Mémoires de la Société de chirurgie, l. I, p. m

OIXIER. RKSEr,TIONS. . »"

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n'allait pas au delà des muscles superficiels, et les temps consécutifs de l'opération s'exécutaient toujours de la même manière. Si l'on avait pensé avec Textor, Syme, Baudens, à conserver du périoste, on n'avait pas, avant Larghi, eu l'idée de conserver les éléments de reconstitution de l'articulation.

De là les résultats si défectueux, en général, des résections articulaires jusqu'au moment (1858) où nous avons établi, par nos expériences sur le rôle de la gaîne périostéo-capsulaire , les bases physiologiques de la méthode sous-périostée, et formulé les règles de son application. On avait des articulations branlantes ou des membres ankylosés, et la soudure osseuse valait généralement beaucoup mieux que le défaut de réunion.

On ne pouvait pas faire reconstituer une articulation nouvelle entre des surfaces de section complètement isolées et privées de leurs attaches ligamenteuses ou musculaires. Les os s'unissaient par des trousseaux fibreux, cicatriciels, plus ou moins lâches; mais cette union n'était pas une articulation; c'était, si l'on veut, le mode d'articulation le plus simple (ce qu'on appelle méningqse en anatomie descriptive), qui ne rappelait en rien l'articulation enlevée.

Les muscles coupés se retiraient et se ressoudaient entre eux et sur les os voisins d'une manière irrégulière, de sorte que leur action était annihilée ou pervertie.

Quelques faits exceptionnels, explicables par la faible hauteur d'os enlevée, ou par la conservation de la gaine périostéo-capsulaire qui, une fois incisée, se détachait toute seule dans certaines formes d'ostéite, sans que l'opérateur songeât à la ménager, ne prouvent pas en faveur de la méthode ancienne. Ils démontrent, au contraire, si on les examine de près, l'utilité de la méthode sous-périostée; car c'est dans ces cas que les opérateurs ont conservé du périoste sans le savoir et sans le vouloir. Dans certaines résections chez les enfants, par exemple, le périoste est tellement adhérent aux parties molles extérieures, et si prompt à se détacher de l'os , qu'on fait nécessairement des résections sous-périostées sans en avoir l'intention.

Dans une fracture compliquée, chez un jeune enfant, la diaphyse de l'os sort toujours à travers les chairs dépouillée de son périoste; elle s'est séparée de sa membrane enveloppante comme l'aubier s'isole de l'écorce dans une branche en sève.

Nous nous sommes longuement étendu autrefois sur ces résections dans lesquelles les chirurgiens avaient conservé le périoste sans le savoir et sans le vouloir, et nous avons fait voir que les plus beaux cas de ré"énération avaient été obtenus après des nécroses pandiaphysaires, ou du moins diaphysaires étendues, traitées par l'ablation hâtive de l'os, avant l'ossification de la gaine périostique, d(\jà complètement

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isolée par la naluro, et confondue avec les parties molles périphériques.

Ch. White, dans sa célèbre résection de la partie supérieure de la diaphyse humérale, avait opéré pour un cas semblable; il ne s'était pas inquiété du périoste et n'avait pas pensé à la régénération osseuse; et cependant, après la résection ou l'extraction avec des pinces de la moitié supérieure de la diaphyse humérale, c'est-à-dire après une perte de substance de 15 centimètres environ, il n'avait constaté qu'un raccourcissement d'un pouce. En pareil cas, nous le répétons, il est absolument impossible de ne pas conserver le périoste; il forme les parois de la cavité granuleuse dans laquelle est contenue la diaphyse nécrosée. Il suffit alors d'inciser cette paroi pour avoir sous les yeux la portion qu'on veut retrancher et que la nature a préalablement isolée de la gaîne périostique. Tous les faits, dans lesquels on a observé la régénération osseuse après les résections, peuvent s'expliquer de la même manière.

L'analyse de ces faits aurait dû, ce semble, mettre sur la voie de la méthode sous-périostée ; mais, du temps de White, il est probable que personne ne pensait, en Angleterre, à la régénération des os par le périoste; et en France, du temps de Moreau, on n'y pensait déjà plus. Plus tard, des théories erronées sont encore venues obscurcir la signification de ces faits, si clairs cependant pour nous, grâce à l'analyse expérimentale. Aussi ne doit-on pas trop s'étonner des fausses interprétations dont ils ont été l'objet, quand on pense surtout qu'il y a vingt-cinq ans la plupart des chirurgiens, imbus des idées de Scarpa et de Bichat, ne croyaient pas à la régénération des os par le périoste. A plus forte raison étaient-ils éloignés de croire à la reconstitution des articulations.

