APPAREIL INSTRUMENTAL DES RÉSECTIONS

Sommaire. — Instrumints dcslincs à délaclicr le périoste de l'os. — Différence fondamentale entre nos rugines et les rugincs anciennes : ruginc tranchante ou détache-tendon; rugine à tranchant convexe, à tranchant concave. — Manière de manier la rugine; diflérentes positions de la main. — ÎSécessité de décoller toute l'épaisseur du périoste et de mordre au besoin sur l'os pour conserver tous les éléments utiles du périoste ; graves inconvénients du décollement du périoste par dissection parallèle, au moyen du bistouri, et par .soulèvement forcé, au moyen des élévatoires ou instruments mousses. — Différerites formes de rugmes : rugines courbes ; couteau-rugine.

instruments propres à proléger les parties molles extérieures et le périoste dans les divers temps de l'opération : crochets; rétracleurs ; sondes à résection; sondes-rugines.

Inslriiiiicnls propres à saisir les os et à les fixer. — Daviers : daviers multidentés; daviers démontaiils à articulation variable; daviers tournants; daviers-érignes. — Tire-fond.

Instruments propres à entamer et à diviser les os. De leur mode d'action ; de leurs avantages et de leuis inconvénients au point de vue du traumatisme des os.

Instruments destinés à l'abrasion et à l'évidement des os : racloirs; raspatoires; cuillers tranchantes; gouges; couteaux-gouges; daviers-gouges.

Instruments propres à perforer les os et à les trépaner : forets ; drilles ; perforateurs pour la suture osscufe. — Trépans ou scies concentriques ; Irépliine.

Instruments destinés à la section et au découpage des os. — Couteaux à os ou couteaux ostéotomos. — Cisailles ; leurs inconvénients au point de vue de l'écrasement du tissu osseux et de l'expression de la moelle. — Ciseaux à découper les os ou ciseaux ostéotomes; différentes formes de ciseaux. — Scies; scies à main et scies mécaniques. — Scies cultellaires; scie passc-partout; scie à guichet. — Scie à dos mobile, à crête-de-coq et scies a arbre, à lame tournante. — Scies souples : scie à chaînes; scie funiculaire. — Scies mécaniques: Scies de Heine, Martin, Charrière, etc.; scie à volant et à transmission élastique ; scie américaine.

Indépendamment des instruments généraux qui servent dans toute opération : bistouris, pinces, ciseaux, etc., etc., l'arsenal chirurgical compte un grand nombre d'instruments qui sont destinés à dépouiller les os de leur périoste ; à les saisir et à les maintenir en place ; à les diviser, à les perforer et à les creuser ; et enfin à écarter les parties molles et à les protéger durant la manœuvre. Dans cet exposé de l'appareil instrumental des résections, nous insisterons principalement sur les instruments nouveaux ou récemment modifiés, nécessités par le manuel opératoire des résections sous-périostées. Quant aux instruments qui font partie depuis longtemps de l'arsenal chirurgical, nous ne

RESECTIONS EN GÉNÉRAL.

ferons que les indiquer pour ne pas répéter ce qui se trouve dans tous les traités de chirurgie. Dans la détermination de l'appareil instrumental nécessaire à une opération, il y a deux écueils à éviter : d'une part, la multiplication ou la complexité des instruments ; de l'autre, une simplification exagérée qui peut suffire à la rigueur, mais qui limite l'action du chirurgien et lui crée des difficultés inutiles.

La simplification de l'appareil instrumental est en elle-même un principe excellent, à la condition qu'elle permette au chirurgien d'arriver à ses fins, sans exiger de lui une habileté exceptionnelle ; aussi, tout en cherchant à réduire le plus possible le nombre des instruments et à remplacer les instruments compliqués et coûteux par des instruments simples et à bon marché, faut-il mettre l'opérateur à même de produire, avec précision et sans danger pour les tissus voisins, tous les effets mécaniques dont il peut avoir besoin.

Il faut pouvoir faire, à la rigueur, toute résection avec un bistouri, une rugine et la scie la plus élémentaire, mais ne pas dédaigner les instruments qui peuvent rendre l'opération à la fois plus facile, plus rapide et plus sûre.

§ I. — Instruments destinés à détacher le périoste de l'os.

Instruments destinés à détacher méthodiquement le périoste de l'os. — Différence fondamentale entre nos rugines et les rugines anciennes : rugine tranchante ou détache-tendon ; rugine à tranchant convexe, à tranchant concave. — Manière de manier la rugine ; différentes positions de la main. — Nécessité de décoller toute l'épaisseur du périoste et de mordre au besoin sur l'os pour conserver tous les éléments utiles du périoste ; graves inconvénients du décollement du périoste par dissection parallèle, au moyen du bistouri, et par soulèvement forcé, au moyen des élévatoires ou instruments mousses. — Différentes formes de rugines ; rugines courbes; couteau-rugine.

Les anciens avaient bien des instruments pour dépouiller les os de leur périoste, mais ils poursuivaient un but absolument contraire au nôtre. Nous nous proposons de ménager le périoste et nous avons soin de le détacher avec les plus grandes précautions; eux ne pensaient qu'à le détruire et, s'ils l'incisaient ou le disséquaient, c'était pour faciliter la marche de la scie, ou bien pour éviter de le contusionner; car ils attribuaient à cette membrane une délicate sensibilité. Aussi leurs rugines *

i Les rugines des anciens avaient des formes très variées : on n'a, pour en prendre une idée, qu'à ieter les yeux sur les planches d'Albucusis, d'A. Paré et de Scultct. Les unes présentaient une extrémité brusquement recourbée; les autres étaient caves et tranclianlcs; d'autres à surface inégale, hérissée d'aspérités, etc. Ces instruments servaient à racler les os, à les user à les excavcr, à les égaliser. Le luxe de ces sortes d'instruments dans les ouvrages des anciens chirurgiens contraste avec la pénurie des arsenaux chirurgicaux d'il y a quelques

années seulement. • , n • , j„„

Les nnciens du reste, étaient très riches en mstrumuntspour agir sur les os. Ils avaient des Dinces incisives, des daviers, des ciseaux, des forets, des tarières, des élévatoires très varies. Pour détruire les os sur place, les creuser et les abrascr, ils étaient parfaitement outilles;

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ne ressemblent-elles pas du tout aux nôtres : c'étaient généralement des tiges recourbées, terminées par un bout plus ou moins tranchant, ou bien des plaques tranchantes, fixées perpendiculairement sur une tige, comme celles qu'on a, dans les boîtes d'autopsie, pour préparer les os.

