E. — RÉSECTIONS PAR MORCELIEMEKT, ET PAR EXCISION PARCELLAIRE

Ces procédés sont moins rapides, moins brillants, mais plus sûrs. Nous les décrirons sous le nom de résection par morcellement et par excision parcellaire.

Une extrémité osseuse peut-elle difficilement être extraite, par suite d' adhérences anormales, ou bien s'agit-il d'un os enclavé entre d'autres os difficiles à déplacer? On doit les détruire sur place, soit en les sectionnant en divers sens, au moyen de la gouge ou des diverses scies pénétrantes, soit en enlevant leur tissu central avec une couronne de trépan, pour diminuer leur résistance, soit en les divisant avec le ciseau et le maillet. L'os ayant été ainsi morcelé ou diminué dans sa résistance par l'ablation de sa partie centrale, on achève de le sectionner avec des cisailles; il est ensuite enlevé morceau par morceau avec beaucoup de précautions pour ménager son revêtement périostique, s'il est dans « le plan de l'opérateur de le conserver. On peut aussi le perforer en divers sens [résection par térébration^) pour passer une scie à chaîne ou autre, ou bien pour faire sauter avec le ciseau les ponts intermédiaires. Les anciens, Celse, Antyllus et Paul d'Égine avaient déjà recommandé ce dernier moyen d'excision.

On peut employer en un mot tous les moyens mécaniques propres à diminuer la résistance de l'os, pourvu qu'ils n'ébranlent pas et ne déchirent pas les parties voisines. Ce sont là des procédés depuis longtemps connus et souvent mis en pratique.

Mais il est une autre manière de faire que nous avons déjà employée souvent dans les résections sous-périostées et qui, lorsqu'elle est applicable, réalise mieux encore l'idée conservatrice qui doit toujours nous diriger : lorsqu'on a à réséquer, par exemple, une portion d'os mmce et située défavorablement pour la manœuvre de la scie, on peut employer un procédé simple, facile, quoique un peu long, pour réséquer les os sans secousse et sans danger pour les parties voisines.

1. Chassa\gnic. Traité clinique et pratique des opcratioiis chi}-U7-gicales,U l.

252 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

On se sert alors d'un davier-gouge ; on réduit peu à peu la hauteur cl l'épaisseur de l'os par des excisions parcellaires successives, et on finit par le réséquer dans toute son épaisseur sur la longueur voulue.

En opérant en dedans de la gaine périostique, ou même en dehors d'elle, lorsqu'on ne veut pas rechercher la reproduction de l'os, on limite à un champ très étroit l'action de l'instrument et, quelque nobles ou délicats que soient les organes voisins, on manœuvre avec une sécurité complète.

Pour la résection du col de la mâchoire, des côtes, ce procédé est excessivement utile; on use l'os devant soi, d'arrière en avant, c'està-dire de la face superficielle de l'os (par rapport à l'opérateur) à sa face profonde. Et comme il est impossible de faire des échappées, grâce à la disposition des mors du davier-gouge, on manœuvre avec une complète sécurité dans la gaine périostique, sans décoller le périoste sur la partie de l'os qu'on veut conserver.

Pour avancer le travail et pour tracer les limites dans lesquelles le davier-gouge doit manœuvrer, on peut, dans certains cas, perforer l'os ou bien commencer par l'entamer avec une scie cultellaire ou circulaire, de manière à le couper préalablement jusqu'à une certaine profondeur. Si l'on a à enlever une pièce osseuse d'une certaine étendue, sur une côte, par exemple, on pourra la détacher du corps de l'os au moyen d'une double section faite par excision parcellaire.

La friabilité des os exige, comme nous l'avons déjà dit à propos de l'appareil instrumental des résections, des modifications dans le temps de la section de l'os. La scie n'étant pas toujours applicable, on est obligé de recourir au couteau, et, dans quelques cas de raréfaction exceptionnelle, à la section périphérique de l'os avec les ciseaux, pour la terminer avec le bistouri qui divisera la moelle sans la contusionner'.

C'est donc sur le degré de consistance de l'os qu'on se basera pour choisir l'instrument le plus propre à le sectionner; et si la scie est l'instrument qu'on doive préférer d'une manière générale, et en particulier pour les os durs ou de consistance normale, on devra choisir pour la section du tissu spongieux dans les régions profondes et qu'il est difficile d'aborder, d'autres instruments qui ont l'avantage d'être plus facilement maniables au milieu des chairs (chap. 11).

