TRA-ARTICULAIRES

L'abrasion des articulations consiste dans l'excision des fongosités de la synoviale, avec ou sans raclage des surfaces articulaires. Si ces dernières sont profondément altérées, on pourra les abraser, les excaver, les évider, et retrancher ainsi, non seulement la totalité des surfaces articulaires, mais une partie du tissu spongieux de l'épiphyse. Ces opérations, qui peuvent être très complexes, se feront d'après les principes généraux que nous venons d'exposer. On choisira les incisiqns qui découvriront le mieux l'article. On fera des incisions cutanées et intermusculaires assez grandes pour faire bâiller l'articulation et luxer au besoin les divers os en dehors de la capsule. On craindra d'autant moins de se donner du jour que cette opération sera habituellement suivie d'ankylose, excepté pour les très jeunes enfants, chez lesquels des mouvements peuvent encore se rétablir, après les désordres articulaires les plus graves.

La configuration des articulations, la multiplicité des sailhes osseuses et des culs-de-sac synoviaux qui comblent leurs intervalles , nécessitent des incisions multiples pour pouvoir fouiller dans les recoins où s'accumulent les fongosités. Ces incisions multiples assureront d'ailleurs l'écoulement des liquides, et devront être faites dans ce seul but, pour le cas où elles ne seraient pas nécessitées par l'accumulation des fongosités.

Il faut, du reste, pouvoir aborder l'articulation de tous côtés, car souvent on ne trouvera que tardivement, après de minutieuses recherches, dans un recoin caché, le point malade qui avait été la lésion initiale de l'affection et qui en constitue toujours la lésion essentielle.

Ces incisions multiples de l'articulation, pénétrant dans tous les culsde-sac, sont d'autant plus nécessaires qu'une fois les os remis en place, les surfaces articulaires restent en contact, et sont une cause permanente et inévitable de la rétention des liquides. Voilà pourquoi ces

opérations, qu'on a voulu regarder comme plus conservatrices que les véritables résections, sont plus dangereuses en réalité, la réintégration dans sa cavité d'une extrémité osseuse dénudée et abrasée étant plus grave que la résection de cette extrémité.

Avec une antisepsie minutieuse et de nombreux drains para-articulaires, on prévient généralement les dangers de ces opérations ; mais les liquides septiques peuvent être plus ou moins retenus entre les surfaces, surtout lorsqu'elles ont été excavécs par places, et rendues inégales par cela même. Un drainage transarticulairo pourrait seul fournir des conditions d'écoulement théoriquement suffisantes. Malheureusement la disposition des articulations ne permet pas d'y recourir, excepté danB les articulations pourvues d'un sillon profond (rainure intcicondylienne du genou).

On remédie à cet inconvénient en canalisant une des extrémités osseuses, c'est-à-dire en creusant à la surface du cartilage, et jusque dans la couche osseuse qui lui est contiguë, un canal dans lequel peut être logé un petit drain. Ce canal forme une sorte d'égout collecteur pour les liquides produits entre les surfaces articulaires. Nous avons ainsi canalisé le coude et le genou, en creusant, dans les condyles du fémur et la cavité olécrânienne, une gouttière transversale, destinée -à loger un petit tube perforant ou une mèche de crin.

On combinera les incisions de manière qu'elles puissent servir pour une résection totale, si l'on s'aperçoit, ce qui arrivera souvent, que le tissu osseux est plus profondément malade qu'on ne l'avait supposé tout d'abord.

On les agrandit assez pour pouvoir luxer les os, sans couper transversalement les ligaments articulaires qui, au cas où l'on devra faire la résection, serviront à la reconstitution de l'articulation, et, dans le cas où l'on s'en tiendra à l'abrasion articulaire, rnaintiendront toujours les os en rapport. Il y a du reste de grandes différences dans la conduite à tenir pour les diverses articulations ; nous les signalerons en temps et lieu.

Les capsules ouvertes et les surfaces osseuses momentanément disjomtes, de manière à pouvoir être explorées, on enlèvera alors toutes les fongosités suspectes, et l'on abrasera les surfaces osseuses erodées; mais on devra se décider à pratiquer immédiatement une véritable résection, si le tissu osseux est profondément malade. La combinaison de la cautérisation et de l'excision des fongosités doit ctre faite comme nous l'avons indiqué plus haut, à propos des plaies de resection.

L cvidement osseux des extrémités articulaires, proposé et mis en pratique par Scdillot. a été le point de départ de ces abrasions des surhices et des fongosités articulaires ( abkranlzen ) que Esmarch,

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Volkmann et Schede* avaient proposées, il y a quelques années, pour les diverses articulations, et sur lesquelles Letiévant* a récemment rappelé l'attention, en les limitant aux fongosités de la synoviale.

