Simplification des appcu-eils de conlention

Comme nous l'avons dit au début de ce cbapitre, plus nous acquérons d'expérience, plus nous renonçons aux appareils compliqués que nous avions fait construire au début de notre pratique. Avec le plâtre, on fait extemporanément les attelles et les gouttières qui maintiennent sobdement les parties dans la position voulue. Ils ne coûtent presque rien, et le malade s'y trouve mieux que dans des appareils en bois ou en métal.

Voici comment nous confectionnons ces appareils avec attelle plâtrée contentive :

Nous appliquons un pansement de Lister; puis nous entourons le membre avec une feuille isolante quelconque, et de préférence avec une feuille de papier de journal, la moins collée et la moins épaisse possible; nous l'appliquons très exactement sur le membre, de manière qu'elle recouvre complètement l'enveloppe de gaze phéniquée. Sur ce papier ainsi disposé, nous appliquons l'attelle plâtrée, que nous fixons par une bande de tarlatane ; l'attelle ne doit jamais embrasser plus de la demi-circonference du membre, pas même lorsqu'elle constitue une gouttière pour maintenir l'immobilité du membre inférieur, après la resection du genou. Si elle dépasse la demi-circonférence du membre on ne peut pas la retirer sans la briser et sans faire souffrir le malade. L appareil de contention ayant été ainsi construit, le membre est maintenu dans la position voulue; l'attelle plâtrée s'est moulée sur tous les accidents de sa surface, et grâce à la feuille de papier qui res e adlierente au plâtre et fait corps avec lui, on enlève facilement i auciie qui na aucune adhérence avec la gaze phéniquée et les autres pièces du pansement.

266 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

L'introduction des appareils plâtrés et leur simplification par Hergolt, Maisonneuvc, etc., ont été l'occasion d'un grand progrès dans la pratique chirurgicale ; ces appareils ont permis de simplifier le traitement de toutes les lésions osseuses et articulaires qui réclament une parfaite immobilité. Nous ne saurions donc trop les recommander après les résections.

Il faut d'ailleurs que le chirurgien apprenne à se suffire à lui-même avec les objets qu'on peut se procurer partout; il doit, autant que possible, se passer de fabricants d'appareils pour des opérations qu'il peut être appelé à faire à l'improviste. Or, avec du plâtre, de la tarlatane, de la toile, du diachylum et des anneaux de caoutchouc, on peut tabruiuer tous les appareils de contention, de suspension et d'extension continue.

Des cordes à crochets et à coulisses de tambour pour relever les membres à volonté; des cerceaux solides pour les attacher; des anneaux de rideaux incorporés dans les bandages en séries parallèles pour les soulever en les inclinant à volonté; des lamelles métalliques ou des attelles en fil de fer grillagé pour les consolider; des poulies au pied du lit, mobiles sur une tige transversale; des charnières ou compas pour articuler les bandages; tels sont les éléments avec lesquels le chirurgien peut, séance tenante, avec ses aides habituels, remplir toutes

les indications. . . i j • »

Il n'est pas inutile, sans doute, d'avoir à sa disposition un bandagiste habile qui pourra, au besoin, remplacer les attelles plâtrées par des gouttières bien matelassées, élégamment garnies, et s'adaptant parfaitement au membre; mais comme les indications changent souven d un iour à l'autre, il vaut mieux se tirer d'affaire tout seul que d attendi;e un appareil qui ne remplira déjà plus l'indication le jour ou le mécanicien l'aura construit.

§ II. - Position des membres réséqués et rapports des surfaces de section.

Delà position à donner aux membres réséqués suivant qu'on veut «^^«'^•y ""^^^l^j^^^^H^ une^rticulation mobile ; des causes de déplacement et des moyens d y remédie . - PoMt.on à donner au membre immédiatement après l'opération. - Danger des positions lorcees. Rectification consécutive.

Les moyens de contention que nous venons d'énumérer ont pour but de maintenir le membre dans une immobilité aussi complète que possible • d'abord pour prévenir la douleur et l'inflammation de la plaie, et ensuite pour empêcher les déplacements des os résèques.

