RESPECTIONS EN GÉNÉRAL

sans une certaine crainte, alors même que nous avions déjà obtenu de beaux résultats par celte méthode ^

Nous nous servions autrefois de cautères en bec de bécasse, c'est-à-dire de cautères terminés par une pointe de 5 à 7 centimètres de long, surmontée par une boule destinée à conserver la chaleur; mais depuis l'invention du thermocautère de Paquelin, nous ne nous servons que de ce dernier instrument.

Richet* avait proposé, il y a quelques années, des cautères minces et aigus en platine, surmontés d'une tête en fer pour conserver la chaleur, et il pénétrait dans les os et les articulations en pratiquant ce qu'il a appelé Vignipunclure. Malgré ce réservoir de chaleur, la pointe du cautère ne cautérise pas profondément; mais, sans détruire les tissus, elle les échauffe assez pour les modifier, et cela sans danger, car c'est un corps étranger éminemment aseptique, à cause de la température à laquelle il a été d'abord élevé. C'est cette action modificatrice et non destructive des pointes rougies, qui permet de les porter jusqu'au centre des os et des articulations, sans amener de mortification profonde. Il faut cependant procéder toujours avec prudence et réserve, pour les grandes articulations, comme nous le verrons plus loin.

Le thermocautère mince et pointu est préférable, à cause de la facilité qu'on a d'alimenter constamment la source de chaleur, et de cautériser par cela même, au degré voulu, à toutes les profondeurs. On pénètre aussi dans les têtes osseuses raréfiées et dans les amas de fongosités articulaires. On fait, suivant la région, des cautérisations intra-osseuses en plus ou moins grand nombre; on saupoudre la partie cautérisée avec de l'iodoforme, et l'on enveloppe la région dans un appareil ouato-silicaté. Il n'y a généralement pas de vive réaction. Dans quelques cas cependant, il y a un mouvement fébrile avec douleurs locales assez pénibles, mais ou bout d'un jour ou deux tous ces symptômes disparaissent. Il ne sort le plus souvent, au moment où l'on creuse ces trajets intra- ■osseux, qu'un peu de sang ou de la graisse liquéfiée ; mais quelquefois, un petit abcès se vide par ces perforations ; c'est quand on pénètre dans iun foyer d'ostéomyélite situé sur le trajet du fer rouge.

On peut faire ainsi soit des perforations multiples, soit de larges incisions des culs-de-sac articulaires. On se sert dans ce dernier cas du cautère cultellaire,et l'on fait ce que nous appelons V arthrotomie ignée. On profite de cette ouverture pour cautériser profondément les amas de

1. des résections et ablations des os du pied; in Comptes rendus du Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences. Session de Lille, 1874. —Eug. Dutrait. Traitement de l'ostêo-arthrite du pied j>ar la cautérisation intra-articulaire. Thèse de

Paris 1876.

2 Trapenard. L'ignipuncturc. Thèse de Paris, 1875. — Julinrd, de Genève, a pnblie en -187*4, de nombreux faits eu laveur de celte méthode qu'il préconise surtout dans les cas d'ar- * ihrilè fougueuse siippurée. De l'ignipuncture. Genève, 1874, p. 18.

fongosités, dont on peut exciser une partie, du reste ; et, si l'on prend toutes les précautions antiseptiques (iodoforme, enveloppement dans de l'ouate antiseptique) on sera étonné de la simplicité des suites de ces opérations.

Lorsqu'il existe déjà des fistules conduisant dans l'articulation, il faut s'en servir et faire pénétrer le cautère dans le tissu osseux, si l'on rencontre une partie friable et dépressible, car' ces arthrites suppurées sont souvent entretenues par un foyer ostéomyélitique qui s'ouvre, par un canal plus ou moins étroit, dans l'articulation ou sur ses limites. En pénétrant dans ce foyer, on élargit le canal de communication et on permet au pus de s'écouler et aux séquestres de, sortir.

On peut aussi attaquer les caries articulaires par la cautérisation potentielle, en introduisant par les fistules déjà existantes, ou par des ouvertures faites au niveau des amas de fongosités, des trochisques caustiques, et en particulier des crayons de nitrate d'argent qu'on laisse fondre en totalité ou en partie dans l'articulation. Larghi^ a préconisé ce mode de cautérisation. Il laissait fondre les crayons de nitrate dans les trajets fistuleux et renouvelait cette cautérisation huit à dix fois, selon le nombre des fistules. Ces cautérisations agissent en produisant la nécrose des parties cariées et en provoquant des processus plastiques tout autour. On peut aussi introduire des trochisques de chlorure de zinc (pâte de Canquoin). Ces procédés sont excessivement douloureux et généralement suivis d'une vive réaction.

On peut en outre injecter des caustiques dans les articulations ouvertes ; mais ces liquides pénètrent mal et ne vont pas cautériser les parties qu'on voudrait atteindre. C'est un reproche à adresser, du reste, aux divers modes de cautérisation ; seuls ils sont insuffisants et agissent à l'aveugle. Ils sont généralement d'une longueur désespérante; il faut des mois pour arriver à un résultat. Combinés avec l'arthrotomie et 1 abrasion des os, ils rendront de meilleurs services et seront plus rationnels. En ouvrant préalablement l'articulation par des incisions larges et méthodiquement tracées, on voit bien ce qu'on fait ; on enlève immédiatement ce qui est irrémédiablement altéré, et l'on ne cautérise que ce qu'on veut modifier ou détruire secondairement. Loin d'ajouter à la gravité de la cautérisation, ces incisions en diminuent les dangers et la rendent plus efficace.

