Régénération des os courts

Certains OS courts, comme l'astragale, les os antérieurs du tarse, et les os du carpe, sont entourés de périoste sur une surface relativement si petite, qu'on ne doit pas compter sur la reproduction d'une masse osseuse considérable après leur ablation sous-périostée. iMais ici encore la reproduction se fait d'après les mêmes lois que nous avons exposées plus haut. Le calcanéum enlevé complètement se reproduit, comme l'ont démontré les expériences de Heine et les nôtres. Enlevé incomplètement, mais dans la plus grande partie de son étendue, il' se reproduit mieux encore, d'après la différence que nous avons établie entre les ablations complètes et les résections. On a même quelquefois des reproductions exubérantes, comme l'indique la figure 25. L'irritation incessante de l'os nouveau, parles frottements contre le sol, explique la continuation du processus hyperplasiqiie.

De petits os, comme le cuboïde, se reconstituent très bien, lorsque leur ablation a été faite avec tous les soins que réclame cette délicate opération. La figure 26 démontre les résultats d'une ablation faite chez le lapin.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

Quoique plus petit et moins régulier que l'os enlevé, l'os reproduit comble le vide laissé par l'ablation du cuboïde ; l'avanl-pied était un peu dévié en dehors, mais les mouvements du pied paraissaient complètc-

Fig. 26. — Ablation complète sous-périostée du cuboïde. — Résultat constaté six mois après. A. Cuboïde sain. — B. Cuboïde reproduit.

ment rétablis, autant du moins qu'on pouvait en juger par l'agilité de l'animal.

D. — Régénération des cartilages par le périchondre.

Le périchondre est l'analogue du périoste ; il est aux cartilages ce que celui-ci est aux os. 11 y a même plus que de l'analogie, entre ces deux tissus ; à part le périoste des os du crâne, tout périoste a commencé par être un périchondre.

Le périchondre reproduit du cartilage comme le périoste reproduit du tissu osseux. Ace point de vue, il faut examiner les cartilages transitoires et les cartilages permanents.

En faisant, chez les très jeunes chats, des ablations des extrémités des os longs, encore tout à fait cartilagineuses, nous avons étudié les résections sous-périchondriques, et nous avons obtenu, au bout de quelques jours des masses cartilagineuses épaisses à la place des cartilages enlevés. Une hyperplasie très active s'opère dans le tissu cartilagineux laissé en couches plus ou moins épaisses à la face profonde du périchondre, et il peut se reformer une tête cartilagineuse plus épaisse que la masse primitive. Mais cette hyperplasie n'est pas de longue durée; ce cartilage s'ossifie plus tôt que le cartilage normal, et l'accroissement ultérieur de l'os est considérablement enrayé, si l'on a fait porter la section au-dessous du niveau où devait s'établir plus tard la ligne de conjugaison. On a enlevé alors non seulement ce qui eût été l'épiphyse, mais ce qui eût repré.senté plus tard le cartilage conjugal, c'est-à-dire, le véritable organe de l'accroissement en hauteur.

Nous avons fait des excisions sous-périchondriques des cartilages permanents (fibro-cartilages de l'oreille) et nous n'avons obtenu qu'une lame fibreuse parsemée de quelques cavités do cartilage.

M. Peyraud (de Libourne)' a fait de nombreuses expériences sur les

1. Éludes expérimentales sur la régénération des tissus cartilagineux cl osseux. Uicsu de l'aris, 1869.

INTRODUCTION

cartilages costaux, et il a constaté la reproduction d'une masse cartilagineuse ou fibro-cartilagincusc dans l'intérieur de la gaine périchondrique conservée. Ayant fait des résections portant à la fois sur le bout ossifié de la côte et sur le cartilage correspondant, il a obtenu du tissu osseux de nouvelle formation au niveau de la partie périostiquc de la gaine conservée, et du tissu cartilagineux au niveau de la partie périchondrique de la môme gaine.