Ils doivent être maintenus pendant un temps plus ou moins long, sinvnnt le résultat qu'on veut obtenir. , ,

Veûlon obtenir une ankylose? L'immobiUlé constitue tout le traite-

ment ; on n'a qu'à maintenir le bandage jusqu'à ce que ce résultat soil obtenu.

Ycut-on au contraire faire reconstituer une articulation ? Il faut, au bout de quelques jours, combiner l'immobilité du membre avec une mobilisation métbodique de l'articulation, en imprimant de temps à autre des mouvements réglés dans des sens déterminés.

Mais avant de répondre à cette dernière question que nous allons bientôt examiner en détail, nous devons indiquer d'une manière générale la position à donner aux membres dans les appareils d'immobilisation.

A. — Règles générales pour la position a donner aux membres késéqués, suivant qu'on veut obtenip. l'ankylose ou une articulation mobile.

Pour certains os réséqués, dont les portions restantes sont retenues en place par les os voisins, agissant comme attelles (os de la jambe ou de l'avant-bras), il n'y a rien de spécial à faire; on n'a qu'à immobiliser la plus grande longueur possible du membre pour mieux assujettir les parties, et s'opposer ensuite à la déviation du pied ou de la main. On n'a pas à s'inquiéter du rapprochement des surfaces de section.

Mais après les résections articulaires ou diapbysaires d'un segment de membre à un seul os (bras, cuisse), il faut se préoccuper de la position à donner au membre, et surtout des rapports qu'on doit établir entre les diverses surfaces de section.

C'est ici que la méthode sous-périostée doit faire modifier les règles anciennement établies. Quand on opère une résection diaphysaire ou articulaire par la méthode ancienne, la règle générale est de mettre les fragments en contact. On ne compte pas sur la régénération, et une coaptation exacte est le meilleur moyen de prévenir la pseudarthrose ou le défaut de fixité dans le membre. Cette règle ne doit être suivie aujourd'hui que dans les cas où l'on veut obtenir l'ankylose ; or, dans ce caslà, il faut non seulement rapprocher les surfaces de section, mais les fixer solidement l'une contre l'autre, soit par un appareil périphérique très exact, soit par la suture osseuse.

Mais pour les cas où l'on peut compter sur la régénération d'une diaphyse, ou pour ceux où l'on veut faire reconstituer une articulation sur son type physiologique primitif, il faut se guider d'après un principe tout différent. & F 1 i

La règle générale est la suivante : Le rapprochement des surfaces de seclion doit être d'autant plus exact qu'on compte moins sur la réçjénération, et réciproquement. On calculera les chances de régénération d après les données expérimentalement et cliniquement établies ; et qu il s'agisse d'une résection diaphysaire ou d'une résection arti-

culairo, on réglera sa conduite d'après les processus qu'on peut rationnellement espérer, en raison de l'âge du sujet et de l'état du périoste au moment de l'opération.

Après une résection diaphysaire, ce qu'il faut craindre avant tout, c'est la pseudarthrose occasionnée par le défaut de régénération de la partie enlevée. Or, quand, après avoir réséqué une diaphyse, on veut conserver à la gaine périostique toute sa longueur, on est exposé à avoir un os grêle, interrompu en certains points et, par cela même, insuffisant pour le soutien du membre. Il sera donc prudent, même dans les meilleures conditions d'âge du sujet, de rapprocher toujours un peu les surfaces de section, d'autant plus qu'une diminution de la longueur du membre de 3 à 4 centimètres n'est rien en comparaison de son défaut de fixité.

En laissant la gaîne périostique se ramasser un peu sur elle-même, on devra compter sur un os plus épais. La quantité de périoste restant la même, on gagnera en épaisseur ce qu'on perdra en longueur. A propos de chaque cas particulier, nous entrerons dans des considérations plus précises.

Pour les articulations, nous écarterons d'autant plus les surfaces de section des os opposés, et nous prendrons des précautions d'autant plus grandes pour éviter leur soudure, que la mobilité de la nouvelle articulation sera son principal avantage, et que nous aurons à compter sur une plus riche production osseuse au niveau des renflements termmaux.

