Incision cutanée et intermuscolaire

Le problème à résoudre dans ce premier temps est le suivant : Aborder l'os ou l'articulation par le plus court chemin et sur le point qui facilite le plus possible la résection, sans léser et sans sacrifier aucun

organe utile. j i -

Il faut donc faire une incision à la peau qui permette d'aborder l'os a

travers un es|)ace internmsculaire.

1. Direction de l'incision. — Incision uniqui-, droite ou brisée. — Incisions multiples.

Incisions de décharge. — Incisions de dégagement. — Désinsertion des muscles.

La plupart des os, étant entourés de muscles dont les fibres sont sensiblement parallèles à leur axe, pourront être abordés par une incision unique l'aile au niveau d'un interstice musculaire.

Aussi devons-nous admettre, en règle générale, que l'incision doit être autant que possible longitudinale, unique, droite ou brisée, pour s'accommoder aux interstices musculaires. Devant une articulation, par exemple, lorsqu'on est obligé de passer d'un interstice musculaire dans un autre, une ligne brisée est le plus souvent nécessaire.

Lorsqu'il y a plusieurs os à extraire, comme à l'articulation radio-carpienne, ou à l'articulation tibio-larsienne, on fera une incision le long de chaque os.

11 faut repousser en principe toutes les incisions transversales, perpendiculaires à Taxe du membre, qui coupent les muscles et les tendons.

C'est seulement dans les cas où l'on veut obtenir une ankylose, comme au genou, qu'il n'est pas nécessaire de ménager l'intégralité de la ceinture tendino-musculaire. Il peut être alors avantageux de faire une incision transversale ou toute «autre incision expédilive.

On voit que par elle-même l'incision de la peau a une importance secondaire ; elle n'est tracée qu'en vue du passage entre les muscles.

L'unicité de l'incision principale, destinée à l'extraction ou à la résection de l'os, a pour avantage de limiter le champ opératoire, mais elle a des

Fig. 80. — Incision brisée en baïonnel te pour la résection du coude. Cette incision traverse plusieurs inlcrslicos musculaires; mais, pour passer de l'un dans l'autre, elle doit changer de direction. En haut elle passe entre la portion externe du triceps et le long supinateur; puis elle suit, on se dii'igeant en dedans, la direction des libres de l'ànconé, et, arrivée sur le cubitus, elle longe le bord postérieur de l'os. Elle ne coupe ainsi aucim nniscle.

Cl'llO

lUé externe du incinlirn. — H, interne.

inconvénients, si elle ne correspond pas au point le plus déclive de la plaie. Aussi, quand on aie choix entre plusieurs interstices musculaires, faut-il prendre le plus déclive.

lîÉSECTIONS KN GÉiNÉRAf.

Mais il ne faut pas choisir cette incision déclive, si elle a par ellemême d autres mconvcnients ; car lorsque l'incision cutanée est plus eievee que le fond de la plaie, on y remédie immédiatement par un coriectit efficace : une ou plusieurs contre-ouverlures avec drainage au niveau des points les plus déclives. Ces contre-ouverlures ou incisiom de décharge seront faites dans des espaces intermusculaires, ou bien a travers un muscle large, en prenant la précaution de ne léser aucun organe, nerf ou vaisseau.

L'incision devra donc être intermusculaire, mais si l'os est masqué par un muscle large qu'on ne peut écarter, sans le dilacérer et distendre violemment ses attaches, il faut passer entre ses faisceaux; et l'on aura alors, sinon une incision intermusculaire, du moins une incision interfasciculaire .

L'unicité de l'incision est loin d'être une règle absolue, même lorsqu'il n'y a qu'un seul os à extraire. L'astragale sera enlevé avec beaucoup plus de facilité et moins d'inconvénients par une double incision.

Dans les plaies par armes à feu à deux ouvertures, et dans les plaies produites par d'autres causes, on pourra souvent se servir des ouvertures accidentelles ; on les agrandira dans la direction des interstices des muscles ou dans le sens des fibres musculaires, en ayant soin d'éviter le nerf du muscle, si le nerf marchait perpendiculairement à ces fibres.

D'une manière générale, quand on est obligé de passer à travers un muscle, il faut l'inciser de manière à ne pas couper son nerf. C'est la chose importante pour Je rétablissement de sa fonction. Une portion musculaire isolée de son nerf s'atrophie, devient fibreuse, et ne reprend sa contractilité que si son nerf se régénère.

Quand on coupe les muscles, on court un double danger. Indépendamment de la paralysie de l'un des segments, ces organes se rétractent et vont secondairement s'insérer d'une manière vicieuse. Si plusieurs muscles sont coupés à la fois, ils se retirent plus ou moins, confondent leurs insertions, et leur action est neutralisée ou pervertie. C'est ce que nos expériences ont très clairement démontré.

Il va sans dire que nous rejetons complètement les larges lambeaux, taillés directement ou par transfixion. Toute la partie musculaire comprise dans le lambeau est condamnée à s'atrophier.

