FONGOSITÉS

Nous avons déjà, dans le précédent chapitre, à propos du pansement immédiat, exposé nos idées sur la réunion de la plaie, et nous ne nous y étendrons pas longtemps ici. Disons seulement que, dès que la réunion par première intention, c'est-à-dire l'ahsence absolue de suppuration, n'est pas nécessaire pour avoir de bons résultats après la résection, il ne faut pas s'exposer aux dangers qu'elle entraîne. On doit réunir plus qu'on ne le faisait autrefois, mais on ne doit pas réunir complètement et surtout systématiquement. Il faut, en outre, comme nous l'avons déjà dit, après les résections pour arthrite fongueuse, laisser la plaie ouverte dans le but de modifier par des cautérisations plus ou moins énergiques les tissus fongueux qui pourraient se reformer.

Ce n'est qu'après certaines résections pratiquées sur des tissus sains (résections traumatiques et orthopédiques) qu'on pourra suturer complètement la plaie, en ayant soin toutefois de placer un drain à chaque extrémité.

On voit, par ce que nous venons de dire, que nous ne sommes pas en principe des adversaires de la réunion immédiate; si nous ne la cherchons pas comme certains chirurgiens, qui la poursuivent systématiquement, c'est qu'elle a des inconvénients très graves pour le genre de plaies dont nous nous occupons.

Nous conservons intentionnellement, pour le bon résultat définitif de la résection, des tissus qui ne sont pas tout à fait sains, mais qui sont susceptibles de le redevenir, et qu'un traitement local consécutif doit rendre aptes à des processus plastiques et stables.

Nous ne cherchons donc pas à prévenir absolument la formation du pus : c'est un résultat impossible à obtenir après des résections pour arthrite fongueuse, avec des tissus déjà infectés; mais ce que nous cherchons avant tout, c'est à rendre cette suppuration innocente, sans danger pour les tissus qu'elle baigne, et nous y parvenons à l'aide des pansements iodoformés etphéniqués, renouvelés plus ou moins souvent, suivant la marche de la plaie.

11 faut éviter d'être systématique en pareille matière, et surtout bien savoir ce qu'on cherche et ce qu'on peut obtenir.

Quel que soit le mode de réunion qu'on emploie, il faut faire, les

premiers jours passés, des pansements aussi rares que ])ossiljle, c'està-dire ne pas toucher la plaie tant que le membre n'est pas douloureux et que la température du malade ne s'élève pas. Il ne faut pas attendre les accidents cependant, et, si le pansement est souillé et exhale de l'odeur, il faut le renouveler, et le renouveler tous les deux ou trois jours, et même plus souvent. Si l'on a eu recours à l'occlusion inamovible antiseptique, il faut persister dans l'inaction, tant que le thermomètre et l'état général du Sujet n'indiquent pas l'absorption des matières septiques, et tant qu'il n'y a pas de douleurs ou d'autres symptômes locaux indiquant l'imperfection du premier pansement.

Uocclusion inamovible antiseptique^, c'est-à-dire l'enveloppement d'une plaie, pansée à l'iodoforme et bien drainée, dans d'épaisses couches d'ouate désinfectée, entourées d'un bandage inamovible, contenant et immobilisant le membre sans le serrer, est la méthode de pansement qui nous paraît devoir rendre le plus de services, après le pansement de Lister. Elle sera particulièrement précieuse dans la chirurgie d'armée, et dans tous les cas où l'infection du milieu et la rareté des aides rendent périlleuse l'exposition de la plaie à l'air, et difficile le renouvellement du pansement.

L'occlusion inamovible a en outre de grands avantages au point de vue du transport des blessés, à cause du matelas doux et élastique formé par l'épaisse couche d'ouate qui entoure le membre. Nous nous en sommes servi pendant cinq ans dans notre service hospitalier, et elle nous a donné des résultats supérieurs aux modes de pansement alors usités. Quoique dérivée du pansement ouaté de A. Guérin, elle en diffère en ce que nous avions, dès 1871, rendu l'ouate antiseptique par l'addition de l'acide phénique (en lotions et en applications sur la plaie), et en ce que nous avions ajouté une coque silicatée ou des attelles périphériques par dessus la masse d'ouate.

