OLLIER, RÉSECTION. I. — H

m RÉSECTIONS EN GENEIUL.

Oa passe le fil pendant que la mèche est en place ; puis on retire la mèche en laissant le fil.

La mèche dite américaine, montée par Mathieu sur le pèrforateur à manivelle, est un bon instrument : c'est une mèche rayée en spirales plus ou moins profondes, et qui permet alors à la poussière osseuse de s'évacuer au dehors à mesure qu'elle se produit. On peut, avec des mèches de 6 à 7 millimètres de diamètre, faire rapidement des perforations de ce calibre dans les os les plus épais. Cette mèche rayée en spirales profondes est préférable, dans beaucoup de cas, aux petits trépans et aux autres instruments de perforation des os.

Avec le perforateur à arêtes latérales monté par Collin sur la scie à volant, on peut non seulement percer l'os rapidement, mais le découper. Il perfore l'os d'abord, puis l'use par ses arêtes latérales, de manière à permettre de circonscrire de larges pièces osseuses de la forme que l'on veut. Les petits perforateurs, montés sur la machine à fraiser des dentistes, percent les os avec une régularité et une rapidité qui les rendent précieux dans un grand nombre de cas.

Une fois l'os percé par un de ces perforateurs, on peut en agrandir l'ouverture par une lime cylindrique ou conique, ou par un petit couteau-

gouge.

La tréphine ordinaire est un instrument difficile à manier. Elle fuit dès que la pression exercée par la main de l'opérateur diminue un peu. Un perfectionnement apporté par Poulet dans la disposition de cet instrument l'a rendu plus maniable. Un ressort à boudin tend toujours à presser la couronne contre l'os, pendant qu'un rebord saillant lui permet de prendre un point d'appui périphérique assez solide pour se passer du trépan perforatif central. Cet instrument peut aussi être utilise pour agrandir une première couronne de trépan et enlever sur ses bords des croissants plus ou moins larges. Le même rebord périphérique appliqué au trépan ordinaire, permettrait d'obtemr plus facilement encore le même résultat.

Instruments destinés à la division et au découpage des os.

Ces instruments peuvent être rangés sous quatre chefs : Couteaux à os ou couteaux ostéotomes ; GiscIiIIgs '

Ciseaux à découper les os ou ciseaux ostéotomes ;

Ceslnstrumcnts diffèrent beaucoup quant à leur mode d'action sur le tissu osseux, et il ne sera pas inutile de les étudier, a ce point de vue, pour déterminer l'utilité de leur emploi dans les diverses opérations que nous aurons à examiner.

xVPPAHEIL INSTRUMENTAL.

Avant les pansements antiseptiques, cette notion du mode d'action des instruments destinés à diviser les os, avait plus d'importance qu'aujourd'hui. Le danger des fissures, des éclats, de la poussière osseuse, faisait attribuer une importance capitale à la régularité et à la netteté de la section. Cette question a bien changé aujourd'hui, depuis que le pansement de Lister met les plaies osseuses à ciel ouvert dans des conditions analogues à celles des plaies sous-cutanées. De tout temps, on avait vu les fractures à fragments multiples, avec fissures et éclats, se réunir parfaitement, lorsque l'intégrité de la peau empêchait l'air de pénétrer dans le foyer de la fracture. Les petits éclats, les petites esquilles sont la règle dans une foule de fractures réputées simples, et la formation du cal n'en est nullement gênée. Aujourd'hui nous voyons, après l'ostéotomie, ces petits éclats continuer de vivre et se greffer parfaitement malgré l'ouverture des parties molles, lorsque l'antisepsie est rigoureusement appliquée, il n'en faut pas moins cependant chercher à faire des plaies nettes, avec le moins de désordres possible, car les petites esquilles et la poussière osseuse peuvent toujours jouer le rôle de corps étrangers, si la plaie s'infecte et si le sujet se trouve, par sa constitution générale, prédisposé aux processus purulents.

Les petites esquilles et la poussière osseuse, produites par la scie, continuent de vivre, puis se médullisent et se résorbent au milieu des tissus, avec d'autant plus de facilité qu'on a affaire à un sujet plus jeune et, d'une manière générale, à un tissu osseux plus vasculaire. En prati- « quant des ostéotomies sous-cutanées avec la scie cultollaire chez les jeunes animaux, on constate la résorption de la poussière osseuse au^ bout d'une vingtaine de jours. Cette poussière est d'abord englobée dans le caillot, puis se résorbe ou se médullise en perdant ses caractères distinctifs.

