IDÉE GÉNÉRALE DES RÉSECTIONS. - DÉFINITIONS ET DIVISIONS DU SUJET

Sommaire. — Des diverses espèces de résections et des opérations plus simples qui peuvent leur servir de préliminaire ou de complément. Définitions et divisions du sujet.

Résections extra-péi'iostées ou sans conservation du périoste. — Résections sous-périostées ou avuc conservation de la gaine périostique. — Résections parostnles.

Résections dans la contiguïté ou résections osseuses proprement dites ; résections diaphysaires. — Résections dans la contiguïté ou résections articulaires : résection totale ; résection semi-articulaire; résection partielle ou incomplète ; résection intra-épiphysaire; résection ultra-épiphysaire.

Classification des résections au point de vue de la lésion qui les nécessite : Résections traumatiques ; antéfôbrile, intrafébrile, postfébrile. — Résections pour lésions inflammatoires. — Résections pour lésions néoplasiques. — Résections orthopédiques ou anaplastiques. — Résections préliminaires. — Résections temporaires et résections osléoplastiques ou pseudorésections.

Sequcstrotomie ; — Esquillolomie.

Rugination; abrasion; évidement; trépanation; cautérisation; application de ces diverses opérations aux os et aux articulations ; destruction centrale de l'os pour en produire la nécrotisation ou la nécrose artificielle.

Résections cartilagineuses. — Résaction des cartilages temporaires; des cartilages permanents. — Excision des cartilages de conjugaison.

Le nom de résection osseuse peut certainement s'appliquer à toute opération dans laquelle on retranche une portion d'os, quelque minime qu'elle soit. Mais ainsi comprise, cette expression aurait l'inconvénient d'avoir une acception trop large ; elle s'appliquerait à l'abrasion d une couche cariée ou à la perforation d'un os, tout aussi bien qu'à l'ablation

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

de la moitié ou de la totalité de cet os. Il nous paraît donc avantageux d'en limiter le sens, pour donner plus de clarté au langage, et pour éviter la confusion qui résulterait de l'application d'une même dénomination à des opérations aussi dissemblables que le sont, par exemple : la résection totale du genou et l'abrasion avec une rugine de la couche superficielle du tibia.

Nous appliquerons donc seulement le nom de résection à l'opération qui consiste à sectionner un os vivant et à en retrancher une portion notable, en conservant toutes les parties molles et dures situées au delà. Par portion notable, nous entendons une partie assez grande pour que son absence change la forme extérieure et les rapports de l'os.

Cette définition, quoique très imparfaite comme toutes les définitions de ce genre, nous paraît avoir l'avantage de laisser en dehors un certain nombre d'opérations élémentaires, telles que la perforation des os, la trépanation, l'abrasion, l'évidement, etc., qui ont avec les résections proprement dites, le caractère commun d'enlever une portion du tissu osseux, mais qui n'altèrent pas d'une manière appréciable la forme et les rapports de l'os. Ces dernières opérations, d'une utilité pratique très grande, très souvent applicables isolément, et qui servent en outre de préliminaire ou de complément aux véritables résections, doivent donc être distinguées et étudiées à part. Elles diffèrent des résections proprement dites par leurs indications, par leurs résultats immédiats, et par les processus réparateurs qui les suivent. On pourrait leur réserver le nom d'excision; mais comme ce dernier mot a été pris dans des sens différents et que, dans diverses littératures étrangères, il est considéré comme synonyme de résection, il nous paraît préférable de ne pas lui donner un sens trop limité dans une classification déjà rendue très difficile parla valeur diverse que les chirurgiens ont attachée aux différents mots.

Nous décrirons donc les diverses opérations qui retranchent du tissu osseux, sans altérer sensiblement la forme générale et les rapports de l'os, sous les noms habituellement usités: rugination, abrasion, évidement, perforation, etc. ...

