Résections temporaires

DÉFINITIONS ET DIVISIONS

7, Késectîons ostéoplastlques.

On pourrait être tonte de réunir, sous la dénomination de résections pathologiques, les résections pour lésions inflammatoires, et celles pour lésions néoplasiques ; les lésions scrofulejises ou tuberculeuses servant, au point de vue nosologique, de trait d'union entre les deux ; mais il y a tant de différence entre ces deux espèces de lésions, que nous croyons indispensable de les étudier toujours séparément, en laissant les lésions scrofuleuscs et tuberculeuses parmi les ostéites ou ostéo-arthrites suppurées.

Relativement à l'époque où les résections sont pratiquées, on doit diviser ces opérations en diverses catégories. C'est pour les résections traumaliqucs que cette division paraît surtout importante ; mais elle a la même utilité pour les résections pathologiques, car il n'est pas indifférent de réséquer à toutes les périodes de la maladie, soit dans les lésions inflammatoires, soit dans les lésions néoplasiques.

Les résections traumatiques ont été depuis longtemps divisées en résections primitives et en résections secondaires ou consécutives, selon qu'on les pratiquait immédiatement après la blessure ou un certain temps après, c'est-à-dire avant l'invasion des accidents inflammatoires ou après le début des accidents. Cette division ne pouvait suffire, car si le nom de résection primitive, et surtout de résection immédiate, répond à une période qu'on peut suffisamment définir, il n'en est pas de même de l'expression résection secondaire, qui peut s'appliquer aussi bien aux opérations faites pendant la fièvre traumatique qu'à celles qu'on pratique lorsque la fièvre a cessé.

Depuis longtemps, les chirurgiens ont senti la nécessité de subdiviser les opérations secondaires, et la plupart ont admis, sous des noms différents, trois catégories de résections, répondant à la période durant laquelle on les pratique. Comme le dit Malgaigne^ il y a, après les traumatismes graves, trois périodes principales que l'on peut caractériser ainsi : avant la fièvre ; pendant la fièvre ; après la fièvre. A la première correspond la période dite primitive ; la seconde a été appelée intermédiaire par Alcock ; la troisième répond à la période désignée par les uns (Alcock) sous le nom de période secondaire, par les autres (Malgaigne) sous le nom de période tertiaire.

Cette division se retrouve à peu près dans tous les auteurs contemporains ; l'idée est la même, les dénominations seules varient. C'est surtout à propos des amputations que ces questions de période ont été discutées ; mais les conséquences sont les mêmes pour les résections, en thèse générale du moins.

Legouest ^ divise les opérations nécessitées par les blessures en opérations immédiates, opérations médiates et opérations tardives.

1. Mariucl de médecine opératoire — Édilion Maljçuignc-Lclbrt, p. -{OO, l. I-

2, Traité de chirurgie d'armée — 2" édiliun, page f)4'2.

OI.IF.n, IIÉSECTIONS. 1 —

130 Rl<:SECTIOlNS EN GÉiNÉKAL.

Otis' accepte 1,1 division d'Alcock et distingue les résections en primitives, intermédiaires et secondaires. Langenbeck" adopte cette division et la répand en Allemagne, en y ajoutant une quatrième' catégorie pour les résections tardives. Tout le monde paraît donc d'accord sur cette division en trois périodes principales, mais l'entente n'est pas aussi générale sur les limites de ces périodes. Les uns considèrent comme primitives les opérations pratiquées dans les premières vingt-quatre heures ou dans les deux premiers jours ; les autres étendent davantage cette période.

Il est impossible, en effet, de la déterminer à priori. Chez un blessé pansé immédiatement et tenu dans l'immobilité, la fièvre peut ne se montrer qu'au bout de quatre ou cinq jours, et même ne pas se montrer du tout, quand on a pris toutes les précautions antiseptiques. Chez un autre qui aura été soumis à des contacts infectieux, ou seulement à des perturbations physiologiques et mécaniques (exposition au froid, ballottement dans le transport), une fièvre intense pourra se déclarer avant vingt-quatre heures. Il ne faut donc pas compter ces périodes par jour, mais se baser uniquement sur l'absence de la fièvre, comme l'avait si judicieusement indiqué Malgaigne. Les dénominations de primitive, inter^ médiaire et secondaire ou tertiaire peuvent donc être conservées en tant que répondant aux périodes : avant la fièvre, pendant la fièvre, et après la fièvre. Mais ne serait-il pas plus simple de caractériser ces périodes par les mots : antéféhrile, intraféhrile , postfébrile? Ces mots répondent aux états physiologiques qui comportent des indications thérapeutiques différentes ; ils sont clairs, et ne prêtent pas à la confusion comme le mot « intermédiaire », qui ne signifie rien par lui-même, et les mots « secondaire » et « tertiaire » qui ont des significations différentes selon les auteurs qui en ont fait usage.

