ABC

Fig. 67. — Ciseaux à un et à deux biseaux.

A. Ciseau à un seul biseau, ou ciseau do menuisier. — B. C. Ciseaux à deux biseaux,

d'épaisseur dil'fcrciUe.

minces et larges, de 15 à 50 millimètres environ. Si l'on se sert de ciseaux plus étroits, ils s'enfoncent dans l'os sans le faire éclater, il est vrai, mais on a la plus grande peine à les retirer.

Les ciseaux à entamer les os présentent deux variétés principales qui

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

ont un mode d'action différent et remplissent par cela même des indications déterminées.

Leur extrémité tranchante présente un seul ou deux biseaux. Dans le premier cas, l'instrument n'est autre que le ciseau de menuisier ou de charpentier; dans le second cas, il rappelle le ciseau à froid usité pour la section des métaux ou des corps durs.

Le premier instrument sert à égaliser les os ou à les creuser, en détachant successivement des copeaux plus ou moins épais. Le second s'enfonce directement dans l'os pour le couper dans toute son épaisseur ou du moins jusqu'à une profondeur déterminée. C'est, comme le dit Mac-Ewen. le véritable couteau des os ; de là le nom à'ostéotome par lequel il désigne cet instrument.

On se sert de maillets de plomb ou de bois pour faire pénétrer le ciseau dans l'os. Le maillet de plomb, recommandé déjà par Guy de Chauliac, est un très bon instrument qui, à cause de la dépressibilité de sa substance, est moins exposé que le maillet en bois à glisser sur la tète de la gouge ou du ciseau. Il est plus fatigant pour la main de l'opérateur, à cause de l'absence d'élasticité.

Ces maillets, qu'ils soient en bois ou en métal, nous paraissent avoir des avantages à peu près équivalents. Si l'on préfère le bois, il faut les faire en bois très dur ; le buis est depuis longtemps employé ; Mac-Ewen se sert de forts maillets en bois de gaïac.

Le ciseau doit se terminer par une tète aplatie en métal ou en bois dur, pour recevoir sur une plus large surface l'impulsion du maillet.

Pour l'ostéotomie du fémur dans le genu valgum, Mac-Ewen se sert de ciseaux à manche métallique à pans coupés, longs de 20 centimètres.

Ce qu'il y a de plus important dans le ciseau, c'est, nous le répétons, la taille de l'extrémité coupante. Il faut qu'elle ait un biseau sur chaque face pour pénétrer régulièrement dans l'os et ne pas faire d'éclats. Il faut en avoir d'épaisseurs différentes. On commence par un ciseau solide .et plus épais; une fois la brèche commencée, on la continue par un ciseau de même longueur, mais plus mince, afin de ne pas faire éclater l'os par pression latérale.

Avec ces ciseaux on découpe le tissu spongieux sans occasionner trop d'ébranlements; mais il y a cependant beaucoup plus de secousses .qu'avec la scie, et malgré la friabilité du tissu aréolaire, il se produit toujours un certain degré d'expression de la moelle. Tout dépend, du reste, de la situation de l'os, de ses moyens de fixité, et de ses rapports :avec les os contiens ,

APPAREIL INSTRUMENTAL

D. — Scies.

On s'est servi, pour la section des os, des scies les plus diverses, et on pourrait encore en multiplier le nombre en allant chercher des modèles dans l'industrie. Il serait sans intérêt de décrire les instruments de ce genre qui ont été proposés depuis trente ans; nous ne nous occuperons que des plus usuels, en signalant toutefois ceux qui, par les services qu'ils ont rendus à un moment donné, et par l'ingéniosité de leur conception, méritent de ne pas être tout à fait oubliés.

Les scies présentent deux variétés principales : ou bien elles sont constituées par une lame rigide, à forme fixe, rectiligne ou circulaire, ou bien elles sont souples, pour s'accommoder aux diverses formes de l'os, et constituées alors par une série de chahions articulés ou une corde métallique. Considérées au point de vue de leur maniement, elles peuvent en outre être divisées en deux catégories : ou bien le mouvement de la lame est imprimé directement par la main de l'opérateur, ou bien il est imprimé au moyen d'une manivelle ou d'un mécanisme quelconque qui fait tourner la scie.

