llalcs. Stalical Essais

fi. Flourens. Théorie expérimenlale de la formation des os, paiïc 20.

7. En niûnu! temps (|iie nous, Iliimphry (de (lanibriilge) arrivait de son côté à des résultats analosues, en se servant de la coloralion des us par la garance pour mesurer la hauteur des partics formées dans le même laps de temps.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

OÙ sa croissance était achevée ou du moins très avancée, nous avons vu que l'humérus s'accroît surtout par en haut, tandis que le radius et le cubitus s'accroissent surtout par en bas ^

Figure 28. — Démonstration de la loi d'accroissement des os des membres. — Expérience des clous de plomb implantés au milieu de l'os pour démontrer que les os des membres croissent inégalement par leurs deux extrémités. — Le fémur a été placé en présence de l'humérus; les os de la jambe en présence de ceux de l'avaiat-bras. — Rapport inverse entre les deux segments d'un même membre et entre les os analogues dans les deux membres. (Expérience faite sur le lapin.)

Un clou a été implanté ;i la partie moyenne de ces divers os. Sur le fémur et l'humérus, indépendamment de la place du clou, ou a indiqué l'ouverture et la direcli<ui du canal nourricier, dans lequel est enfoncé un fil de fer.— Cette expérience a pour but de démontrer qne la direction du trou nourricier n'a par elle-même aucune importance sur l'accruissemenl. Ce trou se dirige en has sur le fémur D, et surThumérus B, c'est-à-dire dans le même sens, et cependant ces os sont dans un rapport inverse ; l'un s'accroil, surtout par en bas (fémur); l'autre surtout par en haût (humérus).

Pour le membre inférieur, si le tibia, comme l'avaient signalé Duhamel, Haies et Flourcns, s'accroît plus par en haut que par en bas, c'est

-1. }3roca, dans son travail sur le rachitisme (1852), était déjà arrivé jwr l'induction anatomiquc à admettre que ces différents os, croissent plus par une extrémité que par I autre, s'était appuyé sur répaisscur plus grande de la couciio chondroïde du cartilage de conjugaison et sur la hauteur relative, du trou nourricier aux divers âges.

INTRODUCTION

le contraire pour le fémur, qui se développe plus par son extrémité inférieure que par son extrémité coxale.

En comparant entre eux les os d'un môme membre, soit au membre supérieur, soit au membre inférieur, on voit que les os des différents segments croissent à l'inverse les uns des autres. L'humérus s'accroît surtout par en haut, le radius et le cubitus surtout par en bas. Même rapport au membre inférieur, le fénuu' s'accroissant principalement par en bas et le tibia par en haut.

Si maintenant nous comparons entre eux les os analogues des deux membres, nous trouvons également un rapport inverse. L'humérus croît surtout par en haut, tandis que le fémur croît surtout par en bas; d'autre part, le cubitus et le radius s'accroissent principalement par leur extrémité inférieure, tandis que pour le tibia, c'est l'extrémité supérieure qui est prépondérante :

Nous exprimons ces rapports par les formules suivantes, qui indiquent par elles-mêmes les applications de la loi d'accroissement aux résections des diverses articulations :

Au membre supérieur, pour les os du bras et de Vavant-bras, c'est V extrémité concourant à former le coude qui s'accroît le moins ;

Au membre inférieur, pour les os de la cuisse et de la jambe, cesl l'extrémité concourant à former le genou qui s accroît le plus ;

Les deux segments principaux d'un même membre se trouvent par cela même dans un rapport inverse entre eux ; les os du membre supérieur sont aussi dans un rapport inverse relativement aux os analogues du membre inférieur.

Qui ne voit immédiatement l'importance de cette loi relativement aux diverses résections? Elle nous indique que la résection du coude ne pourra pas nuire beaucoup à l'accroissement ultérieur du membre, tandis que la résection du genou, portant au delà des cartilages de conjugaison, sera très préjudiciable au développement du membre inférieur. La" résection de l'épaule, pratiquée chez les enfants, arrêtera l'accroissement du membre supérieur plus que la résection de la hanche ne nuira au développement du membre inférieur; la résection des extrémités inférieures du radius et du cubitus plus que la résection tibiotarsienne. Les faits cliniques nous le démontreront plus tard.