E. — Des conditions giîniîuales eï locales de la régénération osseuse.

Nous venons de voir qu'il fallait expérimenter sur des animaux jeunes pour obtenir de belles reproductions. Une fois l'accroissement terminé, le périoste n'a plus, en effet, à agir comme organe de cet accroissement; ses éléments embryonnaires disparaissent ou deviennent latents, et il prend l'aspect d'une membrane fibreuse ordinaire.

Si ces propriétés ostéogéniques étaient définitivement perdues, il faudrait limiter les résections sous-périostées à la jeunesse ; mais il n'en est pas ainsi ; et si nous pouvons par l'expérimentation constater que les os sains d'un animal adulte ne se régénèrent pas, nous sommes aussi à même de démontrer que le périoste reprend, sous certaines influences, ses propriétés osléogéniqes.

Si l'on irrite lentement le périoste par des dilacérations, répétées à quelques jours de distance ; si on l'irrite surtout par l'intermédiaire de la moelle centrale, on rendra au périoste âgé les propriétés du périoste jeune ; on verra reparaître la couche ostéogène qui avait disparu à l' état sain.

Voici l'expérience démonstrative que nous avons faite à ce sujet.

Si, sur un chien adulte, l'on irrite le périoste du radius d'un côté par des dilacérations ou des perforations du canal médullaire, répétées tous les trois ou quatre jours, pendant une quinzaine de jours environ; et qu'une fois l'os atteint de périostite plastique appréciable, on fasse la résection de la diaphyse du radius, le même jour sur les deux membres, c'est-à-dire sur le membre sain et sur le membre irrité , on obtiendra après cette opération des résultats très différents sur les deux membres. Du côté sain non irrité, pas ou presque pas de néoformation osseuse ; du côté irrité, une régénération manifeste, d'autant plus abondante que le périoste aura été mieux préparé et que l'animal sera moins âgé, mais toujours de beaucoup supérieure à celle du membre sain.

Cette proposition est d'une très grande importance pour l'interprétation des faits cliniques. Elle nous a conduit à établir, après les blessures par armes à feu, la supériorité des résections secondaires au point de vue de la régénération des os ; elle nous fait comprendre dans quelles conditions et avec quelles espérances de succès l'on devra pratiquer les résections traumatiqucs.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

L'irritation du périoste lente, modérée, ne dépassant pas certaines limites, telle qu'elle se produit spontanément dans un grand nombre d'ostéites ou d'ostéomyélites, a donc pour résultat de faire reparaître la couche ostéogène, d'activer la prolifération de ses éléments embryonnaires, et de lui rendre ses propriétés ossifiantes.

Chez les jeunes sujets cette irritation augmente aussi les propriétés ossifiantes du périoste, active la végétation de ses éléments embryonnaires, et se traduit; dans le cas de résection sous-périostée, par une régénération plus riche et plus belle qu'à l'état sain.

Des expériences comparatives faites sur des jeunes animaux, entre le périoste préalablement irrité et le périoste sain, nous ont clairement démontré cette proposition. De là, à tous les âges, la supériorité au point de vue de la régénération, des résections pathologiques ou traumatiques secondaires, sur les résections traumatiques primitives. Mais il ne suffit pas que le sujet soit jeune pour obtenir de belles reproductions ; il faut encore certaines conditions générales et locales, dont plusieurs peuvent être expérimentalement démontrées, et dont les autres seront appréciées plus loin.

Il faut d'abord que la résection soit faite avec toutes les précautions nécessaires pour ne pas dilaccrer le périoste, et pour le détacher de l'os avec sa couche ostéogène. Si on le dissèque avec la pointe d'un scalpel, on risquera de laisser adhérer à l'os, et de retrancher avec lui tous les éléments actifs de la réossification future. Il faut ensuite prémunir la plaie contre une trop vive irritation; éviter en d'autres termes la destruction, par dessiccation, par gangrène ou par suppuration, des cellules de la couche ostéogène.