Les scies qui sont mises directement en mouvement par la main de l'opérateur sont les scies à main.

Les scies dans lesquelles on fait tourner la lame par un mécanisme plus ou moins compliqué, que le mouvement soit imprimé par l'opérateur ou par une personne étrangère, sont les scies mécaniques.

L'industrie nous offre des modèles très variés pour ces deux catégories de scies ; il s'agit de retenir pour la chirurgie ceux qui sont les plus maniables et les moins compliqués, tout en produisant la force nécessaire.

Les scies à main sont pour la plupart des scies rectilignes et rigides. Il y a cependant des scies courbes, demi-circulaires, en crète-de-coq, fixées sur des manches.

Quant aux scies mécaniques, ce sont presque uniquement des scies circulaires ou bien des scies souples (articulées ou en cordon), enroulées autour d'un support circulaire ou ellipsoïde, et qui agissent par cela même comme des scies circulaires.

La section d'un os saillant ne présente aucune difficulté ; toutes les scies peuvent servir pour cet usage, et l'on n'a que l'embarras du choix. C'est pour les os profondément situés, el qu'on doit sectionner au milieudes parties molles, qu'il est indispensable d'avoir des scies spéciales.

I. Scies à main. — Les scies à main ' présentent deux variétés principales :

1. On désigne quelquefois sous le nom de scies à main, k-s scies cuUclInires, à l'cxxlusion des scies à arbre ou à arc. Mais celle expression prêlanl à la confusion, il nous parail préférable de la prendre dans le sens le plus large et d'appeler scie à main, par opposition à icie mécanique, loulc scie qui se manœuvre avec la main seule de l'opdrulcur.

172 RÉSECTIONS EN GENERAL.

Scies cultellaires OU à lame fixée seulemenlpar une de ses exlrémilés Scies à arc, scies à arbre, ou scies dont la lame est fixée par ses deux extrémités.

Les scies cultellaires, ou scies en couteau, ont une extrémité libre et une extrémité fixée sur un manche qui a, en général, la même direction que la lame.

Il y en a d'étroites et de larges. Parmi ces dernières, les unes sont constituées par une simple feuille d'acier, assez épaisse pour entamer l'os sans dévier; les autres sont maintenues par une gaine dorsale qui se relève quand toute la largeur de la scie a pénétré dans l'os.

Les scies cultellaires à lame étroite (scies passe-partout, scies à guichet) sont employées, depuis longtemps dans les arts. Elles sont aussi probablement les plus anciennement connues en chirurgieS quoiqu'elles n'aient été employées jusqu'à ces derniers temps, qu'à scier des os superficiels. C'est de nos jours seulement qu'on s'est servi de scies étroites dans le but d'aller sectionner des os profondément situés au milieu des parties molles.

Hippolyte Larrey et RaimbaudMes ont introduites, il y a une quarantaine d'années, dans la pratique des resections. Langenbeck s'en est beaucoup servi dans ces dernières années, d'où le nom de scie de Lano-enbeck, par lequel on a souvent désigné cet instrument. Aujourd'hui, tous les chirurgiens se servent de ces scies étroites, et de nombreuses modifications ont été apportées, soit à lem^s dimensions, soit à la direction (Igs dents.

C'est un excellent instrument, qui permet d'aller scier les os à toutes ■ les profondeurs, sans faire de graves désordres dans les parties molles, pourvu qu'on limite la course de la lame et qu'on ne veuille pas se presser. Il permet de scier les os profonds, au moyen d'une ouverture étroite, et de faire ainsi des ostéotomies sous-cutanées.

Les scies de Larrey, de Raimbaud, de Langenbeck, ont des dents sur toute ou presque toute la longueur de leur lame. W. Adams (de Londres) a heureusement modifié cette disposition en dentelant seulement la partie

terminale de la scie.

L'instrument est moins cassant, plus solide, et comme, pour scier

1 On trouve déjà dans Albucasis des scies cultellaires; plusieurs modèles de scies à main sont furies dL lis éditions de Channingetde Leclerc;les mêmes 7f ^ f,- 7^^™ f^^^ les auteurs de la Renaissance. La lame était mo.ns étro.le ^\ ^f^rse^onZ^^^ luelle= Bil-uer se servait quelquefois, cependant, de sc.es 1res étroite . loreau sectionnait le. X mUé art u dre^^^^ tantôt a'vec une g.andcscie, tantôt avec une scie long.e e Ires e ro l (résection libio-tarsiene). Syme fisure dans son ouvrn.^e une scie cultella.re dont la l.une a rentimèlrcs de long sur 12 millimèlres de large. , ,, , . - j^^ic

médecine de Paris, 18ù9.)