On peut, pour faciliter la manœuvre, ajouter aux extrémités de l'incision longitudinale, comme dans toutes les opérations, du reste, de petites incisions perpendiculaires de dégagement, droites ou courbes; mais ces incisions de dégagement ne détruisent pas la règle générale.

Ces incisions de dégagement donnent à la plaie cutanée une des formes que nous représentons ici.

Rl^r.LKS OPÉKATOlltr-S tiflNKRALES. 203 Il y a, on le voit, de nombreuses manières de se donner du jour. Le chirurcrien choisira celle qui lui paraîtra la plus convenable ; et nous n'irons" pas jusqu'cà imiter certains auteurs qui ont décrit dos procédés spéciaux pour avoir mis aux extrémités des incisions principales, dans le résection tibio-tarsienne, une petite incision courbe, tantôt convexe, tantôt concave, contournant la malléole, ou tout autre genre d'incision de dégagement. Ce sont là dos distinctions puériles.

Fig. 81. — niftérontes formes des incisions de dégagement pour agrandir le champ opératoire, en lésant le moins possible les organes voisins.

On peut cependant, dans certains cas, comme à l'épaule, lorsque le bras ne peut pas être écarté du tronc, ajouter à l'incision principale, des incisions perpendiculaires de plus grande dimension, mais à condition qu'elles répondent à des insertions musculaires qu'on détache et qu'on remet en place après la résection, en les fixant par la suture.

Fig, 82 Incision principale, longitudinale, à laquelle a été ajoutée une incision transversale, permettant la désinserlion du deltoïde et la mise à nu de l'articulation.

Le deltoïde est ici détaché de ses insertions acromiales, mais ses fibres ne perdent pas de leur longueur; leur nerf n'est pas intéressé, et, une fois ressoudées, elles reprennent leur fonction. Si, au lieu de les déta-

204 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

cher, on les coupe à une certaine distance de l'acromion, toute la partie qui est aurdessus de l'incision est condamnée à l'atrophie, et la force du muscle sera diminuée d'autant. Il faut donc, dans ces cas-là, désinsérer les muscles, et ne pas les couper.

A la face, au crâne, la règle de l'incision unique est loin d'être toujours applicable; on combinera des incisions multiples qui ne compromettent pas sensiblement les fonctions des organes sous-jacents. Les incisions sur la ligne médiane sont avantageuses sous ce rapport.

L'incision cutanée et intermusculaire doit être assez longue pour découvrir aisément les parties à extraire. // ne faut pas redouter les grandes incisions lorsqu'elles ne rencontrent pas sur leur trajet quelque organe, muscle, nerf ou vaisseau, quil importe de respecter.

Une petite incision gêne la manœuvre, nécessite des tiraillements qui contondent ou déchirent les bords de la plaie; elle empêche surtout une exploration complète de la partie malade. Une grande incision met le chirurgien à l'aise; elle lui permet de suivre de l'œil les instruments qui agissent dans la profondeur de la plaie et, par cela même, de les diriger avec précision, et d'éviter la contusion des tissus profonds.

Une fois l'opération terminée, on diminuera par la suture la longueur de la plaie sur l'étendue qu'on jugera convenable.

Comme conclusion, nous dirons : se donner le plus de jour et d'aise possible, sans sacrifier aucun organe important.

2. — Lignes et zones d'incision, — Incision d'élection; incisions approximatives

ou de tolérance.

11 ne faut pas exagérer la portée d'une règle, il faut toujours en voir l'esprit plus que la lettre.

En désignant le tracé d'une ligne d'incision, nous indiquerons le lieu qu'elle doit parcourir pour se mettre dans les conditions les meilleures possibles, mais on peut faire une bonne opération en s'en écartant un peu. Ce n'est pas parce qu'on aura coupé, dans certains cas, quelques millimètres d'insertion musculaire ou aponévrotique, ou sacrifié un petit muscle, que le résultat sera mauvais.

C'est pour (;ela qu'en déterminant les lignes d'incision des diverses résections nous aurons soin d'indiquer les zones d'incision, c'est-à-dire l'espace plus ou moins large, sur les côtés de la ligne idéale, où l'on pourra faire l'ouverture de la peau sans s'écarter essentiellement des règles de la méthode.

11 y aura alors pour certains procédés : une incision d'élection ; des incisions approximatives ou de tolérance.