Les fragments plus gros, les petits éclats, complètement séparés, continuent de vivre, et se greffent au reste de l'os par le périoste qui les recouvre ou les éléments médullaires qu'ils contiennent. Qu'il s'agisse d'un petit ou d'un gros fragment, c'est toujours le même processus de réunion; seulement la multiplicité de ces fragments est une cause permanente d'irritation, lorsqu'ils se trouvent au milieu des parties molles plus ou moins déchirées et contuses. La déchirure inévitable des parties molles dans les parties profondes d'un membre, par la scie la mieux maniée, est une cause d'inflammation (jui ne peut être conjurée que par une asepsie rigoureuse des instruments et du milieu ambiant. Avec cette asepsie, le tissu osseux restera, comme nous l'avons déjà dit, un des plus tolérants pour les traumatismes, et la moelle perdra cette apliludo a être le point de départ de l'intoxication pyohémique, que nos devanciers lui avaient si justement attribuée.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

A. — Des couteaux à os ou couteaux osléotomes.

Chez les enfants, les adolescents, et môme chez les adultes, dans certaines formes d'ostéite, les os ont tellement perdu de leur consistance, qu'il n'est pas besoin de la scie pour les couper. On les divise avec un couteau, aussi sûrement, aussi facilement et aussi régulièrement qu'avec la scie, en donnant à la surface de section la forme que l'on veut.

On a depuis longtemps recommandé, sous le nom de couteaux à os, des couteaux courts ou de forts scalpels (Nélaton, Langcnbeck, Billroth). Mais le plus souvent ces couteaux à os, décrits aussi sous le nom de

Fig. 64. - Diverses formes de couteaux ostéotomcs, destinés à la section des parties

spongieuses et raréfiées des os.

n rnntPaii concave. - C. Couteau droit légèrement convexe. A. Couteau convexe. — B. Couteau concavu.

es à

couteaux à résection, servaient seulemeut, ou a " "^"'f P»^' , , ™ contre l'os, ou à dépouiller Vos et ii le nclor et non a . « " ^ îe diviser. Dans les descriptions que donnent es *'™'-S'«'

Langenbeck, Esmarek] des résections sous-périostces, ■ " «^^^^ le couteau à ôs (knoclùnmesser) pour séparer les msert ons tcndmu.se

t 1 LLenteus es. Ils se servent de ce couteau dans le cas ou n us c mn,a„aons le détache-tendon. ^""^ ;"^'IJ^J""' inconvénients de ce mode de séparation des inserfons nb>ei.ses.

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C'est à un autre point de vue que nous considérons ici les couteaux à os ; nous les recommandons comme couteaux ostéotomes destinés à couper les os, à les entailler, à les diviser par tranches, et à modeler leur surface. Billrotli a mis souvent en pratique ce mode de section des os, en se servant, soit d'un couteau à amputation, soit d'un couteau à résection.

Ceux dont nous nous servons, sont constitués par une lame courte et solide, à pointe mousse. Cette lame est montée sur un manche épais, à pans coupés, de manière qu'il puisse être solidement tenu par l'opérateur. La forme de la lame est différente selon les cas ; ceux dont nous nous servons le plus, en dehors des couteaux droits a pointe mousse, sont les couteaux à tranchant convexe, et surtout les couteaux à lame concave, on serpette, toujours à pointe mousse, pour couper l'os sans léser les parties voisines. Pour couper le col fémoral dans la résection de la hanche chez les enfants, cette dernière forme rend les plus grands services. Le couteau droit ou le couteau à tranchant convexe servent à découper par tranches les épipliyses, lorsqu'on ne peut pas juger immédiatement la profondeur de la lésion ou qu'on a lieu de craindre de petits foyers tuberculeux profonds. C'est aussi le meilleur moyen de respecter le cartilage de conjugaison dont on peut suivre les sinuosités.

Avec cet instrument, bien tranchant et appliqué k la section des os tendres et raréfiés, il n'y a pas de tassement du tissu spongieux; la coupe est très nette, et l'on retranche juste ce que l'on veut.

Il sert chez les enfants à couper les extrémités osseuses, encore en partie cartilagineuses.

On le manœuvre généralement en saisissant le manche à pleines mains, et en coupant contre soi, mais on peut s'en servir dans les diverses positions du bistouri.

Il est préférable à la cisaille, chez les sujets dont les os ont été atrophiés par une immobilité prolongée, et est particulièrement utile chez les malades dont les os ont éprouvé, sous l'influence de la maladie, une décalcification qui leur permet de se laisser couper comme du bois tendre. Dans quelques cas cependant de friabilité extrême des os, lorsque leur substance compacte est réduite à une lame papyracée, le couteau doit être abandonné pour la scie, qui, bien fine et bien maniée, limite mieux son action et n'écrase pas les tissus.