Au coude, par exemple, nous maintiendrons, chez les jeunes sujets, toute la longueur de la gaine périostéo-capsulaire, parce qu'il faut chercher avant tout, à faire reconstituer une articulation mobile, et que l'expérience apprend que le principal danger de l'ankylose vient de la rencontre et de la fusion consécutive des renflements terminaux de nouvelle formation. Chez les adultes, au contraire, nous nous préoccuperons de l'idée d'une articulation trop lâche, et nous rapprocherons d'autant plus que le périoste nous paraîtra peu propre à reconstituer des tuberosités osseuses, assez épaisses pour assurer la solidité latérale de la nouvelle articulation.

L'attelle plâtrée, appliquée pendant que les deux segments du membre sont tenus écartés, maintient suffisamment, pour la plupart des cas, 1 articulation dans la position qu'on veut lui donner ; mais il est des organes où la longueur de la gaîne périostique ne peut être maintenue qu au moyen de la traction continue (à la hanche, au maxillaire inférieur), et il faut alors recourir aux divers appareils à extension, au moyen du caoutchouc, dont nous avons parlé plus haut. La tracti^on continue maintiendra éloignées les surfaces de section, s'opposera a leur soudure, et sera ainsi le meilleur moyen de prévenir l'ankylose. •

Cet écartemcnt des surfaces, cette traction continue devront être

TRAITEMENT POST-OPERATOIRE DES RESECTIONS. 2C9

toujours surveillés de près, car on risque de dépasser le but. Si le périoste s'ossifie, si on le sent durcir sous la peau, on insistera sur l'extension permanente, jusqu'à ce que la nouvelle ossification ait assez de force pour résister aux causes de raccourcissement, dont la principale est la rétraction progressive des muscles.

Si, au contraire, le périoste ne s'ossifie pas, s'il reste souple, on diminuera l'extension, et on la cessera même tout à l'ait, car on risquerait d'avoir des articulations ti op lâches.

C'est une question qui ne peut être réglée d'avance pour un cas particulier. On se dirige dans un sens ou dans l'autre, d'après les résultats produits dans les premières semaines du traitement.

Tant que l'articulation n'est pas reconstituée, du moins dans les saillies osseuses qui doivent la délimiter, et surtout tant que les muscles n'ont pas repris leur action, on est exposé à voir survenir des déplacements, favorisés par la laxité des tissus périarticulaires, et produits par la contraction de certains muscles et surtout par l'effet de la pesanteur.

En effet, les os tendent toujours à être entraînés dans un sens ou dans l'autre par la prédominance d'action de certains muscles, plus forts ou moins atrophiés que les autres. Cet effet se produit beaucoup moins avec l'intégralité de la ceinture tendino-musculaire que nos procédés ont pour but de conserver.

Mais la pesanteur agit toujours, tant que la laxité de l'articulation persiste. Aussi faut-il soutenir le membre d'une manière rigoureuse par les appareils, tout en ranimant de plus en plus, par les moyens appropriés (électricité, frictions), la nutrition et la force des muscles qui doivent constituer les ligaments actifs de l'articulation, et contribuer, par les mouvements qu'ils lui imprimeront, au modelage définitif des surfaces articulaires.

Après les résections pratiquées pour des blessures qui, en faisant éclater les os, ont interrompu en même temps la continuité de certains muscles ou tendons, le membre peut être fatalement entraîné par Faction des muscles antagonistes. VerneuiP a proposé, dans ces circonstances, de faire la section préventive des muscles qui sont la cause du déplacement. Cette opération pourra, en effet,- être indiquée lorsqu'on n'aura pas pu faire ou qu'on ne pourra plus faire secondairement la suture des muscles divisés par l'accident. Mais on n'y aura recours cependant que lorsque, malgré l'emploi des appareils contentifs, des déplacements rebelles commenceront à se produire.

On devra, du reste, dans les cas de ce genre, chercher à obtenir une ariicu ation plus solide, une dcmi-ankylose môme, en prolongeant la période d'immobilisation.

i. liullelim et mémoires de la Société de chirurgie, t. V. p. 094,. ann.'c 1878.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

B. — Position a donner au membre immédiatement après l'opération. — Rectification