Prenons un exemple : à l'épaule, on doit avoir toujours pour but de conserver le plus possible l'action du deltoïde. Le plus sûr moyen pour

RÈGLES OPÉHATOIIIES GÉNÉRALES.

iirrivcrà ce but, c'est de ne cûU|)ei' aucune de ses Hbres; or, ])oui' cela, il l'audmit faire rigonreusenieiil l'incision dans l'espace inlerdeltoïdo- (leetoral.

iMais cet espace se ti-ouve parcouru par la veine céphaliqne qu'on sera obligé de dénuder dans toute sa longueur; d'autre part, chez les sujets bien musclés et chez certains individus, par une disposition naturelle, le bord interne du muscle peut s'avancer tellement en dedans que l'incision interdeltoïdo-pectorale ne permette plus bien de découvrir la tête humérale. On peut alors, sans inconvénient grave pour la force ultérieure du muscle, sacrifier un j)eu de son faisceau interne, et faire partir

Fig. 85. — Zone d'iiicisiuii pour la résection de la Lôte de l'humérus, ou espace dans lequel on pourra faire l'incision de résection, sans nuire sensiliiement au résullat fonctionnel de l'opération. Le milieu de l'espace intercoraco-acromial en est la limite extrême en dehors.

A.Acrornion. — C. Clavicule. — II. Iluiiiérus. — AG. Apopliyse coracoïde. — D,D. Deltoïde.

G. r. Grand pectoral.

I.c muscle deltoïde ilépasse cxcoplionuelleincnt en dedans l'apophyse coracoïde- une incision faite le long de son bord interne ne pei-iiietlrait pas do découvrir sulTisaiinnent l'articulation. L'incision la plus lavoi-aljlc, au douhie point de vue du manuel opératoire et de la conservation de la force (lu deltoïde, se fera suivant la ligne llî; mais on pourra la faire dans toute la zone ZI, 'Il sans mancpjcr aux règles essentielles de la méthode; plus elle se rapprochera du l)ord interne du nmscle, plus ce muscle conservera de force.

l'incision du milieu de l'apophyse coracoïde, du bord externe de cette apophyse, ou même du milieu de l'espace inlercoraco-acromial. Il y a donc là, chez l'adulte, une largeur de vingt à vingt-cinq niillimètres d'où l'on peut faire partir son incision ; ce sera la zone d'incision.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Par les développements dans lesquels nous venons d'entrer, on voit que nous n'attachons pas à l'incision extérieure plus d'importance qu'elle n en mérite.^ Nous préférons l'incision unique dans la majorité des cas, mais nous l'abandonnons dès que des incisions multiples, rationnellement combinées, peuvent rendre l'opération plus sûre et plus facile, sans sacrifier aucun des avantages de la méthode sous-périostée.

Ce premier temps de l'opération doit être le même pour les résections sous-périostées et pour les résections parostales. Dans l'un et l'autre cas, il est indispensable de ménager les mêmes organes superficiels ; la différence entre les deux méthodes ne commence qu'au temps suivant.

C. — Incision de la gaine périostiqof, ou i-ériostéo-capsulaire ; dénudation de l'os. — Précautions pour écarter et protéger les tissus péripuériques ; rôle des aides.

Quand la partie qu'on se propose de réséquer a été découverte par l'incision intermusculaire, on doit fendre avec un bistouri solide, à manche fixe, la gaîne périostique, suivant la longueur présumée de la partie malade.

1. — Direction et étendue dr l'incision capsulaire. — Incision périostique ; incisions de dégagement. — Luxation de Vos à irarei s l'incision périostéo-capsulaire.

S'il s'agit d'une résection articulaire, on incise d'abord la capsule suivant l'axe du membre, ou mieux suivant la direction de ses fibres ou des ligaments de l'articulation, et l'on prolonge cette mcision sur les os qu'on veut réséquer. Il faut d'abord inciser la capsule, afin de se rendre compte de l'état de l'articulation.

On ajoute, au besoin, à chaque extrémité de l'incision longitudinale, de petites incisions transversales, pour mieux écarter les lèvres de la plaie capsulaire.

Cette ouverture immédiate de la capsule est d'une grande importance pour apprécier l'étendue qu'on donnera k la résection. Aussi ne peut-on pas comprendre comment Larglii, qui n'avait, du reste, jamais pratiqué sur le vivant de résection articulaire, ait posé en principe qu'il ne fallait jamais l'ouvrir ; qu'il fallait la laisser intacte, et extraire les extrémités osseuses par des incisions portant uniquement sur le périoste, et s'arrêtant sur les limites de l'articulation.

Une fois cette incision faite, on abandonne le bistouri pour prendre la rugine, qu'on ne quitte plus dans ce temps de l'opération.

La manœuvre devient différente selon qu'il s'agit d'une résection diaphysaire ou d'une résection articulaire.

Dans une résection diaphysaire, selon que l'os est plat, cylindrique ou prismatique, on se sert d'une rugine à tranchant convexe ou concave, à

RÈGLES OPÉKATOIRES GÉNÉRALES. 207

direction droite ou courbe. Bien qu'avec une rugine droite et à tranchant convexe, on puisse à la rigueur suffire à tout, il faut avoir des rugines de différentes courbures pour pouvoir dénuder l'os sur tout son pourtour. Pour que le périoste ne soit pas décollé plus loin que les traits de scie qu'on se propose de donner, il faut faire à la gaîne périostique deux petites incisions perpendiculaires à chaque extrémité, qui formeront deux lambeaux qu'on écartera de chaque côté pour opérer la dénudation périphérique de l'os. Ce temps-là est toujours délicat; si le périoste est très adhérent, on est exposé à crever la gaîne en arrière. A moins que les adhérences du périoste à l'os ne soient très lâches et qu'il ne s'agisse d'un os mince comme le péroné, on est obligé de prendre des précautions spéciales que nous décrirons dans le temps suivant.