Quand nous avons commencé à faire les résections sous-périostées, nous avons proposé des rugines droites ou courbes, tranchantes par le bout, destinées à cheminer entre le périoste et l'os, de manière à soulever par de petits mouvements de va et vient (impulsion et soulèvement combinés), la membrane fibreuse et à la décoller de l'os. Nous en avions de tranchantes et de demi-tranchantes, mais nous avons de plus en plus limité l'usage de ces dernières, et aujourd'hui nous ne nous en servons presque plus ; nous n'y avons recours du moins que dans des cas exceptionnels. La rugine droite et tranchante porte le nom de détache-tendon ou détache-périoste; ces diverses expressions sont synonymes; le mot détache-tendon a prévalu dans le langage usuel*

Le même instrument sert à décoller le périoste, et à dépouiller les os au niveau des insertions tendineuses et ligamenteuses. Le bord tranchant est nécessaire pour séparer la totalité du périoste dans le premier cas, et pour pouvoir détacher, dans le second, les tendons ou ligaments les ])lus solidement implantés.

Nous nous servons toujours de rugines à tranchant bien aiguisé, de manière à pouvoir détacher de l'os, non seulement la couche fibreuse du périoste, mais la totahlé de cette membrane, et, au besoin, la couche superficielle de l'os, sous forme de lamelles ou de copeaux.

Quel doit être en effet notre but en décollant le périoste ? C'est de

entre leurs instrumcnls et les nôtres il n'y a que des différences de forme et de nom. Leurs proportions, à en juger par les dessins qui nous ont été conservés, ne 'sont pas des plus favorables à la production d'un cllct utile. Dans leurs tenailles, pincettes (becs-de-gruc, corbin, etc.), le bras de la puissance est trop court par rapport à celui de la résistance.

Ln mot rugine avait une acception très large. Il s'étendait à tout ce qui pouvait détruire le tissu osseux sur place, par usure progressive ; les gouges mêmes étaient classées au nombre (les rugines (Guy de Chauliac), à côté des ratis'îoircs et des racloirs.

A. Paré dans son seizième livre (De la grosse vérole, chapitre XXXIT. Des moyens deprocéder à la séparation des os carieux, édit. Malgaignc, t. II, page 587), dit :

« Les os se trouent, raclent, liment, scient, coupent et brûlent. »

A ce propos, il donne de nombreuses figures d'instruments pour racler, ratisser, user et perforer les os. Il représente neuf rugines de formes différentes se montant toutes sur le même manche au moyen d'une vis.

Scultct donne aussi le dessin de rugines très variées. Il recommande de les faire fortes et en très bon acier, «car d'aiitant que le tranchant de la rugine coupe bien, moins l'opération dure et moins le patient souffre ». 11 veut que chaque rugine ait son manche de bois ou d'ivoire, et repousse le manche unique avec écrou commun. (De l'Arcennl de chirurgie, page 19. Explication de h table VI, traduction française. Édition de Lyon, MDCCXII.)

l. Le détaclie-tendon n'est donc pas nu instrument spécial, différent de notre rugine, comme le feraient croire des descriptions, un peu confuses, qu'on a données de nos instruments. C'est tout simplement notre rugine habituelle, droite, à tranchant convexe ou concave et finement aiguisée. Aussi enq)loicrons-nous indistinctement ces deux expressions dans la description des ])rocé(lés opératoires.

RÉSKCTIONS EN GÉNÉRAL.

laisser à cette membrane sa couche profonde, cette couche d'éléments embryonnaires qui est l'organe immédiat de l'ossification, et dont nous avons démontré toute l'importance, au point de vue de la régénération des os, par les expériences rapportées dans notre Introduction.

Cette couche, épaisse chez l'enfant et sur les os chroniquement enflammés, n'existe pour ainsi dire pas sur les os sains de l'adulte et du vieillard, à l'état du moins de couche appréciable à la vue. Mais nous savons qu'elle redevient apparente des que les os ont subi un certain degré d'irritation; ses éléments, inactifs depuis l'achèvement de la croissance, sont susceptibles de reprendre une nouvelle activité et de proliférer abondamment.

Il faut donc conserver avec soin cette couche ostéogène là où elle est apparente, et, là où elle est atrophiée, la conserver avec plus de soin encore ; et pour être siir de la conserver, il n'y a qu'un moyen, c'est d'appuyer le plus possible sur l'os avec l'instrument tranchant, de manière à mordre dans le tissu osseux, et à enlever de petits copeaux ou des lamelles osseuses, en même temps que le périoste.

Ces lamelles, quelque ténues qu'elles soient, ont le grand avantage de protéger la couche ostéogène dont la vitalité pourrait être compromise par l'inflammation consécutive de la plaie. Ou elles se greffent, ou elles se nécrosent; dans ce dernier cas, elles ne se séparent qu'après avoir donné le temps aux éléments de la couche ostéogène de proliférer.

Il est donc important, en décollant le périoste, de le détacher dans toute son épaisseur, afin de conserver le plus possible la totalité de ses éléments ossifiables, et il faut d'autant plus conserver ces éléments qu'ils paraissent moins abondants.

Nous insistons sur ce point parce qu'il est d'une importance capitale dans les résections sous-périostées, et que cette importance ne nous paraît pas généralement appréciée à sa juste valeur. Nous avons été souvent surpris, en visitant les hôpitaux français et étrangers, de la manière dont procédaient des chirurgiens qui avaient cependant l'intention de faire des résections sous-périostées. Ils se servaient de rugincs mousses ou insuffisamment tranchantes pour décoller le périoste, et ils laissaient certainement la plus grande partie des éléments ostéogènes adhérents à l'os. C'est pourquoi on ne doit cesser de répéter : Appuyez sur l'os avec une rugine bien tranchante et, plutôt que de laisser sur l'os un peu de la couche ostéogène, enlevez des lamelles de la couche compacte de l'os. On ne doit jamais se servir du bistouri pour détacher le périoste. On peut détacher avec cet instrument la couche externe ou improductive du périoste, mais on laisse sur l'os, non seulement la couche ostéogène, mais encore souvent les lames profondes de la couche externe elle-même. A défaut d'un autre instrument, on peut sans doute,

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iôO

en prenant de grandes précaiilions et en procédant très lentement, faire une résection soiis-périostéc utile avec un bistouri, mais il faut, dans la pratique usuelle, ne se servir que des rugines tranchantes qui agissent, non pas par dissection ou par incisions parallèles à Vos, comme le bistouri, niais par un mouvement combiné de pression sur l'os et de soulèvement du périoste. Les élévatoires, les divers instruments mousses qui agissent comme des leviers, doivent être absolument rejetés; ils déchirent et contusionnent le périoste. Ils ont été recommandés par quelques chirurgiens, et c'est même parce qu'ils sont encore conseillés trop souvent, que nous devons insister ici sur leurs inconvénients, afin qu'on ne soit pas tenté de s'en servir à l'avenir. 11 ne faut jamais décoller le périoste avec les doigts, ni avec le manche du scalpel, quelque mince que soit l'extrémité de ce manche.

