Operasoni solloperioslei: c sultocassulari, page

OLLI^, RÉSECTIONS. ,

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

explore avec soin l'articulntion ; on s'est assuré, par l'opération préliminaire elle-môme, de l'état du tissu osseux du trochanter, et on obtient ainsi, sans manquer aux règles essentielles de la méthode, plus de jour pour l'opération, plus de facilité pour la manœuvre, en même temps qu'on peut poser un diagnostic précis sur les limites de la lésion osseuse.

On évite surtout par là la dénudalion, inutile et dangereuse, d'une plus ou moins grande longueur de la diaphyse du fémur, dénudation qu'on opère plus ou moins par les autres procédés.

Cette ouverture de l'articulation par une ostéotomie préalable est applicable, comme nous le verrons, à d'autres régions (calcaneum, articulation tibio-tarsienne). Bruns a proposé de scier l'olécrâne pour pénétrer dans l'articulation du coude, et de le suturer ensuite.

Fig. 85. — Pénétration dans l'articulation de la lianclic à travers le trochanter sectionné • et relevé en haut avec les muscles qui s'y attachent.

a. Tête du fémur. — b. Surface de section de l'os. — d. Capsule articulaire. — c. Trochanter relevé pour découvrir l'articulation.

On peut également pénétrer dans l'articulation du genou par une incision longitudinale ou transversale de la rotule, au lieu de suivre les contours de cet os.

Dans les cas où l'on a quelque raison de soupçonner la présence de fovers tuberculeux dans les extrémités osseuses, ces incisions transosseuses ont l'avantage d'éclairer, dès le début de l'opération, sur les limites et le caractère de la lésion.

i.CanKtatf^Jaliresberichi.mi.\.'Baud,pAOù.

IIÈGLES OPÉRATOIRES GÉNÉRALES.

G. — Incisions de décharge pratiquées dès le premier temps de l'opération AU niveau des saillies osseuses pérurticulaires.

Nous avons recommandé la multiplicité des incisions pour certaines articulations à os multiples, soit dans le but de faciliter l'opération, soit dans le but d'avoir un écoulement plus facile des liquides de la plaie.

Dans les cas d'incision unique, on remplit cette dernière indication par une ou plusieurs incisions supplémentaires de décharge, faites après la résection de l'os.

Mais il est souvent utile de pratiquer, dès le premier temps de l'opération, ces incisions que nous avons décrites dans le quatrième temps. Il est, en effet, bien plus facile de s'y prendre dès le début, dans certaines régions, quand la contexture de l'articulation fait présumer la nécessité de ces incisions de décharge. On les fera toujours en terminant pour les articulations profondes (épaule, hanche) ; mais il vaut mieux les faire dans le premier temps, lorsqu'il s'agit de saillies osseuses souscutanées, comme les apophyses styloïdes, l'épitrochlée, les condyles du fémur, etc.

On se propose de faire ces incisions de décharge au niveau des parties déclives de la gaine périostique; or, on est bien plus sûr de les exécuter au point que l'on veut, quand les os sont encore en place.

Si on les fait après l'ablation de l'os, on peut, à cause de l'altération de la capsule, ne pas bien trouver le point précis qui répond à la saillie osseuse ; on peut, en outre, avoir à remédier à la fin de l'opération à des hémorrhagies des artères périarticulaires, qui surviennent lorsque l'opération est censée terminée, et qu'on arrête quelquefois difficilement à cause de la petitesse de l'incision cutanée. ^ En faisant ces incisions de dehors en dedans, dès le premier temps de l'opération, on les place bien au point voulu ; on évite les nerfs et les artères périarticulaires, qui sont fixes quand la pmu est tendue sur les saillies osseuses, mais qui se déplacent avec tous les tissus quand les os ont été enlevés. On est sûr, en outre, du parallélisme des couches qu'on a divisées, ce qui n'a pas lieu lorsqu'on plonge un bistouri de 1 intérieur de l'articulation vers la peau, l'absence des extrémités osseuses rendant les diverses couches de tissu plus souples et plus mobiles. Pour éviter la lésion des artères périarticulaires, nous pratiquons dans certains cas, les incisions de décharge avant d'ischémier le membre.