S'agit-il d'une résection articulaire ? Il faut, une fois la capsule ouverte, saisir un détache-tendon bien tranchant, et commencer la dénudalion de l'extrémité osseuse qu'il est le plus commode de faire saillir, et qu'il sera le plus facile de luxer, une fois les adhérences capsulaires détachées. Après avoir détaché, aussi loin qu'il est dans le plan de l'opération, les insertions capsulaires et ligamenteuses sur un os, on peut commencer la même opération sur l'autre, pour donner plus de jeu à l'articulation. Puis on saisit avec la main gauche, ou l'on fait saisir par un aide, un des segments du membre ; on fait bâiller l'articulation ; on essaye de luxer un des os, et, à mesure que la luxation s'opère on dénude, en allant de l'articulation vers la diaphyse, les points que l'on peut atteindre. Bientôt l'os luxé est dénudé circulairement, et alors, à mesure que l'aide exagèr© la luxation ; le chirurgien avec sa rugine repousse de plus en plus le périoste vers la diaphyse de l'os. A ce moment le périoste est moins adhérent, et il faut procéder avec prudence, car un effort non contenu pourrait brusquement faire saillir la diaphyse à travers la gaîne périostique ; c'est un accident dont on est menacé dans les résections du coude, par exemple, quand on a dépassé en haut les condyles de l'humérus.

L'os ainsi dépouillé de son périoste jusqu'au point oii l'on veut donner le trait de scie, on passe au troisième temps.

Plus on dénude loin, vers la diaphyse, les extrémités osseuses qu'on veut réséquer, plus l'opération devient simple et facile; car plus on 8 éloigne de l'articulation, plus on peut faire saillir les os. Mais ce n'est pas toujours le but du chirurgien ; dans certains cas, lorsque la lésion est superficielle et n'atteint que le cartilage et la couche d'os sousjacenle, il est non seulement inutile de prolonger la dénudution loin de 1 articulation, mais il faut à tout prix s'en abstenir. Il devient alors dilficile de faire saillir les extrémités osseuses; on y arrive cependant en détachant successivement et méthodiquement les parties fibreuses

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

qui résistent. Ces tissus détaches de la portion saine de l'os se recolleront plus tard complètement, si la ])laie est traitée antiseptiqueraent.

On ne peut pratiquer ces résections superficielles qu'en faisant des incisions perpendiculaires à la capsule. On les fera seulement aussi peu étendues que possible ; on aura soin qu'elles ne dépassent pas le diamètre transversal de l'os, c'est-à-dire qu'elles ne coupent pas plus de la moitié de la capsule. Dans ces conditions, elles donneront beaucoup de jour et pourront encore permettre la reconstitution régulière de l'articulation. Si l'on est obligé d'inciser plus de la moitié de la capsule, il pourra être utile de la réunir ensuite par la suture au catgut, afin de maintenir en rapport les parties ligamenteuses qui doivent constituer les moyens d'union et de résistance de la nouvelle articulation. Dans tous les cas, il faut se donner assez de jour pour bien se rendre compte des limites de la lésion osseuse et pouvoir sectionner au delà de la partie altérée. S'il ne faut pas faire de dénudations inutiles, on ne doit pas s'exposer à faire des opérations incomplètes par le respect exagéré d'une règle, bonne en soi, mais dont l'application rigoureuse auraitplus d'inconvénients que d'avantages.

2. — Détachement du périoste dans les cas difficiles. — Précautions à prendre dans l'écarlemenl des parties molles; dangeis des décollements brusques du périoste.

Pendant que cette séparation de la gaine périostéo-capsulaire s'opère, des aides doivent protéger et retirer les parties molles avec de bons crochets à résection ; et ils doivent alors éviter d'écarter trop violemment les bords de la plaie. En tirant sans précaution, ils contusionnent et déchirent les tissus. Il vaut mieux, si l'on n'a pas assez de jour, agrandir la plaie tout de suite, que d'en laisser tirailler les bords. L'écartement trop énergique des lèvres de la plaie peut aussi avoir pour résultat de dénuder la gaîne périostique sur sa face externe ou périphérique.

La gaîne ne doit jamais être dépouillée sur ses deux faces ; c'est une condition essentielle. L'acte opératoire doit se passer entre le périoste et l'os, et aucune déchirure, aucune dilacération des parties molles périphériques, ne doivent se produire.

La rugine, nous le répétons encore, doit être tranchante pour enlever au besoin les lamelles osseuses sous-périostiques; elle doit mordre dans le tissu osseux, et, plutôt que de laisser du tissu fibreux sur l'os, soulever des copeaux de la substance compacte là où les ligaments ou les tendons sont trop solidement implantés.