B. — Cisailles; pinces incisives.

Les cisailles permettant de sectionner les os par pression, sans percussion, ont pour les os minces et saillants un grand avantage sur la

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gouge et le maillet; mais elles ont un inconvénient qu'il est important . de signaler. Quelque coupantes qu'elles soient, elles dépriment l'os avant de le sectionner. Quand l'os est dur et suffisamment résistant, cet inconvénient n'existe pas; mais lorsqu'il s'agit d'un os d'enfant ou d'un os raréfié quelconque, il y a d'abord écrasement, puis section. Les lamelles osseuses cèdent, se rapprochent et, en se rapprochant, expriment le contenu des cavités médullaires.

Si l'on sectionne avec une cisaille un os d'enfant, atrophié et raréfié, comme on les rencontre au voisinage des ostéo-arthrites chroniques, on observe les particularités suivantes : l'os se coupe très facilement, mais la surface de secrtion ressemble à une moelle de jonc ; les vacuoles du tissu spongieux sont vides; elles ne contiennent plus ni graisse ni vaisseaux. L'express ion de la moelle a été le résultat de cette section parles cisailles ; or, cette expression n'a pu s'opérer qu'à la suite de la déchirure du tissu médullaire et de la rupture du réseau vasculaire qui entoure la moelle. Il peut alors en résulter des nécroses du bout de l'os, ou du moins un retard considérable dans la cicatrisation.

Le plus souvent le tissu osseux de l'enfant a une telle vascularité que des bourgeons charnus viennent bientôt combler les vides des espaces médullaires; mais dans quelques cas, cette expression de la moelle, jointe aux éclats, aux fissures que produit la cisaille, exphque la persistance de la suppuration osseuse qui ne cesse qu'après l'expulsion dos parcelles osseuses nécrosées. Cette nécrose est surtout à craindre quand la plaie s'est enflammée et n'a pas été traitée par les pansements antiseptiques.

On est généralement tenté de se servir de cisailles dans les cas où le tissu osseux est rendu friable par une inflammation chronique; c'est dans ces cas-là cependant qu'il est indiqué de se servir de la scie, quand le couteau ostéotome n'a pas assez de puissance pour diviser l'os.

Il est des os tellement raréfiés, tellement friables, que la scie ellemême les écrase ou les fait éclater, en les fissurant plus ou moins. Ces os sont réduits à une enveloppe mince, papyracée, si peu résistante que la moindre pression, lorsqu'ils ont été déjà sectionnés, en exprime la moelle. Si l'on veut alors les diviser plus haut, c'est-à-dire en retrancher une nouvelle portion, on est obligé de se servir d'une scie filiforme et bien coupante, qu'on fait marcher doucement, en soutenant et en fe?idant avec un davier la partie qu'on veut retrancher; mais il vaut mieux avoir recours à l'artifice suivant. On enlève avec des ciseaux un V sur le cylindre osseux; en faisant arriver la pointe du V jusqu'au niveau ou l'on veut sectionner l'os. Puis avec les mêmes ciseaux on découpe circulairement le cylindre osseux, en introduisant une des branches de l'instrument dans le canal médullaire. L'os ainsi découpé circulairement, on retranche le tissu médullaire avec un bistouri.

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C'est lo plus sûr moyen do faire des sections nettes dans ces os réduits à une couche papyracée et remplie d'une moelle, tantôt gélatineuse et tantôt adipeuse.

Nous citons cet exemple pour montrer combien la pression qui précède la section peut avoir d'inconvénients sur le tissu osseux. 11 faut donc se méfier de la cisaille, dont on est d'autant plus tenté de se servir que les os paraissent moins consistants.

Pour se rendre bien compte de ses inconvénients et de son infériorité, relativement à la scie, pour la section des os peu consistants, on n'a qu'à prendre un os de l'avant-bras d'un enfant de deux ans environ ; on le coupe par le milieu et on essaye comparativement sur un des fragments la section avec la cisaille et sur l'autre la section avec la scie. Avant que la cisaille ait sectionné l'os, la moelle aura été exprimée sous forme de bouillie ou de tortillon, comme lorsqu'on presse un tube ou une vessie contenant de la couleur à l'huile. La scie, au contraire, si elle est fine et bien maniée, sectionnera l'os nettement, sans produire l'expression de la moelle.

C'est pour les os minces, durs et n'ayant pas de canal médullaire, et pour les os plats en particulier, que la cisaille rendra les meilleurs services.

Plus un tissu est friable et dépressible, plus l'usage de la cisaille, et même du couteau, ont d'inconvénients ; plus la section à la scie est indiquée.

