DES ARTICULATIONS

La continuité de la gaine périostéo-capsulaire, et l'intégrité des muscles qui l'entourent et s'y insèrent, nous rendent compte du rétablissement de la forme et de la fonction dans les articulations nouvelles, à mésurc que les extrémités osseuses se reconstituent.

La ceinture musculaire de l'articulation étant conservée, et les divers muscles se faisant équilibre, les os réséqués ont peu de tendance à se déplacer. Il faut cependant, à cause de l'inégalité de puissance des muscles, immobiliser les os le plus possible, en les maintenant au moyen d'un appareil contentif durant les premiers temps.

La gaine périostéo-capsulaire devient immédiatement le siège d'un travail plastique; mais le processus est différent selon ses diverses portions. Vers chaque extrémité, au niveau des portions périostiques de la gaine, la couche ostéogène prolifère, s'épaissit, donne lieu, par. le processus indiqué plus haut, à des masses de consistance et d'aspect cartilagineux, dans lesquelles l'ossification s'effectue. Il en résulte, à chaque extrémité delà gaine, deux masses osseuses de nouvelle formation qui constitueront bientôt les nouvelles extrémités articulaires, c'est-à-dire les extrémités osseuses entre lesquelles s'établira la nouvelle

articulation. ..,>,. - i i ...

Au niveau de la partie capsulaire, la ou existe une synoviale, le piocessus est différent. Cette partie s'épaissit aussi sous l'influence de ^irritation amenée par le traumatisme, mais comme elle n'est pas doublée d'une couche ostéogène, et qu'elle est limitée, au contraire, par unrevctemcntendothélial, elle ne produit ni cartilage m tissu osseux. Au lieu

EXPÉ RIENCES FONDAMENTiVLES.

d'une niasse de lissu ossifiablc, elle émet seulement des exi)ansions cellulo-vasciilaires, q\ii vont à la icnconlre les unes des autres, se confondent d'abord, mais forment bientôt un cloisonnement plus ou moins régulier dans ce qui sera plus lard la cavité articulaire. En d'auti'es termes, les parties terminales de la gaine subissent le processus de la périostite plastique ; la portion intermédiaire, celui de la synovite ou plutôt de la capsulo-synovite. Que le foyer de la résection suppure un peu ou ne suppure pas ' (chez les animaux nous avons généralement obtenu la réunion immédiate) le résultat final est le même; les diverses parties de la gaine conservent leur individualité physiologique. On est cependant plus exposé, dans le cas de suppuration, à voiries ossifications se rencontrer et se souder plus ou moins. Mais chez les animaux, grâce sans doute aux mouvements qu'ils exécutent toujours, malgré tous les appareils contentifs, nous n'avons jamais rencontré d'ankylose osseuse, après la résection des grandes articulations des membres.

Bien que la sécrétion d'un liquide synoviforme, dû à la synoviale conservée, soit une des causes qui assurent l'indépendance de l'articulation, on ne trouve pas toujours, au début, de synovie accumulée en quantité appréciable dans l'articulation ; ce n'est que tardivement, lorsque l'articulation est reconstituée, et que les cloisonnements de la première période ont disparu, que l'on voit des surfaces lubréfiées par une synovie véritable'. Le cloisonnement de l'articulation nouvelle tend à se modifier de plus en plus, à mesure que le membre fonctionne et que les extrémités osseuses nouvelles glissent l'une sur l'autre. Dans ce tissu conjonclif, à mailles plus ou moins lâches, qu'on observe au début, apparaissent bientôt des cavités distinctes qui s'agrandissent de plus en plus, par la réunion des cavités contiguës, ou bien par la disparition des cavités voisines ; on observe alors le tassement des cloisons sous formes de ménisques ou de ligaments interarticulaires. Rien de plus irrégulier que la disposition de ces cloisonnements, à cette période de la reconstitution de la nouvelle articulation. On rencontre parfois un ménisque interarticulaire qui fait ressembler Tarticulation nouvelle à l'articulation temporo-maxillaire de

