ACTIVE ET PASSIVE. — APPAREILS DE MOUVEMENTS

Après certaines résections, les mouvements se rétablissent tout seids, pour ainsi dire. La plaie a été rapidement guérie; une faible hauteur d'os a été enlevée, et le périoste, se trouvant dans des conditions favorables, a redonné juste ce qu'il fallait de tissu osseux nouveau pour assurer la stabilité de la nouvelle articulation.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et si, chez de jeunes sujets, on abandonne la plaie à elle-même, pendant dix ou quinze jours seulement, on peut se trouver déjà en face d'une ankylose irrémédiable. Des prolon- .rements ostéophytiques se sont déjà formés ; ils ont de la tendance a se réunir entre eux, et ils forment des arcs-boutants solides qm limitent certains mouvements. Or, dès qu'on a laissé s'orgamser ces jetées ostéophytiques, il est difficile de les détruire. Tout n'est pas perdu, sans doute ; on pourra, à force de patience et d'exercices, empêcher la soudure osseuse, mais on n'aura que des mouvements limites.

Un adulte qui aura subi une même perte de substance, et qui se trouvera dans des conditions physiologiques ou pathologiques peu propres 'à une néoplasie réparatrice, présentera, par contre, des résultats tout a fait différents. Le tissu osseux ne se sera pas reproduit, et 1 articulation sera sans solidité latérale, au moment où la même opération, pratiquée chez un enfant, aura déjà donné lieu à une réossification surabondante.

Il faut donc être bien prévenu que, dès qu'on se trouvera en présence d'un adolescent ou d'un enfant réséqiié du coude (nous choisissons cette articulation pour exemple) S on devra, dès les premiers jours, la hevre traumatique tombée, se préoccuper de la trop grande abondance du pio-

cessus plastique. . , ^„

Il n'en serait pas de même après les résections par la méthode ancienne, dans laquelle on a tout enlevé : os, périoste, ligaments. Dans ce cas, malgré laj\>unesse du sujet, l'anUylose n est pas menaçante, et on ne la constater^ que si l'on maintient les os en contact inmiediat et pro-

c" inUtulé : De la Réscclion du coude dans les cas d ankylose.

longé. C'est la résoction sous-périostée, nous devons le dire, qui expose ici à l'ankylose. On aune trop grande abondance de richesses; mais il ne faut pas s'en plaindre ; il s'agit seulement d'en tirer parti.

Voici la ligne de conduite à tenir après ni^e résection sous-périostée, pratiquée en vue de foire reconstituer une articulation mobile sur son type primitif.

On devra imprimer des mouvements passifs à la nouvelle articulation le plus tôt possible, et comme ce moment variera pour chaque cas particulier, à cause de l'état d'inflammation de la plaie, nous dirons en règle générale : On doit mobiliser une arliculalion dès que les mouvements peuvent s'exécuter sans douleur et sans ramener de phénomènes inflammatoires. On doit les commencer d'autant plus tôt qu'une moindre hauteur d'os a été retranchée, parce que, dans ce cas, les processus plastiques peuvent être tellement rapides qu'ils créent, dès les premiers jours, des conditions défavorables pour le retour complet des mouvements. Dès que le travail de réparation commence, des adhérences nuisibles peuvent s'établir, si l'on n'a pas soin de maintenir les surfaces de section dans le plus grand écartement possible.

Dans certains cas, c'est au bout de cinq ou six jours après une résection qu'on doit commencer, au moment du pansement, à faire jouer les os les uns sur les autres, et à leur imprimer de petits mouvements. On va très doucement au début ; il faut, nous le répétons, que le malade ne soulfre pas. On s'arrête dès qu'il y a de la douleur. Si le malade est intelligent, il faut lui laisser faire ces mouvements lui-même. Dans les premiers jours on tâtonne ; on essaye doux ou trois petits mouvements ; s'ils n'ont pas amené d'inflammation, on les refait deux ou trois jours après pendant quelques secondes ; puis, suivant les résistances que l'on éprouve, pendant une, deux ou trois minutes; on augmente alors graduellement jusqu'à ce que le malade puisse commencer à mouvoir activement son articulation.

Il ne faut pas seulement se contenter d'exécuter les mouvements dans un sens; il faut imprimer à une articulation tous les mouvements qu'elle exécute^ normalement. Au coude, par exemple, il faut non seulement s'inquiéter des mouvements d'extension et de flexion, mais encore des mouvements de pronation et de supination. A l'épaule, ce sont des mouvements de circumduction qu'il faut imprimer au membre dès que l'état de la plaie le permet.

L'absence d'inflammation qu'on constate sous le pansement de Lister est une condition favorable pour commencer les mouvements hâtifs. Il ne faut pas, comme nous le verrons dans le chapitre suivant, compter sur l'arrêt de la prolifération cellulaire attribuée à ce pansement. On doit, au contraire, profiter du calme et de l'indolence de la plaie pour imprimer quelques petits mouvements dès les premiers jours.