Malgré cela, les cisailles rendent les plus grands services pour sectionner les os dans les parties profondes, pour les égaliser, pour couper les os plats, etc.

Les cisailles à lames droites agissent comme les ciseaux par le rapprochement des deux branches d'un V; de sorte que c'est la partie de l'os voisine de l'angle du V qui est pressée et coupée la première. On peut varier la forme et la direction des lames coupantes, comme dans les costotomes et les sécateurs; on a alors une lame convexe marchant au-devant d'une lame concave qui contourne l'os et l'embrasse dans sa concavité.

Les cisailles le plus en usage sont celles de Liston. Les lames tranchantes sont courtes, épaisses, taillées en biseau profond sur une face seulement, de manière que, sur l'autre face, les lames, en se rencontrant, représentent une surface plane.

Charrière a modifié la cisaille de Liston, en excentrant l'articulation et en disposant les lames comme celles des ciseaux ordinaires, l'une épaisse et dentelée pour servir de point d'appui, l'autre tranchante. Grâce à l'excentration de l'articulation, cette cisaille coupe non pas seulement en pressant, mais en sciant. Il faut placer la branche épaisse et dentelée en dessous et en avjnt du point où l'on veut faire la

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section de l'os, parce que la partie sur laquelle elle appuie est plus ou moins mâchée par les dentelures.

La force de la cisaille dépend en grande partie de la longueur des branches ou du levier de la puissance. On peut les allonger au moyen de pièces surajoutées qui prolongent les branches, et leur donner ainsi une longueur de 40 à 50 centimètres.

Lorsque les os sont durs et ne cèdent pas à la SBI;i/'''//ï5 pression de la main, on peut se servir, pour rapprocher les branches, de l'étau dit sergent, que Charrière avait inventé.

Les pinces incisives ou tricoises ont des mors tranchants par leur extrémité libre, qui est plus ou moins aplatie; elles coupent par la rencontre de ces branches, marchant au-devant l'une de l'autre, et non pas par le rapprochement de leurs bords. latéraux, comme les cisailles. La pression est directe et non oblique, comme dans ces dernières. Les pinces-gouges que nous avons décrites plus haut, à propo.s des gouges, coupent par le même mécanisme, et doivent leur grande puissance à la direction de leur tranchant. •

Fig. 65. - Forme et disposition des lames Fi-. CG. - Cisailles exccntœes de Cliarrièrc. dans la cisaille de Liston.

Les petites cisailles de Liston, avec lames inclinées de 30 à 35 degré» sur les branches et à surface plane, se rencontrant h angle obtus, sont très utiles pour aplanir et égaliser les bouts de l'os, après une fracture ou une section irrégulière. .

Dans le même but, on s'était servi autrefois d'une hme ou d une râpe. On avait même employé ces instruments après les résections pour émousser le bord trancliant de l'os. Moreau, qui avait amsi agi dans sa première résection de l'épaule, pour donner au bout de l'huinerus une

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forme légèrement bombée, y avait toutefois renoncé dans la suite. Il est quelquefois utile cependant d'émousser le bord tranchant d'un os, par exemple, au niveau d'une apophyse saillante qui pourrait blesser les parties voisines ; mais on le fait plus commodément avec une petite cisaille coudée sur le plat qu'avec une lime ou une râpe.

C. — Des ciseaux à découper les os ou ciseaux ostéolomes. — Ciseau à double biseau, ciseau à froid; ciseau à un seul biseau, ciseau de menuisier.

Le ciseau a pris une grande importance dans ces derniers temps comme instrument d'ostéotomie. On peut, au moyen d'un ciseau bien aiguisé, diviser, sans faire d'éclats appréciables, des os comme le fémur et l'humérus ; mais pour cela il faut les entamer dans leur partie spongieuse; autrement on fait toujours des éclats et des fissures.

Du reste, la résistance des os et leur sécabilité varient beaucoup d'un sujet à un autre, et surtout d'une région osseuse à une autre. Si l'on peut couper à toutes les hauteurs, avec un ciseau bien trempé, un os d'enfant rachitique avant la période d'éburnation, il n'en est pas de même pour la diaphyse des os sains de l'adulte. Le ciseau s'ébrèche et ne peut pas sectionner l'os nettement, quelque soin que l'on prenne, et quelque bon que soit l'instrument. On fait toujours plus ou moins d'éclats, et l'on achève la section de l'os par une fracture plus ou moins régulière.

On peut cependant, avec des ciseaux bien trempés et bien tranchants, couper assez nettement les os, dans leur partie spongieuse, pour faire des résections cunéiformes sans le secours de la scie.

On doit se servir, selon le cas, de ciseaux 'étroits, ou de ciseaux