1. Une siippuralion prolongée rcliirde noliiblemcnl rassoiiplissemciil des lissiis inlennéiliaires. Elle délruit du reste les éléiiicnls épithéliaux cL la synoviale elle-même, de sorle que toutes les gianulationsi'usiounenl ensemble et sont peu propres, surtout chez les sujets adultes, à la reconstitution de cavités synoviales régulières. Il peut s'établir cependant à la longue des organes de glissement, si les muscles ont pu conserver leur action. Il se forme, par les pressions et les glissements réi)étés des os l'un sur l'autre, une sorte de bourse séreuse inlei'osseuse.

2. Ou observe des résultats dilTérents suivant que la résection articulaire a été totale, c'esl-adirc a porté sur toutes les extrémités os'îeuses contiguës ou a été seulement semi-arlicubure, c'est-à-dire a laissé subsister une des surfaces recouvertes do cartilage. Dans ce dernier cas, après la résection de la tète huméralc cheis le chien, par exemple, on trouve vers le cjuinzièmc jour une rpiantité notable de liquide synovial quidislend la capsule articulaire. Tout dépend, du reste, du degré d'inllammalion qui a suivi l'opération. Si l'articulalion suppure, il s'écoule un pus plus ou moins épais; si, au contraire, la réunion immédiate est obtenue, la cavité contien un liquide clair, à peine troublé par quelqiu's leucocytes.

OU.IEII, nÉSECTIOSS. '• — '

INTRODUCTION

l'homme; d'autres fois, elle plus souvent même, un ménisque incomplet qui sert à combler les inégalités des nouvelles têtes osseuses, et à assurer leur glissement régulier sur la surface osseuse correspondante. Dans d'autres circonstances, les cloisonnements primitifs se réunissent de manière à former des ligaments interarticulaires plus ou moins épais, qui contribuent à unir les os pendant les premiers temps, mais qui peuvent disparaître à la longue, s'ils brident les mouvements physiologiques de l'articulation.

Ce qui fait que l'articulation se perfectionne de plus en plus dans le sens de son type physiologique, c'est la conservation intégrale de sa ceinture tendino-musculaire, et l'insertion des muscles dans leurs rapports normaux sur la gaine périostéo-capsulaire. Les différents muscles étant intacts, se trouveront toujours dans les mêmes rapports entre eux, quel que soit le degré d'atrophie qu'ils subissent sous l'influence de l'opération et de l'inflammation qui la suit. Quand ils recommenceront à agir, ils se retrouveront avec la même force relative, et ils imprimeront alors des mouvements à l'articulation nouvelle, dans le sens des mouvements normaux. Ils joueront ainsi le principal rôle dans le rétablissement de la forme de l'articulation nouvelle.

Cette forme est d'abord déterminée par celle des extrémités osseuses reproduites. Il se produit, de chaque côté; une masse renflée, fournie par le périoste de l'épiphyse, mais plus parlicuUèrement par le périoste de la portion juxta-épiphysaire ou terminale de la diaphyse. C'est là, comme nous l'avons vu, que le périoste est le plus épais et possède les propriétés de réossification les plus énergiques. Ces propriétés, en rapport avec le volume de l'os primitif, seront d'autant plus accusées qu'on aura affaire à un os plus volumineux. Au coude, par exemple, nous aurons une masse osseuse plus volumineuse du côté de l'humérus que du côté du radius, ou même du cubitus.

Mais si ces masses n'étaient soumises à aucune pression, à aucun mouvement, elles prendraient probablement une forme cylindroïde ou globuleuse. La gaine périostéo-capsulaire leur donne cette première forme, car une foislaplaiù suturée, elle représente une sorte de tube, rempli d'abord par le sang, et bientôt rendu plus consistant par le travail plastique qui s'y opère. Cette masse cylindroïde présentera bientôt un renflement terminal, en rapport avec la production plus grande du tissu ossifiable à ce niveau.