OUIER. IIÉSECTIOXS. I. Jg

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Ces mouvements doivent être continués avec persévérance et prudence. Il faut assouplir peu à peu l'articulation sans l'irriter. C'est là le point le plus délicat, le plus laborieux et malheureusement le plus souvent négligé du traitement consécutif. C'est cependant la condition la plus importante pour obtenir ces résultats, réellement et complètement satisfaisants, que nous aurons l'occasion de constater plus tard. Il faut de la patience de la part du chirurgien et du malade ; il en faut souvent pendant plusieurs mois, mais on en est plus tard largement récompensé par le résultat obtenu. Nous y insistons d'autant plus ici qu'on est quelquefois porté à se décourager et à laisser imparfaites des cures qu'un peu plus de persévérance eût rendues excellentes.

Après avoir commencé par les mouvements passifs, il faudra se hâter de faire exercer le membre par les contractions propres des muscles, non seulement pour empêcher leur atrophie, mais encore pour régler et perfectionner la mobilité de la jointure. Ces mouvements actifs, les seuls complètement physiologiques, sont en effet les plus ellicaces pour rétablir l'articulation nouvelle sur son type primitif. Ils mettent en œuvre tous les muscles qui devront agir plus tard, et dont les contractions doivent se combiner, se coordonner pour produire les mouvements physiologiques. Les mouvements passifs ont surtout pour effet de prévenir Fankylose en empêchant la fusion des processus qui partent de divers points de la gaîne périosto-capsulaire ; les mouvements actifs ont une influence particulière sur la forme des extrémités osseuses nouvelles et l'établissement de leurs rapports réciproques. Il faut donc y recourir le plus tôt possible ; malheureusement l'atrophie des muscles dans les lésions anciennes et la rapidité de leur atrophie dans certaines lésions aiguës, spontanées ou traumatiques, durant le cours de la période inflammatoire, ne permettent pas de les faire contracter aussitôt qu'on le voudrait. Mais on doit commencer de bonne heure, le plus tôt possible ; et, si les muscles ne peuvent pas soulever le membre par leurs contractions volontaires, on doit les aider en faisant coïncider leurs efforts avec les mouvements passifs exercés par la main libre du malade ou par celle du chirurgien.

Il faut même commencer ces mouvements actifs pendant que le membre est sous le bandage. On retire momentanément la gouttière ou l'attelle plâtrée, et, sans enlever le pansement, on engage le malade à essayer ses muscles. On est sûr de ne pas dépasser le but, car il s'arrêtera à la moindre sensation douloureuse. Après cet exercice qui sera renouvelé chaque jour, si le malade n'a pas souffert dans sa plaie après le premier essai, on replace le membre dans l'appareil de contention. Si les os réséqués paraissent avoir de la laxitc et être disposés à se déplacer les uns sur les autres, il faut ne pas se presser de faire une nouvelle séance de mobilisation; il faut, au contraire, insister plus longtemps sur

TRAITEMENT POST-OPÉRATOIllE DES RÉSECTIONS. 275

l'immobilité absolue, pour ne pas déranger l'évolulion des processus plasticpies.

On doit déjà, à cette période, lutter contre l'atrophie musculaire par l'électricité. On électrisera chaque jour les muscles sous le bandage, et, si le membre a été placé dans un bandage à fourreau enveloppant, on pratiquera les fenêtres nécessaires pour l'application des conducteurs.

Nous n'insisterons pas. plus longtemps sur cette question que nous compléterons à propos des diverses résections en particulier. Nous devons faire remarquer seulement que cette mobilisation active et passive devra être longtemps continuée chez certains sujets. II ne faut pas se laisser rebuter par la longueur du traitement ; il faut mobiliser avec persévérance, sans jamais s'arrêter avant d'avoir obtenu le résultat cherché. Si l'on s'arrête trop tôt, on peut perdre en quelques jours le résultat de plusieurs semaines ou même de plusieurs mois de mobilisation. C'est surtout quand on a été momentanément arrêté par des complications intercurrentes qu'il faut se hâter de reprendre les mouvements. Après la disparition de ces complications, il faut toujours faire des mouvements doux et s'arrêter dès qu'ils deviennent douloureux. On recule en voulant aller trop vite. Les mouvements deviennent alors cause d'inflammation, provoquent des abcès, et consécutivement font naître des adhérences, quelquefois irrémédiables et toujours plus longues à assouplir que celles qu'on avait eu à combattre en premier lieu. Ici, comme dans le traitement des ankyloses consécutives aux arthrites, les mouvements forcés sont illusoires au point de vue du résultat définitif. Ils font plus de mal qu'ils ne rendent de services.

Quand toute inflammation est tombée et que l'articulation continue à s'enraidir, on peut recourir aux appareils à mouvement de Bonnet, qui suppléent à l'action insuffisante des muscles atrophiés. Le malade, en effet, se fatigue vite quand il lui faut mouvoir une articulation avec des muscles atrophiés, et il n'exécute pas les mouvements qu'on lui commande. Aussi a-t-on, toutes choses égales d'ailleurs, de bien meilleurs résultats avec des sujets dociles, patients, intelligents, et ayant envie de guérir, qu'avec ces individus peu cultivés, indifférents et indociles qu'on rencontre dans les services hospitaliers.