Il faut en outre que l'animal soit sain, bien nourri, bien soigné après l'opération; sans cela la misère physiologique empêche les tissus ossifiables de se constituer. La nutrition générale étant en souffrance, l'évolution des cellules de la couche ostéogène ne peut avoir lieu ou se fait imparfaitement. Une fièvre intense empêche le processus de s'accomplir. Voilà pourquoi on ne trouve pas de reproduction chez les animaux qui ont succombé aux accidents fébriles amenés par l'opération. On peut même, sous l'influence d'une fièvre artificiellement produite, faire résorber des tissus en voie de s'ossifier.

On nous avait objecté autrefois que le tissu osseux de nouvelle formation n'avait pas de stabilité, et pourrait être résorbé tôt ou tard ; c'est là une erreur complète pour les os reproduits à leur place normale dans une gaine périostique.

Nous en citerons de nombreux exemples dans le chapitre consacré à l'étude des processus réparateurs après les résections sur l'homme, mais dès à présent nous devons affirmer que la résorption des os reproduits à leur place normale, et arrivés à leur développement complet, ne s'effectue jamais.

INTRODUCTION

Au début cependant, l'os paraît plus gros qu'il ne le sera dans la suite, mais cela tient uniquement à ce que nous appelons la Jiiise au net de V ossification. Au moment de sa formation, l'os nouveau est recouvert de couches parostales toujours plus ou moins infiltrées ; les muscles eux-mêmes atrophiés et décolorés sont confondus dans la masse ; mais peu à peu ils s'isolent, se dégagent ; il s'établit sur le parcours de leurs tendons de nouveaux organes de glissement ; et, à mesure que l'infiltration périphérique diminue, on sent apparaître peu à peu des saillies, des dépressions qu'on n'avait pas découvertes auparavant. Quand toute inflammation a cessé, les tissus parostaux s'assouplissent et se dégorgent; au lieu de couches confuses et infiltrées, on voit le tissu conjonctif reprendre sa souplesse et sa structure lamelleuse; et alors l'os apparaît plus net, et se distingue à travers la peau avec tous les accidents de sa surface ; on dirait au premier abord qu'il a diminué de volume, mais il n'a fait que devenir plus distinct.

Les os hétérotopiques n'ont pas sans doute la même stabilité ; nous avons déjà signalé le peu de fixité des grains osseux obtenus par la transplantation de la moelle ; on voit aussi disparaître les petits os obtenus par la transplantation du périoste, lorsque la greffe a été imparfaite et que l'ossification n'a pu se compléter. Mais nous avons, d'autre part, constaté, au bout de trois ans, la persistance d'un anneau osseux obtenu sur un lapin par l'enroulement du périoste du tibia autour des muscles delajambe^ Dans tous les cas, les os obtenus sur place par la conservation du périoste sont stables et ne disparaissent jamais. Le fonctionnement entretient la nutrition; un organe inutile, comme un os hétérotopique développé sous la peau, peut disparaîtie à la longue ; un organe qui fonctionne persiste indéfiniment.

. — Reconstitution des articulations après les résections articulaires.

Importance de la -aine périostéo-capsulaire pour la reconstitution de véritables articulations de même type physiologique que les articulations enlevées. — Persistance des rapports des muscles avec les os et des muscles entre eux. - Rétablissement d'une cav.le articulaire entre les masses osseuses de nouvelle formation. - Des circonstances qui detei-m.nent la forme définitive des masses' osseuses développées dans les portions périostiques delà gaine périostéo-capsulaire. - Action des muscles; pression réciproque des os; importance He la ceinture tendino-musculaire. - Part relative des epiphyses et des renflements jux aépiphysaires des diaphyses dans la formation des nouvelles extrémités osseuses. - Comparaison des articulations obtenues par les diverses méthodes de resections; absence daiticulation réelle dans les résections faites par la méthode ancienne.

L'importance de cette question pour les résections articulaires, que nous devrons longuement étudier chez l'homme, nous oblige à exposer

1. Voyez le chapitre consacré aux greffes périostiques et osseuses. - Traité de la régénéralion desOs. T. I, p, 412 et suivantes.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

avec quelques détails le mode de reconstitution des articulations et les conditions dans lesquelles cette reconstitution s'opère.