D'autre part, en raison de la persistance des ligaments et delà capsule, les masses osseuses nouvelles restent en rapport de contiguïté, et ne peuvent pas s'abandonner. Mais pour donner aux surfaces articulaires leur forme définitive, il est nécessaire que l'action des muscles intervienne. Par leur insertion sur la partie de la gaine qui correspondait aux extrémités renflées des os, ils contribuent, au moment de leur contraction, à

liXI'lilUENGES FOiNiJAMIiNTALES.

étaler cette gaine, encore douée d'une corlaine souplesse, en la tirant en dehors de l'axe de l'os, ils élargissent, par cela même, l'extrémité osseuse nouvelle. Puis, en se contractant synergiquement comme à l'état normal, dans un sens déterminé : dans le sens de l'extension et de la llexiou pour les ginglymes, ils rapprochent les surfaces osseuses nouvelles, les l'ont slisser l'une contre l'autre et déterminent alors leur forme définitive. La pression des tendons voisins explique la formation de coulisses, de rainures ; et pour le coude, la pression du tendon du biceps achève de diviser l'extrémité reproduite en deux tiibérosités distinctes et régulières.

En résumé : masses osseuses nouvelles plus abondantes au niveau des parties renflées [jiixta-épiphtjsaires) de l'os primitif, prenant déjà par le fait de la persistance de la capsule et des ligaments une forme rappelant celle des parties enlevées; mais nécessité de l'action des muscles périphériques pour faire mouvoir l'articulation nouvelle, modeler sa surface intérieurement et extérieurement, et assouplir le tissu intermédiaire qui doit peu à peu prendre le caractère d'une synoviale.

Fig. 27. — Résection sous-capsulo-pcriostée de la totalité de l'articulation du coude cliez le chien. — A, articulation enlevée. B, articulation reconstituée.

A, Portions enlevées. — n', Condyle interne de l'iiumérus ; b', troclilée humùralo ; <■', olécràne ; d', extrémité supérieure du radius ; u', limite de la section de Diumérus. On voit que d.ins cette opération on a retranché non seulement les lul)Ororités huraéralcs. niais une yrande longueur de la diaphyse.

B, Articulation reproduite. — «, Condyle interne; t), condyle extornc. Entre les deux condylcs. on voit une IrochlOe très profonde dans laquelle s'implantent quelques trousseaux libronx , c, olécràne: rf, radius ; c. limite de la portion osseuse nouvelle qui est moins longue que la portion enlevée; /', prolongement osseux dans la substance du tendon du triceps; (j, ligament latéral interne.

Celte figure nous montre jusqu'à quel degré on peut obtenir, chezics animaux, la forme de l'articulation primitive, après une résection sous pcriostce, dépassant de beaucoup les limites des insertions capsulaircs. On voit sur celte figure l'aspect poli des surfaces condylicnncs. Elles sont en effet recouvertes d'une couche d'aspect cartilagineux, mais dans la-

INTRODUCTION

quelle cependant on trouve relativement peu d'éléments de cartilage. Chez les jeunes animaux ce tissu présente des cavités cartilagineuses en grand nombre, englobées dans une substance fibroïde, mais chez les animaux plus âgés, c'est un tissu chondroïde, et non du véritable cartilage; les cavités cartilagineuses sont rares ou manquent tout à fait,

B. — Absence d'articulation entre les os dont les extrémités ont été réséquées sans

CONSERVATION DE LA GAINE PÉRIOSTÉO-CAPSULAIRE.

Nous venons de voir les résultats obtenus par les résections sous-capsulo-périostées. Pour avoir une idée bien nette de leur importance au point de vue des applications à la clinique, nous devons examiner maintenant ce qu'on obtient en opérant par l'ancienne méthode: c'est-à-du-e en réséquant les têtes osseuses, sans conserver le périoste et la capsule ; en incisant les ligaments et en coupant une partie des muscles qui recouvrent l'articulation.