Les appareils de mouvement continuent l'effet des mouvements passifs, imprimés par la main du chirurgien ou la main saine du malade lui-même. Ils ont pour effet d'entretenir et d'augmenter les conditions de mobilité; ils assouplissent le tissu conjonctif interosseux et activent la formation des espaces lacunaires entre ses diverses lamelles. Ils produisent une sorte de bourse séreuse interosseuse par le mécanisme de la formation des bourses séreuses accidentelles. Celte bourse séreuse interosseuse pourra devenir plus tard une véritable synoviale articulaire quand le membre aura longtemps fonctionné.

276 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Nous avons eu recours quelquefois à des appareils de mouvement, mus par une machine hydraulique (pie nous avons l'ait installer dans notre clinique à l'Ilôtel-Dieu. Celle machine (turbine) peut imprimer de petits mouvements doux, mais rapides, à l'articulation, à l'aide d'une corde de transmission adaptée à un appareil de mouvement de Bonnet ou à un bandage silicaté articulé. Il importe toujours de soutenir le membre afm que la machine ne puisse mobiliser l'articulation que dans un sens déterminé. Ce moyen n'est bon qu'à une période éloignée de la résection, lorsqu'il n'y a plus d'intlammalion appréciable dans l'articulation. Il faut toujours aller avec prudence, du reste, et se rappeler encore quun exercice trop violent ou trop prolongé peut irriter le tissu qiiil a pour but d'assouplir, et ramener un processus plastique et adhésif, au lieu de créer un organe de glissement.

On ne doit donc jamais se presser ; il faut bien savoir que, chez certains sujets, plusieurs mois seront nécessaires pour assouplir une articulation nouvelle qu'on a eu le tort de négliger au début. On a laissé se constituer du tissu fibreux, alors qu'il aurait fallu, par une mobilisation hâtive, empêcher son organisation ; et plus tard, quand on cherche à l'assouplir, on ne fait que donner une nouvelle énergie au processus plastique, si l'on veut aller trop vite. Il faut toujours avoir présent à l'esprit que les mouvements n'atteignent le but qu'on se propose que s'ils n'amènent pas de déchirure et d'inflammation consécutive dans le tissu qu'on veut assouplir.

Les émollients, cataplasmes, bains, douches, sont des auxiliaires utiles de ce traitement. Les eaux thermales peuvent, à un moment donné, rendre les plus grands services, mais on doit les employer seulement à une époque éloignée de l'opération ; et pour les résections traumatiques, portant sur des os fortement contus et profondément ébranlés, n'y recourir que plus tard encore, comme le recommandent, du reste, pour les fractures par coup de feu, les chirurgiens militaires, familiers avec ce moyen thérapeutique.

B. — Du TRAITEMENT DES ARTICULATIONS DEJA ENRAIDIES APRÈS UNE RESECTION, ET DO BRISEMENT FORCÉ APPLIQUÉ AUX AHKYLOSES SURVENUES DANS CES CONDITIONS.

D'après ce que nous venons de dire sur les moyens propres à prévenir la raideur articulaire et l'ankylosc des articulations réséquées, on comprend combien le brisement forcé de ces ankyloses a peu de chances de réussir. On produit de nouvelles déchirures dans des tissus disposés aux processus adhésifs ; on augmente ou on rappelle l'inflammation, et on est exposé par cela-même à changer les processus adhésifs en processus purulents. Le renouvellement et l'accélération des adhérences fibreuses ou osseuses, ou bien la réapparition de la suppuration dans la

néarthrose, sont donc les deux dangers auxquels exposent ces tentatives. Il vaut mieux procéder autrement, et profiter de la légère mobilité qui peut encore persister, pour créer, par un exercice méthodique et persévérant, de nouvelles conditions de mouvement.

Mais l'analyse des conditions anatomiques de la soudure articulaire nous montre qu'il y a des circonstances où le brisement forcé peut avoir ses mdications, et qu'il y a, d'autre part, certains cas où une réexcision est la seule ressource pour rétablir les mouvements.

Lorsque la plaie est depuis longtemps cicatrisée; qu'il n'y a plus de douleur ni de tuméfaction autour de l'articulation ; lorsque tout travail inflammatoire paraît arrêté, en un mot, on peut, comme dans certaines formes d'ankylose périphérique, osseuse ou fibreuse, des articulations normales, rompre les adhérences et essayer de rétablir les mouvements.

11 faut apporter beaucoup de douceur dans ces manœuvres; faire céder les adhérences peu à peu, et non pas les briser violemment. Rien n'est plus dangereux que ces manœuvres brutales ; on peut séparer l'os nouveau de l'os ancien, et n'exercer aucune action sur les ligaments intermédiaires.

Une fois la rupture opérée, il faut reprendre la mobilisation méthodique, lente et prudente de la nouvelle articulation : s'arrêter, s'il y a de la douleur ; reprendre les mouvements dès que la douleur sera passée.