Une fois que l'opérateur a atteint l'os, il ne doit plus le quitter. Il faut aller lentement, en appuyant toujours sur la surface osseuse, pour éviter les échappées de l'instrument, et bien se souvenir qu'il est nécessaire, pour la reproduction de l'os, de conserver la totalité du périoste,

et qu'il faut alors prendre toutes les précautions pour ne pas laisser la couche ostéogène adhérente à l'os. C'est pour cela, nous ne craignons pas de le répéter, qu'il ne faut jamais se servir d'une spatule, ni d'un manche de scalpel, ni des doigts, pour décoller le périoste, même dans le cas où ce périoste est si peu adhérent qu'il se décolle, pour ainsi dire, tout seul.

S'il s'agit d'une résection traumatique, les esquilles qu'on ne pourra pas conserver seront saisies avec un davier, et dépouillées avec le plus grand soin, au moyen du détache-tendon, des restes du revêtement périostéo-capsulaire qui recouvre leur face externe.

J'ai entendu dire souvent à des chirurgiens qu'ils n'avaient pu conserver le périoste, dans tel ou tel cas donné. C'est là une impossibilité que je ne comprenais pas tout d'abord, mais que je m'expliquais parfaitement après avoir vu les instruments dont ils s'étaient servis. Ils avaient des rugines demi-tranchantes ou émoussécs, bonnes tout au plus à décoller le périoste diaphysaire chez un enfant.

Avec un détache-tendon ou rugine tranchante, convexe, bien aiguisé, on peut toujours détacher le périoste et les insertions tendineuses ou ligamenteuses les plus solides ; au niveau de ces insertions, on enlève en même temps une couche plus ou moins épaisse de l'os, si elle est saine à ce niveau ; et on doit la considérer comme saine toutes les fois qu'elle est solidement adhérente*.

Quelle que soit la structure de l'os, qu'il soit éburné, couvert d'ostéophytes ou entouré d'un tissu fibreux épais et adhérent, on peut toujours l'énucléer de sa gaîne périostique ou périostéo-capsulaire. Si les ostéophytes sont intimement unis au périoste, on les détache avec cette membrane, en les soulevant avec la rugine qui mord dans le tissu osseux lui-même.

^ S'ils sont trop aigus et trop saillants, on peut les enlever ensuite, après l'isolement de la gaine périostique ; mais, s'ils sont plats ou en écaille, il faut bien s'en garder; c'est autant de gagné pour la reconstitution de l'os. Plus ils sont adhérents au périoste, plus ils ont chance de vivre.

Il faut donc, encore une fois, avoir toujours des rugines bien tranchantes, et réduire de plus en plus l'emploi des rugines mousses ou denu-tranchantes, dont nous ne nous servons pour ainsi dire plus aujourd'hui.

Les rugines tranchantes ont un autre avantage : elles évitent la contusion de la gaîne périostéo-capsulaire ou la réduisent à son minimum.

i. Dans CCS derniers temps, l'aul VogL, de Griclsvvald, n rcconimaïuh; de se servir du ciseau pour ( elacher les sudlics osseuses avec les insertions tendineuses et ligamcnleuses. C'est ce que nous laisons avcclc détaciie-tendon, manœuvré comme nous l'avons indique, et ce qu'il n'était fruore possd)le de l'aire avec le couteau dont les chirurgiens allemands se servent pour dénuder les têtes osseuses. Vcrhnnd. d. DeuUch, Geselt. f. dur. V. Congres,. 1S76.

OlUEn, RÉSECTIONS. I. 14

210 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Elles préservent, par cela même, la vitalité des éléments anatomiques que les instruments contondants peuvent compromettre gravement.

Inutile de recommander encore de ne jamais se servir, ni de bistouri, ni de couteau à os pour détacher le périoste ou les ligaments. Il ne faut pas manœuvrer parallèlement entre l'os et le périoste ; le tranchant du détache-tendon doit être dirigé contre l'os et appuyé sur lui.

Nous devons ajouter quelques observations sur le' rôle des aides dans les résections sous-périostées, et en particulier sur la manœuvre des instruments (crochets, écarteurs) qui leur sont confiés.

L'écartement des tissus doit être fait avec prudence et toujours sans violence. Quand les aides rencontrent des difficultés pour écarter les lèvres de la plaie, ils doivent s'abstenir de tirer avec force sur les crochets; l'agrandissement de la plaie par le chirurgien est alors nécessaire. Si nous avons recommandé tant de précautions pour éviter la section des muscles et des tendons, ce n'est pas pour les faire déchirer, arracher ou contusionner par les aides.

Pour faciliter ce temps de l'opération, il faut avoir à sa disposition des crochets de différentes formes, simples et doubles, terminés par des extrémités mousses, régulièrement recourbées, ou bien coudées à angle droit avec un petit retour brusque près de la pointe ^ (Chap. II.)

