P^'ogments de chirurgie anliaeplique,\i%% page

RKSKCTIONS EN GÉNÉRAL.

laisse un espace suffisant pour récouloment des liquides. Dans quelques cas de résection diaphysaire étendue, il sera bon de faire un plan de suture spécial pour la gaîne périostique; on en réunira les lèvres par quelques points de suture au catgut, pour rétablir le tube périostique et donner une forme cylindrique à l'os nouveau. Un drain, occupant la longueur de la gaîne ainsi suturée, assurera l'écoulement des liquides et contribuera à maintenir la forme cylindrique. Une antisepsie rigoureuse sera alors nécessaire pour empêcher la suppuration de la gaîne et prévenir les inflammations destructives des éléments ostéogènes.

§. III. — Modifications aux régies opératoires générales.

De la valeur des règrles opératoires générales ; nécessité de les modifier souvent en s'inspiranl (le l'esprit de la méthode. — Modilications aux divers temps de l'opération. — Rétablissement par la suture de la continuilé des muscles et tendons divisés. — Pénétration dans l'articulation par une ostéotomie préalable. — Établissement des ouvertures de décharge dès le premier temps de l'opération. — Incisions exploratrices et de prévoyance pouvant servir à l'amputation du membre. — Résections par morcellement et par excision parcellairr. — De la forme à donner aux surfaces de section après les résections articulaires.

Nous venons d'exposer les règles opératoires applicables aux résections en général, et nous avons tâché de les formuler d'une manière aussi large que possible, en rappelant en toute occasion l'idée fondamentale qu'elles ont pour but de réaliser.

Enlever les os, en conservant tous leurs éléments de régénération et en faisant le moins de désordres possible, telle est l'idée qui doit être toujours présente à l'esprit de l'opérateur lorsqu'il entreprend une résection. Mais la réalisation d'une idée n'est pas invariablement et systématiquement attachée à des règles qui, forrimlées pour s'appliquer à tous les cas, peuvent en réalité ne s'adapter absolument à aucun.

Il faut donc que le chirurgien soit toujours prêt à les modifier dans un cas donné, mais en se guidant exclusivement sur l'idée directrice qui les a inspirées.

Il ne faut jamais s'attacher systématiquement à un procédé, mais s'inspirer toujours de l'esprit de la méthode. Le procédé est la formule étroite qui contient en réalité l'idée mère, mais qui ne la rend applicable que dans un nombre limité de cas ; la méthode est l'expression de l'idée directrice qui ne peut sans doute se réaliser que par les procédés, mais qui les modifie constamment et les change au besoin.

L'idée directrice de la méthode sous-périostée, c'est, comme nous venons de le dire, la conservation de tous les éléments de régénération des os et des articulations enlevés, en faisant le moins de désordres

possible. / 11

Or, cette idée se réalise par la conservation mtegrale de la gaîno

périostéo-capsulairc, que l'on détache de l'os, dans l'intérieur de la(|uello on manœuvre et où l'on circonscrit le traumatisme.

Il faut donc aborder cette gaîne et en extraire l'os par le chemin le phis court, le plus commode et le plus économique possible. Toute la question opératoire est là ; ces deux propositions corrélatives indiquent à la fois le but à atteindre et le moyen de l'obtenir.

En dehors de cette idée directrice, de ce but à poursuivre, les règles ne sont que relatives. On les modifie avec la région et avec l'espèce de résection qu'on veut pratiquer.

11 faut formuler des règles générales, cependant; il en faut dans un but didactique ; il en faut pour les chirurgiens qui veulent être sûrement guidés dans leur art; il en faut pour tout le monde, enfin, car des règles bien laites sont une des formes concrètes de l'idée qui les a inspirées ; mais, nous le répétons, elles ne peuvent avoir rien d'absolu, parce qu'il y a plusieurs voies pour atteindre le but, et qu'il appartient, dans un cas donné, au tact et au bon sens du chirurgien, de choisir la meilleure.

C'est ce qui fait que nous n'indiquerons pas une seule incision pour une résection ; nous en indiquerons généralement plusieurs et nous mettrons le lecteur à même d'en improviser d'autres en se pénétrant bien de l'esprit de la méthode.

Si les règles que nous avons exposées plus haut méritent seules le nom de générales, il en est d'autres qui n'ont pas la même portée, mais qui s'appliquent cependant à un assez grand nombre de cas pour qu'on doive les examiner ici, parce qu'elles donneront lieu à des considérations applicables à diverses catégories de résections. En nous étendant trop dans la première partie de ce chapitre sur les modifications qu'on peut apporter aux règles générales, nous risquions de diminuer l'importance des propositions fondamentales que nous voulions faire ressortir; c'est ce qui nous oblige à y revenir ici, avant d'aborder l'étude des résections en particulier.

Il ne faut adopter une règle dans un cas donné qu'autant qu'elle n'entraîne pas des inconvénients supérieurs à ses avantages : or, il est de nombreuses circonstances où les règles établies plus haut se présentent avec ce caractère.