Cette inégalité d'accroissement par les deux extrémités d'un même os aurait pu être soupçonnée dans une certaine mesure par l'époque différente de la soudure des épiphyses. Mais ce fait seul n'aurait pu conduire qu'à des conclusions erronées, car les épiphyses ne commencent à se souder que lorsque l'accroissement est à peu près terminé, et l'avantage qui peut revenir de ce chef à une des extrémités de l'os est en réalité de peu d'importance. Les expériences, auxquelles se rapportent les figures qui précèdent, nous montrent que cette inégalité corn-

EXI'ÉlUlïNCliS FOIS DAM ENTALKS.

itKMicc dès les promi(>rs jours do lîi vio, (it, ([u'cllo csl pnr conséquont indô|)eiulaiiU! do. la soiidiiro dos ôpipliysos. 11 y a à l'aire remarqiior copendaiit. quo c'est vers l'extréinilé qui a le plus grand accroissement que la soudure épiphysairc est la plus tardive. Ce sont là deux faits coi-rclatifs; quand l'accroisseraent cosse par épuisement des matériaux d'ossification, l'épiphyse se soude; mais la soudure est plutôt l'effet que la cause de l'inégalité d'accroissement.

L'inégalité de l'accroissement ou, en d'autres termes, de la prolifération cellulaire des cartilages qui limitent les deux extrémités de la diaphyse d'un os, renferme l'explication d'une foule de faits pathologiques. C'est sur l'extromitc qui contribue le plus à l'accroissement de l'os que se développent de préférence les. affections inflammatoires pendant la période de croissance, et à tout âge les lésions néoplasiques. La fréquence des processus pathologiques est en rapport avec l'énergie des proliférations cellulaires à l'état physiologique. Les diverses tumeurs : sarcomes, méduUômes, etc., s'observent surtout pour le membre inférieur à l extrémité inférieure du fémur et à l'extrémilé supérieure du tibia ; au membre supérieur on les constate en plus grand nombre à l'extrémité scapulaire de l'humérus, et aux extrémités inférieures du radius et du cubitus.

G. — Arrêts d'accroissement proddits par l'ablation, l'excision partielle et les

DIVERSES LÉSIONS DES CARTILAGES DE CONJUGAISON. — PRODUCTION .VRTIFICIELLE DES DIFFORMITÉS DU SQUELETTE. •

Si la théorie que nous avons exposée plus haut est juste, si l'os s'accroît en longueur par la prolifération et l'ossification successive des couches du cartilage de conjugaison, la destruction de ce cartilage doit arrêter l'accroissement de l'os. C'est ce qui airive en effet. Nos expériences le prouvent, et viennent par cola même détruire complètement la théorie de l'accroissement interstitiel. En reli'anchant entièrement les cartilages de conjugaison inférieurs du radius et du cubitus chez un lapin, On arrête presque complètement le développement de l'avant-bras parce que le cartilage conjugal supérieur de ces os ne prend qu'une très faible part à leur accroissement (lig. 29).

Si l'on excise seulement le cartilage conjugal d'un des deux os de l'avant-bras, du cubitus, par exemple, le radius restant intact, il se produit une difformité qu'il est intéressant de signaler. L'accroissement du cubitus est arrêté, landis que le radius ayant conservé son cartilage mtact, continuera de s'accroître en longueur. Mais comme ce dernier os est resté adhérent au cubitus par ses doux oxti-ômitos, il sera oblige pour se développer, ou d'allonger le cubitus, ce qui est impossible à cause de la résistance de cet os, ou de se contourner, de s'aplatir et de se dolor-

INTRODUCTION

mer pour pouvoir loger entre deux points fixes une longueur beaucoup plus grande que la distance qui sépare ces points. Il représente généra-

Fig. 29. — Ablation complète des cartilages de conjugaison inférieurs des os de l'avantbras {Réduction d'un tiers).

Membres supérieurs d'un même lapin sur l'avant-bras gauche duquel on a pratiqué l'ablation du cartilage de conjugaison inlérieur du radius et du cubitus. — Arrêt immédiat de l'accroissement de ces os. Le radius opéré mesu''e 36 millimètres ; le radius sain, 67 — ft. radius sain, R' radius opéré, c, cubitus sain, c', cubitus opéré.

lement un arc, dont le cubitus forme la corde. La figure 30 montre bien cette déformation qui se produirait sur le cubitus, si l'on avait

Difformités produites artificiellement par l'excision des cartilages de conjugaison.