^'i.7v!!r'""" "Y"^™"^*"'^ ' ""'^'""^ exploratrices pouvant servir a l'amputation

SOUsSoSTE^S ^'^^ KKSEGTIONS ET AUX DÉSARTICULATIONS

Quand on entreprend une résection, il faut prévoir autant" que possible tout ce qui pourra arriver, et tenir compte surtout de l'impossibilité où

228 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

l'on est, le plus souvent, de porter un diagnostic précis sur les limites de l'altération osseuse ^

Voilà pourquoi il faut adopter une incison, choisir un procédé qui puissent servir pour toutes les éventualités. Il faut même, dans les cas où les indications de la résection ne sont pas bien précises et où l'on n'a pas pu bien se rendre compte de l'étendue de la lésion, adopter une incision qui puisse servir pour l'amputation du membre.

Il arrivera souvent à un chirurgien, qui ne voudra se déterminer à agir que sur des données positives, de commencer par une résection et de terminer par une amputation.

Cette nécessité n'apparaîtra même quelquefois que tardivement, lorsque les temps les plus longs de la résection auront été déjà exécutés; quand on découvrira, par exemple, des foyers tuberculeux ou purulents, le long du canal médullaire; ou bien quand on reconnaîtra, dans une plaie à arme par feu, des fractures longitudinales multiples, accompagnées de désordres beaucoup plus graves qu'on ne l'avait d'abord soupçonné.

Mais le travail de la résection ne sera pas perdu, il nous servira pour une désarticulation sous-périostée, et nous permettra de tirer de cette dernière opération tous les avantages qu'il est possible d'espérer. Les premiers temps d'une résection et d'une amputation ou désarticulation sous-périostées senties mêmes dans la plupart des cas. Dans les procédés de désarticulation que nous avons décrits^ pour les grands os des

1. Moreau avait déjà signalé les difficultés do ce diagnostic. Voici comment il s'exprimait en

« En général, avant d'avoir découvert Içs os, il serait impossible à l'opérateur de déterminer ce qu'il aura à emporter. La durée de la maladie est une donné infidôlc. Le gonllementdes chairs n'offre pas une induction plus certaine. Le stylet ne peut faire juger que du point qu'il touche. La suppuration, la douleur, le défaut de mouvements, etc., n'en apprennent pas davantage. Puisque, dans la plupart des cas, l'étendue de la carie ne peut être estimée, d'aprcs l'examen extérieur, que d'une manière vague et incertaine, il est donc nécessaire d'adopter un procédé qui puisse être développé ou restreint scion la variété des indications. » Loc. cil., p. 10.

Jœger, ,T. lieyfelder et autres chirurgiens ont aussi lecommandé les incisions exploratrices pour "juger de l'opportunité de la résection. (0. lieyfelder, loc. cit., p. 18.)

2. Voici les conclusions de notre dernier mémoire sur les désarticulations sous-périostees.

« I. Les amputations avec lambeau ou manchette périostique, qui n'avaient pas fourni jusqu'ici des résultats sensiblement différents de ceux des amputations ordinaires, donnent aujourd'hui, avec les pansements antiseptiques, des résultats plus conformes à ce que l'experimcntalion avait fait espérer. Elles favorisent la réunion immédiate, mais exposent chez les jcuuos sujets à des saillies osléophytiques, gênantes dans certaines régions. Chez les adultes, elles n'exposent pas à cet inconvénient. • j i , ,

« IL Les amputations sous-périostées dans la continuité des os, avec conservation de la totalité de la sîaîne périostique et des tissus périphériques au delà de la limite de section de I os (métacarpiens, m'étatarsiens en particulier), donnent lieu chez les jeunes sujets a la reconstitution d'une masse osseuse très utile pour maintenir la longueur et la soiuiilé du moignon.

« III Toutes les désarticulations, à l'cxccplion de celles qu'on pratique pour lésions neoplasiaues récidivantes (ostéo-sarcôme. médullôme, etc.), doivent être pratiquées par la méthode sous-périostée. Les lésions traumatiques et les plaies par armes de guerre iourniront les conditions les plus favorables pour l'application de cette méthode opératoire.