Les résections au ciseau seront surtout applicables lorsqu'il s'agira d'enlever un coin dans le tissu spongieux ou de pratiquer une excision partielle d'une extrémité osseuse. Mais pour que ce genre de section soit acceptable, il faut l'employer sur une région facile à fixer et sur un os maintenu de toutes parts.

1. Bien qu'en règle générale, le couteau soit d'autant plus applicable que l'os est plus frinble; il est des cas où la pression du couteau sur une diaphysc amincie fait plier la coucha corticale et exprime la moelle avant d'avoir sectionné l'os. C'est alors qu'une scie fine, légèrement maniée, devient le meilleur instrument pour la section de l'os.

RÈGLES OPÉR/VTOinES GÉNÉIULKS. 233

Dans certains cas (V. Résections orthopédiques du coude), ce sera par la combinaison du ciseau et de la scie qu'on arrivera à pratiquer dans l'os les pertes de substances nécessaires.

F. — De LA FORME A DONNER AUX SORFACES DE SECTION APRÈS LES RÉSECTIONS ARTICU- LAIRES; SECTIONS courbes; SECTIONS ANGULAIRES; MODELAGE DES SURFACES DE SECTION SUR LE TYPE DE l'eXTRÉMITÉ ARTICULAIRE ENLEVEE.

Les extrémités sectionnées par la scie présentent une surface plane qui ne rappelle en rien la surface de l'articulation primitive. Il se reforme cependant, comme nous le verrons plus loin, des surfaces accidentées qui s'adaptent et s'articulent entre elles, quand on a conservé tous les éléments de reconstitution de l'articulation, et que le sujet se trouve dans les conditions physiologiques qui permettent cette reconstitution. Mais il est des circonstances dans lesquelles il faut chercher à faire correspondre les extrémités sectionnées par des surfaces accidentées, plus favorables à leur soudure ou à leur articulation que des surfaces planes qui tendent à s'abandonner en glissant l'une sur l'autre. C'est dans la manière de sectionner les os que nous en trouverons le moyen. '

C'est pour cela qu'on a depuis longtemps, dans la résection du genou, sectionné le fémur et le tibia, de manière à faire recevoir l'un de ces os taillé en V saillant, dans l'os opposé, taillé en.V rentrant. On a fait des coupes variées ; des encoches, des mortaises, des escaliers, des sections courbes ; toujours de manière qu'un des os soit reçu exactement dans l'autre et maintenu par cela même dans une situation tixe, malgré les causes de déplacement qui agissent sur lui.

Cette pratique est bonne en principe : toutes les fois qu'on recherche l'ankylosc, il y a avantage à multiplier les points de contact, entre les deux os "qu'on veut faire souder, et à les réunir par des surfaces accidentées qui permettent un emboîtement réciproque ; mais elle n'est pas toujours réalisable, à cause de la distribution des altérations dans le fémur ou le tibia; elle nécessitera souvent le sacrifice d'une certaine longueur de tissu sain pour la taille du V rentrant sur un des os et du V saillant sur l'autre. Nous discuterons cette question dans le chapitre consacré aux résections du genou (t. II).

Dans le cas où l'on cherche une articulation mobile, les sections planes peuvent avoir l'inconvénient de laisser trop de laxité, s'il s'agit d'un adulte, et d'une manière générale, d'un sujet qui, pour une raison ou pour une autre, présente de mauvaises conditions pour la reconstitution des saillies osseuses qui doivent déterminer et consolider la nouvelle articulation.

Plusieurs fois, dans les résections radio-carpiennes, au lieu de scier transversalement le radius au-dessus du niveau des limites appréciables

^S'I RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

de l'altération centrale, due à l'ostéo-myélite du tissu spongieux, nous nous sommes contenté de sectionner l'os au delà des limites de l'altération périphérique. Cette première section nous fournissait d'abord une surface plane ; mais nous lui avons donné secondairement une forme condylienne, en Texcavant avec le couteau-gouge qui nous permettait non seulement de modeler les bords de la surface de section, mais de poursuivre l'altération spongieuse jusqu'au delà de ses limites. Nous modelions aussi une apophyse styloïde qui, renforcée plus tard par la néoplasie d'origine périostique, assurait la soUdité latérale de l'articulation.

"On peut procéder ainsi à l'articulation tibio-tarsienne et sculpter des appendices malléolaires qui délimiteront entre eux une nouvelle mortaise.