L'extirpation du sac synovial, sans toucher aux extrémités articulaires, est une opération qui a été pratiquée sur diverses articulations, et au genou entre autres (Kœnig, Volkmann)'. On dissèque la synoviale épaissie par les fongosités, et on la sépare des tissus périphériques d'une part, et de l'os de l'autre. On l'enlève comme une tumeur englobant les extrémités osseuses. Il résulte de cette extirpation, qu'il est difficile de faire d'une manière complète dans le cas où les produits tuberculeux ont dépassé les limites de la synoviale, une vaste plaie irrégulière dans laquelle flottent les extrémités osseuses dépouillées de leurs ligaments et de leurs insertions capsulaires. Une pareille plaie aurait eu une très grande gravité avant les pansements antiseptiques : on ouvre de nombreux espaces musculaires ou gaines tendineuses, et les extrémités osseuses sont privées d'une partie de leurs vaisseaux. Aujourd'hui, cette extirpation isolée de la synoviale peut réussir en tant qu'opération, malgré les mauvaises conditions anatomiques de la plaie; nous l'apprécierons dans le chapitre YII consacré à l'étude des indications des résections dans les lésions chroniques des os et des articulations.

L'idée d'enlever seulement les fongosités et les parties superficiellement cariées des articulations, a séduit quelques esprits, surtout parmi les chirurgiens qui avaient des préventions contre les résections ou qui n'avaient pas obtenu de bons résultats fonctionnels à la suite de ces opérations.

La possibilité d'ouvrir et d'explorer antiseptiquement les articulations est venue encourager ces chirurgiens dans leurs tentatives conservatrices; et nous-méme, après en avoir été peu satisfait autrefois, bien que nous ayons toujours combiné la cautérisation avec l'abrasion des parties osseuses, nous avons fait de nouveaux essais dans ce sens; mais nous avons trouvé ces opérations en général plus graves et moins efficaces que la résection typique.

L'évidement articulaire, lorsqu'il a été poussé très loin, c'est-à-dire lorsqu'il a détruit profondément le tissu spongieux des épiphyses, laisse des extrémités osseuses qui ne peuvent plus être mises en rapport immédiat; on est alors obligé de les égaliser et l'on finit ainsi par faire une véritable résection. C'est du reste ce qu'il y a de mieux à faire, comme nous le verrons plus tard.

1 Gazette hebdomadaire, 1873, n" 37, p. 592.— Schcdc. Uebei- den Gehrauch des scharfen lôffels beider Behandlung von Gesch. Halle, 1872. — R. Volkmann. i)îe Rcscclioncn der Gelenke, in Sammlung, n» 51. — 16.

2. Lcliévant. Nouvelle méthode d'opération des tumeurs blanches (ou abrasion articulaire ou bien encore arthroxésis), in Lyon médical, 16 nov. 1879, — et Victor <Io Lapradc. Traitement de l'arthrite fongueuse par V abrasion intra articulaire. Thèses de Paris, 1880.

3. Yerhandlungen der Deutschcn Gesellschaft fur Chirurgie. Scchster Congress, 1877.

RÈGLES OPÉRATOIRKS GÉNÉUALES.

Reybard' avait proposé, il y a déjà longtemps, la trépanation des articulations; il ouvrait par de larges couronnes de trépan les cavités articulaires en pénétrant à travers les os dans le loyer de la suppuration; il donnait ainsi une large voie d'écoulement au pus et aux matières septiques. C'était une arlhrotomie transosseuse qui pouvait réussir, si elle tomLait sur un foyer d'ostéomyélite épiphysaire ou juxta-épiphysaire et qui, dans tous les cas, établissait une ouverture large et permanente pour l'écoulement des liquides intra-articulaires.

C. — CaOTÉRISAïION des os et DESARTICULATIONS. — CAUTÉRISATION PÉNÉTRANTE; IGNI-

puncture. — Ouverture des masses fongueuses par le thermocautère ou arthro- TOMiE ignée. — Cautérisation des articulations par le nitrate d'akgent et le chlorure de zinc. — Injections caustiques. — Combinaison de la cautérisation avec l'abrasion et l'évidement. — Tunnellisation des régions a os courts et multiples.

La cautérisation des os et des articulations est une très ancienne méthode qu'il s'agit de régulariser encore aujourd'hui. C'est une méthode puissante, mais jusqu'ici incertaine dans ses effets, comme toutes les méthodes empiriques qu'on a appliquées sans règles précises, et surtout sans une notion exacte de ce qu'on pouvait et voulait obtenir.

Nous n'avons pas à nous occuper des cautérisations superficielles n'intéressant que la peau et les tissus sous-cutanés ; elles constituent un puissant révulsif au début des affections osseuses ou articulaires, mais ne modifient pas directement la structure du tissu osseux ou synovial.

Pour modifier ces tissus, il faut les atteindre, les diviser, les perforer, les pénétrer avec un fer incandescent; on obtient alors des résultats thérapeutiques très puissants, qui pçuvent arrêter la marche de l'affection osseuse, et changer complètement la nature du processus.

La cautérisation des os peut être périostique ou pénétrante, c'est-àdire atteindre seulement le périoste et la superficie de l'os, ou bien pénétrer dans la substance osseuse, et traverser le tissu spongieux et les foyers d'ostéomyélite dont ce tissu est le siège.

Depuis longtemps, les chirurgiens de Lyon ont montré une grande hardiesse sous ce rapport (Bonnet, Barrier,Bouchacourt)^ et nous n'avons fait que les imiter en pénétrant avec le fer rouge dans les articulations malades, à travers les culs-de-sac fongueux ou les fistules déjà existantes. Mais depuis les pansements antiseptiques, nous sommes plus hardi qu autrelois, et nous faisons sans hésiter ce que nous ne faisions jamais