Depuis lors, nous avons cherché à perfectionner ce pansement, en multipliant les drains pour éviter toute rétention de liquide dans les

\. De V occlusion inamovible comme méthode générale de pansement de plaies et de son application a la chirurgie d'armée. — Congrès médical de Lyon, 1872. — Voyez aussi Timnm. Des pansements isolants et antiseptiques. Gaz. /ieW.,1871 el 1872. — Poncel De l occlusion inamovible comme moyen préservatif des complications nosocomiales. Lyon meaical 1872. Deja a cette époque, nous avions e.xpérimenté les pansements antiseptiques pulvérulents (charbon, sciure de bois phéniquée, talc, etc.] et les bains permanents d'huile pheniquee qui nous avaient rendu de bons services, mais dont nous avions limité l'usage à cause ac la difficulté d'application. A cette époque nous avons laissé jusqu'à 50 et 55 jours • es moignons d amputation de cuisse, sous l'ouate phéniquée, dans le même pansement, sans découvrir la plaie, et nous avons eu quelques tracés therniomélriques aussi satislaisanls que ceux que nous obtenons aujourd'hui avec les pansements aiitisepliques les plus perl'cctionnés.

Jismarcii, a dans ces derniers temps (1880), recommandé les pansements rares et déinonire, ae son cote, quon pouvait laisser des plaies, pansées antiseptiquement, pendant quatre ou cmq semaines sans renouveler le pansement. i i > t i

254 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

anfractuosités de la plaie, et surtout en ajoutant de l'iodoforme, pour prolonger la durée des propriétés antiseptiques de l'ouate.

Aujourd'hui, c'est sur l'emploi de l'iodoforme que nous comptons surtout pour prévenir les fermentations putrides, et prolonger presque indéfiniment l'asepsie ou du moins l'innocuité des liquides de la plaie, La lenteur de l'absorption de l'iodoforme permet de laisser un mois et plus des plaies de résection sous le même pansement.

Dans la pratique ordinaire il est préférable de renouveler le pansement plus tôt, mais il est important de savoir qu'on peut attendre sans inconvénient. C'est une ressource précieuse dans une foule de circonstances que l'on peut facilement prévoir.

Les plaies ainsi traitées par l'iodoforme, et placées sous le bandage ouaté, exhalent une odeur spéciale, qui n'a rien de putride et qui diffère complètement de l'odeur nauséabonde qui sort des bandages ouatés simples ou phéniqués. L'ablation de ces derniers bandages était toujours une épreuve pénible pour l'odorat du malade et du chirurgien, et n'avait de compensation que dans le bon aspect des granulations vermeilles qui recouvraient la plaie. Avec l'iodotorme, on n'a pas cet inconvénient.

Nous ne discuterons pas ici la valeur des divers procédés antiseptiques; ils sont déjà très nombreux et se multiplient tous les jours*. L'idée qui a conduit Lister à son merveilleux pansement, pourra en susciter d'autres plus simples, plus commodes, moins coûteux. Nous insistons seulement sur les avantages d'un pansement mixte, iodoformé etphéniqué, que nous employons régulièrement depuis plus de deux ans, sans avoir eu l'occasion de constater ces intoxications qui ont compromis l'iodoforme aux yeux de quelques chirurgiens. Nous n'avons constaté qu'une fois des accidents réellement imputables à l'iodoforme, et ils n'ont pas été graves .

Grâce à ce pansement, nous avons pu laisser 18, 21 et 23 jours, sous le même appareil, des sujets auxquels nous avions pratiqué la résection totale du poignet ou la tarsectomie antérieure totale. Et encore, dans les cas que nous citons comme exemples, nous aurions pu différer ce premier pansement; car rien n'exigeait absolument le renouvellement de l'appareil: ni les souffrances du malade, ni sa température. ■

1 Le naphtaline, la lourbc, le sublimé, le bismuth out été essayés dans ces derniers temps, surtout en Allemagne; mais aucune de ces substances ne nous parait encore devoir

upplanler l'acide phénique. Les pansements pulvérulents auraient l'avantage dune apphcalon simple et facile; mais tous ceux que nous avons essayés jusqu'ici, pour es grandes plaies de résection, ont été inléricurs au pansement mixte, .odoformc et phénique

2 Nous le considérons cependant conune dangereux dans les cas de I sious '-e"" Ç^-

nous ea abstenons alors. Il faut, du reslc, toujours Teu.ployer a la.bles doses (10 gramme au Slus) surtout chez les enfants et les vieillards dont le cœur lonclionne mal. On do l au=,s. e méf ; de dissolution par les corps gras et ne l'employer qu'avec réserve sur le is=^ Z-wL Nous n'en n.eltons jamais qu'une petite quanUté au contact d.recl avec les lisons- N V,rinvons surtout en sachets laits exlemporanémcnt avec de la gaze phen.quee. Cc^ !aXtl^;Î7ac^^^^^^^^ lèvres ou dans le fond de la plaie. L'action de l'iodo.orme est ninsi ralentie, mais dure plus longtemps. Voyez p. 2Wo.

