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Sommaire. — Des méthodes Opératoires applicables aux résections. —

Méthode ancienne ou méthode extba-périostée. — ISécessitô des procédés rapides avant la découverte de l'ancstliésic. — Larges ouvertures ou procédés à lambeaux pour faciliter l'opération et en abréger la durée : section des muscles périphériques ou implantés sur les têtes osseuses. — Imperi'ection des résultats au point de vue fonctionnel. — Perfectionnement graduel des procédés. — Méthode parostale.

Métuode sous-pébiostée. — Son but; son principe physiologique. — Importance de la conservation intégrale de la gaine périostéo-capsulaire. — Sécurité et facilité des opérations sous-périostées. — Comparaison des diverses méthodes opératoires au point de vue de leurs résultats immédiats.

Régies opératoires des résections en général — Soins préliminaires : anesthésie, ischémie artificielle. — Temps de l'opération: incision cutanée et intermusculaire; incision de la gaine périoslée ou périostéo-capsulaire; dénudation de l'os; section des ossur place ou après luxation; soins complémentaires: drainage; toilette de la plaie; suture ; pansement immédiat.

De la valeur des règles opératoires générales. — Nécessité de les modifier souvent en s'inspirant de l'esprit de la méthode. — Modification des divers temps. — Rétablissement par la suture de la continuité des tendons divisés. — Incisions de décharge pratiquées dès le premier temps de l'opération au niveau des saillies osseuses péri-articulaires. — Incisions exploratrices; incisions de prévoyance. — Pénétration dans l'articulation par une ostéotomie préalable. — Interruption de la gaine périostéo-capsulaire dans les cas d'ankylose. — Résection par morcellement et par excision parcellaire. — De la forme à doimer aux surfaces de section après les résections articulaires : sections courbes ; sections angulaires ; modelage des ' surfaces de section.

Des modifications opératoires nécessitées par l'âge du sujet et la constitution du tissu osseux. — Résection chez les enfants avant l'ossification des cpiphyses. — Conservation de ■ la couche cartilagineuse sous-périchondrique. — Enucléation des points d'ossification avec abrasion de la couche cartilagineuse périphérique. — Résections au couteau.

Règles opératoires générales applicables à l'abrasion, à l'évidcment des os et des articulations. — Abrasion des longosilés articulaires. — Extirpation totale de la synoviale. — Cautérisation inlia-articulaire. — Tunnellisation des régions à os courts. — Trépanation des articulations. — Scquestrotomie. — Esquillotomie.

Depuis la découverte de l'aneslliésie, les conditions opératoires sont complètement changées. Autrefois il fallait aller vite : le malade souffrait et une des principales préoccupations du chirurgien devait être d'ahréo^er la douleur. Aussi les opérations que nous recommandons aujourd'hui n'eussent-elles pas été possihles à l'époque où l'on a eu la première idée de traiter les caries articulaires par la résection des extrémités osseuses. Malgré les procédés rapides qu'on avait imaginés, ces

RÈGLES OPÉIUTOIIUÎS GÉNÉRALES. 191

opérations étaient souvent repoussces à cause de leur longueur et des souffrances inévitables qu'elles imposaient au patient. Aujourd'hui les conditions sont toutes différentes pour le malade et pour l'opérateur. La douleur est supprimée, et le chirurgien peut prendre tout son temps pour ménager certaines parties, certains tissus, qu'il était forcé de sacrifier autrefois. Il est vrai qu'il ne pouvait guère alors se rendre compte de leur utilité, mais les théories du moment l'eussent-elles conduit à soupçonner leur importance, qu'il lui eût été difficile de changer son manuel opératoire, et de pratiquer une résection avec la lenteur calculée et le soin minutieux que nous y mettons aujourd'hui. Non seulement nous n'avons plus à compter avec la douleur, mais nous pouvons prévenir toute perte de sang pendant l'opération ; nous devons donc établir les règles opératoires dans un tout autre esprit que nos devanciers.