Des expériences sur ce sujet ont été lailcs à diverses époques ; les plus connues sont celle de Chaussier, qui eurent un résultat déplorable au point de vue chirurgical, car elles détournèrent les chirurgiens de la pratique des résections sur les ginglymes. Chaussier, en effet, en approuvant les résections pour les énarthroses (épaule, hanche) avait conclu de ses expériences que les résections ne devaient jamais être pratiquées sur le coude et le genou ; les résultats expérimentaux qu'il avait obtenus lui semblaient démontrer qu'une articulation ne pouvait pas se reconstituer sur l'homme et que le membre se trouverait fataement dans un état plus mauvais qu'après l'amputation.

Les résections articulaires pratiquées chez les animaux par Steinlin et ensuite par A. Wagner eurent une tout autre portée quoiqu'elles eussent donné des résultats en général peu satisfaisants, au point de vue de la reproduction des extrémités osseuses, et surtout des rapports des muscles périphériques avec les articulations réséquées*. Ces expérimentateurs s'étaient peu préoccupés du point de vue opératoire ; ils opéraient sur les animaux comme les chirurgiens opéraient sur l'homme ; ils coupaient transversalement les capsules pour se donner du jour, et sacrifiaient les muscles qui gênaient la manœuvre.

Nous nous sommes placé à un autre point de vue. Nous avons pénétré jusqu'à l'articulation à travers les interstices musculaires, san3 sacrifier aucun muscle, ni aucun tendon. Après avoir découvert la capsule, nous l'avons incisée suivant la longueur du membre. Pénétrant alors dans l'articulation, nous avons dégagé les extrémités osseuses, en les dépouillant de leur enveloppe périostéo-capsulaire, jusqu'au point où nous voulions scier l'os. En retranchant ainsi les extrémités osseuses, nous conservions la totalité de la gaine périostéo-capsulaire.

Nous avions alors, dans les cas de résection totale du genou, par exemple, une gaine continue, périostique à ses deux extrémités, capsulaire à son centre. Le périoste et la capsule se continuaient sans solution de continuité, sauf l'incision Jongitudinale nécessaire à l'extraction des extrémités osseuses, et toutes les insertions musculaires étaient conservées sur cette gaine comme à l'état normal. La surface externe de la gaine périostéo-capsulaire, n'étant pas intéressée dans l'opération, conservait tous ses rapports avec les divers tissus périphériques, et le traumatisme était réduit à sa plus simple expression.

C'est en opérant ainsi que nous avons pu faire reconstituer les diverses articulations (énarthroses, ginglymes) sur leur type primitif, et que

•1. Voyez pour plus do délails : TraiLé expérimental cl clinique de la régénération des os. T. I, p. 302 et 313.

«6 INTRODUCTION

nous avons obtenu, soit au point de vue des rapports des os entre eux, soit au point de vue des insertions musculaires, des résultats tout autres que ceux des expérimentateurs qui nous ont précédé.

Au lieu de ces muscles à attaches désordonnées, à fonctionnement irrégulier et souvent contraires à la mobilité normale de l'articulation, tels que les ont signalés Chaussier et Wagner, nous avons eu toujours des muscles normalement insérés sur les extrémités osseuses reproduites et fonctionnant régulièrement. Au lieu de ces membres pendants et inutiles, et de ces articulations ballantes qu'avait obtenues Chaussier, nous avons eu des os solidement articulés entre eux. grâce à la conservation intégrale de leurs moyens d'union.

Le mode de reconstitution de ces articulations réséquées est très important à étudier, à cause de ses applications à la chirurgie humaine. Nous aurons occasion d'y revenir Souvent à propos des diverses articulations; mais nous devons ici établir quelques propositions générales.

A.. NÉCESSITÉ DE LA GAINE PÉRIOSTÉO-CAPSULAIRE POUR LA RECONSTITUTIQÎi