Nos instruments pour décoller le périoste sont essentiellement constituées par une tige d'acier, terminée par une extrémité libre, aplatie

Fig. 54. — Rugine Iranchanle ou détache-tendon (Demi-grandeur).

A. Détache-tendon convexe, le plus usuel. — B. Détache-tendon concave — G. Détache-tendon convexe à surlace dorsale lisse. — D. Le môme instrument vu de protil.

et tranchante, et garnie à l'autre extrémité d'un manche, qui permette de la saisir à pleine main. L'extrémité libre, tranchante par le bout, est de forme quadrilatérale; lisse à sa face inférieure, rayée à sa face dorsale. Le tranchant est taillé en biseau, de la face dorsale vers la face inférieure qui doit être en rapport avec la surface de l'os. Cette face inférieure est sensiblement plane, mais il est bon qu'elle soit très légèrement concave ; elle agit mieux alors sur les os cylindriques. Les rayures de la face dorsale n'ont d'autre but que d'augmenter l'adhérence du doigt. On peut les faire avancer plus on moins près de l'extrémité libre. Il no faut pas les faire trop profondes; elles sont alors difficiles à nettoyer et, pour les tenir aseptiques, ou doit prendre de grandes précautions de propreté. De faibles inégalités, de petites ondulations suffisent du reste, pour le but qu'on se propose.

On peut les varier à l'infini sous le rapport de la longueur, de la forme.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

de l'épaisseur de la tige et du manche; mais ce doit être toujours une tige terminée par une exirémilé aplatie, tranchante, qu'on pousse devant soi, en l'insinuant entre l'os et le périoste, de manière à soulever peu à peu cette membrane par de petits mouvements de va-et-vient qu'on exécute en allant toujours devant soi. La marche de l'instrument décrit ainsi un mouvement do zigzag. On peut aussi soulever le périosle par des impulsions successives, toujours en appuyant sur l'os et en mordant, au besoin, dans sa substance.

Fig. 55. — Wauœuvrc de la rugiiie tranchante ou détache-tendon.

Position de la main; l'index appuie sur le dos de l'instrument, plus ou moins prés de son extrémité libre, scion qu'on a à déployer plus ou moins de force pour la décortication de l'os.

Le manche du détache-tendon est saisi dans la paume de la main, entre les trois derniers doigts d'une part et le pouce de l'autre ; l'index est étendu sur la tige de la rugine, et presse sur la face dorsale, près de l'extrémité de l'inslrument, rendue inégale par des rayures, pour faciliter l'adhérence du doigt et empêcher les échappées.

Ainsi tenu, l'instrument possède une grande force et donne une grande sécurité; on le pousse avec la paume de la main, et on le dirige avec le bout de l'index qui arrive plus ou moins près de l'extrémité tranchante de la lame. Lorsque l'os à dépouiller est profondément situé, ou lorsque l'on n'a pas besoin d'appuyer aussi fortement, il n'est pas nécessaire de faire arriver l'index jusqu'à un niveau aussi rapproché de l'extrémité tranchante ; on le tient fléchi et on appuie sur le dos de l'instrument à deux ou à trois centimètres de l'extrémité tranchante. Mais comme on peut faire des échappées, si l'on n'a pas l'habitude de son maniement, nous conseillons, lorsqu'on manœuvre dans une région dano-ereuse (tubérosité interne de l'humérus, extrémité interne de la clavicule), d'aller doucement d'abord, de prendre un point d'appui par le coude ou le poignet (soit sur le malade lui-même, soit en dehors de lui); et enfin, lorsqu'on n'est pas sûr de soi, d'appuyer sur l'index droit avec l'index gauche. Un appui léger avec la pulpe de l'index gauche sur la deuxième phalange de l'index droit, donne à l'opérateur plus

APPAREIL INSTRUMENTAL. Ul d'assurance et l'cmpèclic de faire des échappées dans les parties pro-

Fig. 36. — Fig;ure démontrant le ramiement île la rugiac diins les régions dangereuses. — On dirige la main droite avec l'index gauche appuyé sur l'index droit ou au-dessous de lui sur la tige de la rugi ne.

fondes. Les doigts superposés sont en quelque sorte solidaires; tout mouvement brusque est empêché, et l'instrument n'est pas exposé à fuir après avoir surmonté les résistances dues aux attaches périostiques ou ligamenteuses. On peut aussi appuyer avec l'in-

dex gauche sur

la tige de

l'instrument, près de l'extrémité tranchante.

Lorsqu'on se sert des rugines à tranchant concave, on peut tenir l'instrument comme une plume à écrire, mais avec les doigts plus fléchis, et dépouiller ainsi les arêtes ou les crêtes osseuses.

On peut de cette manière , grâce à la forme concave de la rugine qui embrasse l'arête osseuse, faire des décollements profonds,sans risquer de léser les organes périphériques.

Fig. 37. — Différentes formes de rugines courbes. Réduction de moitié.

1*2 RÉSECTIOiNS EN GÉNÉRAL.

Nous nous servons aujourd'hui presque exclusivement des rugines droites à tranchant convexe, ou détache-tendon, pour la plupart des résections articulaires. Avec de l'habitude, on peut tout faire avec ces instruments. Nous employons seulement les rugines droites à tranchant concave, pour dépouiller les crêtes et saillies osseuses.

Pour dépouiller les faces profondes des os cylindriques, dans les résections diaphysaires, des rugines courbes sont souvent indispensables. Elles le sont surtout pour la voûte palatine, lorsqu'il s'agit de décoller Vinvolucrum palati. C'est dans ce cas que les rugines demi-mousses sont préférables aux rugines tranchantes. Trop mousses, elles décollent violemment et déchirent les lambeaux ; trop tranchantes, elles les entaillent et les coupent. Des rugines coudées, comme une langue de carpe, ou des rugines brusquement recourbées, sont indispensables dans cette région.

Pour toute résection, il est bon d'avoir un certain nombre de rugines à sa disposition : des détache-tendons à tranchant convexe surtout, parce que leur tranchant s'émousse peu à peu sur des os durs ; un détache-tendon concave, et même quelques rugines courbes de rayons variés. La simplicité de ces instruments et leur bas prix font qu'on peut en avoir un certain nombre dans l'arsenal le plus modeste ; avec une seule rugine cependant, du modèle de celle que nous avons fait représenter, on peut faire à la rigueur toutes les résections.

Fig.SS. — Rugines courbes spécialement destinées à la voûte palatine.

Fjg. A. Le doigt appuyant au milieu delà tige, sur la surface quadrillée a, répétée sur le dos de l'instrument, on peut manœuvrer la rugine de dehors en dedans ou de dedans en dehors. — La petite figure B représente une rugine à tranchant plus étroit. — lléduclion de moitié.