Des trois mots de la devise de Celse : iiiio^ ciLo et jucunde, le premier devient la principale préoccupation de l'opérateur, et si le dernier n'est dédaigné par personne, le deuxième n'a qu'une valeur secondaire à nos yeux, en dehors des cas où des circonstances particulières réclament impérieusement une prompte terminaison de l'acte opératoire.

§ I. — Des méthodes opératoires applicables aux résections.

A. Méthode ancienne : méthode EXTnA-pÉRiosiÉE on sus-périostée. — Nécessité des procédés rapides avant In découverte de l'aneslliésie. — Larges ouvertures et procédés à lambeaux quadrilatéraux pour en abréger la durée ; section des muscles périphériques ou implantés sur les têtes osseuses, — Imperfection des résultats au point de vue fonctionnel. — Perfectionnement graduel des procédés ; méthode parostale.

La préoccupation des.chirurgiens qui ont pratiqué les résections articulaires, depuis Park et Moreau jusqu'à nos jours, a été, comme nous venons de le dire, de chercher des procédés propres à rendre l'opératioji facile et rapide. Pénétrer dans l'articulation le plus promptement possible ; découvrir les têtes osseuses de manière à pouvoir facilement les isoler, les faire saillir et les scier, telle a été l'idée qui a présidé à l'invention de la plupart des incisions cutanées et transmusculaires pour la résection des grandes articulations des membres. La pensée de couper les muscles le moins possible était cependant présente à l'esprit des opérateurs*, mais on n'hésitait pas à les sacrifier dès qu'ils empêchaient de découvrir l'articulation. Le deltoïde, par exemple, dans les resections de l'épaule, a été incisé de toutes les manières ; mais ces incisions, nées du désir d'aller vite ou de réunir des fistules existantes, sont pour la plupart irrationnelles et tout à fait inacceptables aujourd'hui. Peu à peu cependant les incisions se sont perfectionnées ; on a

. V. Morcau, Essai sur remploi de la résection des os, 1810, pap;c 23 et suivantes.

RÉSECTIOiNS EN GÉNÉRAL.

ménagé le plus de muscles possible; mais à l'époque où nous avons fait connaître notre méthode opératoire, tous les chirurgiens coupaient encore le triceps, pour pénétrer dans l'articulation du coude, et les divers tendons qui s'insèrent sur la tête de l'humérus, pour pénétrer dans l'articulation de l'épaule. Il en était de même pour les autres articulations ; on en coupait de moins en moins ; mais, malgré les préceptes de Larghi auxquels, du reste, personne n'avait fait attention, on n'avait pas cherché à n'en couper aucun, et surtout on n'avait pas eu l'idée de les détacher de l'os, en les laissant adhérents à la gaine périostéo-capsulaire, de manière à pouvoir les écarter latéralement, et à se procurer ainsi les avantages de leur section sans s'exposer à aucun de ses inconvénients.

La plupart des procédés de la méthode ancienne ne peuvent donc avoir dans l'avenir qu'un intérêt historique. Ils ne pourront être acceptés que dans les circonstances où l'on renonce à faire reconstituer une articulation et où l'on cherche l'ankylose: dans les résections du genou, par exemple. 11 en sera de même dans les lésions néoplasiques pour lesquelles les résections sous-périostées ne doivent pas être appliquées ; et encore, dans ce dernier cas, s'il s'agit d'un néoplasme bénin et circonscrit, faudra-t-il mettre un soin tout particulier à protéger les tissus périphériques qui peuvent être utiles au fonctionnement ultérieur du membre.

Nous nous servirons cependant assez souvent des incisions cutanées préconisées par les chirurgiens anciens. Parmi ces incisions, plusieurs ont été commandées par la topographie de la région, et d'autres ont été choisies par une inspiration heureuse.