« IV On doit pratiquer ces désarticulations d'après les mêmes principes qui nous guident clans les résections sous-périostées. Les incisions que nous avons décrites pour ces dernières opéra-

membres, nous commençons par aborder l'articulalion au moyen des mêmes incisions qui nous servent pour les résections ; nous dénudons ensuite la tête osseuse de son revêtement périostéo capsulaire, et nous la faisons saillir en la dépouillant de sa gaîne périostique, jusqu'au point où nous voulons sectionner les parties molles.

lions poui-roiit servir pour les désarticiilalions de la plupart des os, soit qu'on ampute après avoir essayé de l'aire une résection, soit qu'on ait l'idée de procéder d'emhlce à la désarticulation.

« V. Les désarticulations sous-périostées ont de grands avantages sur les procédés usuels au point de vue du manuel opératoire. Dans les cas où, pour une raison ou pour une autre, on ne peut pas recourir à l'exsanguillcation artificielle, elles permettent d'opérer presque à .«ec. L'iiémorrhagie est dans tous les cas moins grande que dans les opérations par la méthode ancienne, où l'on taille de larges lambeaux et où l'on secliomie avec le couteau d'épaisses masses do parties molles. En désossant les parties molles par la méthode sous-périostéc, on conserve tous les cK'nients utiles pour la constitution d'un moignon épais, bien matelassé, plus régulier que les anciens moignons.

« On pourra, chez les enfants et les adolescents, obtenir par la conservation du périoste un os nouveau et mobile dans le moignon, et améliorer, par cela même, considérablement le résultat orthopédique de l'opération.

« VI. Les désarticulations sous-périostées laissent des plaies limitées par une membrane fibreuse qui circonscrit le traumatisme et forme une barrière aux inflammatious diffuses. Elles sont, toutes choses égales d'ailleurs, moins dangereuses que les amputations ordinaires, qui laissent une plaie plus vaste et plus irrégulière, soit qu'on taille directement des lambeaux dans la masse des muscles, soit qu'on dissèque l'os en le suivant de près avec le couteau. On ouvre dans ces dernières opérations les loges musculaires, et l'on risque d'inciser longitudinalement les vaisseaux et les nerfs dans la marche du couteau; on sacrifie daus tous les cas des tissus sains qui auraient servi à renforcer le moignon.

« VIL A peu près impossibles à pratiquer avant la découverte de l'anesthésie chirurgicale, à cauic du temps qu'elles exigent et des tloulcurs qu elles auraient occasionnées, les désarticulations sous-périostées ne peuvent soulever aucune objection aujourd'hui, depuis que la question de temps est devenue secondaire pour le chirurgien.

« VIII. Les désarticulations sous-périostées n'exigent comme appareil insirumenlal qu'un biftouri et une ruginc. Un petit couteau peut être avantageux pour le dernier temps de l'opération (scclion des parties molles), mais les grands couteaux doivent être abandonnés.

« IX. Bien que les incisions longitudinales des résections sous-périostées puissent servir d'urc manière générale pour les désarticulations sous-périostées, il est bon de les modifier légèrement. On doit aborder l'os par la voie la plus directe et la plus facile, sans se préoccuper, comme dans les résections sous-périostées, de conserver l'intégrité des muscles qui entourent l'articulation.

« X. Les procédés circulaires ou en raquette sont ceux qui conviennent le mieux pour les désarticulations sous-périostées. Ils donnent les plaies les moins étendues. La surface cruentéc se réduit en effet à la surface de section transversale des chairs et à la surface de la gaîne périostiqpc.

« XI. Si dans les lésions néoplasiques d'origine osseuse ou périostique on doit s'abstenir de faire des désarticulations sous-périostées, on doit recourir aux désarticulations parostales, c'esla-dire détacher les chairs contre l'os, eu suivant la face externe du périoste. Dans les néopla.sics malignes, on s'éloignera le plus possible de l'os, pour éviter les récidives locales.