Nous ne séparerons pas des résections l'opération qui consiste a enlever un os entier, mais nous ne confondrons pas cependant ces deux opérations. Nous décrirons la dernière sous le nom d'ablation totale ou d'extirpation. On la désigne souvent sous le nom derésedion totale; mais ce sont là deux mots qui paraissent s'exclure, le mot résection indiquant par lui-même qu'on a coupé, divisé, sectionné. Or, en extirpant un os dans sa totalité, on ne résèque rien, si ce n'est dans le cas où on le divise préalablement en deux pour mieux l'enlever; mais ici ce temps de l'opération est d'une importance secondaire au point de vue de la division logique qu'il importe d'établir. La section de l'os en deux

DÉFINITIONS ET DIVISIONS

facilite l'opération, mais ne la constitue pas ; la plupart des os peuvent d'ailleurs être enlevés en entier, par énucléation, sans qu'on soit obligé de diviser autre chose que des parties molles. Si nous croyons utile de l'aire celte distinction, ce n'est ])as seulement au point de vue du manuel opératoire, mais encore à cause de la différence des processus qui suivent l'opération; la reproduction étant toujours, toutes choses égales d'ailleurs, plus incertaine et proportionnellement plus incomplète, après une ablation totale qu'après une résection.

Tout en réunissant donc, dans les mêmes chapitres, les opérations qui entament la substance osseuse, sans altéi'er la forme extérieure et les rapports de l'os, avec les résections osseuses proprement dites et les ablations totales, nous décrirons à part ces diverses opérations, sous les noms habituellement adoptés.

Une bonne nomenclature pour les résections a une importance toute particulière, parce qu'il n'est pas d'opération ci propos de laquelle on soit exposé à réunir sous le même titre des faits plus disparates. On ne peut utilement comparer que des opérations pratiquées dans des conditions analogues, portant sur les mêmes régions osseuses et occasionnant les mêmes pertes de substance. Il faut à cet égard, n'accepter que sous bénéfice d'inventaire certaines observations publiées sommairement sous le nom de résections, mais ayant, au fond, une autre signification. Tantôt, par exemple, on trouvera sous le nom de résection de l'épaule des opérations dans lesquelles le chirurgien s'est borné à enlever quelques esquilles de la tète huraérale; tantôt on rencontrera sous le même nom des extractions de l'épiphyse humérale, nécrosée, complètement mobile, et baignant dans le pus.

C'est surtout pour apprécier les résultats réels d'une résection, comparativement à ceux d'une extraction d'esquilles ou de séquestre, qu'il faut se servir d'un langage précis. Que d'observations de prétendues résections, publiées sous des titres pompeux, et qui n'ont aucune importance au point (le vue des questions en litige, parce qu'elles se réduisent à l'ablation de séquestres, comprenant une partie de l'os ancien seulement, ou bien à l'extraction de quelques esquilles longitudinales qui étonnent le lecteur par leur nombre, mais qui ont en réalité laissé subsister la continuité de l'os, toute l'épaisseur de l'organe n'ayant pas été intéressée.

Les résections et les extirpations osseuses doivent être d'abord divisées eu deux catégories, suivant qu'on enlève l'os avec le périoste qui l'entoure, ou qu'on se borne à retrancher la substance osseuse elle-même, en l'énucléant de sa gaîne périostique.

Dans le premier cas on opère en dehors du périoste, sans conserver cette membrane, et l'opération prend le nom de résection extra-périoslée ou résection avec ablation de Vos et du périoste-, dans le second,

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

on sectionne l'os sous le périoste et l'on conserve celte membrane; on fait alors une résection sous-periostée ou résection avec conservation du périoste \ Les premières ont été laites de tout temps et constituent ce que nous appellerons la méthode ancienne. Les secondes, de date récente, ont pour but de ménager tous les éléments de la régénération des os et de la reconstitution des articutations.

Les résections extra-périostées présentent deux variétés : les résections parostales et les résections extra-periostées irrégulières.

Les résections que nous appelons parostales'' sont des résections dans lesquelles on sépare l'os des parties molles périphériques, en suivant rigoureusement la face externe du périoste. On enlève le périoste avec l'os, mais on ménage le plus possible les tissus périphériques qu'on dissèque méthodiquement, afm de conserver leurs rapports réciproques et, par cela même, une partie de leurs fonctions.

Quand on dissèque à grands coups de bistouri l'os ou la partie d'os qu'on veut extirper, en sacrifiant une couche plus ou moins appréciable des tissus périphériques, on fait une résection extra-périostée irrégulière.