Mais une ligne d'incision ne constitue pas un procédé, ni, à plus forte raison, une méthode opératoire ^

Il faut, en effet, distinguer deux choses importantes dans un procédé de résection : l'incision extérieure, qui en est un élément variable, important sans doute, mais relativement secondaire ; et enfin la conservation intégrale de la gaine périostéo-capsulaire, qui est le point capital et qui constitue le caractère essentiel de la méthode sous-périostée ; c'est le temps fondamental que l'incision extérieure a pour but de préparer.

Voilà pourquoi l'adoption que nous ferons souvent des incisions extérieures, proposées ou suivies par tel ou tel chirurgien, n'implique pas que nous suivions le procédé de ce chirurgien. Nous entrons par la même porte, mais nous nous comportons tout autrement.

Cette distinction est importante pour bien comprendre la valeur des

1. Dans Ift langage usuel on commet souvent cette confusion. Quand on veut désigner une résection sous-périostée du coude laite par l'incision longitudinale postérieure, il ne laut pas dire : procédé de Parle; il faut dire : incision de Park, puisque celle incision n'est qu'une partie du procédé.

RKGLKS Ol'ÉhATOmES GÉMÉKALES.

expressions qu'on emploie; elle l'esl, en outre, pour rendre à chacun la part qui lui revient dans le perfectionnement des procédés ou des méthodes de résections.

Prenons un exemple :

Malgaigne et Robert, Baudens, Langenbeck, ouvraient l'articulation de l'épaule par une incision antérieure ou antéro-externe, incision qui était d'autant plus défectueuse qu'elle était plus externe. J'adopte pour la résection sous-périostée, tantôt l'incision de Malgaigne et Robert, tantôt l'incision de Baudens, qui sont les meilleures ; mais la ressemblance entre les procédés ne va pas plus loin. Malgaigne coupait tous les tendons des tubérosités et le biceps ; Baudens, bien qu'il eût parlé de résections sous-périostées, les coupait également, et Langenbeck faisait de même, sauf pour le biceps dont il conservait la longue portion, selon le précepte qu'en avait donné Ghassaignac dès 1844'.

Jusqu'au moment où nous avons démontré l'importance du canal périostéo-capsulaire pour la reconstitution des articulations, on n'avait pas apporté de modifications essentielles aux procédés de la méthode ancienne, et Baudens lui-même, qui donnait à ses résections le nom de sous-périostées, se contentait de rabattre, comme un capuchon, sur la tête de l'humérus, les lambeaux de périoste qu'il avait pu conserver. Cette expression, rabattre comme un capuchon, indique qu'il ne se préoccupait nullement de la continuité de la gaîne périostéo-capsulaire; il dit expressément, du reste, qu'il coupait tous les tendons.

^ La détermination de l'incision extérieure dans un procédé opératoire n'a d'importance qu'autant qu'elle a pour but, tout en rendant l'opération plus facile, d'améliorer les suites immédiates ou éloignées de la résection: de suivre, par exemple, un interstice musculaire°t d'arriver ainsi sur la gaine périostéo-capsulaire par le plus court chemin, et sans eser aucun organe utile. Aussi devons-nous tenir grand compte de toutes les incisions combinées en vue de la réalisation de cette idée et non de ces modifications d'incision non justifiées, qui peuvent n'avoir eu pour mobile que le désir d'inventer un procédé de plus. Pour la résection du coude, par exemple, Park avait proposé une incision longitudinale postérieure; 1 important est que cette incision corresponde à la face postérieure de l'olécrane et qu'elle permette d'inciser le triceps parallèlement à ses fibres. Qu'on la porte un peu plus en dedans ou un peu plus en dehors : ce sont là des minuties qui ne changent rien a 1 Idée tondamentale du procédé.

L'exemple que nous venons de choisir, dans la résection de l'épaule, nous prouve cependant que, depuis Morcau, les procédés tendaient à se per ccuonner de plus en plus, au point de vue de l'incision extérieure et de la conservation des couches musculaires périphériques; mais on