La rugine consistant essentiellement en une

tige d'acier terminée par un bord tranchant, perpendiculaire à sa direction, on peut au besoin improviser cet instrument. Dans un cas, pris au dépourvu, je me suis servi d'un ciseau, dont j'arrondis un peu les angles. On doit toujours, avons-nous dit, faire marcher la rugine devant soi; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on doit s'en servir pour racler le périoste contre soi. En raclant contre soi, on dilaccre plus facilement le périoste, et l'on ne décolle que sa partie fibreuse, en le déchirant et le contusionnant beaucoup. Nous ne procédons ainsi que lorsque le périoste se décolle pour ainsi dire tout seul. Il vaut mieux, lorsqu'on a

APPARIÎIL INSTRUMENTAL.

à décollor la lèvre du périoste qui exige cette mauœuvre, changer de place et se mettre de l'autre côté du malade.

La sondc-rugine, le premier instrument que nous avons fait connaître pour la résection sous-périostéc, ne nous sert plus guère aujourd'hui pour décoller le périoste. Nous préférons les rugines à manche fixe. La sonde-ruginc avait le tout petit avantage de réunir trois instruments dans un : une rugine, une aiguille pour passer la scie à chaîne, et une sonde profondément cannelée pour protéger les parties molles dans la manœuvre ^ de la scie.

Mais nous ne conservons guère aujourd'hui cet instrument que comme sonde à résection. A ce titre-là, il rend les plus grands services dans certaines opérations, mais il peut être simplifié; nous l'examinerons plus loin.

Les rumines demi- tranchantes et

mousses sont, nous l'avons déjà dit,

de mauvais instruments pour décoller

le périoste ; elles ne doivent servir

qu'exceptionnellement et dans certaines

régions (voûte palatine). On peut être

tenté de les adopter, dans l'idée qu'elles

sont moins dangereuses pour les organes

voisins. C'est juste dans quelques cas

sans doute, mais il ne faut pas oublier

Fig. 39. — A. SoxDE-nuGiNE (premier modèle, rcduclion de moitié) servant à la fois à décoller le périoste et à protéger les parties molles contre l'action de la scie. L'instrument n'est pas représenté dans une position favorable pour le décollement du périoste; la tige doit être rentrée dans le manche pour exécuter ce décollement avec facilité. Plusieurs tiges droites ou courbes s'adaptent au môme manche. Le manche est retiré quand la tige a été placée entre le périoste et l'os.

Cet instrument se compose esscnliclloment d'une tige d'acier plus ou moins recourbée, de IS à 16 centimètres, prolondémeiit cannelée le long do sa concavité. Celte tige s'enfonce à volonté dans le manche et elle peut être solidement fixée à la hauteur voulue par une vis de pression. L'extrémité libre de l'instrument est aplatie, large de 7 à 8 millimétrés, tranchante ou demitranchante, et percée d'un chas de navette ou d'un double trou destiné à accrocher une anse de fil qui servira ;i conduire la scie ;i chaîne. Cette ouverture n'est pas indispensable, parce qu'avec une aiguille courbe on peut arriver au même résultat

La mobilité de la lige dans le manche permet de se servir du mémo instrument pour décoller le périoste à des profondeurs diverses, et pour protéger lus iiarties molles une fois la gaine périostique séparée.

La ])etite figure C en forme de croissant indique la profondeur de la cannelure. Elle est moitié

de ((randeur naturelle comme celle qui représente l'instrument complet. La figure li, qui représente l'extrémité libre de l'instrument vue de lace, est de grandeur naturelle.

RÉSKCTIONS EN GÉNÉRAL.

qu'on fait d'autant plus facilement des échappées que la riigine est moins tranchante. C'est dans le cas où elle ne peut pas mordre sur l'os, qu'elle glisse et fuit dans les tissus voisins. Les instruments qui coupent mal sont donc des outils insuffisants et dangereux ; on ne peut pas détacher les insertions tendineuses, et l'on dilacère les tissus qu'on se propose de ménager^

Léon Tripier se sert d'une rugine qui diffère de la nôtre en ce qu'elle est tranchante à la fois sur ses bords latéraux et par son extrémité. Elle sert d'abord à décoller le périoste, par son extrémité antérieure, tranchante et convexe, et présentant un double biseau; elle est en outre tranchante sur ses bords, dont l'un est rectiligne et l'autre concave; le premier pour racler le périoste contre l'os, le second pour couper comme une serpette. Cet instrument est représenté par la figure 40. Tripier lui donne le nom de couteau-rugine.

Fig. 40. — Couteau-rugine de L. Tripier. — Uéduction de moitié. A l'étranger, on se sert de rugines qui nous ont paru généralement peu propres à effectuer le décollement du périoste, dans le but que nous poursuivons.

Nous reproduisons ici les instruments de Langenbeck et de Sayre; le

Fig. 41. — Rugines et racloirs de Langenbeck. A. Racloii- recourbe. — B. Rugine éUoile. — C. Bugine lartfo

pig, 42. Rugine de Sayre à deux lames. Gel instrument ressemble à un couteau à luiilres (oyslor-knilei.

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premierd'aprèsl'ouvrngecî'EsmarchSlesecond d'après l'auteur lui-môme'''.

L'idée principale admise, relativement à la nécessité de décoller la totalité de l'épaisseur du périoste et de se servir d'un instrument tranchant par son extrémité seulement, qui puisse au besoin mordre dans l'os, on peut apporter à la rugine une foule de modifications de détail. Les uns préféreront un manche plus gros, d'autres un manche moins épais; ceux-ci une tige moins longue, ceux-là une lame moins épaisse; ce sont là des minuties qui ne méritent pas de fixer notre attention.

Il en est, du reste, ainsi pour tous les instruments dont nous allons nous occuper; ils ne doivent nous intéresser qu'autant qu'ils ont pour but de remplir une indication déterminée. En dehors de cette indication essentielle, on peut les modifier suivant le goût et la fantaisie de chacun.

Nous signalerons donc seulement les formes qui nous paraissent les plus convenables et les mieux appropriées au but qu'on se propose de remplir.

§ II. — Instruments propres à protéger les parties molles extérieures dans les divers temps de l'opération. — Crochets. Sondes à résection : sondes démontantes ; sondes fixes sur le manche.

Pendant qu'on détache le périoste ou la capsule articulaire, il faut protéger les parties molles et les écarter, afin qu'elles ne gênent pas la vue de l'opérateur et la manœuvre des instruments qui agissent sur l'os. De puissants crochets mousses, de formes diverses, les uns courbes, les autres coudés à angle droit ou presque droit, sont indispensables pour écarter les parties molles qui, en cas surtout d'incision longitudinale, tendent à se rapprocher comme les lèvres d'une boutonnière.