Aussi dans les traités généraux des résections, parus même à une époque rapprochée de nous (ChassaignacS Ried % Heyfelder'),trouve-t-on les mêmes règles générales, à propos des résections, que dans les auteurs du commencement du siècle. Ghassaignac avait cependant étabH en règle générale, dès 1844, l'unicité de l'incision, et Langenbeck l'avait adoptée pour les diverses articulations.

Cette unicité de l'incision était l'expression d'une idée conservatrice ; elle avait pour but le ménagement des muscles périphériques ; mais celte idée conservatrice ne s'étendait pas jusqu'aux muscles insérés sur la partie qu'on devait réséquer; on ne se demandait pas même s'il était possible de les conserver, tellement leur section paraissait inévitable.

Pou à peu cependant on dénudait les os de plus près ; on les rasait ; on disséquait le périoste sur sa face extérieure : dénudation par dissec-

1 iV 'i''''?/^ el pratique des opérations chirurgicales, t. I, 1861. La section préaliiDli! (le los avant d'ouvrir l'articulation, qui osl un des temps londamcntaux du système de rcscc ion propose par Ciiassaiguac, en 1844, se trouve déjà dans Moreau, à propos de la résect.on de I épaule. Moreau. Essai sur ta résection des os, p. 25. i. Uie l\esi:clionen dcr Knochcn, Nurnberg, 1847.

.j. Traité des Résections, traduction Iriinçaise, par E. Bœckcl. StrasbouiK, 1800.

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/ion (Chassaignac) ; on séparait les muscles au ras de l'os; on conservait toutes les parties molles en dehors du périoste, et l'on tirait le meilleur parti possible de la méthode extra-périostée.

Comme cet isolement de l'os par dissection est bien supérieur aux dénudations à larges coups de bistouri, souvent employées par les premiers chirurgiens qui ont pratiqué les résections, et qu'il réalise la forme sous laquelle la méthode ancienne est acceptable dans quelques cas déterminés (lésions néoplasiques bénignes), nous la désignerons par un nom spécial, et nous l'appellerons méthode paroslale ; ce qui veut dire dissection contre l'os.

Les procédés, dans lesquels on enlève avec l'os une couche plus ou moins épaisse des muscles, seront seulement applicables dans les cas de néoplasmes malins où la nature du mal nécessite de larges ablations. Les fonctions ultérieures du membre deviennent alors une question secondaire. Il faut arrêter la propagation du mal et enlever tous les tissus suspects; il n'est guère possible de poser des règles à -priori.

Quant à la méthode parostale, elle devra avoir, pour les premiers temps de l'opération, les mêmes règles que la méthode sous-périostée. S'il ne peut pas être question de la régénération de l'os, on doit combiner les incisions de manière à ménager les organes de mouvement, et à préserver de tout danger les vaisseaux et les nerfs.

On n'isolera pas le périoste de l'os, mais on le détachera méthodiquement des organes périphériques, en suivant sa face externe. On se servira des mêmes incisions cutanées et intermusculaires que pour la méthode sous-périostée ; on disséquera les muscles insérés sur l'os à petits coups de bistouri ; et, puisqu'on ne peut pas conserver leurs insertions à la gaine périostéo-capsulaire, on tâchera de faire le moins de désordres possible dans les gaines et les cloisons intermusculaires, afin de réduire à leur minimum la rétraction de leurs fibres, et de conserver les rapports réciproques de leurs insertions terminales ou latérales.

Les temps relatifs à la section de l'os et à son extraction sont, à beaucoup d'égards, semblables dans les deux méthodes. On opère dans un cas en dehors du périoste, et dans l'autre, en dedans de la gaîne; et bien que cette différence du siège opératoire entraîne des manœuvres différentes, nous ne donnerons pas de description spéciale pour la méthode ancienne. Ce serait nous exposer à des répétitions inutiles.