On a alors des résultats absolument différents, aussi mauvais que ceux qu'a dit obtenir Chaussier : pas de reproduction de la tète osseuse, jamais de reconstitution d'une véritable articulation , membre inutile

et pendant. j j - • -i

Au lieu d'une articulation comme celle que nous venons de décrire, il Y a tout simplement un trousseau fibreux qui unit, sans les fixer l'un ou l'autre, les deux os contigus. C'est l'articulation la plus simple, la méningose; et, pour parler plus exactement, c'est l'absence d'articulation. . , 1 . X

Nous ne décrirons pas ces membres ballants, dévies, pendants et sans utilité pour l'animal qui les porte. Nous dirons seulement que les résultats sont toujours en rapport avec le manuel opératoire auquel on a eu recours. Ils sont plus ou moins mauvais, selon qu on a coupe plus ou moins complètement les muscles et les tendons, selon qu on a détruit plus ou moins les attaches ligamenteuses et capsulaires. Les os flottants sont déviés par les muscles qui ont encore conserve leur insertion et auxquels rien ne fait équilibre; les muscles coupes se sont ressoudés cependant, mais ils ont pris de nouvelles insertions qui annihilent ou pervertissent leur action. ^ i

A ces résultats si fâcheux au point de vue orthopédique et fonctionnel, nous opposerons la reconstitution des articulations à la lois solides et mobiles îi la suite des résections sous-périostées articulaires. Apres les résections de l'épaule et de la hanche surtout, le rétablissement est siinrfait tiue les animaux peuvent absolument courir comme auparavant.

Aussi disons-nous, en terminant, qu'après quelques expériences com-

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES. 101

parativcs, il n'est pas possible d'iicsiter enlro les deux mélliodes de résection. La différence des résultats est au moins aussi frappante qu'après les résections sous-périostées diapliysaires dont nous avons cité de nombreux exemples.

L'analyse expérimentale montre si clairement la nécessité de la gaine périostéo-capsulaire, pour faire reconstituer une articulation nouvelle sur son type primitif, que l'ancienne métbode de résection doit être absolument abandonnée pour les cas où l'on cberclic une articulation mobile et solide à la fois.

§ IV. — De l'accroissement des os considéré au point de vue des résections.

Théorie générale de l'accroissement des os; accroissement périphérique. —Expériences démontrant raccroissement des os en longueur par les cartilages de conjugaison ; arrêt d'accroissement produit par l'excision de ce cartilage. — Part inégale des deux extréniités d'un os long dans son accroissement en longueur. — Loi d'accroissement des grands os longs des membres; rapports de cet accroissement avec la soudure des épiphyscs. — Perturbations amenées'dans l'accroissement de l'os par les lésions du cartilage de conjugaison; production artificielle desdilTormilés des memljres par l'excision de ce cartilage; application de ce l'ait à la chirurgie. — Différences au point de vue de l'accroissement des os enirc l'irritation directe et l'irritation indirecte du cartilage de conjugaison ; explication des eifels divers de l'ostéite suivant le siège qu'elle occupe. — Aspect diri'érent des os arrêtés dans leur développement; atrophie par inactivité ou par troubles Irophiques; arrêt d'accroissement par soustraction ou destruction du cartilage do conjugaison. —Influence des diverses mutilations sur l'accroissement des os. — Résection des épipbyses : rcsoetions intra-épiphysaires, ultra épiphysaires ; résections diaphysaires. — Accroissement des os situés au-dessus ou audessous d'une partie réséquée. — Allongement atrophiquc.

