagineux dont les cavités sont disposées en séries longitudinales régulières, comme dans un cartilage de conjugaison normal.

Cette couche rappelle par sa structure, et représente au point de vue fonctionnel, le cartilage de conjugaison normal. Elle est l'organe transitoire de l'accroissement en longueur pour les os de nouvelle formation. Tant qu'elle persiste, l'os nouveau peut s'accroître par la prolifération des cellules de la couche cartilagineuse qui sépare la masse diaphysaire des noyaux de réossification épiphysaire. Malheureusement ce nouveau cartilage de conjugaison n'est que temporaire ; l'activité de ses cellules s'épuise bientôt; l'ossification les envahit, et l'accroissement en longueur du nouvel os est alors arrêté. Delà l'inégalité qui augmente

INTRODUCTION

progressivement, à mesure que le squelette s'accroît, entre l'os reproduit et l'os sain du côté opposé, après les résections pratiquées dans le jeune âge.

Fig. 22. — Reproduction d'une couche régulière de cartilage de conjugaison après la résection sous-capsulo-périoslée de près de la moitié supérieure de l'humérus sur un jeune lapin.

1. Humérus normal du côté opposé à l'opération. — a. Épiphyse supérieure.

2. Extrémité supérieure de l'humérus enlevée par une résection sous-capsulo-périostée; — a', épiphyse supérieure.

5. Humérus réséqué : état de l'os 83 jours après l'opération ; — a", épiphyse supérieure reproduite séparée par une couche h, cartilajjineuse, opaline, très régulière, de la diaphyse de l'os dont l'e-xtrémité supérieure est de formation nouvelle; — c, point correspondant à la section de Vos ; on ne distingue pas la limite do la portion nouvelle et de la portion ancienne ;— d, épaisseur de la couche compacte diaphysuire.

La reproduction d'un os enlevé chez un jeune sujet peut se faire complètement, et paraître, cependant, très incomplète plus tard. Vous enlevez la totalité du radius sur un chat ; au bout de cinq semaines la reproduction est à peu près effectuée, et le nouvel os sera aussi long et même un peu plus long que l'os enlevé. Il pourra croître encore quelque temps, tant qu'une couche cartilagineuse persistera entre le noyau épiphysaire et la masse osseuse diaphysaire. Mais bientôt l'accroissement s'arrêtera, et au bout de quelques mois, l'os reproduit se trouvant de beaucoup en retard sur le radius sain du côté opposé, la reproduction sera insuffisante et paraîtra très incomplète.

La régularité dans la forme des os nouveau.x: est subordonnée à l'immobilité du membre et à la tolérance des appareils. Quand on a réséqué l'humérus ou le fémur, le membre tend à être constamment rapproché du tronc par les contractions musculaires ; s'il n'est pas maintenu on

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES. 87 aura des réossifications irrégulièrcs, ramassées sur elles-mêmes et

plus ou moins coudées.

Fi-. 23 - Résection de la moitié supérieure du fémur chez le chien. - Impossiliilité d'une contention exacte du membre. - Production d'une masse osseuse nouvelle a direction vicieuse.

La première figure, à gauche, représente la çartie reproduite. - La deu.uÈme figure, la partie

enlevée.

l'nEM.ÊHE FiGcnE. - A. Moitié inférieure de la diaphyse du fémur. - B. Masse osseuse nouvelle reproduite dans la gaine pcrioslique ; elle est coudée à angle droit sur la portion ancienne. c. Extrémité de celte portion reproduite, représentant la tête, formée par un "«^au osseu'c indépendant -d. Extrémité de la diaphyse ancienne nécrosée, faisant sailUe a traveis 1 ossiucalion nouvelle qui l'engaine en e.

Deuxième figuhe. — B'. Corps du fémur. — c'. Tête.

La figure 25 est un exemple très démonstratif de l'irrégularité de ces ossifications dues au défaut d'appareil contentif. Nous avons résèque la moitié supérieure du fémur en conservant exactement la gaine penostéo-capsulaire. U y eut une suppuration abondante, et l'animal remontait de plus en plus son membre contre le bassin. Le bout de l'os réséqué vint faire saillie à travers la plaie et se nécrosa ; la réossification do la gaine périostiquc se fit malgré ces complications, mais elle forma un angle droit avec le reste de l'os.