D. — Section de l'os sur place on après luxation; trait de scie préliminaire pour l'extirpation totale des os ou les résections diaphysaires. — Ostéotomie double suivie de l'extraction sous-périostée consécutive du segment intermédiaire.

Autant il est facile de réséquer une extrémité osseuse, luxée à travers la gaîne périostéo-capsulaire, autant il peut être difficile de scier sur place une diaphyse, dans un segment de membre à plusieurs os, conime la jambe ou l'avant-bras. La difficulté n'est pas dans la section de l'os, qui se fait très aisément avec la scie à chaîne. Elle est dans la préservation rigoureuse des parties molles, et, en particulier, de la gaîne périostique qu'on dilacère par la scie, si on ne la protège pas, et qu'on déchire plus ou moins par le passage de la sonde à résection autour des os à arêtes saillantes, quand on veut la protéger.

i.^ Section des os par le milieu pour en faire saillir successivement les deux moitiés.

Pour les diaphyses du fémur ou de l'humérus il n'y a pas de diffi-

1 Quand on confie un membre à un aide pour faire saillir l'os ou pour lui imprimer un mou'vement de rotation, il faut être bien prévenu que deux accidents peuvent arrivèr : le déchirement ou le décollement du périoste ; la fracture de l'os ou le décollement d.api.ysan-e a •extrémité opposée à celle de la résection. Nous avons déjà parlé du danger du décollement du Dérioste diaphysairc, plus haut qu'on ne voudrait, après la dénudation des condyles de 1 humérus ■ le même danser existe pour toutes les resections, lorsqu'une extrémité osseuse a ete mobilisée par un trait' de scie ou le détachement de ses adhérences capsulaires.

RÈGLES OPÉRATOIRliS GÉNÉRALES. 2H

cultés; on les mobilise en les sectionnant par le milieu, Quand on les a ainsi divisées, on a alors les mêmes avantages que pour une articulation mobile. On fait saillir successivement les deux bouts de l'os qu'on dénude ensuite, et qu'on scie à la hauteur voulue, avec une des nombreuses scies que nous avons signalées, après avoir refoulé circulairement le périoste.

Le premier trait de scie, c'est-à-dire la section de l'os sur place, dans l'intérieur de la gaîne périostique, est le temps délicat de l'opération. Lorsque l'os est cylindrique, comme le fémur, on peut dénuder la totalité de son pourtour et placer la sonde à résection entre l'os et le périoste sans trop de difficulté, pourvu toutefois qu'on ait dénudé l'os sur une longueur de 8 à 10 centimètres; et encore, quand la ligne âpre est inégale et fortement accusée, risque-t-on de crever la gaîne périostique en arrière. Pour un os prismatique comme le tibia, cette perforation de la gaîne est presque inévitable. Il n'y a pas grand inconvénient à cela, cette déchirure n'étant jamais très étendue, quand la sonde ne s'est pas égarée. L'important est de ne pas se perdre dans les parties molles, et, pour cela, il faut choisir une sonde fortement recourbée, à court rayon. Une fois la sonde passée au-dessous de l'os, la protection des parties molles est assurée. On introduit la scie à chaîne ou une scie funiculaire dans la cannelure, et l'on sectionne l'os avec facilité. On peut encore le sectionner plus rapidement et avec moins d'ébranlement avec la scie à volant.

Dans un segment de membre à deux os, on peut procéder de la même manière lorsque les deux os doivent être réséqués; mais si l'opération doit porter sur un seul os, on ne peut relever les fragments de la diaphyse, sciée par le milieu, sans tirailler ou luxer les articulations limitantes. On peut cependant les soulever assez pour repasser au-dessous de chacun d'eux la sonde à résection, et les diviser à la hauteur voulue avec la scie à chaîne.

Les os ou les fragments luxés à travers la gaîne périostéo-capsulaire peuvent être sectionnés avec des scies à arbre, des scies à lame large, des scies étroites, avec toutes Içs scies, en un mot. On fixe solidement avec un davier la partie saillante, et l'on sectionne juste au niveau de la dénudation périostique qui a dû être faite circulairement.

On peut circonscrire la partie à enlever entre deux traits de scie; mais il est généralement préférable de commencer à couper l'os à la partie moyenne par un trait de scie préliminaire, puis de relever successivement chacun des fragments qu'on sciera à la hauteur voulue.

On apprécie mieux de cette manière l'étendue do la lésion,, et l'on a plus de lacilité pour pratiquer les traits de scie dcfinilils.

Ce relèvement des fragments doit toujours être fait avec précaution, pour éviter les tiraillements et les entorses des arliculatinns terminales.

212 RÉSECTIONS EN GÉNÉKAL.

Si l'on veut faire seulement une résection parostale, on passe la sonde à résection derrière l'os en cheminant entre les muscles et le périoste, et en faisant le moins de désordres possible. Il faut choisir, comme nous l'avons déjà dit, une sonde à courbure proportionnée à la circonférence de l'os. Une sonde à trop grande courbure écarte trop les parties molles. Les sondes flexibles en cuivre rouge que nous avons recommandées ont l'avantage de se prêter à toutes les courbures.