On ne doit que rarement se servir de petits crochets minces et aigus, c'est-à-dire d'érignes ordinaires, qui déchirent les tissus. Les érignes à dents multiples et piquantes sont utiles cependant pour soulever les parties molles, à la condition qu'on ne les tiraille pas violemment. Il faut surtout des crochets rigides, larges et à courbure suffisante pour qu'ils puissent embrasser des masses de chair, épaisses de trois ou quatre centimètres et plus. Ils ne doivent pas seulement saisir la peau ; ils doivent saisir l'ensemble des tissus, depuis la capsule articulaire, ou la gaine périostique, jusqu'à la peau. Il faut que l'extrémité de ces rétracteurs soit mousse etnon piquante, afin de ne pas dilacérer les chairs. Les rétracteurs à angle droit doivent avoir leur extrémité libre terminée par un petit retour mousse et poli, qui les empêche de glisser, mais n'ait pas assez de saillie pour déchirer les tissus.

1. Manuel de -panscmcnLs cl d'ojx'ral/ons, par Frdd. Esmarcli, Iraduil en français \)ar \\ougc- oiw>-afje couronne jmr un junj composé dos professeurs Laoseubcck, Uilirolli cl Soein. l'ans, 1879. ./ j i i o •

'2. Saïic, Lectures on OrUiopedic Surgerij, 1870, p. 1G6.

OLLIEn, RÉSECTIONS. I. 10

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Il faut avoir à sa disposition un certain nombre de ces crochets, simples et doubles, de forme et de courbures diverses, si l'on veut pouvoir subvenir commodément à toutes les éventualités.

Indépendamment de ces rétracteurs, il faut avoir des plaques de bois mince, de corne, de fer-blanc, de plomb, de gutta-percba, etc., pour interposer dans certains cas, entre l'os et les tissus mous, de manière à protéger ces derniers. Ces rétracteurs sont utiles dans les cas où l'on se sert de scies rigides, cullellaires ou à arbre, et où l'on fait saillir l'os à travers la plaie. Nous ne nous servons jamais de compresses fendues, ni pour les résections ni pour les amputations ; elles peuvent embarrasser les dents de la scie, qui les déchire et les tiraille. Elles se ramassent d'ailleurs contre l'os, tiennent trop de place et décollent les chairs. Dans le cas où les rétracteurs rigides et les doigts des aides ne peuvent suffire, nous préférons une bande de caoutchouc ou de toute autre substance homogène, que les dents de la scie ne pourront pas dissocier en filaments embarrassants.

Mais si l'on se sert de la scie à chaîne, et qu'on soit obligé de sectionner l'os en place, ces rétracteurs et ces plaques isolantes ne peuvent servir. Blandin avait imaginé dans ce but une sonde à résection, dont nous donnons ici la figure, et qui peut rendre des services dans quelques cas, bien qu'elle soit tout à fait défectueuse pour les résections sous-périostées en général, et même pour la plupart des résections par la méthode ancienne.

Elle est composée d'une tige articulée sur un manche, et mobile sur lui. Cette tige, terminée par une plaque élargie à l'extrémité qui s'articule avec le manche, est droite dans la plus grande partie de sa longueur ; elle est recourbée vers son extrémité libre. Elle est cannelée sur sa convexité et sur toute sa longueur; mais la cannelure est plus profonde au niveau de sa partie droite. Cette canne-

lure est destinée au passage de la scie à Fie;. 43. — Crochets doubles de dimen- e -t c ,^r.r^Anr,t

siens différentes (réduits au tiers), chaîne, qu'on fait fonctionner pendant

que les parties molles, retenues par la tiers de la sonde, ne peuvent pas venir se mettre contre les dents de la^scie. Dans les cas où l'on se sert d'une scie droite et rigide, elle reçoit les dents de la scie au moment où s'achève la section de l'os, et elle

APPAREIL INSTRUMENTAL. 147

préserve ainsi les parties molles de toute dccliirure. Mais cette sonde a un grand inconvénient, que nous sommés étonné de ne pas trouver signalé par les chirurgiens qui l'ont recommandée.

Fig. 44. — Sonde à réseclion de Blandin (réduction au tiers). A. -Articulation permettant un peu de mobilité de la lige sur le manche.

La cannelure se trouvant sur la convexité de la sonde, et l'instrument étant introduit au-dessous d'un os cylindrique, de manière à embrasser cet os dans sa concavité, on est olDligé de le retourner sur lui-même, une fois passé derrière l'os, de manière que sa cannelure se trouve du côté de l'os. Or, ce retournement est impossible dans beaucoup de régions, et justement dans les régions oii la sonde est le plus utile en principe. Dans tous les cas, elle ne peut être retournée qu'en pressant sur les tissus, en les écartant de l'os, et en les déchirant plus ou moins. C'est pour la résection des os parallèles : métacarpiens, métatarsiens, radius, cubitus, tibia, péroné, qu'on aura surtout besoin d'une sonde conductrice, parce que ces os, liés à l'os ou aux os voisins, ne peuvent

RÉSKCTIONS EN GÉNÉRAL.

pas être rendus saillants. Or, si le retournement de la sonde de Blandin est possible dans certaines de ces résections, ce n'est qu'au prix de déchirements et de tiraillements dangereux. Pour les métatarsiens ou métacarpiens médians, ce retournement est impossible.

C'est pour éviter ces inconvénients que nous avons fail construire notre sonde à résection, qui diffère de celle de Blandin, en ce qu'elle est cannelée sur sa concavité. De plus, le manche est solidement uni à la tige, ce qui donne plus d'assurance à la main de l'opérateur. On

l'introduit comme celle de Blandin, mais on n'a pas besoin de la retourner, et avec une seule tige flexible, ou trois ou quatre tiges cannelées de courbure différentes, on peut faire toutes les résections auxquelles l'instrument est applicable.

A l'époque oia nous avons fait construire notre sonde-rugine, nous avons voulu, pour simplifier l'arsenal des résections, réunir sur un seul instrument la ruginc et la sonde, c'est-à-dire les instruments" nécessaires pour détacher et protéger le périoste. De plus, celte sonde-rugine est percée d'un chas pour le passage simultané du fil qui doit guider la scie à chaîne. Mais ces instruments, à plusieurs fins, ne sont pas très pratiques. Nous avons déjà dit qu'il valait mieux se servir de rugines à manche fixe, et nous ajouterons que pour passer la chaîne, il vaut mieux se servir d'une aiguille courbe, mousse et flexible, ou d'un simple stylet aiguillé. Il ne faut donc voir dans l'instrument qu'une sonde destinée à laisser libre l'espace suffisant pour la manœuvre de la scie à chaîne, et à protéger les parties moUeys pendant cette manœuvre .

Dès que cet instrument ne doit plus servir pour décoller le périoste, il n'est plus nécessaire de le faire en acier trempé. Nous en avons fait faire en étain, en fer doux et en cuivre rouge; nous préférons celles faites en ce dernier métal. L'étani n'a pas assez de résistance; le fer doux en a trop pour se plier facilement; le cuivre rouge se délorme, séance tenante, pour s'accommoder à toutes les courbures, et offre assez de résistance à la pression de l'os et de la scie.