Lorsque les altérations de ces articulations condyliennes sont superficielles, il n'est pas nécessaire de recourir à la scie ; on modèle d'emblée les surfaces avec le couteau-gouge ou le couteau ostéotome.

Ce modelage des extrémités osseuses n'a aucun inconvénient, dès qu'on satisfait à la règle d'enlever tous les tissus malades. On conserve des portions saines, qui eussent été perdues sans profit pour lé malade, si l'on eut fait une section plane avec la scie, au-dessus des limites les plus élevées de l'altération osseuse. En conservant ainsi des parties saines, tout est profit; mais on ne doit pas opérer ce modelage aux dépens du tissu sain, c'est-à-dire faire secondairement dans la partie saine un découpage de l'os réséqué. En le découpant ainsi, on diminue sa longueur, et l'on a un plus grand espace à combler.

C'est pour cela qu'il faut s'occuper avant tout de la saillie qu'on veut conserver; on déterminera ensuite les limites de l'altération profonde qu'on poursuivra avec le couteau-gouge aussi loin qu'il sera nécessaire.

Selon la disposition de la région, on peut faire un modelage directement avec une scie cultellaire étroite, ou même avec une scie souple (à chaîne ou funiculaire). Dans les cas où l'on peut faire saillir l'os, il est possible de pratiquer une section courbe avec toutes les scies filiformes.

En somme, c'est là un moyen qui peut rendre service dans certaines circonstances. Bien qu'avec la méthode sous-périostée on obtienne presque toujours des néoformations articulaires suffisantes pour déterminer une nouvelle cavité de réception, cl assurer la solidité de l'articulation nouvelle, le modelage typique des surfaces de section des extrémités osseuses est une ressource de plus pour assurer cette solidité, lorsqu'on a lieu de craindre une réossification insuffisante de la gaîne périostique.

Ce modelage des surfaces articulaires sera particulièrement applicable à certaines résections orthopédiques, lorsque des lésions anciennes auront gravement altéré la forme des os et changé leurs rapports. Dans

un cas de résection de la hanche pour ankylose, MargaryS de Turin, a cherché à rétahlir la cavité cotyloïde oblitérée. lia creusé dans la masse osseuse, formée par la fusion de la têle fémorale avec le bassin, une excavation pour recevoir l'extrémité correspondante de la diaphyse du fémur.

g IV. — Des modifications opératoires nécessitées par l'âge du sujet et la constitution du tissu osseux.

Résections cliez les enfants avant l'ossilication des épiphyscs. — Conservation du cartilage souspérlcliondrique. — Énucléation des points d'ossification malades et abrasion du cartilage périphérique. — Résections au couteau. — Kécessité de sacrifier une zone du périoste d«ns certaines résections de l'enfance. — Rapports variables des cartilages de conjugaison dans les diverses articulations.

Le manuel opératoire chez les jeunes enfants est, au point de vue de la section de l'os, tout différent de celui que nous venons d'exposer; ce dernier s'applique surtout aux résections de l'adulte. La constitution du tissu osseux, la présence au niveau des épiphyses d'une couche cartilagineuse plus ou moins épaisse, selon l'âge, changent complètement les conditions des résections, non seulement au point de vue des indications et des processus réparateurs, mais aussi au point de vue des procédés opératoires. L'appareil instrumental lui-même nécessitera quelques modifications. Il sera bon d'avoir des instruments plus légers, plus fins, plus délicats. Il faut proportionner leurs dimensions et leur force au volume et à la consistance des os. De petits détache-tendons de 5 à 6 millimètres de large sont particulièrement utiles pour le décollement régulier de la gaîne périostéo-capsulaire.

Dans la première enfance les résections articulaires ne sont pas des résections sous-périostées, mais des résections sous-périchondriques. Ce qui donne un intérêt particulier à ce manuel, maigre la rareté des indicalions de ces résections, c'est l'intégrité habituelle de la couche cartilagineuse sous-périchondrique.