Fig. 30. — Arrêt de développement du cubitus par suite de l'ablation de son cartilage de conjugaison inférieur ; le radius laissé intact, et fixé par ses extrémités au cubitus, n'a pu s'accroître qu'en se contournant.

A Cubitus. - B. Radius. —n,b. E.\lrémiti;s inférieures de cet os. — c,d. Exlrémités supérieures.

réséqué le cartilage du radius. On peut, en agissant ainsi, amener de grandes perturbations dans l'accroissement des os ; faire naître des dif-

EXPÉIUliNCES FONDAMENTALES.

rorinitos singiiHcros mais toujours explicables par le défaut d'accroissement de l'os sur les points où le cartilage a été détruit. On fait à volonté dévier la patte en dedans ou en dehors, en haut ou en bas.

Les deux figures suivantes (fig. 31 et 32) montrent l'arrêtd'accroissementel la déformation qu'on obient en excisant des portions du cartilage conjugal du fémur ou du tibia. L'accroissement s'arrête au niveau du

Arrêt de développement en longueur par excision du cartilage de conjugaison. Fig. 51. — Perte de substance à la partie externe du condyle externe du fémur, comprenant une portion du cartilage de conjugaison. Formation d'un genu-yalgum, la jambe taisant avec la cuisse un angle droit ouvert eu dehors. — Arrêt considérable de l'accroissement du fémur en longueur; augmentation de l'épaisseur de l'os. — Allongement de compensation du tibia.

A. Diaphyse du fémur dont l'extrémité inférieure a élé excisée. — A' Diaphyse du fémur sain. D, li'. Condyle externe. C, C. Condyle interne.

condyle correspondant et bientôt, les deux condyles ne se trouvant plus sur le même plan, l'os s'infléchit du côté atrophié. Dans un cas (fig. ôl), il y avait un genou en dedans si prononcé que la jambe faisait un angle

HO

INTRODUCTION

droit avec la cuisse, à sommet en dedans. Ou produit aussi à volonté des genoux en dedans, en dehors; comme pour le membre supérieur on fait dévier la patte ou vers le bord cubital ou vers le bord radial.

Nous verrons plus loin que cette observation, relative à la production des difformités par le cartilage de conjugaison, nous a conduit à redres-

Arrèt de déveloiipement par incision longitudinale del'épiphyse el du cartilage de conjugaison.

Fig. 52. — Incision de 1 epiphyse et du cartilage de conjugaison de l'extrémité supérieure du tibia ; séparation du condyle interne. — Arrêt d'accroissement de l'extrémité supérieure de l'os, portant principalement sur le condylo interne. — Formation d'un genu- \arum ; tibia faisant avec le fémur un angle presque droit, ouvert en dedans.

A. Tibia sain. B. l^éronc sain. — A'. Tibia dont le condylo interne a été incisé. — B'. Péroné. — a,a'. Surface condylicnnc interne. — b,h'. Surface condylieniie externe. — c,l'. Epiphyse supérieure du péi oné.

ser chirurgicalemeiit certaines déviations par l'excision méthodique de ce cartilage.

Si l'excision du cartilage de conjugaison arrête l'accroissement ultérieur de l'os en proportion de la cjuantité de substance cartilagineuse

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

enlevéo, les divers traiimatisincs qui li-oubleront révolution de ce cartilage arriveront à des résultats analogues. Les fractures traversant les cartila- "•es de conjugaison, les décollements épiphysaires nu plutôt diaphysaires,

Arrêt d'accroissement par décollement Opipliysaire non réduit. Vig. 33. — Lisjonction des épiphyses inférieures des deux os de l'avant-bras, radius et cubitus; le cartilage de conjugaison du cubitus étant resté adhérent avec la diapliysc, et celui du radius ayant suivi l'épipliyse. — Arrêt de développement très marqué du membre.