On peut avoir celte sonde à résection fixée sur un manche de bois, comme nous le représentons dans la figure 45 ; mais il est. encore prcfe- •aWe d'en avoir plusieurs qui s'enfoncent dans le même manche II est 0 plus facile de leur faire contourner l'os. La tige rentrée dans le

Fig. 45- — Sonde à résection, en cuivre rouge, assez flexible pour qu'on puisse, séance tenante, mocliliev sa courbure.

Réduction au tiers.

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manche, l'instrument a moins de longueur et se dirige mieux. Une fois que l'os a été contourné, on retire le manche, et la sonde se trouve plus légère et moins embarrassante. D'autre part, comme on a besoin de courbures variant d'une région à l'autre, on n'a qu'à modifier Ic- • gèrement, dans un cas donné, une des tiges mobiles, de rayons différents, qui se montent sur le même manche.

C'est uniquement dans le but de mieux ménager les tissus périphériques, et d'éviter leurs décollements lointains, que nous préférons généralement ces sondes malléables, en cuivre rouge, aux tiges trempées de notre sonde rugine primitive. Ce qu'il y a de plus important dans cet instrument, c'est que la cannelure soit assez profonde pour que la scie puisse jouer librement.

Cet instrument sert aussi pour la section des os avec la scie à volant. On choisit une scie d'un diamètre en rapport avec la courbure de la sonde, et l'on peut alors diviser l'os dans toute son épaisseur, sans risquer de déchirer les parties molles.

§ III. — Instruments propres à saisir les os et à les fixer. — Différences dans les daviers, exigées par le plus ou moins de consistance du tissu osseux. — Daviers multidentés; daviers tournants; daviers-érignes. — Tire-fond.

Une condition importante quand on opère sur un os, c'est de le fixer solidement, soit au moment du décollement du périoste, soit au moment de l'emploi de la gouge ou de la scie. Ce sont les mains des aides qui généralement font cet office dans le premier temps de l'opération. Le membre doit reposer sur des coussins présentant une résistance suffisante. Les coussins de sciure de bois, de son ou de sable sont très utiles sous ce rapport, lorsque l'os doit supporter des chocs brusques et répétés.

Lorsqu'un os a été sectionné ou séparé de ses attaches capsulaires et ligamenteuses, on a alors à le faire saillir, à le saisir, à le maintenir au-dessus du niveau des chairs, et à le soulever à mesure qu'on achève de le dépouiller de sa gaine périostique.

Des érignes ou de fortes pinces à dents peuvent suffire pour les petits fragments qui ne demandent pas une grande force; mais des daviers puissants sont indispensables pour la plupart des cas, et, sous ce rapport, le chirurgien a besoin d'être muni de bons instruments. C'est pour ce motif que nous en figurerons un certain nombre.

Les daviers à résection sont de fortes pinces à mors, configurés de différentes façons, pour mieux saisir les os.

Ils sont généralement droits; il y en a de courbes. Les daviers ordinaires des dentistes, à deux petites dents, qu'ils soient droits ou courbes, saisissent mal les os. Il faut, pour qu'ils aient une prise suffisante, que

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leurs dents soient multiples et puissent mordre sur le tissu osseux. S'il n'y a pas un certain nombre de dents sur chacpie branche, l'os est mal saisi, et s'échappe ou tourne pendant qu'on le tient.

On a inventé dans ces dernières années des daviers nombreux dans le but de saisir solidement les os (Langenbeck, Fergusson, Farabœuf). Le davier de Langenbeck n'a que deux dents sur le même plan transversal, à l'extrémité de chaque mors ; il ne saisit pas l'os avec une ténacité suffisante. Celui de Fergusson a deux rangées de dents superposées; c'est un bon instrument, qui tient beaucoup mieux que le précédent.

Fig. 40. — Davier de Langenbeck.

Fiffures tirées de Touvrage d'Esraarck

¥ig. 47. — Davier de Fergusson.

Le davier de Farabœuf présente des rangées de dents beaucoup

plus nombreuses, les terminales saillantes et aiguës, les autres en saillies décroissantes.

Ce qui caractérise cet instrument, c'est une double mortaise, qui permet d'articuler les branches en deux points différents, et de le faire servir pour saisir les os minces et les os les plus épais.

Avec cet instrument on a l'avantage d'avoir deux daviers dans un.

Les résections sous-périostées demandent beaucoup de précision dans la manœuvre, et exigent un temps plus long que les résections anciennes. Nous avons cherché des daviers qui fixent les os, le plus solidement possible, en oc- FiK 48 —DavierdeFarabœuf, à double articula- casionnant le moins de fatigue à 1ion,"pour saisir les os minces et les oe épais. d^^rgé de les tenir.

Nous avions depuis longtemps les daviers multidentés, qui peuvent

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suffire à la rigucui'; mais nous en avons lait construire de diverses formes pour répondre aux indications multiples des résections qui varient beaucoup d'une région à l'autre, en raison delà friabilité des os de leurs dimensions et de leurs rapports.

Nos daviers multidentés, à dents saillantes et aiguës, plus nora-

Fig. 49. Fig. 50.

Da-viers multidentés pour saisir Ips os diu-s, à mors fenestrés ou bifides (réduction de moitié).

Fig. 49 ; .\. Davier d dénis de lion s'implanlaiit profondément dans le tissu osseu.'i. Fig. 50 : B. Da-vier à raors plus longs et à ouverture calculée pour permettre une prise plus large.

breuses que celles des daviers de Langenbeck et de Fergusson, ont des mors et des ouvertures calculés pour assurer une prise solide. Avec ces instruments on peut saisir solidement et soulever les os les plus gros et les plus résistants. Une fois leurs dents implantées dans le tissu osseux, ils ne peuvent lâcher prise que si l'aide qui tient les branches cesse de serrer. Une crémaillère entre les deux branches permet de les maintenir dans une position fixe, et alors il est impossible de les faire lâcher. Cette crémaillère a l'avantage de diminuer la fatigue de l'aide qui tient le davier; il n'a qu'à soulever et n'épuise pas sa force à presser sur les deux branches de l'instrument comme avec les daviers à branches libres.

Quand on a affaire à des os friables, ramollis, ces daviers multidentés ont l'inconvénient d'aplatir l'os et de l'écraser, de le briser et de le fissurer au-dessous. Il faut recourir alors h des daviers àdcntsplus saillantes et pénétrant plus profondément.

Nous nous servons dans ce but de daviers qui ressemblent à de fortes pinces de Museux. Ils pénètrent les os sans les écraser. Ces daviers érignes, comme nous les appelons, rendent les plus grands services dans les cas de mollesse ou de friabilité des os. Ils sont particulière-

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ment utiles pour les résections des grandes articulations cariées, du calcanéum, etc. ïls tiennent mieux que les daviers à dents, qui aplatissent les os, les écrasent et les brisent. Les daviers-érignes doivent avoir un écartement de 5 à 4 centimètres au moins, à la base de leurs dents, pour embrasser des os épais, sans les écraser ; mais pour des petits os on doit avoir des daviers de plus petit modèle.