Mais ici, comme toujours, la reconstitution des adhérences est longtemps à craindre, et l'on échouera si des ostéophytes proéminents se sont déjà formés autour de l'articulation, et surtout si l'enveloppe capsulaire et les ligaments articulaires présentent des noyaux osseux disséminés dans leur substance.

On fracture bien ces ostéophytes, ces jetées osseuses qui vont d'un os à l'autre, comme un arc-boutant, ou qui se prolongent en aiguilles dans les ligaments, mais ces fractures des os nouveaux provoquent une hyperplasie ossifiable plus abondante. En fracturant les os hétérotopiques obtenus par le déplacement du périoste, nous avons vu qu'ils augmentaient de volume, que leur périoste propre acquérait une nouvelle activité, et que l'ossification sous-périostique, cause de l'accroissement périphérique, était plus active. Il en sera de même lorsqu'on fracturera les prolongements osseux apophysaires, nés du périoste, et jouissant par ccla-même des propriétés des ossifications sous-périostiques, c'est-àdire des ossifications développées dans un tissu dont la prolifération ossifiable n'est pas encore épuisée.

Nous citerons plus loin quelques cas de succès par le brisement forcé (résection du coude), mais nous aurons à enregistrer aussi un certain nombre d'insuccès. 11 y a toujours, dans ces tentatives, une inconnue qui tient à l'impossibilité où nous sommes d;apprécier la véritable source et le siège réel de la néoplasie ossifiante. Il faut cependant.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

avant de faire une nouvelle rcseclion, essayer le brisement ou plutôt la distension forcée, puis redoubler de soins et de précautions pour empêcher les adhérences de se reproduire.

La rupture brutale des adhérences peut tellement activer le processus ostéoplasliquc, qu'après la réexcision même de l'articulation, nécessitée par l'insuccès du brisement forcé, on aura la plus grande peine à redonner leur souplesse aux tissus Obreux articulaires. On sera alors quelquefois obligé de les enlever en faisant une résection parostale ou souspériostée interrompue.

§ lY. — Des appareils orthopédiques et prothétiques après les résections.

Nous ne nous étendrons pas ici sur les appareils que doivent porter, après leur guérison, les divers opérés de résection ; ces appareils varient pour chaque articulation. Ils sont, du reste, généralement inutiles après une résection articulaire bien réussie ; le membre doit être assez fort pour fonctionner de lui-même. Il faut seulement le soutenir pendant quelque temps jusqu'à ce qu'il ait acquis toute sa solidité. Ce n'est que pour les résultats mauvais ou imparfaits qu'un appareil définitif sera utile au membre supérieur. Au membre inférieur, c'est différent; un appareil peut être nécessaire, bien qu'on^ait obtenu le meilleur résultat qu'il était possible d'espérer.

Ces appareils prothétiques ont pour but, d'une manière générale : ou de soutenir le membre, en immobilisant complètement la partie qui a conservé trop de laxité, par le fait d'une pseudarthrose diaphysaire, ou d'une articulation flottante ; ou bien de régulariser les mouvements qui ne peuvent s'exécuter faute de points d'appui solides. Les indications de ces appareils ressortiront, du reste, de l'étude que nous ferons, plus loin, des diverses variétés d'articulations flottantes et des causes qui les empêchent de fonctionner utilement.

Au membre inférieur, un tuteur à tiges d'acier sera utile pendant longtemps après la plupart des résections, soit comme moyen de soutien et de redressement, soit seulement comme moyen de protection, soit encore comme moyen d'équilibrer les membres après une résection qui les aurait rendus inégaux.

Les appareils orthopédiques après les résections peuvent donc être rangés en deux catégories : ce sont ou des appareils régulateurs de la mobilité, ou des appareils de soutien et d'égalisation du membre.

Dans le premier cas, on aura des appareils à articulations mobiles, destinés à maintenir les segments du membre en rapport, tout en leur laissant assez de liberté pour exécuter les mouvements normaux ; ils sont destinés à suppléer aux muscles détruits, atrophiés ou vicieusement insérés. On pourra, dans certains mouvements, remplacer les muscles

TRMTEMENT POST-OPÉRATOIRE DES RÉSECTIONS. 279

absents ou paralysés par des bandes ou des anneaux de caoutchouc qui agiront comme des muscles artificiels. L'ingéniosité des fabricants d'appareils a souvent corrigé de cette manière l'imperfection des résultats obtenus après les résections; mais ces résultats imparfaits seront de plus en plus rares à mesure que le chirurgien saura mieux tirer parti des ressources physiologiques, en ménageant tous les tissus qui pourront lui servir dans ce but.

Quant aux appareils de la deuxième catégorie, destinés à soutenir la partie réséquée et à combler le déficit osseux pour égaliser les membres ou équilibrer la marche, ils seront construits d'après les données connues depuis longtemps pour corriger les raccourcissemeuts consécutifs aux fractures vicieusement consolidées.

§ V. — Moyens d'activer les propriétés ostéogéniques du périoste après

les résections.