C'est ainsi que, en employant le même procède antiseptique, nous avons vu se consolider en deux pansements une résection du genou : le premier pansement fut fait le quatorzième jour, le second vingt-neuf jours après.

On trouve certainement un peu de pus sous ces pansements ; le pus peut même être assez abondant pour traverser l'appareil; mais, grâce a l'iodolbrme, il n'a pas les qualités septiques du pus altéré par l'air; la plaie n'en éprouve du moins aucun mauvais effet.

Le choix du pansement doit dépendre, du reste, de la nature de la résection. Pour les résections faites dans des tissus sains ou peu malades (résections traumatique, orthopédique, pathologique hâtive, ostéotomie), le pansement de Lister doit avoir la préférence ; pour les résections pathologiques, sur des tissus depuis longtemps malades et déjà infectés, le pansement mixte est incontestablement préférable.

Quant au renouvellement du pansement, il sera fréquent ou rare, selon la nature de la plaie et les chances d'infection qu'elle entraîne. En dehors des craintes d'infection septiqu"e, on pansera la plaie lorsqu'on jugera nécessaire dé modifier les granulations formées dans le foyer de la résection*, ou bien lorsqu'il sera nécessaire de mettre l'articulation à nu pour lui imprimer des mouvements ; et encore, dans ce dernier cas, pourra-t-on souvent mobiliser l'article sans découvrir la plaie. Il sufOra d'enlever l'attelle plâtrée. Mais, d'une manière générale, la méthode des pansements rares se présente, après les opérations de resection, avec tous ses avantages, surtout dans le cas où la région opérée réclame l'immobilité. Elle évite des douleurs aux malades, des pertes de temps au chirurgien, et favorise la cicatrisation de la plaie et les processus réparateurs de la gaine périostique. $

Un point important à examiner ici, et qui a un intérêt tout particulier au point de vue des résections sous-périostées, c'est le traitement consécutif de la plaie, après les résections pour les lésions réputées tuberculeuses.

Si la plaie reste fongueuse, et si des amas de fongosités se reforment ultérieurement dans le foyer de la résection, dans la cavité articulaire, il faut modifier ces fongosités par des cautérisations au nitrate d'argent', par l'ignipuncture, par des injections irritantes, avec la teinture d'tode, la liqueur de Villate, la solution alcoolique de créosote, etc., etc.

rP^nr?" antiseptique surtouL que nous employons riodoforme, bien qu'il ait été

admoiL .T P"'.''""^ modilicateur des Ibnjrosités. Des idées théoriques ont pu faire dS rl''"l S'-anulalious fongueuses, la n.êrae action que la teinture

cert 1. ..; '"'i P"''^l'''"-'^'°"^ '«'l-^es. Nous ne nions cerlaincment pas qu'il n'exerce une insunicanr. i'" modificalcur est lent, faible et généralement

comnio r-,vn;. - ';;"''".ct le> lésions fongueuses. Ce n'est donc pas en tant que fwigivore, c'eTna cP , • l'io'l^Conr.e rend des services dans les plaies de résection

m4. Lu . 1 ='"l'sept'q»c plus durable que l'acide phénique, et qu'il peut être

U^i ernX.fl I r" . P'^''""""^'"- "^cc les sinuosités de la plaie. Pour nmdilier les fongosités lubeiculcuses, il faut recourir à des agents plus énergiques

256 RÉSECTIOiNS EN GÉNÉRAL.

C'est pour pouvoir exercer ces modifications sur le tissu fongueux tout le temps nécessaire, que nous traversons l'articulation par des tubes que nous laissons plusieurs mois au besoin.