Dans les arthrites purulentes, qui sont dues généralement à l'invasion des articulations par la propagation des ostéo-myélites voisines, la couche cartilagineuse sous-périchondrique (plus ou moins épaisse selon l'âge), reste généralement saine pendant longtemps autour du noyau osseux intra-épiphysaire qui a suppuré. Le pus venant souvent de la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse, envahit l'articulation, soit en suivant le périoste, quand la diaphyse pénètre elle-même dans l'articulation, soit en perforant le cartilage de conjugaison pour envahir le noyau osseux épiphysaire, et traverser ensuite le cartilage diarthrodial. Au milieu de tous ces désordres, on trouve le cartilage sain

1. Margary. Resezioitc collo scalpcllu tleW ariicolazione dcW anca ver anchilosi ossea. Torino, 1881. *^

RÉSECTIONS KN GÉNÉRAL.

dans les couches supeificiollos, c'est-à-dire soiis-périchondriques; el, si l'on voulait séparer le pcrichondrc du cartilage, on tenterait d'abord une opération laborieuse, et on sacrifierait un tissu important pour la reconstitution de l'os.

Il ne faut donc pas chercher à séparer le périchondre du cartilage qu'il recouvre et avec lequel il se continue si intimement qu'on n'en distingue pas les limites; il faut taillèr dans la substance du cartilage et enlever tout ce qui paraît altéré. Pour tailler ainsi dans la substance du cartilage, on doit se servir du bistouri et non du détache-tendon. L'élasticité du tissu cartilagineux fait dévier l'instrument tranchant, s'il n'est pas manié avec lenteur et précaution. On fait alors des échappées et des incisions irrégulières, qui tailladent en tous sens le tissu cartilagineux. Le détache-tendon, quelque tranchant qu'il soit, ne peut être dirigé dans l'épaisseur de ce tissu.

A cet âge, le tissu cartilagineux a une grande vitalité, malgré l'absence des vaisseaux ; les portions du cartilage sous-périchondrique conservées dans une résection [couche chondrocjène sous-périchondrique) prolifèrent abondamment, s'hypertrophient, et sont un élément précieux et fécond, quoique temporaire, pour la reconstitution de l'os.

On trouvera quelquefois, chez les jeunes enfants, les points d'ossification atteints d'ostéite, au milieu du cartilage sain. L'inflammation a envahi le tissu vasculaire de l'épiphyse et a respecté, en apparence du moins, le tissu non vasculaire, c'est-à-dire le cartilage. Ce cartilage n'est pas intact, sans doute ; il a subi des altérations cellulaires que le microscope démontre, mais il n'a pas éprouvé des altérations assez prononcées pour qu'on doive le sacrifier. 11 est plus ou moins hypertrophié autour des points osseux malades, mais la chondrite productive dont il est le siège n'est qu'une raison de plus pour le conserver. Les noyaux osseux intra-cartilagineux atteints d'ostéo-myélite suppurent et se nécrosent ; le foyer se vide alors ou dans l'articulation ou sous le périoste juxta-épiphysaire de la diaphyse par un canal plus ou moins large. On ne peut guère diagnostiquer ces particularités qu'en faisant l'opération; on doit alors procéder à l'énucléation des noyaux osseux altérés, en conservant les parties saines du tissu cartilagineux périphérique.

Les résections articulaires chez les jeunes enfants ne nécessitent pas toujours l'emploi de la scie. On les pratique avec le couteau ostéotome. Dans les affections fongueuses on sectionne avec cet instrument les têtes osseuses et toutes les parties spongieuses de l'os. On en découpe successivement des tranches jusqu'à ce qu'on ait dépassé les limites de l'altération.

Chez les enfants qui ont dépassé l'âge de dix ans, la couche cartilafrineuse est relativement mince ; elle double le périchondre et doit être toujours détachée avec lui. Il y a, du reste, de grandes différences,

RKGLES OPÉRATOIRES (iKNÉIlALES.

selon les régions. Nous les indiquerons à propos des résections on parliculier. On lait toujours agir la rugine, non pas entre le périchondrc et le cartilage, mais entre le cartilage et la couche osseuse sous-jacenle.

Dans les ostéites chroniques des extrémités articulaires de l'enl'ance, la lotalilé de l'os est plus ou moins iniluencée par la maladie. Chez les sujets tuherculeux, l'os est, dans toute sa hauteur, friable et ramolli, et les adhérences des diverses pièces réunies par un cartilage de conjugaison (diaphyse etépiphyses), sont considérablement affaiblies. Aussi faut-il prendre garde, dans les mouvements qu'on imprime aux os pour les faire saillir, d'employer un trop grand effort. On pourrait produire un décollement diaphysaire.