APPAREIL INSTRUMENTAL

dans la profondeur des tissus, on ne doit pas imprimer une grande course à la scie, par crainlo de léser les organes sous-jacents, il est inutile d'avoir des dents sur toute la longueur de la lame. La partie non dentelée de la lame peut alors avoir plus d'épaisseur, et présenter ainsi plus de résistance.

Scies à guichet ; scies passe-partout.

Fig. 68. Fig. G9. Fig. 70.

Fig. 68. Scie de Larrey. — Fig. 69. Scie de Langenbeck. — Fig. 70. Scie dentelée sur une partie de sa lame pour mieux ménager les parties molles.

C'est d'après cette idée que nous nous sommes arrêté, pour notre usage personnel, à des scies analogues à celle d'Adams, mais plus étroites et plus fines, mousses à l'extrémité, telles que les représente la la figure 70.

Avec nos scies fines et étroites, on peut, en y mettant le temps, sectionner le fémur ou l'humérus, sans faire de désordres dans les tissus voisins. On va nécessairement d'autant moins vite que la partie dentelée de la lame est moins longue; mais si l'opération demande du temps et de la peine, elle se fait avec une précision et une sécurité que les scies à guichet usuelles ne permettent pas d'obtenir.

Malgré l'étroitesse de l'ouverture d'entrée, on ne réalisait pas exactement autrefois les conditions d'une opération sous-cutanée. Les mouvements de va-et-vient de la scie laissaient pénétrer l'air, et il restait toujours dans la plaie la poussière osseuse, qui jouait le rôle de corps

174 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

étranger, cl amenait souvent la su])puration. En opérant sous le nuage et les irrigations phéniqués, on peut rendre la plaie aseptique et prévenir plus sûrement la suppuration. Mais les mêmes motils militent aujourd'hui en faveur de la section à ciel ouvert, au moyen du ciseau, et l'ostéotomie sous-cutanée a perdu un peu de son importance ; elle reste toujours cependant une précieuse ressource pour la section des os profonds. Les chirurgiens qui ont le plus pratiqué d'ostéotomies n'hésitent pas à dire qu'on a plus de chances de prévenir la suppuration en sectionnant les os avec le ciseau, qui évite la poussière osseuse. On ne peut pas préférer systématiquement un mode de section à l'autre; tout dépend de la consistance et de l'épaisseur de l'os. Si l'on peut sectionner avec le ciseau, sans faire d'éclats, les portions spongieuses (régions juxta-épiphysaires des diaphyses),il n'en est pas de même pour la partie centrale et compacte des diaphyses. Dans ce dernier cas, la scie reprend ses avantages. Nous reviendrons sur ce sujet à propos des diverses résections.

Indépendamment des scies à main, à lame rectiligne, que nous venons de passer en revue, nous devons signaler les scies demi-circulaires, en crête-de-coq, ou circulaires fixes, qui sont destinées à entailler l'os par un trait de scie concave. Ces scies sont peu employées aujourd'hui, mais lorsqu'elles sont bien aiguisées, elles peuvent encore entamer l'os à une assez grande profondeur. Elles sont, dans tous les cas, moins maniables que les scies étroites.

Les scies à lames larges, avec ou sans dos mobile, permettent de scier facilement les os saillants; on les emploie beaucoup plus en Angleterre qu'en France; c'est une question d'habitude.

Les scies à arbre sont des scies dont la lame, plus ou moins étroite, est fixée par ses deux extrémités, et tendue par des mécanismes divers. Nous n'essayerons pas de donner la description de ces différentes scies, car il y a autant de modèles que de fabricants d'instruments de chirurgie. La scie ordinaire d'amputation peut servir, dans la plupart des cas pour la section des os saillants et mobiles; mais, pour certaines régions, il est utile, nécessaire même, d'avoir une scie plus perfectionnée.