Les cautérisations par le thermocautère ou le crayon de nitrate d'argent sont toujours les plus efficaces. On enfonce le crayon dans la profondeur du foyer, et on le laisse plus ou moins longtemps, selon l'épaisseur de la couche des fongosités. Dans le cas où il s'est reformé une masse de fongosités d'un centimètre et plus d'épaisseur, comme cela arrive dans des culs-de-sac insuffisamment abrasés, on peut laisser fondre le crayon sur place. Ces cautérisations sont toujours plus ou moins douloureuses, bien que les granulations fongueuses ne soient pas sensibles par elles-mêmes ; mais les tissus périphériques le sont, et quand le caustique fuse plus ou moins loin et atteint des parties riches en nerfs, la douleur devient très vive. 11 faut prendre garde aux vaisseaux dans certaines régions. Une fois, dans un cas de résection du poignet, nous avons eu à lier l'artère radiale, à la suite d'une hémorrhagie, produite par l'introduction répétée du crayon dans les trajets fongueux.

Quant aux injections déjà signalées plus haut, celles qui sont faites avec la liqueur de Yillate pure ou mitigée, sont les plus actives ; mais comme ce mélange a donné lieu à quelques accidents, et qu'il est très douloureux, nous le remplaçons souvent par une solution de sulfate de cuivre et de sulfate de zinc, analogue à celle que Ch. Heine avait déjà conseillée ^ :

Sulfate de cuivre ' ^5 à 15 grammes.

Sulfate de zmc \

. Eau distillée 200 —

Ces sels de cuivre sont de bons modificateurs des produits tuberculeux. Agissent-ils directement sur le microbe propre à cette affection? C'est ce qu'il est difficile de dire; mais en réalité ils sont très efficaces, lorsqu'ils sont injectés tous les trois ou quatre jours dans les trajets fonc^ueux. L'ancienne réputation de la liqueur de Yillate se trouve am si justifiée. Nous avons eu recours, dans ces dernières années aux mjections de créosote

Créosote de hêtre 25 grammes.

Alcool 100 —

Celte injection amène une cuisson assez vive, mais qui ne dure pas longtemps C'est aussi un bon modificateur. L'action de ces diverses miections (auxquelles il faut joindre la solution de chlorure de zmc à 3 pour 100, la teinture d'iode, la teinture d'aloès, etc.) est assez lente

•1 La formule de Ch. Heine est la suivante : ^

( Sulfate de cuivre i ~ 5 drachmes.

! Sulfate de zinc )

Eau distillée ^ ««ces.

TRiVITEMENT POST-OPÉR \.TOIRE DES RÉSECTIONS.

chez certains sujets ; mais quand on les combine avec les cautérisations au thermocautère ou au nitrate d'argent, et que la nutrition générale du sujet s'améliore, on voit les fongosités se réduire graduellement, se constituer en tissu scléreux et former une cicatrice stable. Les follicules tuberculeux disparaissent par nécrose moléculaire, selon toute probabilité, dans la plupart des cas ; la suppuration les entraîne ; mais ils peuvent aussi disparaître par résorption graduelle, comme cela se passe, du reste, dans les cas de guérison spontanée des masses fongueuses, sous l'influence de la compression et des révulsifs cutanés.

Quant au danger de l'infection tuberculeuse que cette pratique peut faire courir à l'opéré, nous la discuterons dans le chapitre consacré aux indications des résections pour lésions pathologiques.

B. — Des appareils de contention du membre. — Appareils de position. — Appareils

DE suspension. GoUTTlÈRES MÉTALLIQUES, PLATREES, ETC. — B.VNDAGES CIRCULAIRES

SOLIDIFLVBLES ou en fourreaux ENVELOPPANTS. BaNDAGES RIGIDES A SEGMENTS INTERrompus ou b-«idages en pont. — appareils articulés, a charnière, a coulisse. — Simplification des appareils par les attelles et gouttières plâtrées. — App^vreils A extension .continue.

Les pansements antiseptiques, et le pansement de Lister en particulier, prévenant l'inflammation des plaies et la tuméfaction douloureuse des tissus, nous font attacher aujourd'hui moins d'importance à l'immobiHlé absolue de la région opérée. Des appareils de contention sont indispensables cependant, non seulement pour maintenir les os en rapport, mais pour éditer les pressions douloureuses, et les inflammations qui sont la conséquence des tiraillements et du ballottement des tissus meurtris ou divisés.