Des moyens d'augmenter la masse osseuse reproduite et d'en régulariser la forme. — Moyen s mécaniques, moyens physiologiques et médicaux. — Irritations artificielles du périoste, corps étrangers maintenus dans lagaîne, ou attelles intrapériostiques. — Difficulté de réglet cette irritation artificielle des tissus ossifiables ; ses dançers avant les pansements antiseptiques. — Inconvénients du phosphate de chaux à l'intérieur, à doses longtemps continuées.

Les développements dans lesquels nous sommes entré, relativement à l'influence de l'irritation traumatique sur les propriétés ossifiantes du périoste S nous conduisent naturellement à nous demander s'il n'est pas possible de faire servir cette irritation artificielle du périoste à l'amélioration du résultat des résections.

1. Pour le détail de nos expériences sur l'irritation du périoste au moyen des corps étrangers introduits dans la gaîne, après l'ablation des os, voir le Traité expérimental et clinigite de la régénération des os, t. I, cliap. xi. Examinant l'influence du replacement dans la plaie de la portion osseuse réséquée, nous disions :

« L'abondance des ossifications périphériques qui se forment au niveau des séquestres, et l'épaisseur de certains cals dans la profondeur desquels on est obligé d'aller extraire des esquilles, pouvaient faire penser que la présence d'un os mort a une action efficace sur la nature des processus qui s'accomplissent à son voisinage. On devait se demander si, à son contact, les tissus conjonctifs voisins s'imprègnent plus facilement de sels calcaires. Il est certain, et Heine l'a démontré par des expériences concluantes, que la réimplantalion de l'os dans la gaine périostique augmente la masse osseuse produite dans cette gaîne ; mais il n'y a pas là d'action spéciale. Nous venons de voir que d'autres corps étrangers produisent le même effet. C'est toujours dans le degré d'irritation qu'il faut chercher l'action avantageuse ou nuisible de ces corps étrangers. Nous avons admis une action de présence pour expliquer l'ossification des tissus conjonctifs au voisinage de l'os ou du périoste, mais de l'os et du périoste vivants, et non pas de l'os et du périoste privés do vie. Ce n'est pas par sa nature chimique qu'un corps étrange,r agit; ou du moins, ce n'est pas parce qu'il contient des sels calcaires, qu'il favorise l'imprégnation des tissus environnants par la même substance inorganique. C'est une excitation des éléments conjonctifs voisins qui se produit en pareil cas, et qui se continue jusqu'à leur transformation en tissu osseux. C'est dans les cas où les portions osseuses réimplantées peuvent être greffées et reprendre vie, que l'ossificntion nous paraît spécialement surexitée. » C'est dans ces cas seulement que l'action de présence pourrait être invoquée.

280 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Puisque nous pouvons par une irritation lente, modérée, et suffisamment prolongée, ramener les propriétés ossifiantes dans les éléments du périoste des sujets âgés, et que chez les sujets jeunes nous pouvons également augmenter la fécondité du périoste par le même moyen, il nous a semblé rationnel d'exciter par des stimulants directs la prolifération des éléments ossifiables après les résections sous-périostées.

Mais si l'expérimentation nous a indiqué le moyen, elle nous a en même temps révélé les dangers ; car nous avons vu que les inflammations trop intenses, que les suppurations infectieuses, produisaient un résultat contraire à celui que nous cherchons, c'est-à-dire détruisaient les éléments ossifiables au lieu d'activer leur fécondité.

Il ne faudra donc entreprendre d'irriter le périoste d'un os en voie de formation qu'autant qu'on pourra se mettre à l'abri des agents septiques. Nous le pouvons aujourd'hui mieux qu'autrefois, grâce aux pansements antiseptiques ; mais il ne faudra pas abuser pour cela de l'irritation provoquée par des piqûres, des perforations, car, indépendamment des agents septiques qui amènent les processus purulents et destructifs, il y a des effets variables de l'irritation que nous ne pouvons pas toujours calculer a priori.

Un certain degré d'irritation amène la formation de nouveaux ostéoplastes, c'est-à dire une ostéite productive ; mais un degré plus prononcé ou même un degré égal d'irritation, dans d'autres conditions physiologiques, provoquera une médullisation du tissu osseux déjà formé, c'està-dire une ostéite raréfiante au lieu d'une ostéite productive.

Dans ses études sur les altérations du cal, Yictorin Ollier' a pu faire résorber des cals déjà ossifiés, en les perforant chaque jour avec un poinçon pendant un certain laps de temps, et en les irritant ainsi par ces perforations répétées. D'autre part, des os hétérotopiques qui avaient éprouvé, après une première fracture, un processus hyperplasique, ont présenté, après des fractures ou des irritations itératives, un processus en sens inverse. Leur substance calcaire s'est résorbée ; ils sesontmédullisés au niveau des points irrités, et la reconstitution du tissu osseux, qui est la règle après les irritations traumatiques des os normaux, ne s'est pas toujours opérée dans ces productions osseuses dues au périoste transplanté. ,

Ces faits doivent nous rendre réservé dans l'application du principe des irritations artificielles ; mais, d'autre part, des faits journellement observés et expérimentalement vérifiés nous montrent le parti que nous pouvons tirer des irritants directs.