« XII. Dans la plupart des désarticulations sous-périostées (épaule, hanche, coude), il faut aborder l'articulation le plus tôt possible pour inciser la capsule, luxer l'os, le faire saillir, le dépouiller de son périoste à la hauteur voulue et couper ensuite les parties molles. Dans d antres (genou), il vaut mieux détacher les chairs et tailler les lambeaux avant de désarticuler. »

Des Désarticulations sous-périostées et des Amputations à lambeau ou à luaiichette penosttr/ues. — Nouvelle méthode générale de désarliculalion. Extrait de la Rcime de clitr«r|/?c,jinlletctdéeciuhrc 1882. — Voyez aussi Traité exp. et clin, de la régén. des os. t. II. p. 294 et 498, et A. Masson, Des amputations à lambeaux périosliqucs. Thèse de Montpellier, -1868.

230 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Nous avons depuis longtemps montré les avantages de ces désarticulations sous-périostées ; aussi avons-nous tout à fait abandonné les procédés classiques de désarticulation, qui sont aussi éloignés de l'esprit mo ■ derne de la chirurgie que les résections laites par la méthode ancienne.

Pour les désarticulations, comme pour les résections l'anesthésie a complètement changé les conditions opératoires; la question de temps n'est plus rien; la conservation méthodique de tous les tissus utiles au résultat final de l'opération prime tout.

Il faut donc, dans les cas douteux, commencer l'opération comme si l'on devait se borner à la résection. On n'aura qu'à prolonger, en bas, l'incision cutanée et intermusculaire, pour en faire une incision d'amputation. On pourra par cette incision opérer au besoin le désossement complet du segment du membre, s'il s'agit d'un enfant, c'est-à-dire d'un sujet favorable au succès de cette opération.

L'impossibilité de préciser à priori l'étendue de la lésion osseuse est telle que l'incertitude du chirurgien ne pourra être dissipée que par l'ouverture de l'articulation.

Il faut donc, en raison de la fréquence de ces diagnostics incomplets, être toujours prudent et prévoyant. Dans ce but, on devra adopter, pour toute articulation, une incision exploratrice qui pourra, après le diagnostic, être transformée en incision de résection.

Ces incisions exploratrices, au commencement de l'opération, doivent d'autant plus entrer dans la pratique qu'on peut les faire sans grand danger, pour les cas douteux, en prenant toutes les précautions listériennes.

Il ne faut pas cependant abuser de ces incisions, et sous prétexte qu'on peut aujourd'hui ouvrir des articulations sans danger, se dispenser de faii>e préalablement, et surtout de raisonner son diagnostic. , C'est là une pratique qui ne tend à rien moins qu'à transformer le chirurgien en simple opérateur, et à lui faire perdre ces qualités de clinicien et de pathologiste qui rehaussent son art, et qui ont été si cultivées depuis un siècle dans notre pays. Si, à la moindre hésitation sur la nature d'une lésion articulaire, on prend un bistouri pour voir ce qui se passe sous la synoviale, on fait une chirurgie barbare et que le succès ne justifie pas. Laissons donc certains opérateurs étrangers abuser de l'arthrotomie exploratrice, et n'y ayons recours que lorsque, par l'analyse de tous les symptômes et de longues réflexions sur leur signification, nous n'aurons pu éclaircir des doutes qu'il est de l'intérêt du malade de ne pas laisser subsister plus longtemps.

Ces réserves faites, on choisira pour Yarlhrolomie ou la trépanation exploratrices des incisions qui permettront d'ouvrir et d'explorer les divers culsrde-sac articulaires ou de pénétrer dans la profondeur des os, sans couper les muscles périphériques. Ces incisions pourront servir pour l'abrasion articulaire, le raclage des Ibngosités et l'évidement des

RÈGLES OPÉRATOIRES CÉNÉRALES.

extrémités osseuses. Elles devront être assez étendues pour permettre le nettoyage antiseptique de la synoviale et de ses culs-de-sac. Dès que le principe est accepté, il faut en tirer le meilleur parti possible.

Nous nous sommes assez étendu sur le troisième temps de l'opération, et nous avons examiné les principales manières d'opérer la section des os dans les résections des grandes diaphyses ou des articulations. II nous reste, cependant, à indiquer encore d'autres modes de sectionner les os, applicables h un certain nombre de cas : toujours dans l'idée de faire le moins de désordres possibles dans les tissus voisins, et de conserver les éléments de régénération des os.