Le périoste des enfants, lorsqu'il est hyperplasié par l'inflammation, devient encore moins adhérent à l'os. De là une facilité excessive pour le décoller de l'os ; mais il n'en faut pas moins le détacher régulièrement avec la rugine, et non par traction ou soulèvement avec un instrument mousse. Il faut toujours conserver le plus possible tous les éléments ossiliables, qui sont alors non seulement des éléments de régénération, mais encore des éléments d'accroissement ultérieur de l'organe. Dans le chapitre Y, consacré à l'étude des processus réparateurs après les résections.^ nous achèverons de démontrer, par l'étude hisLologique du périoste détaché de l'os, la valeur des règles opératoires que nous avons déjà établies, sur la manière de décoller la gaîne périostéo-capsulaire.

Il est des cas cependant où, pour conserver la mobilité des articulations, on peut être obligé de sacrifier une zone de périoste, dans le but d'inierrompre l'ossifical^on au niveau de l'interligne articulaire qu'on se propose d'établir.

Chez certains enfants, par exemple, atteints d'ostéo-arthrite suppurée du coude avec épaississement considérable du périoste, la résection souspériostée est suivie d'une néoplasie osseuse tellement abondante, que l'ankylose serait inévitable, si l'on n'interrompait pas intentionnellement la continuité de la gaîne périostéo-capsulaire.

Habituellement chez l'adulte on n'a pas assez d'éléments ostéogéniques, mais ici on en a trop. Il faut donc se comporter en conséquence.

La résection sous-périosLée inlerrompue est, dans ces cas, la seule rationnelle ; elle est la conséquence de l'interprétation des mêmes faits qui nous font recommander la conservation intégrale de la gaine là où nous aurons besoin de toutes nos ressources. Nous verrons plus lard, à propos des résections orthopédiques, l'utilité de ces résections souspériosLees interrompues, dans les divers cas d'ankylose osseuse.

Les cartilages de conjugaison devant toujours, autant que possible, être respectés dans les résections articulaires de l'enfance, nous devons faire remarquer que ces cartilages varient beaucoup dans leurs rapports avec la cavité articulaire.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Les uns, tout à fait contenus dans la cavité articulaire, sont nécessairement retranchés quand on sectionne toute la partie de l'os saillante dans l'articulation (tête du fémur, extrémité supérieure du radius). Ce sont les cartilages inlr a- synoviaux.

Les autres n'ont aucun rapport avec l'articulation, et se trouvent recouverts par le périoste, avec lequel ils se continuent très intimement, du reste. Ce sont les carlilaijes sous-périostiques (cartilage du grand trochanler).

La plupart des cartilages sont mixtes, c'est-à-dire qu'ils sont soussynoviaux dans une partie de leur étendue, et sous-périostiques dans l'autre.

Fig. 86. — Extrémité supérieure du fémur d'un enfant de 4 ans, dans laquelle on voit les rapports des cartilages conjugaux de la tête et du troclianter. Celui de la tête est intra-synovial ; celui du troclianter, sous-périostique.

Fig. 87. — Cartilage de conjugaison de l'exti'émité supérieure de l'iiumérus. — Cartilage mixte, à la fois intra-synovial en dedans et sous-périostique en dehors.

Rien ne varie du reste comme cette disposition, d'une articulation à l'autre ; aussi ne pouvons-nous donner plus de détails dans ces considérations générales. Rappelons seulement que le cartilage de l'extrémité supérieure de l'humérus, sous-périostique en dehors, en avant et en arrière, pénètre dans la synoviale en dedans. Le cartilage inférieur du fémur, sous-périostique dans ses parties latérales, est juxta-synovial en avant et en arrière. Ces rapports nous serviront à établir plus tard les données anatoraiques nécessaires à l'excision dos cartilages de conjugaison dans le but de remédier à certaines difformités.

RKfiLES OPÉRATOIRES GÉNÉRALES. 259

D'autre part, ces cartilages ne forment pas un plan régulier; plusieurs présentent des sinuosités plus ou moins profondes. De là des précautions particulières à prendre dans la section du tissu osseux épipliysaire, et la nécessité de le couper avec un couteau plutôt qu'avec une scie, ou bien d'incliner le trait de scie dans telle ou telle direction.

Les rapports des cartilages dc^ conjugaison, ou plutôt de la diaphyse qui leur est contiguë, nous rendent compte de la marche plus ou moins rapide des ostéites juxta-épiphysaires vers les articulations voisines. Sézary' a étudié dans les diverses articulations les rapports de ces cartilages et recueilli de nombreux faits cliniques qui prouvent la légitimité de l'induction basée sur ces rapports anatomiques.