Un corps étranger, une balle, un séquestre, séjournent dans l'os, pendant un temps très long, sans provoquer ni douleurs ni accidents ;

4 Du cal et de ses modifications sous l'influence de l'irritation. Thèse de Montpellier, 18(54.

TRAITEMENT POST-OPÉRATOirxE DES RÉSECTIONS. 281

mais sous l'influence de leur présence les propriétés ossifiantes sont excités dans le périoste qui les entoure ; de là ces cylindres osseux énormes, compacts, et même éburnés, qui se forment lentement autour de ces corps étrangers.

L'application des excitants directs du périoste, dans le but d'augmenter ses propriétés ossifiantes, peut avoir lieu dans deux conditions :

Au début du processus; avant même tout travail plastique, c'està-dire immédiatement après l'opération.

Quand le travail est déjà commencé ; quand l'ossification est en train de s'effectuer, mais paraît devoir rester insuffisante.

C'est dans le premier cas que l'irritation du périoste, par le maintien des corps étrangers dans la gaîne, était une tentative aléatoire, avant l'adoption des pansements antiseptiques. L'inflammation qui en résultait pouvait dépasser le but, amener une suppuration destructive, et annihiler par cela même les propriétés du périoste le mieux disposé à s'ossifier. C'est pour cela que, dans les milieux infectés et exposés aux complications des plaies, le passage d'une mèche, d'un gros tube dans la gaîne périostique, l'interposition d'un moule solide en gutta-percha ou en tout autre substance, n'étaient pas sans dangers, et que nous n'y avions recours que dans les cas où il était indispensable de maintenir la gaîne dans une direction et une situation déterminées. Mais aujourd'hui ce danger n'existe pas, pourvu qu'on introduise des corps aseptiques, et qu'on empêche par des substances antiseptiques la fermentation putride des liquides de la plaie.

Lorsqu'il s'agit d'entretenir et d'augmenter un processus ossifiant déjà naturellement commencé, le danger de ces inflammations destructives est moins à craindre; mais on s'exposerait à des déceptions si l'on allait irriter, sans mesure et sans méthode, des tissus qui présentent déjà un premier degré d'ossification. Les frottements, les pressions répétées, les piqûres et les dilacérations sous-cutanées augmentent la prolifération des tissus ossifiables, chez un individu sain, et sur une région qui ne présente plus de chaleur ni de tuméfaction inflammatoire. Mais ici encore, il faut aller doucement et prudemment, et ne pas oublier qu'un degré de plus dans l'irritation peut amener la médullisation et même la résorption d'un tissu osseux jeune, plutôt que la continuation du processus de l'ostéite productive ; c'est surtout sur les sujets dont la nutrition générale est en souffrance, et qui sont sous l'influence d'un état constitutionnel, que ces irritations peuvent être dangereuses. Il est alors difficile de les régler et de les maîtriser.

Ces réserves faites relativement à la difficulté de régler les processus inflammatoires sur les sujets diathésiques, à nutrition plus ou moins altérée par une lésion viscérale, ou bien sur des sujets exposés aux complications des plaies, nous pouvons tirer parti de l'irritation artificielle

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

du périoste et des différents tissus ossifiables, pour augmenter la néoformation osseuse,

Le pansement de Lister et les autres pansements antiseptiques n'agissent pas par eux-mêmes sur les processus ossifiants. Ils ne les excitent, ni ne les retardent; ils peuvent les favoriser indirectement, par cela même qu'ils arrêtent les processus destructifs qui auraient pu les compromettre. Nous nous étendrons, du reste, plus longuement sur cette question dans le chapitre suivant. Notons seulement ici qu'ils nous permettent de laisser sans danger dans la gaîne périostique, des corps étrangers qui, sans amener la suppuration, excitent par leur présence les processus hyperplasiques des éléments ostéogènes.

Des moules en caoutchouc durci ou en métal, ayant la forme de la portion osseuse enlevée (maxillaires) ; des drains traversant de haut en bas la gaîne périostique (diaphyse des os longs) peuvent être appliqués dès le jour de l'opération et maintenus longtemps en place. Ils amènent à peine un peu de suppuration et le périoste se durcit autour d'eux. A. Martin, chirurgien-dentiste à Lyon, a fait dans différents services de l'Hôtel-Dieu de nombreuses applications d'appareils de prothèse, immédiatement après l'ablation des maxillaires. Ces tentatives ont démontré la tolérance des tissus cruentés, non encore recouverts de bourgeons charnus, pour ces corps étrangers, aseptiques à cause de leur nature imputrescible, et non altérables par les liquides de l'organisme.

Quand on laisse longtemps séjourner des drains perforants, après une résection du coude, par exemple, on voit la masse osseuse produite en plus grande abondance au point où ils traversent la gaîne périostique.

Pour activer le processus d'ossification, on peut recourir aux divers moyens depuis longtemps en usage dans le traitement des pseudarthroses : grattage, frottement, perforations, etc. Ces irritations sont surtout applicables lorsque l'ossification nouvelle procède par points isolés, et que les centres d'ossification tardent à se réunir : dans les cas, par exemple, où l'ossification nouvelle se réduit à deux renflements osseux terminaux, séparés par un intervalle qui menace de rester indéfiniment fibreux.

