Traitement des fongosités et toilette de la synoviale

La toilette de la cavité articulaire est de la plus grande importance après la résection des extrémités osseuses, atteintes de suppuration chronique. Nous avons depuis longtemps insisté sur la nécessité de détruire sur place, soit par excision, soit par cautérisation, et mieux par excision et cautérisation combinées, les fongosités d'apparence tuberculeuse de la synoviale, et notre expérience de chaque jour nous confirme de plus en plus dans notre opinion.

Aujourd'hui cependant, en présence de l'exagération de quelques chirurgiens, qui ont poussé la destruction des fongosités jusqu'à l'ablation de tous les tissus fibreux qui les supportent, et qui, par crainte de laisser quelque germe de tuberculose, veulent enlever, dans une résection articulaire, la totalité de la capsule et des ligaments, nous devons faire des réserves, et nous élever contre l'abus d'une méthode, bonne en soi, mais déplorable dans ses exagérations systématiques.

La crainte de la généralisation de la tuberculose par quelques follicules tuberculeux a poussé divers chirurgiens, et entre autres, Hueter, Volkmann, à enlever radicalement les fongosités et à sacrifier en même temps tous les tissus de l'ancienne articulation. Ils sacrifient ainsi tout ce que la méthode sous-périostée a pour but de conserver. C'est là qu'est l'erreur. On oublie que chaque jour on voit des masses fongueuses disparaître sous l'inlluence de la compression et de l'ignipuncture ; ces masses se transforment et s'organisent en tissu définitif sous

RKGLES OPÉRATOIllES GÉNÉHALES.

l'influence d'une foule de modificateurs locaux et généraux, et leur résorption n'est pas suivie de la généi alisation de la tuberculose. N'oublions donc pas ce lait d'observation, dans notre lutte contre les produits réputés tuberculeux; réservons-nous seulement les moyens de les modifier et d'accélérer leur transformation en tissu stable et sans dangers pour l'organisme. Ces réserves laites, voici comment il nous paraît rationnel de procéder*.

On peut, avec la cuiller trancbante et de petils ciseaux courbes, enlever toutes les fongosités, mais cette ablation ne suffît pas lorsque les tissus sont profondément altérés. Ces tissus se remettent à bourgeonner, et reproduisent des fongosités peu disposées à la cicatrisation. Il faut les modifier, par la cautérisation actuelle et potentielle, pour changer leur vitalité et les amener à des processus plastiques.

11 y a, du reste, une distinction capitale à faire relativement à la nature des fongosités. Il ne faut pas enlever systématiquement toutes les granulations qui recouvrent la gaîne capsulaire. Si ce sont seulement des expansions vasculaires, rosées, étalées en couches régulières, ressemblant à la membrane pyogénique d'un foyer de suppuration de 'bonne nature, non seulement il n'est pas nécessaire de les enlever, mais il ne faut pas même y toucher ; dans une arthi'ite traumatique suppurée, il suffit de les déterger avec de l'eau phéniquée forte. En enlevant toute l'épaisseur de la membrane suppurante, on détruirait des tissus qui seront utiles plus tard pour la reconstitution de l'articulation.

Mais s'il s'agit de fongosités pâles, mollasses, infiltrées, accumulées en quantité dans les culs-de-sac, ayant cet aspect gélatineux et anémique, caractéristique des tumeurs blanches, il faut enlever toute la masse fongueuse, et modifier, avec le fer rouge ou le chlorure de zinc, leur base d'implantation et le reste des tissus fibreux qui, tout en ayant conservé encore une certaine consistance, sont cependant manifestement altérés. Si ces fongosités présentent déjà dans leur masse des points blanc jaunâtre, signes d'une néoplasie régressive, et indice d'un commencement de caséification, il faut les enlever avec plus de soin encore et cautériser plus profondément les tissus qui les ont fournis. A plus forte raison, si elles présentent à leur surface des points blanchâtres, sadlants, de véritables granulations grises, elles sont alors manifestement tuberculeuses et il faut les enlever largement et profondément. C'est dans ce cas même que l'amputation immédiate doit être mise en cause. Si une éruption de granulations grises recouvre toute la surface de la synoviale et en dépasse les limites; si les granulations envahissent les tissus voisins, l'amputation doit être préférée, en principe, à la

If C Moreau, plusieurs chirurgiens, et Lisfranc en particulier (Méd. opérât.,

l- U, p. 48;)|. avaient déjà insisté sur les inconvéniculs do laisser ces longosités dans la plaie. Ils les considéraient comme la cause des suppurations inleiniinaldes qui suivent les résections.

218 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

résection, et on ne doit pas hésiter, s'il y a des signes menaçants ou confirmés du côté du poumon ou des autres organes.

Dans le cas oii les masses granuleuses présentent dans leur tissu ces points louches ou jaunâtres, il faut les enlever avec le plus grand soin, et, nous" le répétons, cautériser ensuite pour détruire le germe tuberculeux et modifier le reste du tissu.

