CHAPITRE V
LES RÉSECTIONS
^MiuiRE. — Mode de réparation des plaies après les réseclions sous-périostées ; inilucncc des pansements antiseptiques. — Modifications de la gaîno périostique; noyaux osléoïdes ditsé- (ninés. — Indépendance plus ou moins prolongée des points de réossKication. — Pronostic tiré de l'état du périoste ; périoste atrophié ; périoste plastique. — Modification de la partie articulaire de la gaitic périostéo-capsulaire.
De la régénération des os chez l'Iiomme après les résections sous-périostées. — Concordance dos faits cliniques et des faits expérimentaux. — Des moyens d'apprécier le degré réel de la régénération osseuse. — Causes d'circiir dans l'examen sur le vivant; tuméfaction des couches parostalcs ; mise au net de l'ossification. — Causes d'erreur dans les autopsies. — Insuffisance de l'aspect extérieur des os; nécessité des coupes. — Caractères différentiels de la substance osseuse nouvelle et de la substance osseuse ancienne. — Nécessité de mesurer comparativement l'os opéré et l'os sain. — Structure des extrémités articulaires de nouvelle formation. — Ncoformation latérale ou périphérique; nêoformation longitudinale ou totale. — Points de réossification épiphysaires. — Noyaux osseux disséminés dans les tendons et les ligaments.
De la réparation des os à la suite des nécroses. — Détermination de la part qui revient aux diverses sources d'ossifications. — Rareté des nécroses totales; persistance d'une partie de l'os ancien, soit à l'état de tissu osseux stable, soit à l'état de tissu osseux médullisé, mais apte à se reconstituer. — Déductions à tirer de l'aspect du séquestre.
Organisation des articulations nouvelles. — Moyens d'union, persistance des ligaments anciens. — Ligaments et ménisques iuterosscux, cavité synoviale; bourse séreuse interosseuse. — Surfaces articulaires ; leurs variétés d'aspect. — Revêtement chondroïde ou cartilagineux; éburnation des surfaces.
Des conditions delà résénération osseuse chez l'homme. — Conditions favorables au travail réparateur. — Conditions qui empêchent la formation du tissu osseux nouveau. — Causes pathologiques qui peuvent faire rétrocéder le travail réparateur ; stabilité du tissu complètement ossilié. — Ossification provenant d'un périoste malade; dangers de la récidive de l'affection osseuse dans l'os nouveau ; néoplasies diverses ; tuberculose osseuse.
Autopsies de sujets anciennement réséqués. — Résections des os longs et des grandes articulations des membres. — Résection du coude datant de huit ans. — Resection de l'épaule datant de neuf ans. — Autopsies de résections des os plats et courts.
Des processus réparateurs après l'aijrasion, levidcment et les autres opérations qui n'intéressent pas la longeur de l'os. — Mode de cicatrisation après les destructions partielles du tissu osseux. — Lenteur de la réparation osseuse après l'évidcmcnl; persistance des cavités creusées dans les os cariés; leur réplétion par des granulations médullaires ou du tissu fibreux. — Des effets de l'abrasion sur la structure des capsules articulaires et du périoste.
Les processus réparateurs qui se succèdent à la suite d'une résection sont semblables chez l'homme et chez les animaux. Les exprits scien-
tifiqucs n'ont jamais mis la chose en doute ; mais on nous a si souvent objecté autrefois qu'on ne pouvait conclure d'un animal à l'homme, que nous avons dû, dans notre Traité de la régénération des os, multiplier les preuves de la similitude que nous nous bornerons à constater aujourd'hui. Les os se régénèrent et les articulations se reconstituent chez l'homme dans les mêmes conditions que clicz les animaux; les mêmes causes favorisent ou empêchent la formation du tissu osseux nouveau. On obtient en clinique des régénérations aussi belles, aussi complètes que celles que nous avons pu constater dans nos expériences. Nous dirons plus : on obtient, toutes choses égales d'ailleurs, de plus beaux résultats chez l'homme que chez les mammifères les plus rapprochés de lui, par la seule raison que l'homme supporte les appareils, et s'astreint au traitement consécutif auquel les animaux se montrent toujours rebelles. Les faits que nous citerons plus loin, et que nous emprunterons aux sources les plus diverses, démontreront cette proposition.
Mais de ce que les processus réparateurs et les phénomènes de la vie végétative s'accomplissent d'après les mêmes lois, chez l'homme et chez les animaux, il ne faut pas en inférer que les résections d'une même portion osseuse seront suivies des mêmes résultats orthopédiques et fonctionnels dans ces deux catégories de sujets. On ne peut pas conclure de l'animal à l'homme quand il s'agit de déterminer le plus ou moins d'utilité d'un membre après une résection. Il y a trop de différences dans la forme, les rapports et le fonctionnement des os et des articulations pour qu'on puisse établir de comparaison rigoureuse. L'analogie d'organisation ne suffit pas pour amener l'identité des résultats fonctionnels. C'est seulement par l'observation clinique que nous apprendrons dans quelles limites les articulations nouvelles pourront fonctionner chez l'homme, et suppléer aux articulations enlevées.