D. Itadins du coté sain. — C. Cubitus. — D'. Radius du côté où le décollement a été opéré: — C. Cubiius. — A,A-. Épiphyse inférieure du cubitus. — B,B'. Épiphyse inférieure du radius. On voit sur cette ligure l'allongemonL alropliique del'liumérus du côlé du décollemcul.

les incisions profondes intéi-essant à la fois l'épiphysc et le cartilage de conjugaison agissent de la mènic manière et enrayent ou troublent la

prolifération des cellules cartilagineuses, pourvu qu'il résulte de ce traumatisme une irritation suffisante. D'une manièi'c générale, tous les traumatismes du cartilage conjugal, suivis d'inflammation vive et, à plus forte raison, de suppuration, de même queles inflammations spontanées développées autour du cartilage, arrêtent toujours plus ou moins l'accroissement des os.

La figure 52 nous montre l'arrêt d'accroissement et la déformation d'un tibia, dont on a séparé le condyle interne par une incision divisant l'épiphyse et le cartilage de conjugaison. Le fragment avait été laissé en place et la plaie n'avait pas suppuré; il était résulté de ce traumatisme un genou en dehors des plus prononcés.

Les décollements diaphysaires et épipliysaires du cartilage de conjugaison^ arrêtent aussi l'accroissement de l'os, si la réduction n'est pas opérée, ou si la plaie suppure. Dans les cas où la réduction est opérée immédiatement et où l'inflammation est prévenue, il n'y a pas généralement d'arrêt d'accroissement appréciable. Cette tolérance du cartilage de conjugaison dans cette variété de traumatisme, pourrait paraître contradictoire des faits cités plus haut, mais nous ferons remarquer cpjc dans ce qu'on appelle chez l'homme disjonctions épiphysaires, et qu'il vaut mieux désigner sous le nom de disjonctions diaphysaires, la séparation ne se fait pas au niveau du cartilage de conjugaison. Elle s'opère dans le tissu spongieux qui touche à ce cartilage, de manière qu'il reste toujours du côté du cartilage une couche plus ou moins épaisse de tissu déjà ossifié ou en voie de s'ossifier (couche spongoïde normale). Le plus souvent même, ce sont de véritables fractures qui siègent plus haut, dans le tissu spongieux juxta-épiphysaires. Dans tous les cas, ces lésions se comportent non pas comme des plaies cartilagineuses, mais comme des fractures osseuses, et n'amènent pas dans l'évolution du tissu cartilagineux les mêmes perturbations que les traumatismes qui portent directement sur lui.

Nous avons déjà rapporté (fig. 9) un exemple qui montre comment se comportent l'épiphyse et la diaphyse lorsque la réduction n'a pas eu lieu ; nous en citerons un autre encore plus intéressant au point de vue de l'influence que ce genre de traumatisme exerce sur l'accroissement ultérieur de l'os. Il s'agit d'un décollement épiphysaire du radius et diaphy-, saire du cubitus, non réduit, et qui a produit au bout de trois mois un arrêt d'accroissement de trois centimètres, c'est-à-dire énorme, eu égard à la taille de l'animal (fig. 53).

Les dilacérations du cartilage conjugal, les broiements répétés de son tissu, les inflammations limitantes produisent des résultats du même

1. C'est le plus souvent In dlnphysc qui se sépare du cartilage de conjugaison. Celui-ci reste plutôt'adhérent à l'épiphyse.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

gonro, mais moins prononcés, à moins qu'il n'en résulte une irillummation deslruclivc de presque tous les éléments du cartilage.

D. DES EFFETS DE l'iRRITATION SUR LE CARTILAGE DE CONJUGAISON. — IRRITATION DIRECTE ; IRRITATION INDIRECTE. — PERTURBATION DANS l'ÉVOLUTION DES CAVITES CARTILAGINEUSES QUI ARRÊTE l'aCCROISSEMENT SANS HATER l'oSSIFICATION.

D'une manière générale, l'arrêt d'accroissement en longueur est en rapport avec le trouble de nutrition subi par le cartilage conjugal dans les divers traumatismes. Ce n'est pas par ossification précoce que l'accroissement est ainsi entravé ; c'est par arrêt de la prolifération et de l'évolution des cellules cartilagineuses, qui ne subissent pas lesprocessus réguliers de l'ossification. Tout d'abord nous avions pensé, d'après les idées reçues dans la science au moment de nos recherches sur ce point, que la précocité de l'ossification était la cause de cet arrêt d'accroissement. Mais l'examen de nos pièces nous montra, sur des os ainsi arrêtés dans leur développement, la persistance de la séparation entre la diaphyse et l'épiphyse. Seulement, au lieu d'une couche opaline et régulière, nous trouvions une couche de cartilage d'aspect fibroïde, d'apparence trouble en certains points et d'une épaisseur très inégale.