En procédant méthodiquement, on trouve toujours des parties saines, reste des ligaments ou des faisceaux capsulaires. On doit les conserver, car elles formeront, après l'abrasion et la destruction des fongosités, une espèce de sac capsulaire qui, malgré les pertes de substance sur divers points de la surface, constituera la trame de la capsule nouvelle. Grâce à la modification de leur tissu par la cautérisation, elles donneront lieu à un processus cicatriciel durable.

Ces cautérisations ne doivent pas porter sur la totalité de la gaîne périostéo-capsulaire. Les parties périosliques de cette gaîne, celles quon a dû détacher de Vos, seront mises soigneusement à l'abri. 11 ne faut cautériser que les parties fongueuses. En cautérisant la couche interne du périoste, on risquerait de détruire, comme nous l'avons vu dans nos ■ expériences, les germes de toute réossificalion ultérieure.

3. — Suture. — Dangers de la suture complète. — Nécessite' de laisser des voies ouvertes pour l'écoulement des produits sepliques et la modification ultérieure du foyer de la résection.

Beaucoup de chirurgiens ont fait, dans ces dernières années, abus de la suture après les résections. Le pansement de Lister ayant remis en faveur la réunion immédiate, on s'est empressé de l'appliquer à tous les cas, sans se demander s'il n'est pas préférable de maintenir certaines plaies ouvertes pendant un certain temps. Nous nous sommes déjà élevé contre l'abus des sutures dans les résections et nous sommes de plus en plus persuadé qu'on fait fausse route en considérant comme un résultat souhaitable la guérison rapide de toutes les plaies de résection.

Nous ferons ici les mêmes réflexions que nous avons déjà faites à propos du drainage ; pour une résection traumatique antéfébrile ou pour une résection orthopédique ; pour une résection dans les tissus sains, en un mot, on peut tenter la réunion complète de la plaie, en laissant toutefois la place pour un drain à chaque extrémité. Mais pour des résections faites dans des tissus malades, il faut s'abstenir d'une pratique pareille et ne pas oublier les grands principes de la chirurgie. Il faut prendre toutes les mesures contre la rétention des liquides. Or, les drains ne suffisent pas, à moins de les multiplier beauconp. Il vaut mieux

1. Revue mensuelle de médecine et de chirurgie. Dec. 4880. — Résections et pansements antiseptiques.

laisser une partie de la plaie sans réunion, et interposer entre ses bords de petits sachets de gaze iodoformée ou autres substances antiseptiques.

En laissant les bords ainsi écartés, dans une certaine étendue, par des substances antiseptiques, on est h l'abri de l'étranglement des tissus et de la rétention des matières infectieuses ; de plus, on laisse une porte ouverte pour la modification ultérieure des tissus encore malades, mais qui sont susceptibles de redevenir sains, sous l'influence d'un traitement approprié. Nous dirons même que le principal motif qui nous fait maintenir toujours une partie de la plaie ouverte, après les résections faites sur des articulations chroniquement enflammées, c'est la nécessité où l'on est de modifier pendant un certain temps les granulations qui se forment dans le foyer de la résection. Or, si la plaie est complètement réunie, ce traitement consécutif n'est pas possible, et l'on a alors le désagrément de voir s'accumuler de nouvelles fongosités qui retardent indéfiniment la guérison de l'articulation.

Il faut donc conserver, dans les cas de ce genre, non seulement une porte de sortie pour les liquides septiques, mais une porte d'entrée pour les modificateurs que pourra nécessiter la réapparition des fongosités.

La réunion immédiate peut sans doute s'obtenir par le pansement de Lister, après un certain nombre de résections ; on peut voir la plaie extérieure se fermer sans avoir suppuré ; mais ce n'est qu'im semblant de guérison ; la maladie se continue dans le fond de la plaie et de nouvelles masses fongueuses se reforment. Pour que la réunion complète fût acceptable et pût se faire sans dangers, il faudrait faire les résections par la méthode ancienne, enlever la totalité des tissus articulaires, capsule, ligaments, c'est-à-dire sacrifier tous les éléments de reconstitution de l'articulation.

Les réflexions précédentes s'appliquent surtout aux résections après lesquelles on cherche la reconstitution d'une articulation mobile, et non pas aux résections qui doivent être suivies d'ankylose. Au genou, par exemple, le problème est tout différent. Puisqu'on ne veut plus d'articulation, il faut enlever tous les restes suspects de l'ancienne articulation, afin d'obtenir une réunion immédiate et rapide entre les tissus sams conservés, comme J. Bœckel en a récemment publié de remarquables exemples ^ Mais dans ce cas-là encore, il ne faut pas systématiquement tout sacrifier.

La suture, pratiquée dans les limites que nous venons d'indiquer, doit embrasser non seulement la peau, mais les muscles entre lesquels a passé l'incision, et la gaîne périostique elle-même. Il faut rapprocher toute l'épaisseur des lèvres de la plaie, quand ce rapprochement