C'est donc dans la combinaison des divers moyens de destruction du tissu osseux que nous trouverons le moyen de faire des opérations utiles et rationnelles qui nous dispenseront, dans certains cas, de faire de véritables résections.

On ne peut pénétrer par le fer rouge que dans les os raréfiés et ramol-

1. Larglii. C^zneca chirurrjica. — hloric di malallie délie ossa e ddle articolazioiit curale col nilralo d'arrjeulo, Torino, 1802. "*

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lis, et dans les articulations fongueuses ayant déjà subi de profondes altérations. La multiplicité de ces altérations conduit à des applications très variées des divers moyens de cautérisation.

Dans les régions où de nombreux os courts sont réunis (poignet, pied), la carie fongueuse nécessite souvent ces opérations complexes dans lesquelles on unit l'abrasion, l'extraction de parcelles osseuses, l'ablation totale des petits os isolés par les fongosités, à la cautérisation des os restants et des fongosités périphériques.

Ces os sont plus ou moins transformés en granulations et les surfaces articulaires sont détruites et confondues, de sorte qu'il est impossible de reconnaître les articulations intermédiaires. On ne trouve à la place du carpe, par exemple, qu'une masse de fongosités avec des restes de tissu osseux plus ou moins médullisés. Il n'est pas possible, dans ce cas, de faire une extraction régulière.

On peut alors, après avoir tracé, des incisions méthodiques, comme pour la résection typique, enfoncer dans cette masse fongueuse des fers rouges qui pénètrent par une des ouvertures et sortent par l'autre. Nous avons souvent, surtout chez les enfants, employé cette tunnellisation transosseuse pour les os du tarse et du carpe, et nous avons obtenu les meilleurs résultats. Mais on ne doit pas manœuvrer le fer rouge à l'aveugle ; il faut toujours , bien que l'action destructive du cautère soit loin d'être aussi énergique qu'on pourrait se le figurer, diriger le fer de manière à ne léser ni les tendons, ni les vaisseaux. On passe et on repasse à plusieurs reprises, selon la quantité de fongosités qu'on a à détruire et l'abondance du sang qu'elles produisent. On a soin d'injecter de l'eau glacée dans le trajet, après chaque passage du fer, pour éviter la propagation du calorique aux parties saines. Il est important aussi de ne pratiquer ces cautérisations que lorsque la circulation s'opère dans le membre. En cautérisant une partie ischémiée, on risquerait d'agir trop énergiquement et de dépasser le but. Il est des cas cependant oia la propagation du calorifique dans les parties profondes est le principal avantage de ce mode de cautérisation. La haute température à laquelle les tissus malades sont momentanément élevés est le meilleur moyen de détruire les germes morbides. C'est en cela que le cautère actuel a, pour tous les tissus infectés des avantages sur les caustiques chimiques.

D. — Séquestrotomie, esquillotomie.

La séquestrotomie et l'esquillotomie seront pratiquées, quant à leurs temps préparatoires, c'est-à-dire quant aux incisions cutanées et intermusculaires, d'après les règles générales déjà exposées. Une fois l'os à découvert, on fera avec le trépan, la scie à volant ou la gouge une

brèche assez large dans l'os pour enlever le séquestre. S'il est trop volumineux, on le fragmentera pour ne pas être obligé de faire éprouver de trop grandes pertes de substances à l'os.

Pour le fragmenter on se servira de cisailles ou bien de la pince porte-à-faux de Collin.

Pour éviter les accidents de l'ébranlement osseux, lorsqu'il faut aller chercher des séquestres au fond de cavités limitées par d'épaisses couches éburnées, nous avons recours à la scie à volant, qui permet de creuser sans peine et sans secousse des tranchées profondes dans les os les plus durs. On commence par ouvrir la tranchée avec la scie à volant, et on continue ensuite, au besoin, avec la gouge.

Tantôt l'opération se réduit à la simple extraction du séquestre ; tantôt il faut la compléter par l'ablation des parties nécrosées mais encore adhérentes, ou bien par l'évidement de certaines portions qui présentent les divers degrés de l'ostéomyélite et qui sont trop altérées pour arriver à une guérison spontanée. On trouve réunis, dans la protondeur de certains os atteints autrefois d'inflammation aiguë, tous les degrés et toutes les formes de l'ostéomyélite.

Quant à l'esquillotomie, nous l'étudierons surtout au chapitre des résections traumatiques en général. Nous nous bornerons à dire ici qu'après avoir agrandi la plaie cutanée d'après les règles que nous avons exposées à propos des incisions préparatoires des résections, il faut enenlever les esquilles complètement libres dans le foyer de la fracture, et détacher avec précaution le périoste de celles qui tiennent encore aux parties molles par une partie de leur surface externe, mais qui sont cependant trop broyées et trop fissurées pour pouvoir continuer à vivre. On égalisera les bouts de l'os, en réséquant les pointes dépouillées de leur périoste et de leur moelle en dedans, et l'on détachera avec soin le périoste si l'on est obligé, par la multiplicité des fissures, de sectionner l'os plus bas. On drainera ensuite, et l'on prendra les précautions antiseptiques les plus rigoureuses. Grâce à cette antisepsie, on verra se recoller et se greffer des portions osseuses qui auraient été considérées autrefois comme vouées a une nécrose certaine. Mais la manière de se comporter, en présence des fractures comminutives des os et des articulations, trouvera mieux sa place dans le chapitre réservé aux résections traumatiques.