Cet effet de l'irritation sur le cartilage de conjugaison est très important à constater pour l'interprétation d'un grand nombre de faits chirurgicaux dont nous aurons à nous occuperplus tard, et surtout pourl'appréciation de certaines opérations pratiquées sur les extrémités osseuses, (résections, trépanations, etc.). Mais si l'irritation directe de ce tissu arrête son évolution et par conséquent l'accroissement de l'os, il n'en est pas de même de son irritation indirecte. Nous avons basé sur ce fait notre théorie de l'accroissement pathologique des os, qui nous permet d'expliquer pourquoi un os enflammé prend, dans certains cas, un accroissement en longueur insolite, et reste raccourci dans d'autres.

Quand chez un jeune animal, on irrite un os dans sa partie diaphysaire, soit par des dilacérations du périoste ou de la moelle, soit par l'introduction et la fixation de corps étrangers sous le périoste ou dans le canal médullaire, on provoque un allongement plus ou moins marqué de cet os. Il faut, bien entendu, pour cela que l'expérience dure assez longtemps et que l'irritation soit portée à un degré suffisant.

Nous avons vérifié par l'implantation de clous de dislance en distance que, dans cette hypertrophie en longueur, l'os ne s'accroissait pas interstitiellement. Il s'allonge par le même mécanisme qu'à l'état normal, c'est-à-dire par l'apposition de nouvelles couches osseuses, aux extrémités de sa diaphyse, fournies par le cartilage de conjugaison qui recouvre ces extrémités.

L'activité de ce cartilage est alors surexcitée, et chez l'homme, elle

OLMER, RÉSECTIONS. '• — ^

114 INTRODUCTION

peut, dans certains cas d'ostéite centrale du tibia avec séquestre persistant, être portée au point de produire un excès d'allongement de 6 à 7 centimètres et plus du côté malade. Généralement c'est une augmentation de 2 à 5 centimètres qu'on constate. L'irritation de la substance osseuse épiphysaire peut, par le même mécanisme, activer la prolifération du cartilage conjugal du côté de la diaphyse et produire, par cela même, un peu d'hyperlropliie en longueur.

Le cartilage de conjugaison n'est donc pas réfractaire à tous les modes d'irritation. Ses éléments prolifèrent et évoluent avec une plus grande énergie lorsqu'ils sont irrités indirectement, à distance, et par l'intermédiaire des autres tissus constituants del'os (périoste, moelle); tandis que ces mêmes éléments s'arrêtent, se dévient et s'éloignent de leur ligne normale d'évolution quand l'irritation porte directement sur eux.

Cette différence, entre l'irritation directe et l'irritation indirecte des cartilages de conjugaison, nous fait comprendre pourquoi les inflammations diaphysaires centrales ou terminales, mais plus ou moins éloignées du cartilage de conjugaison, amènent l'bypertropbie de l'os en longueur, tandis que les suppurations qui se développent exactement sur les limites du cartilage, et qui troublent ou désagrègent son tissu, arrêtent l'accroissement de l'os.

Un fait intéressant et dont nous aurons à faire l'application plus tard dans l'étude des membres réséqués et le pronostic de certaines résections, c'est l'hypertrophie en épaisseur des os ainsi arrêtés dans leur accroissement en longueur par la lésion du cartilage de conjugaison. Ce caractère permet toujours de les distinguer des os atrophiés par l'mimobilité du membre ou une paralysie quelconque. Ces derniers sont mmces, étroits, effilés, plus légers et plus friables; les autres sont épais, trapus et constitués par un tissu osseux, compact, présentant souvent les signes de l'ostéite condensante.

Quant aux os atrophiés par inactivité prolongée dans les appareils ou par suite d'une paralysie, le ralentissement de la nutrition porte à la longue sur tous leurs éléments constituants. L'accroissement en épaisseur, dû à la couche ostéogène sous-périostale, est alors enrayé comme l'accroissement en hauteur ; mais au début, cet accroissement en épaisseur est seul arrêté d'une manière appréciable, comme nous le verrons dans un instant.