Il faut alors, comme nous l'avons indiqué à propos du traitement des pseudarthrosesS ne pas se borner à irriter le tissu intermédiaire, mais irriter le périoste des bouts de l'os, à une assez grande distance, si la réo-ion le permet. Cette manœuvre a pour but de réveiller sur une grande étendue, le pouvoir ossifiant du périoste, et de mettre en œuvre toutes les sources d'ossification.

Mais avant d'en venir à ces irritations artificielles du tissu intermédiaire, il faut se demander si l'absence d'ossification n'est pas due à sa

1, Trailé expérim. et clin, de la régénération des os, t. II, et E. Durand. Des pseudarthoses. Thèse de Pai-is, 1870,

TRAITEMENT POST-Ol'ÉRATOIRE DES RÉSECTIONS. 283

mobilité constante, et commencer alors par le fixer, en continuant l'immobilité absolue du membre dans un appareil exactement contentif.

Indépendamment des irritants mécaniques, il faut recourir aux moyens physiologiques et médicaux, propres à favoriser l'imprégnation des tissus nouveaux par les sels calcaires. Nous avons déjà parlé de l'amélioration de la nutrition générale et de l'éloigncment des causes qui peuvent l'entraver. Une bonne alimentation, riche en principes reconstituants, vient en première ligne, et, à cet égard, il faut s'inquiéter de fournir à l'économie les principes chimiques dont elle a besoin pour faire du tissu osseux.

Cette idée a depuis longtemps conduit les chirurgiens à recourir au phosphate de chaux, sous diverses formes, et aux diverses substances pouvant fournir ce sel indispensable à la constitution de l'os. Les phosphates de chaux (biphosphate, phosphate tribasique, hypophosphite, lacto-phosphate, chlorhydro-phosphate, etc.), ont été généralement employés, soit sous forme de sels purs, soit sous forme de phosphate de chaux organique (poudre d'os). Nous administrons toujours un de ces sels pendant la période de formation de l'os, mais sans nous exagérer leur utilité, et en faisant des réserves sur leur mode d'action.

Nous avons plus de confiance dans les aliments riches en phosphate de chaux ; ils fournissent cette substance sous] une forme plus facilement assimilable. Sans condamner nos opérés à un régime spécial et exclusif, nous retranchons de leur alimentation les substances pauvres en phosphates alcalins pour les remplacer par des substances plus riches. Nous remplaçons volontiers la pomme de terre par les légumineuses ; le pain trop blanc par le pain de ménage ou pain de son, qui contient le périsperme du blé, c'est-à-dire la partie la plus riche en phosphate de chaux. Ces aliments végétaux unis à la chair musculaire, au lait, aux œufs, peuvent fournir à l'économie tout le phosphate de chaux dont elle a besoin. Il n'y a qu'avantage cependant à lui en fournir en surplus, dès que l'estomac le supporte, et surtout quand les digestions en sont facilitées, comme on l'observe quelquefois après l'ingestion des phosphates et hypophosphites solubles.

Il est bon, dans tous les cas, de ne pas abuser des phosphates terreux chez les sujets qui passent leur vie au lit. Ces phosphates s'éhminent par l'urine et peuvent donner lieu à des calculs. Deux fois nous avons constaté des calculs, chez des enfants qui prenaient depuis longtemps du phosphate de chaux, et nous n'avons pu leur assigner d'autre cause que l'accumulation dans l'urine de ce sel, ingéré en excès dans les voies digestives.

Si celte circonstance n'est pas un motif pour nous abstenir d'administrer les phosphates, c'est une raison pour ne pas les donner en excès. Les hautes doses sont inutiles et peuvent être nuisibles,

284 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

A. Sanson*, professeur à l'École d'agriculture de Grignon, a publié, il y a quelques années, un important travail relativement à l'influence du régime sur la soudure des épiphyses chez les animaux domestiques. Il a démontre qu'on hâtait cette soudure en donnant aux jeunes animaux des aliments riches en phosphates, et que la taille en pouvait être par cela même sensiblement réduite. Il est vrai que ce n'est que chez les animaux tenus à l'ctable, en repos, que cette diminution de taille s'observe; chez les animaux dont on fait fonctionner le système locomoteur, la précocité est compatible avec l'augmentation de la hauteur des os. Il n'y avait donc rien à craindre, d'après les expériences de A. Sanson, pour les enfants qui ' pouvaient agir, courir, se promener, c'està-dire pour les enfants ayant subi une opération au membre supérieur. Mais pour les sujets atteints d'une lésion de la hanche ou du genou, et par cela raême condamnés à un repos plus ou moins prolongé, nous nous sommes toujours préoccujpés de la théorie de Sanson, et bien que nous n'ayons pas constaté de fait clairement démonstratif chez l'homme (tant de causes peuvent influer sur le développement du squelette des enfants condamnés au lit par une coxalgie !), nous avons pensé qu'il était plus rationnel de donner le phosphate de chaux à moindre dose, chez les petits malades qui ne peuvent pas faire agir suffisamment leur système locomoteur.