Les appareils de contention présentent deux variétés principales ; tantôt ils sont destinés à appuyer sur le lit, au moyen de coussins plus ou moins élevés; tantôt ils sont suspendus à une certaine hauteur du matelas ou hors du li^t. Les premiers sont les appareils de position ; les seconds, les appareils à suspension. Ces appareils diffèrent assez, dans certains cas, pour ne pouvoir remplir que l'indication pour laquelle ils ont été -construits; mais le plus souvent un appareil de position devient appared de suspension, par l'addition de quelques boucles ou de quelques anneaux ; et cet appareil de suspension se transforme en appareil de position, en l'appuyant sur toute sa longueur, ou bien en le faisant porter à faux sur des coussins interrompus, s'il est utile d'empêcher la pression sur une partie du membre ou sur la région opérée.

Il faut poursuivre ce double but dans la confection des appareils, car

1 opéré a souvent besoin de changer de position. La suspension le soulage

pendant quelques heures ; puis il demande à faire reposer son membre sur le lit. ^

iM.I.IEn. nÉSECTIONS.

258 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Ce changement de position est utile au malade de deux manières : en modifiant au besoin les rapports et les points de pression des parties réséquées et mises en contact, et surtout en soulageant les articulations saines, plus rapprochées du tronc et laissées hors du bandage, qui ne peuvent pas supporter longtemps la même position. C'est même la principale cause de fatigue pour le malade, lorsque le bandage contentif de l'articulation réséquée est bien fait, et que rien dans la plaie ne peut occasionner de la douleur. Il en est autrement lorsqu'une pointe osseuse irrite les tissus, ou que le poids de l'os porte dans le bandage sur une partie délicate ou sensible.

1. Appareils de position ; gouttières; attelles; bandages circulaires.

On contient les membres réséqués avec des gouttières préparées d'avance, ou avec des bandages soUdifiables que le chirurgien construit lui-même immédiatement après l'opération.

Les gouttières constituent l'appareil de contention le plus usuel ; on les fait en fil de fer, en bois, en métal, etc. ; il y en a une infinie variété et dans tout arsenal on doit en avoir pour les diverses articulations.

Ces gouttières ont les inconvénients de tous les appareils confectionnés d'avance, d'après des mesures moyennes et non d'après la longueur exacte du membre opéré. Elles peuvent ne pas être en rapport avec la taille du sujet et les dimensions accidentelles des membres. En se servant des gouttières en fil de fer, en toile métallique, en tôle mince, qui jouissent d'une certaine flexibilité, on peut, après les avoir garnies d'ouate, les adapter au plus grand nombre des résections.

Ce sont des appareils indispensables dans certains cas, soit comme appareil principal, soit comme appareil complémentaire et soutien temporaire des gouttières plâtrées ou des bandages silicatés.

Nous nous en servions beaucoup autrefois ; nous avions fait confectionner pour les résections de toutes les grandes articulations des gouttières de formes variées, articulées ou non, pouvant s'adapter aux différentes attitudes des membres ; mais nous y avons peu à peu renoncé comme méthode générale; nous préférons aujourd'hui les attelles ou couttières plâtrées, qui demandent peu de temps pour. leur confection, qui sèchent très vite et qui, s'appliquant exactement sur le membre, l'immobilisent parfaitement.

Plus nous faisons de résections, plus nous nous rattachons à ce mode de contention simple, facile, et efficace en même temps,

Les bandages circulaires ou à fourreau enveloppant immobilisent sans doute mieux encore, mais outre qu'on est obligé de les fenêtrer pour examiner et panser la plaie, on ne peut pas les enlever facilement,

TRAITEMENT POST-OPÉR.VTOIRE DES RÉSECTIONS. 259

tandis que l'attelle ou la gouttière plâtrée permettent de découvrir et de retirer le membre toutes les fois qu'il en est besoin.

Les bandages en fourreau enveloppant ont, en outre, tous les inconvénients des bandages circulaires ; ils peuvent, si la plaie s'enilamme, devenir la cause d'un étranglement dangereux.

Le plâtre et le silicate de potasse sont aujourd'hui les substances les plus usitées pour ce genre de bandages ; mais on peut remplacer le plâtre et le silicate de potasse pai- d'autres substances adhésives ; les unes à dessiccation rapide (tripolitc, ciment); les autres à dessiccation lente (dcxtrine, amidon, etc.).