B Méthode sods-péiuostée : son but; sos i'iuncipe physiologique. — Iinporlance de la conservation intén-rale île la gaine périosléo-napsulaire. — Sécurilé et facililé des opérations souspériosléés. — Coinpaiaison des deux mélliodes opératoires au point de vue de leurs résultais immédiats.

Conserver tous les tissus, tous les éléments propres à reconstituer les os elles articulations, en taisant le minimum de désordres possible dans

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les organes périphériques, tel est le but ([U(! nous nous sommes proposé quand nous avons voulu formuler les règles générales des résections sous-périostées. Pour arriver à ce résultat, il faut entreprendre ces opérations avec d'autres procédés que ceux qui ont été usités avant nous. // faut aller à la recherche d'une articulation comme on va à la recherche d'une artère, par des incisionH méthodiquement tracées. Il ne s'agit plus d'ouvrir rapidement une articulation; il faut l'aborder par des interstices musculaires de manière à ne léser aucun organe, je ne dis pas important, mais seulement utile, sans rien sacrifier toutefois des conditions qu'exige toute opération : du jour pour l'opérateur, de l'espace pour la manœuvre des instruments.

Une résection, faite dans ce but, a d'abord le grand avantage de diminuer le traumatisme opératoire, et de prévenir la lésion des organes voisins. La l'égénération des os ne sera obtenue que dans les conditions que nous avons déjà déterminées expérimentalement, et que nous étudierons sur l'homme dans un des chapitres suivants; mais les autres avantages delà méthode persistent toujours. En circonscrivant le traumatisme dans les limites du périoste et de la gaîne périostéo-capsulaire, on se tient loin des organes qu'on était exposé à blesser dans la méthode ancienne. En laissant subsister une barrière fibreuse entre le champ opératoire et les organes voisins, on prévient les inflammations diffuses et les fusées purulentes, qui résultent souvent de l'ouverture des gaines tendineuses et des espaces intermusculaires, et dont les pansements antiseptiques ne mettent pas toujours à l'abri, lorsqu'on opère sur une articulation déjà envahie par la suppuration.

Quelles que soient donc les conditions du sujet au point de vue de la régénération osseuse, la méthode sous-périostée devra être toujours appliquée : elle sera toujours préférable à la méthode ancienne au point de vue des fonctions ultérieures du membre. Bien plus, nous verrons plus loin que c'est dans les cas où la régénération osseuse ne peut pas se produire, qu'il est le plus indispensable de conserver l'intégralité de la gaîne périostéo-capsulaire, si l'on veut obtenir le meilleur résultat possible au point de vue de la forme et des fonctions du membre. La conservation des insertions tendineuses sur la gaîne assure les fonctions des muscles; cette gaîne reste toujours en rapport avec l'os et agit alors comme un tendon prolongé. L'action musculaire est plus faible sans doute, mais elle s'exerce dans le sens des mouvements physiologiques.

Lorsqu'on opère sur des sujets favorables au point de vue de la régénération osseuse, la conservation de la gaîne périostéo-capsulaire a pour but de faire reconstituer une articulation nouvelle entre les extrémités osseuses reproduites. Après une résection totale d'une articulation, prenons celle du coude pour exemple, on a une gaîne périostéo-capsulaire : oapsulaire à son centre; périostique à ses extrémités. Elle est pourvue

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de propriétés ossitiantes dans ses deux portions périostiques, tandis que sa partie moyenne donnera lieu à des expansions cellulo-vasculaires qui s'organiseront en un tissu lâche dans lequel se formeront consécutivement, par le mouvement de l'articulation, des loges synoviales.

Le principe physiologique des résections sous-périostées articulaires, tel que nous l'avons expérimentalement étahli depuis vingt-cinq ans, est donc fondé sur la différence des processus dans les deux parties qui constituent la gaîne périostéo-capsulaire ; et la règle opératoire qui en découle, consiste dans la conservation aussi complète que possible de cette gaîne, ouverte seulement dans sa longueur, pour permettre la délimitation de la lésion osseuse et la section des parties altérées.

Non seulement cette méthode est la seule rationnelle au point de vue de la reconstitution des os et des articulations, mais elle a au point de vue opératoire de grands avantages. Elle rend l'opération plus sûre, et pour tout chirurgien habitué à manier la rugine, elle rend aussi les résections plus faciles.