On doit toujours se servir des sondes cannelées sur leur concavité et non de la sonde de Blandin, qui est un instrument défectueux, parce que, comme nous l'avons déjà dit, le retournement de l'instrument, cannelé sur sa convexité, décolle au loin les parties molles. A plus forle raison, cette sonde doit-elle être rejetée pour les résections sous-périostées.

2 . — Difficultés du détachement régulier du j)ériosle à la partie profonde des os longs prismatiques. — Prolongation inévitable du décollement périoslique au delà de la ligne de section de l'os. — Inconvénients de ce décollement ; moyens de le prévenir. — Ostéotomie double et parostalc, suivie de l'extraction sous-périostée consécutive.

Quand on veut faire une résection d'une diaphyse par la méthode sous-périostée, il faut passer la sonde entre la gaine périostique et le périoste, et si l'os est trop aigu en arrière, ne pas craindre, comme nous venons de le dire, de perforer d'emblée la gaîne à ce niveau. Il est impossible d'ailleurs de faire autrement dans la plupart des cas.

Mais,' pour les traits de scie terminaux, ce n'est pas tant cette perforation de la gaîne qu'on a à craindre, que le décollement du périoste plus loin que l'endroit où va porter la section. On glisse la sonde sous chaque fragment entre le périoste et l'os; mais par cette manœuvre, on décolle nécessairement le périoste au delà, et on le décolle d'autant plus loin que la sonde a plus d'épaisseur. Le périoste décollé est tendu sur la sonde comme une corde sur un chevalet. On trouve alors après la section de l'os .un décollement plus ou moins prolongé sur le bout restant.

C'est un résultat inévitable, mais qui heureusement n'a plus dans la pratique les mêmes inconvénients qu'autrefois, depuis qu'on peut éviter les inflammations diffuses par le pansement de Lister. Le périoste se recolle et la vitalité de l'os n'est nullement compromise.

Mais s'il survient un érysipèle, de la diphthérite ou autres complications dans la plaie, il peut en résulter, chez les adultes et les vieillards surtout, une nécrose annulaire et un retard prolongé dans la cicatrisation de la plaie.

Quoique ce danger ait été considérablement atténué par les pansements antiseptiques, on doit chercher à le prévenir. Un des moyens les plus propres à atteindre le but, c'est la section de l'os sur place avec la scie à volant. On divise l'os dans sa plus grande épaisseur en laissant

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intacte une lamelle en arrière; puis on donne un second trait de scie oblique de manière à enlever un coin osseux à base antérieure. L'ablation de ce coin osseux a seulement pour but de donner du jour pour achever la section avec d'autres instruments. On se sert dans ce but d'une petite cisaille, ou bien on fracture la lamelle osseuse. Oti répète la même opération à l'autre extrémité du fragment à retrancher.

Heureusement, nous le répétons, les dangers d'une légère dénudation de l'os, surtout chez les sujets jeunes et sains, sont plus théoriques que réels. Il ne faut jamais oublier que ce n'est pas la dénudation d'un os qui peut amener la nécrose, mais l'inflammation qui la suit.

La section méthodique d'une diaphyse, sur place, dans sa gaîne périostique, constituera parfois une telle difficulté qu'il vaudra mieux y renoncer tout d'abord, passer la sonde entre les muscles et le périoste, avant toute dénudation de l'os, comme dans une résection parostale, et faire une première section sur les limites de la partie à retrancher, en sciant à la fois le périoste et I'qs'. Cette section opérée, on exécute la même opération à l'autre extrémité du fragment à retrancher, sans s'occuper davantage du périoste. On fend alors la gaîne périostique dans toute la longueur du fragment déjà mobilisé par les deux traits de scie ; on en opère très régulièrement le décollement, et l'os est extrait avec la plus grande facilité.

Il reste alors un segment du tube périostique complètement séparé des deux bouts de l'os et tout entouré de ses parties molles périphériques. A cause de ses adhérences à ces parties molles, il ne pourra pas se rétracter; il ne s'éloignera donc pas des bouts qu'il est appelé à continuer par la néoformation osseuse à laquelle il doit donner lieu. On pourrait le rattacher au périoste des bouts de l'os par une suture au catgut.

Si ce procédé a l'inconvénient d'interrompre la continuité de la gaîne périostique, il a l'avantage de ne pas dénuder du tout les bouts de l'os laissés dans la plaie et de faire, en somme, moins de désordres.

Le premier procédé porte le nom de résection diaphysaire sous-périostée. Ce dernier sera désigné sous le nom d'ostéotomie double avec extraction sous-périostée consécutive.

Nous avons insisté sur ce mode de section des os, parce que les auteurs, qui ont écrit sur les résections, sont muets sur ce point, et que les chirurgiens ne se doutent pas des difficultés qui les attendent, s'ils veulent faire des résections irréprochables au point de vue du manuel opératoire.