Dans les os arrêtés dans leur développement en longueur par une lésion traumatique ou spontanée du cartilage de conjugaison, la nutrition et l'évolution des autres éléments ne sont pas lésées ^ Ces éléments semblent même, au premier abord, subir une hyperplasie com-

1 A la con<lition toutefois que le membre contmue à fonclionner, car si le membre est immobile ou éprouve des ti'oubles trophiques, dus à des lésions musculaires ou nerveuses, teZs L pièces de son squelette subiront toujours une atrophie plus ou moins marquée.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

pensatrico qui épaissit l'ensemble de l'organe et en exagère les saillies mais en réalité, ils sont seulement accumulés sur un espace plus restreint ; le poids et la masse de l'os sont toujours diminués, à moins cependant qu'il n'y ait une osléo-myélite chronique persistante, avec hypertrophie consécutive.

Par ce que nous venons de dire sur les lésions du cartilage de conjugaison, on prévoit une des principales causes d'arrêt d'accroissement après les résections. Dans la plupart des résections articulaires les cartilages correspondants sont plus ou moins intéressés, soit par la maladie antérieure, soit par l'opération elle-même qui peut entraîner leur ablation complète. Il en résultera alors des arrêts d'accroissement en rapport avec l'importance des cartilages de conjugaison intéressés. Nous connaissons déjà l'importance relative des divers cartilages et nous pourrions a priori établir, à ce point de vue, une échelle de gravité des diverses résections.

Mais ce n'est pas seulement la destruction du cartilage de conjugaison qui peut enrayer l'accroissement d'un membre réséqué. Toute résection, toute ablation d'une partie de la longueur de l'os amène une perturbation plus ou moins sensible, mais réelle, dans l'accroissement en longueur de l'organe. II importe de s'arrêter un instant sur cette proposition qui nous semble généralement ignorée, bien que nous l'ayons plusieurs ibis énoncée ^ On répète chaque jour, par exemple, à propos des résections du genou, qu'on n'aura pas à craindre d'arrêt de développement dans un cas donné, parce que la section a été faite au-dessous de la ligne épiphysaire; c'est là une erreur. L'arrêt d'accroissement sera beaucoup moindre sans doute, mais sera toujours appréciable par une mensuration rigoureuse, et il en résultera un raccourcissement plus grand que le déficit osseux produit par la résection.

Yoici du reste ce que l'expérimentation nous enseigne à ce sujet.

E. INFLUENCE DES DIVERSES MUTILATIONS INTÉRESSANT LA LONGUEUR DE l'oS.

Toutes les fois que sur un jeune sujet on retranche une portion de la longueur d'un os, quelle que soit cette portion, un arrêt de développement, plus ou moins appréciable, s'ensuit*

L'ablation du cartilage diarthrodial et d'une couche mince de la substance osseuse sous-jacente, représentant à peine la moitié de la hauteur de l'épiphyse, amène au bout de deux mois et demi sur un jeune lapin un léger arrêt dans l'accroissement du radius et du cubitus ; l'os opéré est non seulement plus court de la partie enlevée, mais il est resté en

1. Traité expérimenlal et clinùjuc de la ri'.g^néralioii des os. T. 1, ch. XII.

INTRODUCTION

retard sur l'os saiu do 5 miliimèlros environ. Cette opération, quehjue insignifiante qu'elle paraisse, a troublé la nutrition de l'organe et ralenti l'accroissement en longueur dans une faible mesure, il est vrai, mais cependant dans une mesure appréciable. Cet arrêt d'accroissement sera encore plus marqué dans la plupart des résections intra-épiphysaires qu'on pratiquera sur l'homme dans les cas de carie articulaire, l'altération de l'os s'étendant en général plus profondément.

L'ablation de la totalité de l'épiphyse dans les mêmes conditions, le cartilage de conjugaison étant laissé intact et adhérent à la diaphyse, amène un arrêt d'accroissement plus appréciable encore. En pareil cas, il se reforme du côté de l'articulation une tranche osseuse par l'ossification des couches les plus superficielles du cartilage.

Quant au retranchement de la totalité du cartilage de conjugaison, nous avons vu plus haut que cette opération arrête tout accroissement ultérieur pour l'extrémité correspondante.