Nous diviserons donc les résections traumatiques en :

Résections antéféhriles ou avant le développement de la fièvre;

Résections intraféhriles ou pendant la durée de la fièvre;

Résections postfébriles ou après la cessation de la fièvre ;

Cette division^ doit aussi être appliquée aux résections pathologiques,

1. Circul. n° 2. Report on excisions ofthe hcad of Ihe fémur. Washington, 18C9. 9* npiifirhe mililârrâziliche Zeitschrift. Jahrg. 1, p. 271.

3 C Ue d isTordes résections en antéféb.iles, intraféb.iles et nostfébr.lcs, repond res- 0. ueue Qivibim. ç „u,„^„i. r/.<ruliùrenient autrclo s avant les pansements antisep-

SHe^r r p^eYe^r^^^^^ observons souvent de g-^ds trau.atis.e.

tiques, ma s aep p guéHson, sans passer par une pér.ode de l.evrc b.on

°':?.sL Les s^^^^^^^^ pér.odeantéfébnle, et cependant ,1s

accusée. Les sujets nu bmiu p j„h ../..pclion dans les mêmes conditions, le lendemain r r l^s Îi^rStL immédiate, ralte sur un adulte, porte

de '^/'^''"';.°Î;1"S^ adhérent et difficile à décoller, est peu propre a unerepro-

r. nroLÏ t taX c'a n-ême opération, faite quinze jours ph,s tard, permettra de duct.on ;„ J^,i„i,c épaissi, lacilc à décoller, et, par cela même, doue de propriétés

,rS" rfmn,eci/a<em«.« de colles gui sont pral.quecs secçnda,re,nent ' f • d e nïil la vascularisation et l'épaississemcnt plastique du périoste. L'ancienneté de

Dlîl'lNlTlUiNS ET DIVISIONS.

qu'il s'agisse de lésions innammatoircs ou de lésions néoplasiqucs ; on peut mettre, par exemple, la résection en question pour une carie articulaire : avant le développement de la fièvre; pendant la fièvre ; après la cessation des symptômes fébriles.

Ces périodes ne se succèdent pas régulièrement comme dans une fracture par arme à l'eu ; mais les deux dernières se succèdent et alternent souvent dans le développement de lalésion articulaire, lorsqu'ily a des poussées in flamraatoires successives, correspondant à Information de nouveaux abcès.

Les résections doivent être distinguées des ablations de séquestres, dans la nécrose, et de la simple extraction des esquilles, dans les fractures comminutives. Il y a quelques années, à l'époque où la question de la régénération des os par le périoste passionnait partout les esprits, on vit surgir une foule de prétendues résections qui se réduisaient à l'extraction d'un séquestre plus ou moins volumineux ou à l'ablation de quelques esquilles complètement séparées de l'os.

L'extraction d'un séquestre libre constitue l'opération qu'on a désignée sous le nom de séquestrotoniie, ou bien de nécrotomieKGe n'esllà que l'ablation d'un corps étranger. Ce qui pourrait faire rentrer cette opération dans les résections, c'est la nécessité où l'on est quelquefois de creuser de larges tranchées dans l'os vivant pour aller à la recherche du séquestre.

Parallèlement à cette dénomination, on désignera sous le nom d'esquillotomie l'opération qui consiste à débarrasser un foyer de fracture des esquilles qu'il contient.

La nécrose peut donner lieu à une véritable résection : c'est lorsque la partie mortifiée, étant mal limitée et encore adhérente, on est obligé de scier l'os dans la portion saine pour être sûr de dépasser les limites de la partie morte ou encore malade.

On peut aussi avoir à pratiquer l'extirpation totale d'os malades dans toute leur étendue, nécrosés en partie, et par cela même déjà séparés du périoste périphérique sur une partie de leur surface.

Nous aurons à faire, entre l'esquillotomie et les résections, des distinctions analogues à celles que nous venons d'établir à propos de la séquestrotomie.

Nous réserverons le nom d'esquillotomie à l'opération qui consiste à

lalésion est toujours un élûnicnt important de la question, soit pour poser les indications d'une résection, soit pour calculer les résultais qu'on pourra en obtenir. Nous pourrons donc appelei' résection anléfdbvHe priniilive celle qui sera pratiquée non-seulement avant le dévelo|)i)Cmcnt de la fièvre, mais avant l'iiypcrplasie périostique, qui devient sensible p;cncralement vers le quatrième jour, quoiqu'il n'y ait pas d'inflammation apparente; et nous donnerons le nom Aa résection aiilrféhrile secondaire à celle qui sera pratiquée sur un blessé qui n'aïu'a pas eu de fièvre, grâce à l'asepsie de sa plaie, mais dont la gaine périostéo-cajjsulaire aura eu le temps de s'hyperplasier et de s'épaissir, comme cela arrive dans toulc l'racture sous-cutanée, ])0ur la foimaliou du cal.