La sécurité ne peut être mise en question, car, par cela seul qu'on manœuvre sous le périoste, qu'on ne sort pas de la gaîne périostéo-capsulaire, une fois qu'on y est entré, on n'a pas à craindre la lésion des organes voisins. Je dis plus : les résections deviennent alors plus faciles, car, dès qu'on a atteint l'os, on ne le quitte plus. Il vous guide par sa résistance et vous n'avez qu'à le suivre. L'opération est plus longue sans doute que par les anciennes méthodes, mais on risque moins de s'égarer. C'est donc une erreur de prétendre qu'il faut une habileté exceptionnelle pour faire des résections sous-périostées; rien n'est si facile, pourvu qu'on y mette le temps nécessaire, quand on se sert do la rugine comme nous l'avons déjà dit dans le chapitre II, et d'après les règles que nous allons poser.

Une extrémité articulaire doit être retirée de la gaîne périostéo-capsulaire, aussi nette, aussi dépouillée de son revêtement fibreux, que si elle avait été ruginée pour une préparation anatomique. Il ne faut pas disséquer le périoste sur sa face extérieure, ni le séparer des parties molles qui entourent les os; on doit avoir pour but d'énucléer les os de la loge fibreuse qui les contient. Cette énucléation, méthodiquement faite, laisse dans la plaie une gaîne fibreuse qui lui sert de barrière, et qui empêche de voir les insertions tendineuses et ligamenteuses dont on a maintenu tous les rapports par le fait même de la conservation de la continuité de la gaîne périostéo-capsulaire.

Dans une résection ainsi faite, la plaie est réduite à l'incision cutanée et intermusculaire prolongée jusqu'à la gaîne périostéo-capsulaire inclusivement; mais en dehors de celte gaîne, il n'y a pas de lésion, pas de déchirures, pas de traumatisme.

Qu'il en était autrement dans les résections faites par l'ancienne me-

tliotle ! Les muscles coupés et inégalement rétractés laissaient une plaie irrégulière et sinueuse, en raison de la rétractilité inégale de leurs divers faisceaux; les bouts de tendons divisés flottaient dans la plaie ou se rétractaient dans leur gaîne, et les os ballottants dans cette cavité, n'avaient conservé aucun rapport entre eux.

Cette différence est si grande, si frappante, que nous disons toujours à ceux qui doutent de la supériorité des résections sous-périostées ; laites sur le coude d'un cadavre une résection par la méthode ancienne, d'après le meilleur des procédés connus; faites ensuite sur l'autre coude une résection d'après les règles de la méthode sous-périostée, et puis comparez les deux résultats.

L'aspect des parties est si différent dans les deux cas ; les avantages de la résection sous-périostée, au point de vue de la limitation du traumatisme, sont tellement évidents, que toute nouvelle démonstration devient inutile.

§ II. — Règles opératoires des résections en général.

Soins préliminaires ; anesthésie; ischémie. — Temps de l'opération : 1° Incision cutanée et intermusculaire; 2° Incision de la gaînn périostée ou périostéo-capsiilaire, dénudation de l'os; 5° Section de l'os sur place ou après luxation ; 4° Soins complémentaires : toilette de la plaie ; drainage ; suture ; pansement.

Pour ne pas trop étendre ces généralités, nous aurons en vue simultanément les résections diaphysaires et les résections articulaires.

A. — Soins PRÉLramAiREs.

Après avoir nettoyé et rendu aseptique la région sur laquelle on doit opérer, on anesthésie le malade et l'on ischémie le membre, si l'on a lieu de craindre une perte de sang, nuisible au rétabHssement du malade. Bien qu'on puisse terminer des résections sans avoir de ligature à faire, il vaut mieux se servir de la bande de caoutchouc qui permet d'opérer à sec, sans se presser, et facilite ainsi la recherche des lésions profondes'. Quelque faible que soit l'écoulement du sang par les capillaires, il finit par s'élever à une quantité considérable dans une opération longue, qui durera dans certains cas plus d'une heure.

Ce n'est pas que l'hémorrhagie constitue généralement une complication dos résections. Grâce à la manière dont on peut combiner les incisions, on ouvre si peu de vaisseaux que nous avons fait plusieurs fois des résections de l'épaule et du coude sans avoir besoin d'une seule ligature.

On perd beaucoup moins de sang avec la méthode sous-périostée qu avec la mélliode ancienne. Mais il y a de grands avantages pour le