L'ablation de la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse amène un arrêt d'accroissement bien qu'on ne touche pas au cartilage de conjugaison. Dans le cas précédent, on enlève les éléments de l'accroissement eux-mêmes ; on trouble seulement leur évolution par la soustraction de la portion juxta-épiphysaire.

Quand on enlève la partie centrale de la diaphyse, on produit également une certaine perturbation dans l'accroissement, presque insensible si l'on a conservé le périoste et si l'os se reproduit, mais cependant toujours appréciable à la mensuration sur la pièce sèche. Sur des lapins auxquels nous avons enlevé la portion centrale de la diaphyse du cubitus sur une longueur de 20 à 25 millimètres, l'os s'est trouve, au bout de trois mois, plus court de 2 à 3 millimètres que le même os du côté opposé, malgré la reproduction de la portion enlevée.

Toute résection chez l'enfant sera donc suivie d'un raccourcissement supérieur à la longueur d'os retranchée, s'il n'y a pas eu reproduction ; et, dans le cas où la portion sera régénérée, cela n'empêchera pas que l'accroissement des autres parties ne soit plus ou moins diminué. Si l'on résèque une des moitiés terminales d'un os, l'épiphyse restante ne produit pas un allongement de compensation, malgré l'irritation qu'a pu subir l'os par le fait de l'opération ; la continuité de l'os étant interrompue, cette irritation reste inféconde au point de vue de la prolifération du cartilage de conjugaison conservé. Au lieu de prendre une nouvelle activité, comme lorsqu'on irrite la diaphyse d'un os entier, il perd une partie de son activité physiologique. Une circonstance peut cependant balancer cette infiuence atrophiante ; c'est une irritation accidentelle, continue et persistante (séquestre central) portant sur la portion diaphysaire conservée, et se communiquant à tout le reste de l'os. La moitié de l'os restant acquiert alors une longueur aussi grande, plus grande même

lîXl'ÉRlENCES l-'ONDiVMENTALES.

que colle (jifelle iitteiiulrait à l'étiit normal. C'est ce que l'on constate dans l'accroissement de certains moignons d'amputation atteints d'ostéo^ myélite. L'accroissement de J'os des moignons est détermine chez les jeunes sujets par le cartilage de conjugaison restant. La loi d'accroissement des os (les membres nous permet d'apprécier a -priori leur importance relative. Après une amputation du bras, le moignon s'allonge beaucoup ; à la suite d'une amputation de l'avant-bras, la portion restante du radius et du cubitus s'accroît très peu. La persistance d'une ostéomyélite ou d'un séquestre dans le canal médullaire de l'os du moignon peut produire une hypertrophie considérable en longueur et en épaisseur. Des masses ostéo phytiques terminales peuvent encore augmenter la longueur de l'os.

F. DE l'allongement atropuique des os après les résections.

Nous ne nous sommes occupé jusqu'ici que de l'os intéressé par la résection, mais des modifications importantes à connaître se passent aussi dans les os voisins.

On n'a qu'à se reporter aux figures il, 12, 13 et 14, et l'on verra que dans toutes les résections des os de l'avant-bras, qu'il y ait eu reproduction ou non, l'humérus du côté réséqué est plus long que du côté sain.

Le même allongement s'observe pour les os de l'avant-bras lorsque c'est l'humérus qui a été réséqué.

Quand nous avons vu pour la première fois cet allongement des os situés au-dessus ou au-dessous d'une partie réséquée, nous n'avons pu l'interpréter à l'aide des faits connus. Mais, en observant les humérus ainsi augmentés en longueur, nous avons vu qu'ils étaient plus droits, moins tordus, plus lisses et plus grêles que les os normaux. Nous avons remarqué aussi que, tout en ayant une longueur plus grande, ils n'offraient pas une masse plus considérable que les humérus du côté sain. Ils n'avaient pas plus de poids, mais au contraire ils en avaient toujours moins. Cette diminution de poids, peu marquée au début, s'observe surtout dans les cas de résection ancienne. Le temps ne fait que l'accentuer quand le membre ne reprend pas ses fonctions.