1. Le mol nécrolomic était autrefois employé comme synonyme d'autopsie; au point de vue grammatical il est plus régulier que les mots séqucslroloinie et esquitlotomic, formés d'un mot latin et d'un mot grec.

152 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

enlever toutes les esquilles mobiles clans un foyer de fracture, quels que soient leur nombre et leur étendue. Que ces esquilles soient complètement libres ou encore partiellement adhérentes au périoste périphérique, la même dénomination devra être appliquée.

Il est des cas cependant où cette opération doit être classée parmi les résections : c'est lorsque, par l'ablation des esquilles adhérentes au périoste ou tenant encore par un point au reste de l'os, on fait une perte de substance comprenant toute l'épaisseur de l'os sur une longueur plus ou moins considérable. Que l'ablation d'une portion osseuse soit faite en masse ou par fragments distincts, le résultat final est le même. Dûton même à la rigueur ne pas scier, ne pas affranchir les bouts fracturés, il serait lo^nque de donner à cette opération le nom de résection, bien qu'elle ne soit, au point de vue du manuel, qu'une esquiUotomie plus étendue Elle prend en effet le caractère que nous avons assigné à toute résection : ablation d'une partie notable de toute l'épaisseur d'un os, dontle résultatimmédiat est un changement dans la forme et les rapports de l'os.

Que l'os à réséquer soit préalablement divisé en un plus ou moins crvand nombre de fragments, retenus à leur place par la gaine périostiaue ou bien qu'il soit simplement contus et fissuré en divers sens, le résultat immédiat de l'opération sera le même et les processus réparateurs s'accompliront de la même manière. C est encore plus, dans le cas urésent, la longueur d'os enlevée que le trait de scie final qm doit caractériser l'opération; d'ailleurs, après l'ablation successive des esnuilles représentant par leur ensemble toute 1 épaisseur de 1 os sur une lirgeur plus ou moins grande, il est toujours nécessaire d exciser plus ou moins les pointes ou les bords dentelés du bout restant de 1 os, et l'opération rentre alors tout à fait dans la définition.

Si nous avons limité la signification du mot resection pour rendie nlus facile la comparaison des opérations auxquelles nous l'apphquerons, nous ne négligerons pas l'étude des opérations plus simples, qui ont pour buUa destruction d'une plus ou moins grande quantité de tissu osseux, sans altérer notablement la forme générale et les rapports de 1 os.

Bien plus, ces opérations servant souvent de preli.mnaires aux resections ou suffisant par elles-mêmes à guérir un grand nombre des lésions osseuses qu'on a quelquefois traitées par les résections proprement d tes devront être étudie^^s tout d'abord. Nous nous occuperons de 1 abrasi^on ' de l'évidement, de la trépanation et de la cautérisation des os

L'aLs on est l'opération qui a pour but d'enlever, au moyen de 1 rnle de la cuiller tranchante, du couteau-gouge ou de la gouge a S les couches superficielles ou profondes de l'os. L'abrasion super- (^pipUe norte le plus habituellement le nom de rug.nation.

S l'o t malade plus profondément, on pénètre avec les mêmes inst umen ts dans le tissu spongieux, qu'on creuse, qu'on ogruge, qu on

DÉFINITIONS ET DIVISIONS

évide. On peut ainsi enlever tout le tissu spongieux d'un os, et ne conserver que sa couche compacte périphérique.

L'opération porte alors le nom iVévidement ou d'abrasion centrale.

L'abrasion est applicable non seulement aux os, mais aux articulations; de là V abrasion osseuse et Y abrasion arliculaire. Cette dernière variété est habiluellemept complémentaire des résections des extrémités articulaires, mais, dans certains cas, elle peut constituer toute l'opération. Elle porte alors, soit sur les fongosités de la synoviale seulement, soit sur la synoviale et les surfaces articulaires à la fois. L'incision qui permet de découvrir l'articulation et de pénétrer dans sa cavité pour la vider et l'abraser porte le nom à'arlhrotomie.

La trépanalion est l'opération par laquelle on fait une perte de substance circulaire à l'os, soit qu'on perfore seulement une de ses parois, soit qu'on le perfore de part en part. Elle se fait avec des scies concentriques ou divers perforateurs ; lorsqu'on a affaire à un tissu osseux raréfié et ramolli, le couteau-gouge ou la gouge à main suffisent à la manœuvre. Elle sert d'opération préliminaire pour l'évidement, la séquestrotomie et l'extraction des corps étrangers situés dans l'os ou au-dessous.