Il est donc utile d'avoir deux sortes de daviers : les daviers pour soulever les os durs, résistants, et les daviers ])our saisir les os ramollis et raréfiés. Les premiers doivent être munis de dents fortes, nombreuses, pour pouvoir s'enfoncer dans la substance corticale de l'os et la pénétrer par des points multiples. Suivant la forme des os, on se sert d'un davier à dents de lion (fig. 49), ou d'un davier à dents parallèles, plus nombreuses que celles du précédent davier (fig. 50).

Daviers pour saisir les os friables.

Fi"-. 51. — Davier-érigne. Fig. 52. — Dayier-érigne.

Petirmodèle réduit de moitié.

Gi-and modèle réduit de moitié.

Les daviers de la seconde catégorie (fig. 51 et 52), destinés à saisir les

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OS raréfies et friables, tels qu'on les rencontre particulièrement chez les tuberculeux, doivent pouvoir pénétrer dans les os, sans les écraser, et les soulever, sans les faire éclater. Ceux que nous représentons, pénètrent l'os de part en part, et quand leurs pointes sont rapprochées, le maintiennent très solidement.

Pour qu'un os soit solidement maintenu, il suffit à la rigueur de deux dents superposées ou de deux rangées de dents transversales de chaque côté ; mais comme la forme des os n'est pas régulière, et que leurs extrémités présentent une consistance inégale sur divers points de leur étendue, on ne saurait trop multiplier les dents, pour que, dans le

Fig. 53. — Davier tournant, fixé sur une tête osseuse. — Le trajet que peuvent parcourir les branches, pendant que les dents sont fixées dans l'os, est indiqué par la circonférence ponctuée. On peut de celte manière rendre accessibles au chirurgien les diverses faces de l'os, sans changer le davier de place.

nombre, il s'en trouve quatre qui puissent pénétrer simultanément dans l'os.

Nous avons cherché à réunir ces conditions dans les daviers dont nous donnons ici le dessin. La figure 49 nous fournit le modèle d'un

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de ces daviers puissants destinés à fixer et à soulever les os résistants. Les dents aiguës sont multiples, saillantes, et s'écartent d'autant plus de la ligne médiane qu'elles sont plus inférieures.

Pour avoir des instruments aussi solides que possible, nous nous servons de daviers à branches maintenues par des clous immobiles, et non de daviers démontants. Dans ces derniers, le pivot tourne ou finit par s'user, et l'instrument n'a bientôt plus la fixité désirable.

Collin nous a fabriqué des daviers tournants, c'est-à-dire des daviers à pointes fixes et à branches tournantes qui ont le double avantage de fixer solidement l'os et de pouvoir tourner autour sans lâcher prise. Les dents seules sont fixes, et les branches du davier tournent autour d'elles, de sorte que l'aide qui tient l'instrument peut lui faire parcourir un demi-cercle et plus autour de l'os, de manière à découvrir successivement les faces que le chirurgien a besoin de dénuder. Avec les daviers fixes on est quelquefois obligé de retirer l'instrument et de le replacer ailleurs pour découvrir le champ opératoire ; , avec le davier tournant cet inconvénient est évité.

Les dents ou plutôt les pointes sont très aiguës ; elles doivent avoir 8 à 9 millimètres de saillie; elles pénètrent facilement dans l'os, et peuvent saisir ainsi une grosse tête articulaire sans l'écraser, pourvu que la disposition de l'entablure maintienne les mors suffisamment écartés.

Les daviers à résection que fournissent la plupart des fabricants

Fi- 54 - Davier tournant. - Pointes implantées sur une plaluie indépendante qui nermet au davier de décrire une circonférence autour de l'os pendant que 1 os est so- Hdement maintenu par les dents enfoncées dans la substance ; les branches tournent autour de la platine qui reste fixe.

d'instruments de chirurgie, et entre autres ceux qui ont été livrés, il y a quelques années, comme notre modèle, sont en général beaucoup trop

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lourds: ils fatiguent la main et sont très incommodes. Nous avons diminué leur poids de plus de moitié dans ces dernières années; au lieu de peser 500 à 400 grammes, comme nos premiers daviers, ils pèsent seulement 150 il 200 grammes. Pour arriver à ce but nous avons fait creuser les branches et fenêtrer les mors. Les branches sont excavées à l'intérieur; elles ont alors la même force et la même solidité. Le fenctrage des mors sur la plus grande pai'lie de leur longueur diminue leur poids et divise les dents en deux rangées secondaires plus aiguës qui augmentent la prise de l'instrument. Cette diminution de poids est de la plus grande importance pour éviter la fatigue des aides, dans certaines résections sous-périostées qui exigent plus de temps que les anciennes opérations.

Indépendamment des daviers propres à saisir et à soulever les os, on doit avoir des pinces plus fines, mais très solides cependant, àhespinccs à séquestre, et destinées à aller chercher des séquestres ou des esquilles dans la profondeur des tissus ou d'une cavité osseuse. La face interne de leurs mors présente des rayures profondes pour les empêcher de

glisser.

Le tire-fond est un instrument qui est de moins en moins employé et qui ne peut avoir, du reste, que de rares usages. Quand on a à soulever une pièce osseuse, il vaut mieux la déplacer, au moyen d'un levier insinué sous un de ses bords ou une de ses faces, que d'implanter dans son centre un tirefond. Au crâne et sur les parois des cavités, le tire-fond, quoique très ulile à un moment de l'opération, expose à enfoncer brusquement la pièce osseuse et à contusionner les organes internes.

Pour les extrémités articulaires, il est plus commode et plus sûr de les saisir avec le davier; les perfectionnements de ce dernier instrument ont réduit de plus en plus les indications du tire-fond que Vidal (de Cassis), et après lui Chassaignac, avaient recommande pour la généralité des résections. C'est cependant un instrument à avoir dans un arsenal de chirurgie, car il peut servir dans quelques cas exceptionnels : par exenqile, pour retirer la tête du fémur fracturée, séparée

Fig'. 53. — Pinces à scqucstru , de Collin, droilc cL courbe.

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de son col et maintenue dans la cavité cotyloïde. Pour que cet instrument soit utilement applicable, il faut avoir à enlever une pièce osseuse spongieuse, profondément située et appuyée sur un plan résistant.

§ IV. — Des instruments propres à entamer et à diviser les os. — De leurs modes d'action; de leurs avantages et de leurs inconvénients au point de vue du traumatisme des os.