C'est parce qu'il est important de respecter le plus possible le cartilage de conjugaison qu'il faut, chez les enfants, dans les résections articulaires, couper l'épiphyse par tranches successives, lorsqu'on n'est pas bien fixé par l'aspect des parties malades sur la hauteur d'os à retrancher. Dans une résection du genou, par exemple, il faut enlever l'épiphyse de cette manière, et conserver, si la lésion n'a pas été primitivement juxta-épiphysaire, c'est-à-dire diaphysaire, la totalité du cartilage de conjugaison.

Si une partie du cartilage est altérée, perforée ou détruite sur un des condyles, il faut conserver tout ce qui est intact, malgré les chances de déviation ultérieure que nous avons indiquées dans nos expériences sur l'excision des cartilages de conjugaison. Il faut surtout procéder ainsi lorsqu'il s'agit d'un os dont le développement en hauteur est d'une grande importance pour le fonctionnement du membre. Si le membre était abandonné à lui-même, il s'infléchirait du côté de l'ablation du cartilage, parce qu'il ne s'accroîtrait plus à ce niveau pendant qu'il s'allongerait du côté où le cartilage a été respecté. Mais, comme nous le verrons plus loin, un appareil tuteur rigide, appliqué pendant la période de croissance, guidera le membre dans son accroissement et pourra le maintenir dans la rectitude. Nous en expliquerons plus tard le mécanisme {Résections orthopédiques, chap. VIII).

§ V. — Technique générale de l'abrasion et de l'évidement osseux et articulaire.

Règles opératoires gf^ndrales applicables à l'abrasion, à l'évidement des os et à toutes les opérations qtii ne lont qu'entamer la substance osseuse sans détruire la forme apparente et les rapports de 1 os : abrasion et évidement articulaires; cautérisation intra-articulaire ; trépanation des os et désarticulations; tunellisation des régions à os courts et multiples: scqucstrolomio ; csquillotomie. i • i

Toutes les opérations qui ont pour but de découvrir les os et de détruire, par excision ou cautérisation, une certaine étendue de leur

\. Sezary. Lijoti mddica/., 1870. Des synoviales urliculaires coiisùk'ri'es dans leurs rapports avec les cxlrémilés des os longs chez les enfants et les adolescents.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

substance, doivent se pratiquerd'après les mêmes règles généralescjue nous avons indiquées pour les premiers temps des résections proprement dites.

Les incisions cutanées et intermusculaires seront tracées d'après les mêmes principes. On ménagera les divers organes périphériques, tout en cherchant à aborder l'os par le plus court chemin, et en se servant dos fistules existantes, si elles permctteijt de découvrir le siège du mal. On choisira les incisions les plus favorables à l'écoulement du pus et des matières sepliques. Arrivé sur l'os, on incisera le périoste de manière à le relever avec les parties molles périphériques, et à découvrir suffisamment la région de l'os sur laquelle portera l'opération.

A. — Abrasion superficielle et profonde des os. — Rugination. — Évidemext.

Lorsqu'un os est superficiellement atteint d'ostéite raréfiante ou de nécrose, il suffit de détruire par la rugination, au moyen d'un des instruments propres à racler les os que nous avons déjà indiqués, une petite épaisseur de l'organe. La rugine raclante, la cuillère tranchante, le couteau-gouge, la gouge à main, tous les instruments, en un mot, qui peuvent user l'os graduellement, pourront être employés. Pour enlever les couches superficielles nécrosées (nous verrons plus loin les indications de cette opération qui n'avait qu'une utilité contestable avant la méthode antiseptique), on peut se servir du ciseau à un biseau, ciseau de menuisier, qui permet d'enlever des copeaux successifs jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur la partie saine (V. Résections du crâné).

Dans toutes ces opérations, on doit enlever tout le tissu malade ou en voie de se nécroser; il faut arriver à une couche saine, sinon toujours dure, du moins de consistance uniforme, qui puisse être le point de départ de granulations plastiques, et même se réunir immédiatement avec les parties molles qu'on mettra en rapport avec elle.