L'accroissement des os n'ayant jamais, avant nos recberches expérimentales, été spécialement étudié au point de vue des résections, et des théories erronées ayant été soutenues dans ces derniers temps, au nom de l'expérimentation, nous devons rappeler ici les faits principaux sur lesquels nous nous sommes appuyé, pour formuler certaines lois de l'accroissement normal et pathologique des os \

A. — Théorie gknérai.e df, l'.vccroissrment des os. — AccnoissEMEîiT pÉRiPiiÉRrQUE.

Le premier point à établir, c'est que l'accroissement des os, c'est-àdire Y aufjmentation du volume apparent se fait par apposition de substance osseuse nouvelle à la périphérie: sous le périoste, pour l'accrois-

1. Indépendamment du Traité expdrimcnlal et clinique de la riUit'néralion des os, 1. 1, chap. xn et xni, voyez: De la part pj-oportionnelle qui revient à chaque e.rlrcmit>i des os des membres dans leur aceroissement en lonqucur (Jniu'nal de la Phy^iologle, de l?ro\vu- Séquard, 1801.). — De Vaceroisseinent norniai cl palholof/lque des os (Congrès do 1 Association française pour l'avancement des sciences. — Session de byoïi 187">, etc.). — Ueehcrclies expérimentales sur le mode d'accroissement des os (Archives de physiologie, l-'^'?-'. c-'-^-)-

l:\TRODOCT10N.

soraent on épaisseur; à rextréniitc des diaphyses, au niveau et aux dépens des cartilages de conjugaison, pour l'accroissement en longueur.

L'accroissement de la substance osseuse ne se fait pas par l'interposition de nouveaux éléments entre les éléments d(\jà formés, comme dans les parties molles et souples ; il se fait par l'addition de nouveaux éléments à la périphérie. L'accroissement n'est donc pas interstitiel, il est périphérique. Ce n'est pas qu'il ne s'opère dans l'intérieur de l'os, du côté de la moelle surtout, des changements incessants dans la disposition de ses parties constituantes ; il se fait tantôt ici, tantôt là, des médullisations ou des dépôts de substance osseuse nouvelle ; mais ces changements intimes ne modifient pas le volume apparent de l'os.

Duhamel avait indiqué, mais avec quelques restrictions, ce mode d'accroissement des os en longueur, Flourens l'avait très catégoriquement formulé. Nos propres expériences, très variées, et dirigées en vue de répondre aux diverses objections que faisaient naître des faits pathologiques mal interprétés, sont venus confirmer, d'une manière que nous croyons irréfutable, ce mode d'accroissement. En étudiant expérimentalement les divers tissus constituants de l'os, substance osseuse, périoste, cartilage, nous avons vu que les éléments souples : périoste, cartilage, s'accroissent interstitiellement, mais que la substance osseuse augmente toujours de volume apparent par la superposition de nouveaux éléments, qu'il s'agisse d'os longs, d'os plats ou d'os courts. Pour les os plats, les cartilages marginaux remplacent les cartilages de conjugaison, situés aux extrémités de la diaphyse des os longs. Nous n'avons pu constater un peu d'accroissement interstitiel de la substance osseuse que chez les jeunes oiseaux, et encore cet accroissement est-il si insignifiant qu'on peut le néghger. Il ne faut pas, du moins, invoquer cette exception pour diminuer l'importance de la loi générale.

Si, sur un os d'un très jeune animal, on implante solidement dans la substance osseuse de la diaphyse d'un os long, deux petits clous de plomb à une distance déterminée, on retrouvera ces clous à la même distance, quand l'animal aura achevé sa croissance. L'accroissement en longueur se fera par delà les clous, à moins qu'un clou n'ait été mis dans la diaphyse et l'autre dans l'épiphyse. Dans ce dernier cas, les clous s'écartent de toute la hauteur de la couche osseuse formée par le cartilage de conjugaison qui est compris dans leur intervalle. La figure suivante démontre parfaitement ce mécanisme de l'accroissement.