Ces diverses opérations, en se succédant et se combinant, finissent quelquefois par faire des pertes de substance rélativement considérables. Elles constituent alors des résections irrégulières ou atypiques, qu'il fait distinguer des résections typiques, et qu'on devra, dans certains cas, mettre en balance avec ces dernières.

Si nous avons cru pouvoir laisser parmi les résections, sous le titre de résections temporaires, les ostéotomies simples ou combinées, entreprises h titre d'opérations préliminaires, et suivies du rapprochement des parties divisées, nous réserverons le nom &' ostéotomie à la section d'un os sur place avec la scie ou le ciseau, dans le but de changer la direction de cet os ou de redresser une difformité.

Si, pour faire correspondre les surfaces d'un os ainsi sectionné, on est obligé de retrancher un coin plus ou moins épais, sur un des bouts de l'os, on fait alors une véritable résection qui constitue la résection cunéiforme.

L'ostéotomie peut se pratiquer, ou après avoir mis l'os à découvert, ou bien à travers une petite ouverture faite à la peau. Dans le premier cas, on a Vostéotomie à découvert; dans le second, V ostéotomie souscutanée (J. Guérin, Langenbeck). Ces divers procédés d'ostéotomie ont pris une grande importance dans ces dernières années, grâce aux pansements antiseptiques, mais ils seront souvent avantageusement remplacés par Vostéoclasie manuelle ou mécanique, selon qu'on brisera l'os avec les mains ou au moyen d'un appareil.

La cautérisation des os a pour but de modifier la couche superficielle d'un os, ou la surface d'une cavité accidentelle creyséo dans la

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

substance de cet os, ou bien de produire secondairement une perte de substance par la nécrose artilîcielle ou la nécrolisaiion* d'une couche plus ou moins épaisse. Elle se pratique avec le fer rouge, le thermo-cautère ouïes caustiques potentiels (chlorure de zinc, nitrate d'argent, etc.).

Ces divers modes de cautérisation peuvent se combiner avec les excisions partielles ci-dessus énumérées, pour faire, soit immédiatement, soit secondairement, des pertes de substance étendues ; elles servent alors à compléter les résections dans le cas où la lésion remonte plus haut que la section des os ; ce sont des moyens de destruction de la substance osseuse qui, en pratique, ne peuvent pas toujours être séparés des résections, mais qu'il est indispensable, nous l'avons déjà dit, de distinguer en principe, afin de ne pas retomber dans la confusion des auteurs anciens. S'il est impossible d'interpréter clairement les opérations de Celse et des chirurgiens qui l'ont suivi, jusqu'au dix-huitième siècle, c'est que ces auteurs n'avaient pas pris soin de faire ces distinctions.

Nous devons signaler dès à présent, comme distincte par son but et son idée directrice, la destruction de la moelle et du tissu spongieux central d'un os, dans le but de nécrotiser la totalité de la substance osseuse et de provoquer sous le périoste la formation de couches osseuses nouvelles. C'est l'expérience de Troja transportée dans la chirurgie.

Cette énumération des diverses opérations qu'on peut pratiquer sur le système osseux, ne serait pas complète si l'on n'y joignait les résections des cartilages, ce dernier tissu représentant une période du développement des os, ou bien servant d'une manière permanente à compléter le squelette.

On aura alors les résections cartilagineuses, qui se diviseront en résections des cartilages temporaires (épiphyses des jeunes sujets, et en résections des cartilages permanents {véseclion des cartilages costaux).

Ces résections donneraient lieu aux mêmes distinctions que nous avons faites à propos des résections osseuses.

Elles' seront ou extra-périchondriques ou sous-périchondriqiies, selon qu'on aura enlevé le périchondre en même temps que le cartilage, ou qu'on aura conservé le périchondre. Les résections extra-périchondriques prendront le nom de parachondriques quand on aura suivi avec soin la face externe du périchondre.

Nous signalerons aussi Vexcision des cartilages de conjugaison dans le but d'arrêter l'accroissement des os en longueur. Ce n'est pas une résection proprement dite, dans le sens limité que nous avons attaché à ce mot, mais c'est une opération qui rentre dans la catégorie de celles dont nous devons nous occuper.

1. Comme dans le langage usuel on ne peut pas distinguer un os spontanément nécrosé d'un os qu'on a morlifié dans un but thérapeutique, le mot nécrosé étant le seul que nous ayons pour designer ces doux variétés de nécrose, nous avons depuis quelques années eu recours au mot nécrotisaiion et au verbe nécroUser (de l'adjectif nécrotiqur) pour indiquer la nécrose artificielle et l'action de la produire.