Les instruments destinés à produire des pertes de substance dans le tissu osseux, sont excessivement nombreux et doivent être divisés en plusieurs catégories. Les uns sont destinés à entamer l'os dans une partie de son épaisseur; les autres à le sectionner et à le diviser complètement; de là un appareil instrumental très varié,

A. — Instrumenls destinés à l'abrasion et à l'évidement des os.

Pour racler les os, et en enlever des couches superficielles, on peut

se servir de nombreux instruments, de forme très variée : rugines, racloirs, gouges, etc. Les rugines que nous avons déjà décrites pour le décollement du périoste peuvent même remplir cet office; avec quelques modifications dans la forme et la direction de la lame, elles sont suffisantes pour abraser profondément les os dont la consistance est déjà un peu diminuée par la maladie. Avec une de ces rugines creusée en gouge, ou mieux encore, avec une petite gouge montée sur un manche, on peut fouiller et évider complètement des os spongieux.

On se sert aussi, pour l'abrasion des parties superficielles, des cuillers tranchantes qui ont été mises en vogue dans ces derniers temps par la généralisation du procédé du raclage à une foule de produits morbides.

Ces cuillers tranchantes, de formes diverses, tantôt rondes, tantôt ellipsoïdes, à fond plein ou perforé (cuillers de Liier, Trélat, Volkmann, etc.), sont utiles surtout pour le raclage des fongosités articulaires ou pour l'abrasion super- ^'^•^^^rïei'de Sr.""'"''' Ticielle des os raréfiés. Ce sont de très bons instruments de raclage, mais des outils imparfaits pour l'évidement. Quand elles sont solides et bien tranchantes, elles peuvent cependant mordre suffisamment dans le tissu spongieux et en enlever les parties raréfiées. La cuiller sert surtout à égaliser les parois de la cavité ou à abraser

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les fongosités. Les cuillers à long manche, pouvant pénétrer dans les trajets étroits, sont très utiles pour aller racler profondément des os que la gouge ou les diverses rugines ne pourraient atteindre, mais elles se bornent alors à un raclage superficiel de la surface malade.

Fig. 57. — Cuiller tranchante pleine, non perforée, dite de Yolkmann.

Si la cavité dans laquelle on veut pénétrer est recouverte par une couche compacte, on applique d'abord une couronne de trépan, ou bien on fait sauter la paroi avec une gouge ordinaire et le maillet.

Pour creuser les os spongieux et les évider, nous ne saurions trop recommander le couteau-gouge dont nous donnons ici le modèle et qui n'est qu'un fort couteau, courbe sur le plat et cxcavé comme une gouge, avec un bord tranchant et un dos épais, 11 ressemble à une gouge recourbée sur le plat, qui serait tranchante par un des bords, épaisse et mousse sur l'autre. Avec cet instrument, saisi à pleine main, on a une grande force, et l'on creuse un os avec la plus grande rapidité et d'une manière très régulière.

Ce petit instrument nous paraît réunir trois qualités essentielles : il est simple, solide et bien adapté au but qu'on se propose.

Avec le couteau-gouge, on excave sans secousse et sans ébranlement les os les plus volumineux (calcauéum, têtes épiphysaires). On sculpte les extrémités sectionnées par la scie. On les excave de manière à leur donner au besoin la forme des surfaces articulaires normales. Avec le même instrument, on creuse des tunnels dans les os spongieux. On les perfore de part en part, et on enlève au besoin la plus grande partie de leur substance centrale.

Les os durs sont attaqués par la gouge et le maillet. C'est le meilleur moyen de creuser des tranchées dans les os profondément situés, et de les entamer sans faire de désordres dans les parties molles voisines.

La gouge permet de sculpter l'os, de donner à la perte de substance la forme que l'on veut, et de pénétrer à toutes les profon-

Fig. 58.

Couteau-gouge.

RÉSECTIONS EN GÉhÉRAL.

deurs. C'est donc un instrument éminemment utile, qui n'a qu'un inconvénient, celui d'ébranler l'os, lorsque ce dernier n'est pas convenablement soutenu. Ce n'est pas tant l'ébranlement de l'os lui-même que celui des parties voisines qui généralement est à redouter; au crâne, à la face, par exemple, l'ébranlement du cerveau et des organes des sens est plus dangereux que celui des os eux-mêmes. Aux membres, quand un os est mal appuyé, mal soutenu, l'ébranlement des articulations voisines est aussi plus grave et plus préjudiciable au malade que la perturbation éprouvée par l'os lui-même. Ce qu'il y a cependant encore à redouter, c'est la contusion, le tassement du tissu osseux par des instruments ébréchés, mal affilés; aussi faut-il, comme pour tous les modes de section des os, avoir des instruments aussi parfaits que possible. Un bistouri mal affilé a sans doute le grand inconvénient de faire souffrir davantage le malade, s'il n'est pas anesthésié, et celui d'empêcher le chirurgien de faire des dissections aussi parfaites qu'il

le désirerait, mais,

pour

moins dangereux que ' les os.

les tissus qu'il divise, il est les instruments destinés à sectionner les os. Il a même, dans quelques cas, l'avantage de se rapprocher de l'écraseur et d'amener moins d'hémorrhagie.

Mais pour les parties dures, c'est différent. Un instrument peu tranchant ébranle l'os entier, et peut le fracturer dans toute, son épaisseur, en le fissurant plusou moins loin dans la partie saine. 11 tasse le tissu spongieux, le déprime, le fait céder au lieu de le sectionner nettement, et, en le faisant céder, rompt les lacunes médullaires et en exprime le contenu.

Les gouges de 14 à 15 centimètres de longueur, telles qu'elles se trouvent communément dans les boîtes à résection, sont suffisantes pour creuser et entamer des os superficiels et de consistance moyenne. Il faut donner à leur tête une certaine surface, pour que le maillet ne glisse pas en frappant ; et, pour les faire entrer plus facilement dans l'os, il est bon que leur tranchant soit gueetàmancheso- peu obliquement taillé. Mais lorsqu'il s'agit d'entalide, métallique ou ^ler des OS profondément situés et durs, il faut leur duite'L'^inoitîé.'^'^" donner uns plus grande longueur. Trop courtes, elles sont mal fixées par la main de l'opérateur, et sont exposées h vaciller. Nous préférons, comme pour les ciseaux dont nous allons parler bientôt, des gouges de 20 centimètres environ, manche compris; on les dirige mieux, et si le manche est en bois dur ou en métal, le poids de l'instrument favorise sa pénétration dans le tissu osseux. Avec ces gouges lon-

rjo. 59. — Goug-e Ion-

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gues, et à manche épais et bien en main, on fait un travail plus utile, plus régulier, en se fatiguant moins. La gouge n'étant qu'un ciseau concave, nous compléterons ce que nous avons à en dii'e, à propos de ce dernier instrument.

Fig. 00. — Gouge de Delore, pour creuser les os, sur le modèle de la gouge des sabotiers.

A. Extrémité recourbée, creusée en gouge. — B. Arrêt contre lequel est appuyé l'index. —