Ce qu'il faut rechercher avant tout dans une scie à arbre, destinée aux résections, c'est, indépendamment de la bonne qualité de l'acier, de l'acuité et de la régularité des dents, un bon mécamsme pour tendre la scie, et, en outre, la possibilité d'incliner la lame dans tous les sens, afin de pouvoir scier dans un autre plan que celui que suit le mouvement de la main. Ce double avantage était parfaitement réalise par une scie, oubliée aujourd'hui, la scie de Bourdeaux, de Montpellier , dont

1 M. CoUin po.sMe ccUe scie dans l'ancien arsenal de Chn.-rièrc. Bourdeaux avait été brovelé pour cet instrument vers 1830, à ce que nous a dit M. Coll.n.

APPAREIL INSTRUMENTAL

la scie actuelle de Butcher est une représentation à peu près exacte. On se sert surtout en France des modèles de Charrière, de Mathieu, de CoUin. En Allemagne, on apprécie beaucoup la scie de Szymanowsky. Ces scies ne dilTèrcnt que par le mode de tension de la lame; c'est tantôt une vis à double effet (de droite à gauche et de gauche à droite), placée au milieu de la tige dorsale de l'arbre (Bourdeaux, Butcher); tantôt une simple vis adaptée à la lame et qui la tend directement (Charrière) ; tantôt un levier qui rentre dans la poignée et qui tend d'autant plus la lame qu'on presse plus fort sur lui (Mathieu, Collin,Farabœuf); tantôt un arbre à coulisse (Szymanowsky). On peut du reste imaginer une foule de modifications, et un mécanicien ingénieux n'aura qu'à s'inspirer des outils employés dans les arts, pour varier le mécanisme.

La possibilité de faire tourner la lame et de la fixer dans toutes les directions par rapport à l'arbre qui la soutient, est un grand avantage pour les scies à résection, quand on veut faire des sections obliques ou combiner des sections en Y, en escalier, etc.

On obtient cet avantage par deux mécanismes : ou bien en brisant par une articulation les tiges latérales de l'arbre, de manière à pouvoir incliner, dans tous les sens, le segment inférieur auquel est fixée la lame (Bourdeaux, Butcher, Mathieu); ou bien par un mécanisme ii gouttières tournantes, avec ressort à boudin, dont la figure 71 nous donne le détail (scie de Farabœuf) .

Fig. 71. — Scie de Farabœuf à lame tournante et à tension opérée par le rapprochement des deux moitiés du manche. (Réduction au quart.)

La scie est adaptée à des crocliets qui lournont dans dos goiiUic'i'cs. où ils sont releniis par luio goupille extériein-o, qui se loge dans des sillons disposés en rayons. Un petit ressort à Ijoudin, logé dans la gouttière, la fixe par son élasticité.

Il importe, dans certains cas, d'avoir un arbre très profond, c'està-dire d'avoir un grand espace entre le dos de l'arbre et le feuillet, pour que la rencontre des parties molles ne gêne pas la manœuvre, et

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

ne fasse pas dévier la lame. C'est dans les résections du genou pour ankylose, par exemple, qu'on peut avoir besoin d'un grand espace.

Plus la lame de la scie est étroite, plus il est facile de la diriger autrement qu'en ligne droite ; une lame large suit sans dévier la direction du premier trait. Avec des lames fdit'ormes ou très étroites, on peut faire des sections courbes, chantourner l'os, arrondir le bout qui doit rester dans la plaie, ou bien l'excaver de manière qu'il représente une surface articulaire, pouvant servir d'organe de réception à l'os situé audessous. En perforant l'os préalablement, on introduit d'abord la lame dans la perforation, et de la ligne de la perforation on fait partir des sections qui peuvent se rencontrer à angle plus ou moins aigu, et donner ainsi, au bout de l'os, la forme d'un V rentrant ou d'un V saillant.

Fio- 79 Scie de Mathieu à branches latérales brisées par une articulation, et à tension de la lame opérée par un levier qui se cache dans le manche. (RéducLion au cmquième.)