Ce n'était donc pas une hypertrophie qu'avaient subie ces os, c'était plutôt une atrophie. Comme d'autre part, on n'observait cet allongement que sur des membres dont le fonctionnement avait diminué et qui avaientété, pendant plusouraoins longtemps, condamnés à l'immobilité, nous nous sommes demandé si cet allongement des os non intéresses dans l'opération, mais condamnés au repos par l'opération elle-même, n'était pas dû au défaut de pression que les os contigus exercent les uns sur les autres, dans la marche, la station, et on peut dire, dans tout

INTRODUCTION

nlolivement, car l'os le plus rapproché du tronc sert toujours de point d'appui à l'os le plus éloigné, ou réciproquement.

Pour vérifier cette hypothèse, nous avons alors sectionné le nerf sciatique sur de très jeunes chats, et en sacrifiant les animaux de trois en trois jours, nous avons reconnu que le tibia du côté opéré devenait, au bout de cinq ou six jours, un peu plus long que le til)ia sain. Nous avions réalisé, par la paralysie des muscles de la jambe, le défaut de pression qui nous paraissait la cause de l'allongement de l'humérus sur les animaux réséqués à l'avant-bras, et en constatant un allongement du tibia du côté paralysé, nous trouvions la confirmation de notre hypothèse.

Sur les animaux auxquels on a réséqué le sciatique, l'allongement du tibia ne dure pas longtemps; il n'est que temporaire; bientôt l'ensemble du membre paralysé s'atrophie, et le tibia, suivant les autres tissus, devient au bout de quelques semaines plus court que celui du côté sain.

Chez les enfants atteints de paralysie spinale d'un côté, on observe la même marche dans l'accroissement du membre ; les os paralysés sont pendant quelque temps plus longs ; puis ils s'atrophient bientôt dans tous les sens, et deviennent plus courts; d'autant plus courts que les troubles nutritifs sont plus prononcés.

Cet allongement des os situés au-dessus ou au-dessous d'une partie réséquée peut jouer, dans une certaine mesure, un rôle de compensation après les pertes de substance du squelette; il contribue à équilibrer la longueur des membres après une résection ; malheureusement il est bientôt remplacé par une atrophie et une diminution de longueur, si le membre réséqué ne reprend pas ses fonctions.

Pour caractériser cet allongement, et le distinguer de l'allongement des os qui survient à la suite des irritations diaphysaires, nous l'avons appelé allongement atrophique. L'os ainsi allongé est en effet plus droit, plus lisse, plus mince, plus léger et plus friable que l'os sain; il a tous les caractères d'un os atrophié. Sa muiceur indique que l'accroissement périostique (accroissement en épaisseur) est déjà arrêté. L'accroissement par le cartilage de conjugaison a seul continué. Il semble que les cavités cartilagineuses, n'étant plus soumises aux pressions physiologiques, aient pu se développei- plus rapidement dans le sens de la longueur du membre, c'est-à-dire dans le sens où la pression normale leur fait défaut. Mais leur fécondité n'a pas été accrue; rien n'indique qu'il y ait eu une hyperplasie à aucun moment du processus; il n'y a eu, "au moment où s'opérait cet allongement,qu'une distribution différente des matériaux d'accroissement.

Cette avance, gagnée par les os situés ou au-dessus ou au-dessous d'un os réséqué, ne persiste pas malheureusement. Nous venons de voir qu'elle disparaît quand le mcmbie continue à s'atrophier. Dans

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

les cas même où le membre reprend ses l'onctions, elle se perd généralement dans la suite, l'équilibre tendant à s'établir entre les deux membres analo"-ues ; nous l'avons vue cependant persister à un degré suffisant pour compenser d'une manière appréciable une partie de la perte de substance.

Nous terminerons ici notre résumé des notions physiologiques directement applicables à l'étude des résections. Nous les compléterons en traitant des processus qui suivent les résections, et nous y reviendrons à propos des opérations pratiquées sur les os et les articulations en particulier, toutes les fois que l'analyse expérimentale sera nécessaire pour débrouiller la complexité des observations cliniques. Certains faits même seront mieux à leur place dans les chapitres suivants que dans cette introduction , qui a eu pour but seulement d'exposer les faits généraux indispensables pour entreprendre l'étude des résections. Nous reviendrons, à propos des résultats définitifs des résections, sur diverses questions de l'accroissement normal et pathologique des os, que nous n'avons pu qu'effleurer dans cette rapide revue des expériences fondamentales.