11 y aura toujours pour chaque résection une incision d'élection, mais cette incision devra être quelquefois abandonnée et remplacée par un autre qui, inférieure en principe, aura pour le cas présent, l'avantage de mieux réaliser les conditions essentielles de la méthode.

Tous les temps de l'opération comporteront des exceptions analogues.

RRSECTIONS EN RfiNÉflM^.

A. — Modifications de l'ikcision cutanke et intermusculaire dans le cas d'ouverture

ACCIDENTELLE DE l'aRTICULATION. RÉTABLISSEMENT PAR LA SUTURE DE LA CONTINUITÉ

DES MUSCLES ET TENDONS DIVISÉS. — InCISIONS INTERROMPUES POUR l' ABLATION TOTALE DES GRANDS OS LONGS DES MEMBRES.

Indépendamment des modifications que nous avons déjà indiquées pour les lignes d'incision, il en est d'autres qu'il est utile d'exposer, dès à présent, et qui sont applicables : les unes, dans les cas d'ouverture accidentelle de l'articulation; les autres, dans l'ablation totale de certains os volumineux que la multiplicité de leurs rapports rend difficiles à extraire.

1. Des incisions cutanées ou interinusculaircs dans le cas d'ouverlure accidentelle de l'articulation et des changements de rapport des parties à extraire. — Rétablissement par la suture des muscles et tendons divisés.

L'incision cutanée et intermusculaire, et l'ouverture de la gaine périostéo-capsulaire seront avantageusement modifiées dans le cas de plaie extérieure, de plaie par arme à feu, par exemple, et dans certaines suppurations chroniques et spontanées qui auront altéré les rapports des os entre eux, et indiqué, par des trajets fistuleux, de nouvelles voies pour aborder l'articulation.

On se servira alors de ces ouvertures accidentelles, de ces voies préliminaires, pour pénétrer dans l'articulation. On aura soin seulement de les agrandir de manière à ne pas sacrifier de nouveaux organes, et à ne pas aggraver les inconvénients de la plaie primitive. On fera ces incisions supplémentaires comme on aurait fait l'incision d'élection, en épatant la section des muscles et des nerfs qui les animent, et la lésion des gros vaisseaux et des grands nerfs du membre. On passera, autant que possible, entre les muscles, et l'on séparera les faisceaux des muscles que l'on sera obligé de traverser, sans les couper en travers.

On calculera si la prolongation des incisions accidentelles a plus d'inconvénients ou d'avantages que l'incision régulière, et l'on ne se laissera pas arrêter par l'idée de faire une incision de |)lus, si cette incision permet mieux d'atteindre le but.de la méthode. On se laissera d'autant moins arrêter qu'on pourra alors réunir exactement par la suture la plaie chirurgicale, les plaies accidentelles servant d'ouverture de drainage ou de décharge.

La suture des muscles et des tendons sera employée de plus en plus, soit comme correctif des divisions accidentelles, antérieures à l'opération, soit comme correctif de la division de certains muscles et tendons qu'on aurait jugé à propos de pratiquer dans l'acte opératoire.

Avec la méthode antiseptique, ces sutures auront grande chance de

réussir; et nous avons été assez heureux plusieurs fois pour rétablir la continuité des tendons des doigts, après la résection des os de l'avantbras, des métacarpiens ou des phalanges, dans des cas de fractures avec grands désordres dans les parties molles.

Mais, malgré les chances de succès que nous avons de faire réussir ces sutures, il ne faut pas en inférer que le précepte de ne couper aucun muscle ni aucun tendon n'ait plus de raison d'être. Il vjiut mieux, sans doute, couper net un tendon, qu'on sera obligé de tirailler, d'écarter violemment, et d'arracher enfin avec les crochets pour se donner un jour suffisant; mais, dans ces cas tout à fait exceptionnels, il ne faut couper que les tendons qu'on ne peut pas écarter, et ne pas se laisser aller à couper, dès le début de l'opération, un muscle ou un tendon qui pourrait gêner la manœuvre'. Quelque confiant que nous soyons dans les résultats utiles de la suture, nous préférons avoir un peu plus de difficulté à faire la résection et ne pas diviser un tendon que nous pouvons récliner. Une complication de la plaie peut faire échouer la suture ; les muscles coupés, même lorsqu'ils ont pu être parfaitement réunis, sont longs à reprendre leur action et ne la reprennent pas complètement. Indépendamment de la perte de l'action nerveuse pour la partie séparée de son centre moteur, ils tendent pendant longtemps à rapprocher leurs insertions en tiraillant et allongeant leur cicatrice. Ils ne peuvent alors se contracter de longtemps et subissent une atrophie qui ne disparaît pas complètement dans la suite.

En un mot, la suture tendineuse ou musculaire est un moyen précieux pour corriger les accidents d'une blessure ou les imperfections d'un procédé, mais elle n'autorise pas à couper d'emblée les muscles et les tendons périarticulaires .

Elle aura le grand avantage de rendre plus faciles les résections partielles ou les décapitations, c'est-à-dire les résections qui ne demandent que le sacrifice d'une faible hauteur d'os. On pourra dans ces résections recourir plus largement aux incisions transversales, et diminuer la longueur des incisions longitudinales, qu'on serait obligé, sans cela, de faire disproportionnées à la longueur d'os qu'on se propose d'enlever.