Ces bandages en fourreau peuvent être utiles dans certains cas, sans doute, parce qu'ils immobilisent mieux que les attelles et les gouttières , mais ils ont besoin d'être tout particulièrement surveillés dans les premiers jours qui suivent l'opération.

A ce point de vue, la coque silicatée est préférable à l'enveloppe plâtrée, parce qu'il est facile de la fendre et de faire cesser la constriction. Aussi faut-il absolument s'abstenir du fourreau plâtré, lorsqu'on n'est pas à même de surveiller le malade.

Ces appareils sont surtout utiles, à une époque éloignée de l'opération, lorsqu'on veut obtenir l'ankylose. Ils doivent alors être maintenus jusqu'à ce que la soudure osseuse soit faite.

Nous ne pouvons que poser ici les indications de ces appareils. La manière de remplir ces indications n'embarrassera jamais un chiruroien habitué à la pratique de son art; on peut obtenir les mêmes effets avec des moyens différents. Mais, d'une manière générale, les appareils extemporanés, qui sont faits dans un but déterminé, et qui peuvent s'adapter à toutes les exigences qu'on ne pouvait prévoir avant l'opération, sont, en principe, supérieurs aux appareils faits d'avance sur des modèles convenus.

Ces derniers appareils (gouttières, inouïes en carton, en fil de fer) ont une grande utilité dans la chirurgie d'armée, alors qu'on n'a pas le temps de fan-e des appareils plâtrés, ou qu'on manque des ingrédients nécessaires; mais, même dans cette catégorie de résections, les attelles plâtrées nous paraissent, pour une foule de cas. préférables aux appareils qu on a employés jusqu'ici. Si les bandages plâtrés circulaires, en lourrcau, sont dangereux, les attelles unilatérales ou demi-cylindriques n ont aucun inconvénient.

2. Appareils à extension continue. — Appareils de fixation dans ^extension.

On a souvent besoin de combiner l'extension continue avec l'immobi- ^" membre; à la hanche, par exemple, pour empêcher le fémur de remonter sur le bassin; aux doigts du pied ou de la main, après les réseciions des phalanges et des métatarsiens ou métacarpiens, etc., etc.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRA.L.

^ On prend alors un point d'appui sur le membre avec un bandage de bandelettes de diachylum recouvrant la plus large surface possible, et, au moyen d'un poids, ou d'un tube de caoutchouc passe dans l'élrier réservé au-dessous du bandage de diachylum, on exerce une traction continue. Le tube de caoutchouc est fixé, soit au pied du lit, soit à un prolongement de l'appareil de contention.

Ces appareils à extension continue ont une grande utilité dans certains cas. Us servent à prévenir l'ankylose, lorsque le rapprochement des surfaces de section des os fait craindre leur soudure. Ils sont très utiles pour faire cesser les douleurs dues à la pression des pointes ou des bords aigus de la section osseuse. Ils empêchent les déplacements des os et facilitent l'écoulement des liquides, dans le cas où les tissus rétractés obturent par pression les tubes à drainage. Il ne faut pas cependant continuer trop longtemps cette extension permanente, à cause de son action sur les muscles dont elle accélère l'atrophie.

On remplacera, dans beaucoup de cas, l'extension continue par une attelle plâtrée, appliquée pendant que le membre est maintenu au degré maximum d'extension, durant l anesthésie.

Ces appareils de fixation dans l'extension sont une grande simplification du traitement post-opératoire ; ils nous dispenseront souvent de ces engins, toujours embarrassants malgré leur simplicité, par lesquels on soumet le membre à une extension permanente.

C'est surtout pour le membre supérieur, à la main, à l'épaule, au coude, que ces appareils fixateurs dans l'extension ^ont utiles ; ils permettent au malade de se lever, lui laissent tous les mouvements, sauf ceux du membre réséqué. Or, les appareils à extension permanente (tels que ceux qui sont préconisés pour l'extension des doigts et de l'avantbras, après les résections du coude et du poignet*), nécessitent le séjour au lit du malade, pendant que l'extension s'opère avec le poids. C'est pour cela que, dans des cas semblables, nous nous servons de la traction avec des bandelettes de caoutchouc, fixées à des tiges incorporées dans le bandage et qui le prolongent en avant. Malgré cela, ces ' appareils sont toujours embarrassants.