A Manche dans lequel se cache le levier qui peut être soulevé en B pour détendre la scie. Ce levier nousse l'arbre de la scie au moyeu d'une crémaillère cachée a 1 origme du manche - D. D Arrùlalion à charnière permettant à la lame E d'être inclinée en dedans ou en dehors, en tourant avec îe serment inférieur de l'articulation. La branche postérieure, F, fa.t corps avec le mlhr La branche antérieure est seule poussée en avant et tend la lame pnr cette progrèssion .

Les effets qu'on peut produire avec les différentes scies sont très variés, et chacun de ces instruments répond à un but déterminé. Mais il faut, dans la pratique, rechercher les instruments qui peuvent répondre aux indications les plus nombreuses, et, sous ce rapport, la scie à guichet ou cultellaire étroite, les scies à arbre et à lame tournante sont celles dont on peut tirer les effets les plus variés. La scie à guichet peut, à la rigueur, remplacer toutes les autres, mais elle agit plus lentement, et exige pour être bien maniée une certaine habitude.

A propos des scies, du reste, nous répéterons ce qu'on a dit souvent pour les divers instruments ; celui dont on a le plus d'habitude de se servir est le meilleur. On peut se servir indifféremment, pour la phipart des résections, lorsque l'os est luxé et fait saillie, des scies cultoUaircs, ^ lames plus ou moins larges, et des scies à arbre. C'est pour les os profondément situés, et non mobilisables, qu'il faut avoir recours aux scies à chaînes ou aux scies mécaniques.

APPAllEIL INSTRUMENTAL.

II. Scies souples : scie à chaîne ou scie articulée; scie funiculaire à corde miUallique. — La scie à chaîne ou à chaînons arliculés inventée depuis longtemps par Aitken, est un des plus ingénieux instruments qui aient été admis dans l'arsenal chirurgical. Faite avec de hons matéricux, c'est-à-dire avec des chaînons bien égaux et régulièrement articulés, elle est d'un maniement assez facile et s'adapte à la plupart des résections des os longs dans la profondeur des tissus. On lui reproche cependant de s'engouer et de s'arrêter brusquement; mais avec une bonne scie, cet accident n'arrive que dans deux circonstances : quand l'opérateur change de direction et ne fait pas mouvoir ses mains dans le même plan, ou bien quand l'aide, chargé de maintenir le membre, ne le fixe pas bien, et change par cela môme le plan dans lequel l'opérateur veut faire mouvoir la scie.

Elle se manie généralement à deux mains, chaque main saisissant une des poignées qui la terminent. On peut cependant la manier à une seule main à l'aide ànporte-scie de Mathieu, qui est un bon appareil. C'est le meilleur moyen d'éviter le changement de direction qui arrive si souvent entre les mains d'un opérateur fatigué ou peu habitué au maniement de l'instrument.

En se servant du porte-scie de Mathieu, l'opérateur a une main libre et s'en sort pour soulever et maintenir l'os avec un davier. De cette manière, il y a plus d'harmonie dans ses mouvements, et les arrêts de la. scie sont plus sûrement évites.

Lorsqu'on scie un os siluc au milieu des chairs, la sonde à résection protégera les parties molles contre le frottement du bord dorsal de la scie.

Avec la scie à chaîne ordinaire, on ne peut scier un os que contre soi ; pour le scier devant soi, il faut monter la chaîne sur un appareil spécial, autour duquel elle s'enroule, en présentant ses dents en dehors,

OLUEn, 11ÉSECTI0N8. jQ

Fig. 72 bis. — Porte-scie de Mathieu.

B. B. Crocliots pour fixer la scie à chaîne- — A, A. Crochets échelonnés sur la lige pour rapprocher les points de fixation delà scie, de manière à sectionner un os prolbndément situé. On diminue d'autant plusl'écartement dos points de fixation de la scie que l'espace dans lequel elle doit agirest plus étioit.

RÉSECTIONS EN GENERAL.

de manière à mordre sur l'os, d'arrière en avant, lorsqu'elle est mise en mouvement. L'ostéotome do B. Heine réalise parfaitement cette indication. Cet ingénieux appareil, qui a été toujours beaucoup plus usité en Allemagne qu'en France, ne sert plus aujourd'hui; les scies cultellaires étroites, le ciseau et la pince-gouge l'ont remplacé dans la plupart des cas où son emploi paraissait indiqué ; mais il pourrait cependant encore rendre des services dans la résection des. parties profondes, parce qu'il est possible de limiter exactement son action. Cet appareil rentre, du reste, dans les scies mécaniques que nous allons examiner.