'2. Incisions inlerrompues ou double incision pour V exlirpalion des grands os des 7nem-

bres; procédé à tunnel.

Une seule incision, droite ou brisée, ne peut pas suffire, dans certaines

1. Nous repoussons absolument la section préalable des lendons extenseurs des doigts et des orteils pour pénétrer dans les articulations du poignet et du cou-de-pied, malgré la recommandation qu'avaient laite E. Bœckel, poui- les premiers {Iraducliond'Heijfclder, page '210), et llueter [Coiif/rès des chirurgiens allemands, 1881. Revue de chirurgie, n° 9, 1881), pour los seconds, de les suturer immédiatement après. Ces sections ne sont nullement nécessaires.

HÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

régions, pour l'extirpation des grands os longs des membres. L'os est croisé par des nerfs ou des vaisseaux qu'il est essentiel de ménager; si l'on voulait suivre la direction de ces nerfs et de ces vaisseaux, on se créerait d'autres difficultés, et l'on serait obligé de sacrifier des muscles importants.

Fig. 84. — Incision interrompue ou double incision pour l'extirpation totale de l'humérus. — Procédé à tunnel permettant le désossenient complet du bras, sans léser aucun nerf ni aucun muscle.

n, a. Gaine périostique; en haut le détache-tendon est insinué entre cette gaine et l'os; en bas

la gaine est complètement détachée.

b, h. Couche musculaire formée en haut par le deltoïde, en bas par la portion externe du

triceps.

Prenons l'humérus pour exemple. Il est impossible d'enlever cet os par une incision unique, si l'on veut suivre des espaces intermusculaires qui permettront de l'aborder facilement, et sans danger pour les nerfs et les vaisseaux. La voie la plus rationnelle pour pratiquer l'extirpation de cet os, c'est la combinaison des incisions qui servent à enlever, d'une part, son extrémité supérieure, et, d'autre part, Son extrémité inférieure. On combine ainsi les incisions de la résection de l'épaule et de la résection du coude, en les prolongeant plus ou moins vers la partie moyenne du membre. Mais ces incisions se trouvant, la première sur la région antéro-interne du membre, la seconde sur la région externe, ne peuvent être réunies sans qu'on coupe le nerf radial qui

contourne l'humérus, en suivant la gouttière de torsion par laquelle il passe do la région postérieure à la région antérieure du menihi'e. Cette section est inévitable, à moins qu'on ne veuille coiilinuer l'incision supérieure vers le bord interne de l'humérus, mais alors on rencontre tout le paquet vasculo-nerveux ; ou bien à moins qu'on ne prolonge l'incision inférieure en arrière en contournant l'humérus, mais alors on coupe le triceps transversalement, et l'on se prépare des difficultés insurmontables pour enlever la tète humérale.

Il n'y a qu'un moyen de se tirer d'affaire, c'est de ne pas réunir les incisions; délaisser entre elles un pont de parties molles dans lequel sera compris le nerf radial.

L'os sera libéré d'abord par ses extrémités articulaires, c'est-à-dire séparé de l'omoplate en haut, du cubitus et du radius en bas. Ainsi mobilisé, il sera dénudé de sa gaîne périostique par le refoulement des chairs, et, une fois l'os extrait, on aura un tunnel à travers les parties molles du membre.

Ce procédé n'est guère applicable qu'aux segments de membres à un seul os, c'est-à-dire au bras et à la cuisse. Pour que le détachement de la gaîne périostique s'opère régulièrement, c'est-à-dire sans déchirure, sans perte de substance, et sans destruction de la couche osléogène, il faut pouvoir mobiliser les chairs et les retourner à mesure que le détache-tendon sépare la gaîne périostique.

Quand on dénude la moitié inférieure de l'os, on relève l'avant-bras et l'on détache la gaîne périostique de bas en haut, non pas par traction, mais par séparation méthodique avec le détache-tendon.

La section de l'os en deux sera nécessaire pour faciliter .«on ablation, la tête ne pouvant pa.<;scr par la partie centrale de la gaîne sans la forcer et la contusionner.

Larghi ayant coupé le nerf radial dans une résection de la diaphyse humérale, proposa cette double incision pour éviter cet accident, et il désigna son procédé sous le nom de procédé à tunnel K

Le premier et le second temps des résections pourront subir, dans certains cas, des modifications plus importantes encore.

B. — PÉ^ÉTRATION DANS l'aRTICOLATION AU MOYEN d'uNE OSTÉOTOMIE PRÉALABLE.

Quand une articulation est masquée par une saillie osseuse superficielle, comme la hanche l'est par le grand trochanter, on peut pénétrer dans l'articulation en sectionnant préalablement cette saillie par un trait de scie, et en relevant le segment osseux avec tous les muscles qui s y insèrent. On a soin alors de tracer toutes les autres parties de 1 incision de manière qu'elles passent entre les muscles, et ne compromettent les fonctions d'aucun d'eux. Ce couvercle osseux relevé, on