§ I. Mode de réparation des plaies après les ablations sous-périostées.
Induence du mode de pansement. — Modification de la gaîne périostique. — Noyaux osteoides dissémmés. — Indépendance plus ou moins prolongée des points de réossificalion. — Pseudarth roses temporaires. — Probabilités de la régénération osseuse d'après l'état du périoste. — Modifications des bouts de l'os. — Ossifications médullaires. — Cliangements qui s'opèrent dans la partie articulaire de la gaîne.
La plaie ayant été drainée, et réunie dans la mesure que nous avons mdiquée plus haut, elle suit d'abord la marche de toutes les plaies ; selon le mode de pansement, selon les complications accidentelles qui surviennent, elle se présente avec un aspect variable, mais qui, dans les premiers jours, n'a rien de spécial à notre point de vue. Disons seulement que moins il y a de tuméfaction extérieure, de rougeur et d'in-
flammation,plus les processus plastiques commencent vile et deviennent apparents.
Voilà pourquoi les pansements antiseptiques en général, et le pansement de Lister en particulier, loin d'être un obstacle à l'ossification et une cause de pseudarthrose, comme on l'a souvent prétendu*, sont indirectement une condition favorable pour obtenir le maximum de régénération qu'on peut espérer dans un cas donné.
Expliquons-nous sur cette proposition qui paraît, au premier abord, contradictoire des faits physiologiques que nous avons exposés sur le rôle de l'irritation dans les ossifications périostiques.
Nous avons fait remarquer souvent l'influence des diverses irritations Iraumatiques sur l'ossification du périoste et de la moelle, et nous avons exposé dans le chapitre précédent les moyens de faire servir l'irritation artificielle de ces tissus, à l'augmentation de la masse osseuse reproduite. Mais, même chez les sujets jeunes et sur des os déjà préparés par une irritation préalable, l'inflammation qui suit les plaies non traitées par la méthode antiseptique peut être, au début du processus du moins, plus nuisible qu'utile. Elle risque de dépasser le but et de détruire les éléments anatomiques dont il aurait fallu seulement exciter la prolifération. Une irritation lente, modérée et persistante , comme celle qui accompagne la présence de certains séquestres ou des corps étrangers métalliques, sera sans doute très précieuse pour augmenter l'hyperplasie ossifiante ; mais l'irritation aiguë d'une plaie de résection produit un effet contraire. A plus forte raison cette inflammation est-elle dangereuse chez les adultes, alors que la couche ostcogène est à l'état latent, et a besoin, pour revenir à l'état embryonnaire, d'une irritation lente et modérée.
Un des avantages des pansements qui préviennent les inflammations septiques et les suppurations diffuses, c'est de nous permettre, à un moment donné, de faire intervenir une irritation artificielle clans une mesure favorable à la prolifération ossifîable. Nous pouvons alors régler et modérer cette irritation, de manière à la rendre féconde et à l'empêcher d'être destructive.
Les méthodes de pansement qui ont pour but de favoriser la réunion immédiate des plaies et de prévenir la suppuration, ne peuvent pas heureusement empêcher la prolifération cellulaire qui est l'agent essentiel de la cicatrisation des tissus divisés. Cette prolifération se fait sourdement et sans fièvre, comme après les sections sous-cutanées des muscles et des tendons, pratiquées avec un lénotome introduit sous la
i Dans notre mémoire : BésecHoiis et pansements antiseptiques, qui a paru dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, uov. 1880, nous avons déjà comball.u celte opinion, émise par Lister, par Yolkmann cl répétée partout, en faisant valoir les mêmes arguments que nous lui opposons aujourd'hui.
DES PROCESSUS RfiPARATELUlS. IlÉdÉNÉRATIÛN OSSEUSE. . 289
peau par une plaie élroite. On a accuse l'acide phénique d'arrêter la prolifération cellulaire; c'est peut-être vrai pour les cellules avec lesquelles il est en contact ; mais dans le pansement de Lister, il n'est pas en rapport direct avec les tissus divises, surtout lorsque la plaie est réunie. Il ne peut donc agir sur la gaîne périoslique qui se trouve dans le fond delà plaie, protégée par l'enveloppe cutanée et musculaire qui la recouvre.
D'après nous, le pansement de Lister n'avance ni ne retarde par hiiinême les processus plastiques qui se passent dans la gaîne périoslique; il leur permet seulement de s'effectuer à l'abri des iniluences destructives qui s'exercent dans les plaies infectées. Le processus plastiqve peut être quelquefois insuffisant sous ce pansement, comme il Vest dans certaines fractures sous-cutanées qui se terminent par pseiidarthrosp, et on a alors besoin de le stimuler par des excitants directs; mais le pansement phéniqué est par lui-même étranger à cette insuffisance de la prolifération cellulaire des tissus divisés et profondément situés.
A. MODIFICATIONS DE LA GAINE PKRIOSTIQUE. — NOYAUX OSTROÏDES DISSÉMINÉS. T^DÉPEN-