Quand les os n'ont pas une grande consistance, on peut les sectionner avec un instrument plus simple que la scie à chaîne, avec une mince corde métallique, en fer ou en acier, qui possède une grande souplesse et peut être maniée à toutes les profondeurs. Nous donnons à ce genre de scies le nom de scies funiculaires.

Fig. 73. — Scie funiculaire, constituée par une mince corde métallique.

A. A'. Poignées de rinstrument constituées par deux pièces, dont l'une, B, B' rentre dans l'autre par un pas de vis qui permet d'exercer une pression énergique sur le fil qui traverse le mancne. — C. Corde métallique. — E. Corde métallique de grandeur naturelle.

On peut faire ces scies funiculaires, soit avec un fil d'acier tordu sur lui-même (scie de Kusy, de Yienne^), soit avec ime simple ficelle autour de laquelle on enroule un fil de fer. Thomas avait proposé ce dernier instrument pour sectionner le cou du fœtus dans certains cas de dystocie.

Nous avons essayé d'appliquer ces scies, à ficelle centrale, à la section des os; mais après des expériences comparatives, nous nous sommes

. Wiener medicinische Presse, 1870. Kusy, qui nous paraît avoir eu le premier l'idcc de ce genre de scic) avait aussi propose d'enrouler le lil d'acior autour d'une corde à boyau.

API'AHEIL INSTRUMENTAL. I7f)

arrêté à des scies funiculaires cxclusivcnicnl métalliques. Ce sont des cordons en fil de fer galvanisé, de 15 à 20 dix-millièmes de millimètre de diamètre, formés par 5 ou 4 fils tordus ensemble, et qui sont euxmêmes constitués par 5 ou 4 fils secondaires (en tout 15 à 25 fils).

Avec ces scies funiculaires métalliques, que nous a fabriquées Lcpinc, fabricant d'instruments de chirurgie à Lyon, on peut scier, dans les cas pathologiques, la plupart des os qu'on a sectionnés jusqu'ici avec la scie à chaîne. Pour les os sains de l'adulte, surtout dans leur partie compacte, ce dernier instrument sera cependant toujours préférable; la scie funiculaire est susceptible de se casser et ne peut que difficilement sectionner un os volumineux. Il faut donc y renoncer pour la section des os ayant à peu près leur consistance normale; la scie d'Aitken a une supériorité incontestable. Mais pour les extrémités spongieuses, pour les têtes articulaires, la scie funiculaire a quelques avantages dignes de fixer l'attention.

La scie à chaîne est un instrument difficile à nettoyer, et à rendre absolument aseptique, quand il a servi pour , scier un os atteint d'inflammation de mauvaise nature. Il faut un nettoyage long et minutieux pour le débarrasser de toutes les matières septiques.

La scie funiculaire a l'avantage de ne servir qu'une fois; on jette le fil après qu'il a servi pour un malade, et on le remplace par uiî autre, si l'on veut pratiquer une seconde opération. La corde coupante est un objet d'un prix assez minime pour qu'on n'ait pas à faire d'économies sous ce rapport. La corde exclusivement métallique est, comme nous venons de le dire, préférable au fil de fer enroulé autour d'une ficelle. Ces cordes mixtes ont l'inconvénient de se casser souvent dans le cours de l'opération ; mais que ce soit la ficelle qui cède ou le fil de fer qui casse, rien n'est si facile que de rétablir la scie; on n'a qu'à dépelotonner le fil tenu en réserve et enroulé autour d'un des mancbes de l'mstrument. On le passe très rapidement à travers le manche. Chaque manche est formé de deux pièces dont l'une rentre dans l'autre et se visse sur elle : c'est par cette pression de la vis que le fil est solidement fixé entre les deux portions du manche qui ressemble au manche ordinaire des scies à chaîne ^ une fois ses deux segments articulés entre eux.

III. Scws mécaniques. — Dans les scies que nous avons déjà décrites, l'opérateur détermine lui-même directement le mouvement de a lame ; avec les scies mécaniques, le mouvement est imprimé indirectement à la lame par une manivelle ou tout autre moyen.