On dit qu'il faut aller jusqu'à l'os dur; ce n'est pas toujours exact; tout dépend de la période de l'affection et de la partie de l'os envahie. Il faut arriver jusque sur l'os sain, qui sera plus ou moins vasculaire sous une lamelle nécrosée, suivant que le travail de médullisation, qui précède toujours l'élimination du séquestre, sera plus ou moins avancé. Dans le cas d'ostéite épiphysaire, fongueuse et superficielle, on nè cherchera pas à atteindre uni tissu compact; il suffira qu'on ait atteint la limite des fongosités, et qu'on soit.arrivc sur un tissu de consistance normale ou sur une couche présentant des signes d'ostéite productive, c'est-à-dire sur un tissu spongieux plus serré, plus résistant et contenant dans ses vacuoles un tissu médullaire en voie d'organisation plastique, sans traces de fongosités. Une couche compacte est sans doute le meilleur indice de la fin de l'altération osseuse; mais elle n'existe pas dans toutes les espèces d'ostéite et à tontes leur périodes.

Si cette limite de l'altération osseuse ne se trouve pas sous la couche superficielle de l'os , si l'on constate des signes de carie, c'est-à-dire la raréfaction du tissu osseux et la friabilité de ses lamelles, la pénétration des fongosités dans la profondeur de l'os et l'infiltration purulente ou tuberculeuse de ces fongosités, il faut aller plus loin et pratiquer l'abrasion profonde ou l'évidement de l'os.

Avec le couteau-gouge ou la gouge à main, on enlèvera toutes les parties ramollies et fongueuses ; on se laissera guider par les prolongements souvent irréguliers de la lésion osseuse, qu'on poursuivra partout, de manière à enlever tout le tissu malade. Un premier foyer conduit souvent dans un autre qu'on n'avait pas d'abord soupçonné; de là, la difficulté de régler, à priori, ces opérations qui ne doivent avoir d'autre limite que la rencontre des tissus sains.

S'il y a des foyers multiples et rapprochés, contenant soit des fongosités, soit des séquestres vasculaires, on y pénétrera par de larges couronnes de trépan ; on videra les cavités de leurs fongosités, et l'on en égalisera les bords avec un couteau-gouge.

On modifiera ensuite, avec le fer rouge ou les divers caustiques, les limites de ces foyers, si l'on n'est pas arrivé sur l'os complètement sain. On agira surtout ainsi dans les cas où l'absence de limites précises entre l'os sain et l'os malade, et la raréfaction de la portion restante, peuvent faire craindre une ablation insuffisante. Il faut alors réveiller, par une modification énergique, la vitalité du tissu osseux suspect, et le mettre à même de fournir des granulations plastiques.

Lorsqu'on aura à évider les épiphyses au voisinage des articulations, on procédera avec une prudence extrême, en se guidant d'après les données anatoraiques les plus précises. On ne se servira que du couteau-gouge, de la gouge à main et de la cuillère , jamais de la gouge enfoncée à coups de maillet. L'ébranlement de ces tissus juxtaarliculaires est dangereux ; on pourrait produire des éclats, des fissures qui, pénétrant dans l'articulation, donneraient lieu, malgré l'emploi des moyens antiseptiques, aux accidents de l'arthrite suppurée.

Quand on rencontrera des séquestres intra-épiphysaires, on les enlèvera sans violence. S'ils sont encore adhérents par quelques points, il vaudra mieux souvent les laisser en place, après avoir excisé leur partie saillante, et attendre leur séparation ultérieure par la médullisation de la couche sous-jacenle. On remplira la cavité de gaze iodoformée et l'on attendra. On devra cependant essayer d'abord de les ébranler doucement avec la goUge, mais sans violence, et ne jamais chercher à les détacher par la percussion du maillet.

Si l'on pénétrait dans une articulation, il faudrait employer le pansement de Lister dans toute sa rigueur, et encore mieux l'iodoiorme, pour éviter une arthrite purulente. Les articulations peuvent cire lieureuse-

OLUER, RÉSECTIONS. \Q

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

ment protégées, dans quelques cas, par une couche de granulations qui les isole et en ferme la cavité (voy. Ablation de la rotule, t. II). Mais cette barrière est très fragile et ne se produit que dans les inflammations durant déjà depuis un certain temps. La couche de granulations qui la constitue peut être le résultat de la transformation directe de la couche cartilagineuse dans les ostéites épiphysaires terminées par nécrose, chez les jeunes sujets surtout; d'autres fois elle est fournie par la couche osseuse sous-chondriquc, c'est-à-dire par le réseau A'asculaire qui touche au cartilage.

R. — Abrasion et évidement des articulations. — Incisions multiples des culs-de-sac

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