1. i)n peut, par une incision circulaire chi périoste, incliquer la voie de la scie et éviter la contusion de cette membrane; mais nous préférons le plus souvent ne rien tracer d'avance; la section, par la scie, du périoste uni à l'os ayant moins d'inconvénients que les décollements et les craillnres qui peuvent dtrc produits lorsque le Irait de scie ne correspond pas exactement a 1 incision périostique.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Les procédés de la méthode ancienne font nécessairement, pour ces sortes de résection, des désordres beaucoup plus étendus dans les tissus périphériques.

On coupe les os minces et étroits avec le davier-gouge ou avec la cisaille. Ce dernier instrument est très commode et l'on est toujours tenté de s'en servir. Nous rappellerons cependant que les cisailles ont, par leur mode d'action, des inconvénients très sérieux pour la section des os friables et ramollis. Elles coupent très facilement, mais comme elles compriment l'os avant de le couper, elles expriment le contenu des cavités médullaires. Des os d'enfants sectionnés par cet instrument peuvent être vidés de leur moelle jusqu'à 7 ou 8 millimètres au-dessus de la section.

Indépendamment des crochets et de la sonde à résection, on doit avoir, pour protéger les chairs, des rétracteurs de diverses formes, des lames métalliques flexibles, des plaques minces de bois, de corne, etc., mais ne se servir jamais de compresses fendues qui embarrassent les dents de la scie et tiennent trop de place.

5. — Niveau de la section des os dans les segments de membres à plusieurs os.

Quand on résèque un segment de membre à deux os, comme la jambe et l'avant-bras, une règle depuis longtemps établie recommande de scier les os au même niveau. Aujourd'hui cette règle ne doit pas être absolue. Chez les enfants, les adolescents, et toutes les fois qu'on sera autorisé à compter sur la régénération osseuse, on se dispensera de suivre cette règle qui sera appliquée, au contraire, lorsque l'inégalité du niveau des os exposerait à des déviations consécutives ou à un défaut de fixité des parties situées au delà. Nous examinerons ces divers cas à propos des résections radio-carpiennes et tibio-tarsiennes.

E. — Soins complémentaires : toilette de la synoviale; abrasion des fongosités;

drainage; pansement immédlvï.

Une fois l'os sectionné, on enlève la bande de caoutchouc. On lave la plaie avec de l'eau phéniquée froide, et on explore le foyer de la résection. On examine les extrémités osseuses; on égalise les surfaces, en réséquant les dentelures qui peuvent résulter d'une section terminée par rupture ; on vérifie le niveau du décollement du périoste ; s'il remontait trop haut, un nouveau trait de scie pourrait être nécessaire ; on examine surtout si l'os est sain, et, dans le cas où l'infiltration suppurative remonterait dans le canal médullaire, on éviderait ce canal ou l'on ferait un second trait au-dessus.

On enlève ensuite avec des ciseaux courbes, ou on racle avec une cuiller tranchante les fongosités qui tapissent la synoviale et s'accumulent dans

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ses culs-de-sac, dans les cas d'artlirile fongueuse, et on les cautérise au l'cF rouge, en ayant bien soin de ne pas cautériser la gaîne périostique.

Cette toilette de la synoviale doit être faite avec soin, surtout chez les individus atteints ou soupçonnés de tuberculose; il faut enlever ou modifier par la cautérisation toutes les masses fongueuses qu'on rencontre.

La question de l'écoulement des liquides est de la plus grande importance. Il faut se représenter la position habituelle du malade dans son lit, et, si la plaie extérieure n'est pas le point le plus déclive, s'empresser de faire une contre-ouverture et de passer au drain.

La plaie étant bien détergée avec la solution phéniquée, les artérioles liées, on place quelques points de suture et l'on met le membre dans une gouttière ou dans un appareil inamovible, selon les cas.

Si l'on craint un peu d'hémorrhagie secondaire, et l'on doit toujours la craindi'e après les longues opérations dans lesquelles on a ischémié le membre parla bande de caoutchouc, il ne faut pas se presser de faire le pansement définitif. Il faut surveiller la plaie maintenue sous le nuage phéniqué, maintenir le membre élevé, exercer une compression provisoire avec une éponge imbibée d'un liquide astringent et antiseptique (eau de Pagliari et eau phéniquée), et ne faire les sutures qu'au bout d'un quart d'heure environ.

On applique alors un pansement antiseptique (pansement de Lister, pansement à l'iodoforme ou autre); on place le membre dans la position qu'il doit garder définitivement et que nous examinerons dans le chapitre suivant.

Ces soins complémentaires font partie de l'opération elle-même ; ils en constituent le quatrième temps. Trois points sont particulièrement importants et demandent une appréciation moins sommaire : le traitement des fongosités ou la toilette de la plaie; le drainage; la suture; nous traiterons des appareils de contention dans le chapitre suivant.