Pour l'accroissement en épaisseur, Duhamel et Flourens l'ont démontré par des anneaux métalliques passés autoin- de la diaphyse. Au bout d'un certain temps, on trouve ces anneaux dans le canal médullaire qui s'est agrandi par résorption de la substance osseuse. Comme on pouvait dire, à la rigueur, que l'os en s'accroissant interstitiellement se coupait contre l'anneau métallique et se rejoignait par delà, nous avons

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

remplacé lo fil d'argent par un fil de caoutchouc très mince et nullement serré autour de l'os, de sorte que si celui-ci eiit exercé la moindre pression excentrique contre le caoutchouc, il l'eût fait céder et le cercle se fût agrandi. 11 n'en a pas été ainsi; l'anneau de caoutchouc a présenté toujours le même diamètre pendant qu'il était englobé dans la substance osseuse ; et puis il est tombé dans le canal médullaire, comme les anneaux métalliques.

Fig. 27 bis. — Accroissement des os en longueur. — Fixité des clous implantés dans la diaphyse. — Absence d'accroissement interstitiel.

La petite figure représente le tihia d'un lapin do dix jours, c'est-à-dire du même âge que celui sur loquel deux clous, a,h, ont élo implantés dans la substance do la "'f P'jyf ; , La grande ligure représente l'os opéré, dix mois après l'expérience. On voit que la distance les clous A,B, est exactement la même qu'ciilrc les clous (f,w.

Pour étayer cette théorie, nous avons multiplié et varie nos expériences* en 1873. C'est à ce moment que, sous l'influence de Yolkmann

1. Becherches expifrimetilales suj- le mode cf accroissement des os. (Archives de Physiologie, 1875.)

INTRODUCTION

et de Julius Wolf, la théorie de raccroissement interstitiel reprenait faveur en Allemagne et donnait lieu aux déductions pathologiques les plus erronées. Elle n'a pas tardé du reste à être combattue dans ce pays par Kôlliker, par Lieherkuhn, par Wegner, et plus récemment' par Haab\ par Helferich^ et autres expérimentateurs.

Si, à l'état normal, on ne rencontre pas l'accroissement interstitiel dans le tissu osseux, on peut le rencontrer à l'état pathologique, lorsque l'inflammation a modifié la consistance du tissu osseux et l'a rapproché des parties molles, dans certaines ostéites syphilitiques'', par exemple; mais ces cas sont rares, et ne peuvent pas entrer en ligne de compte dans l'interprétation générale des faits d'accroissement relatifs aux résections.

B. — Inégalité d'accroissement des deux extrémités ses os longs. — Loi d'accroissement

DES os des membres.

Si l'on jette les yeux sur la figure précédente, on verra que les deux extrémités du tibia ne se sont pas également accrues, et que le clou supérieur qui, au moment de l'expérience, avait été placé plus près de l'extrémité correspondante de la diaphyse que le clou inférieur, s'est trouvé, au moment où l'animal a été sacrifié, beaucoup plus éloigné de l'extrémité supérieure que le clou inférieur ne l'est de l'extrémité inférieure. Le til3ia s'est accru de 41 millimètres par son extrémité supérieure, tandis qu'il a gagné seulement 25 millimètres par son extrémité inférieure.

Ce fait avait été observé par Duhamel*, Haies ^ et Flourens^ mais ces expérimentateurs n'avaient pas été plus loin; etFlourens, généralisant trop hâtivement ce fait particulier, s'était imaginé que tous les os longs croissaient plus par leur extrémité supérieure que par leur extrémité inférieure". Il n'en est pas ainsi. En ex])érimentant sur les différents os longs, nous sommes arrivé à déterminer la loi d'accroissement des os des membres qui présente le plus grand intérêt ou point de vue des résections.

En plantant un clou de plomb, juste au milieu de l'os, chez de très jeunes sujets, et en sacrifiant l'animal quelques mois après, au moment

1. Ëxperimentelle SlucHen iïber dus normale und pathologischc Wachslhum der Knochenvon OUo Haab. Assistent ini Pathologische Instilut in Zuricli, 1875.

2. Hclferich. Zur Lchrc von Knochenwachsl/tum. Arcliiv. f. Anat. ii. Physiol. 1877.

3. Poncet. De Vostrile au point, de vue de V accroissement des os. Gaz. Iieb., 1872.