1. Mémoire sur la théorie du développement précoce des animaux doynestiques, par André Sanson. (Extrait du Journal de l'anatomie et de la physiologie, de M. Ch. Rodin.) Voici quelques-unes des conclusions de ce travail.

a L'achèvement hâtif du squelette des animaux précoces, et toutes les conséquences qu'il entraîne, sont dus uniquement à la qualité de l'allmenlation spéciale à laquelle ils ont été soumis.

« Contrairement à l'opinion des éleveurs et des zoolechnistes qui ont écrit sur la théorie de la précocité, le repos et l'abondance de la nourriture naturelle des hei bivores sont impuissants à produire le phénomène dont il s'agit; l'abondance de cette nourriture amplifie le squelette, mais elle n'avance nullement l'époque à laquelle il est achevé.

« L'effet de l'alimentation spéciale, constituée empiriquement par Backewel pour les animaux producteurs de viande, dépend exclusivement de l'acide phospliorique et de la chaux en présence dans cette alimentation, caractérisée par l'adjonction d'un complément de semences céréales, légumineuses ou oléagineuses, riches en phosphate de potasse surtout, aux fourrages principalement riches en chaux et autres oxydes terreux nécessaires à la formation des os, que les animaux herbivores consomment naturellement.

« Présentés sous cette forme, c'est-à-dire sous l'état où ils se trouvent dans les graines riches en raême temps de matières azotées et de matières grasses, les éléments minér.iux propres à la formation du tissu osseux sont plus digestibles et par conséquent plus assimilables que sous aucune autre.

« La réaction du phosphate de potasse des graines sur les sels calcaires des fourrages et des boissons favorise dans la nutrition la formation des ostéoplastes et la calcification des os.

« Chez les jeunes animaux ainsi nourris et tenus au repos, la calcification l'emporte sur la formation osseuse proprement dite, et les os sont achevés avant d'avoir atteint un grand développement: c'est pourquoi le squelette des animaux précocos de boucherie se montre réduit; chez ceux qui sont soumis à un exercice méthodique de l'appareil locomoteur, la calcification et la formation osseuse vont de pair et se maintiennent en équilibre dans leur exagération respective : c'est pourquoi le squelette des chevaux entraînés pour les courses se montre amplifié, bien que ces chevaux soient aussi précoces que les animaux de boucherie. »

A. cot égard, du reste, nous ne saurions trop recommander de combiner riramobilitc du membre malade avec l'exercice méthodique des autres membres. C'est le moyen d'annihiler les inconvénients du repos prolongé dans la gouttière ; l'exercice des haltères est particulièrement indiqué. En le combinant avec les massages et la gymnastique des différents membres qui n'ont |)as besoin d'immobilité, on entretient, pendant le séjour dans la gouttière, la nutrition du système locomoteur actif et passif, et l'on favorise l'accroissement régulier du squelette.

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer montrent l'importance de tous les moyens propres à améliorer, la nutrition générale de l'économie et la reconstitution des tissus atrophiés dans le membre réséqué. C'est un double but souvent difficile à atteindre dans les grands hôpitaux. Si les opérés y trouvent toutes les ressources désirables pour le traitement orthopédique et fonctionnel, ils y manquent de cet air pur et vivifiant, si nécessaire pour le rétablissement de la santé générale, après les longues suppurations osseuses et articulaires. Si, d'autre part, on les envoie trop tôt à la campagne, loin d'une direction compétente, on est exposé à perdre le résultat des premiers soins, et à retrouver plus tard des membres déviés ou enraidis. Il faut donc que le chirurgienait toujours en vue ce double danger et se mette en mesure de le conjurer.

Nous avons dit plus haut combien la méthode antiseptique facilitait sa tâche, en prévenant les accidents infectieux qui achevaient d'épuiser les organismes déjà affaiblis par les suppurations osseuses antérieures. Mais, à ce sujet, nous ferons une remarque sur les inconvénients de certains pansements antiseptiques trop longtemps continués. Tout en empêchant les fermentations septiques dans la plaie, l'iodoforme a, chez certains sujets déjà affaiblis par la maladie antérieure, l'inconvénient de retarder le rétablissement de la santé générale. Sous son influence, les opérés, malgré l'absence de fièvre et un état de la plaie satisfaisant, pâlissent et maigrissent; ils se plaignent de sécheresse à la bouche, du goût persistant d'iodoforme et ne reprennent pas l'appétit. Si alors on supprime l'iodoforme et qu'on le remplace par les balsamiques ou par des antiseptiques qui ne peuvent jamais devenir toxiques, on voit ces symptômes disparaître, et l'état général se mettre en harmonie avec l'état local. L'acide phénique n'a pas un effet aussi marqué; mais il est bon de le supprimer chez certains sujets dès qu'on n'a plus à craindre les accidents pyohémiques ou septicémiques. Quelque rare que nous paraisse celte action nuisible des substances antiseptiques prudemment maniées, on doit s'en méfier après toutes les résections qui nécessitent des plaies larges et profondes, et par cela même longues à guérir.