D'autre part, si l'on n'enlève que le tissu osseux, en conservant l'intégralité de son enveloppe périostique, et en ménageant par cela même tous les tissus périphériques, on fait une résection sous-périostée, qui prend le nom de sous-capsulo-périostée (Larghi) lorsqu'elle s'applique aux extrémités articulaires. On conserve alors non seulement la game périostique, mais la capsule articulaire qui se continue avec elle, et l'on a. par cela même, la plaie limitée par la gaîne périostéo-capsulaire : capsulaire à son centre, périostique à chaque extrémité, si les deux extrémités articulaires ont été enlevées. Cette opération diffère complètement des résections articulaires anciennes dans lesquelles la plupart des opérateurs recommandaient d'enlever avec l'os les capsules et les ligaments. . , .

Dans une résection sous-capsulo-périostée ou sous-périostée articulaire, on devra donc énucléer les os ou les extrémités osseuses de leur gaine périostéo-capsulaire. La conservation intégrale de celte game, fendue longitudinalement pour la détermination immédiate des limites de l'affection osseuse, sera le but capital de notre méthode de resection.

1. On a en.ployé divers adjectifs pour qualifier ces résections : tantôt on s'est servi du mot sous-périostal ; tlintôt du n.ot sous-périostique ; lantôton les a appelées .o«s-;,^^,vosi... ou intra-périoslées. Le n.ot sous-périoslc a prévalu, et sans nons den.ander s. gran.mafcaleu.ent il est pl„s réi;uli..r que les précédents, nous continuerons a nous en seryn-. Par opposition "u mot soulpéM nous nous étions servi autrefois du n.ot sus-pérwsln pour designer les ooérUious par la uiélliodc ancienne; nous l'avons remplace par le mol exlra-périoste qm veut dire absolument la même chose, mais qui prête moins aux confusions typographiques ou aiidiiivos que le nmt sus-pcriosld.

, . 2. De Ttapa contre, à côlé, et octteov, os.

DÉFINITIONS ET DIVISIONS

Les résections ont reçu des noms dilTéicnts selon la portion d'os qu'on enlève et la nature de l'alfection osseuse.

Selon la partie de l'os qu'elles intéressent, elles doivent être distinguées en deux grandes catégories :

1. Résections dans la conlinuilé de Vos ou résections osseuses proprement dites. Ces résections portent exclusivement sur le tissu osseux sans intéresser les articulations limitantes. Elles seront généralement désignées pour les os longs sous le nom de résections diaphysaires.

2. Résections dans la contiguïté ou résections articulaires. — Ces résections portent en général sur l'épiphyse; d'où le nom de résec lions épiphijsaires . M;iis on peut avoir à enlever simultanément une partie plus ou moins grande de la diaphyse, d'où le qualificatif de épiphyso-diaphysaircs qu'on peut leur ajouter. Il ne faut pas faire cependant la résection épiphysaire synonyme de résection articulaire. Il y a des resections épiphysaires qui ne sont pas des lésections articulaires; telles que la résection du grand trochanler ou de l'épiphyse postérieure du calcaneum. Les résections de certaines extrémités osseuses plus ou moins saillantes dans l'articulation (tête du fémur, tète de l'humérus) portent plus particulièrement le nom de décapitations, bien que cette expression ait été appliquée par Jieger au retranchement de toutes les extrémités articulaires.

Les résections dans la continuité présentent deux variétés principales: la résection de toute l'épaisseur de l'os sur une hauteur plus ou moins grande pour les os longs, et la résection d'une partie de l'épaisseur de l'os avec conservation d'une languette intermédiaire, qui empêche l'interruption de la continuité de l'os et maintient ainsi la longueur du membre. Ces résections d'une partie de l'épaisseur de l'os portent le nom de résections latérales . Pour certains os minces et étroits, et même pour la plupart des os, ces résections latérales se réduisent souvent à des abrasions plus ou moins profondes et sont, par cela même, difficiles à classer.

Pour les os plats, le nom de résection ne sera admissible qu'autant qu'on retranchera, sur toute son épaisseur, une certaine étendue de l'os en largeur et en hauteur. Le retranchement des crêtes et saillies osseuses, changeant la forme et les rapports de l'os, sera aussi une véritable résection.

Pour faire disparaître toute confusion à cet égard et remédier aux imperfections inévitables de toute classification, il n'y a qu'à indiquer dans les observations l'étendue réelle de la portion retranchée. On évite par cela môme de mettre sur la même ligne les opérations disparates qu'on est exposé à confondre, et surtout à mal interpréter, quand on les déeigne uniformément sous le nom générique de résection.