DANCE PLUS OU MOINS PROLONGEE DES POINTS DE RÉOSSIFICATION

Lorsqu'on a suturé la plaie de manière à ne laisser que des ouvertures de décharge, et qu'on obtient la réunion immédiate, le processus réparateur se passe profondément et ne peut être suivi qu'à travers la peau. La pression avec le doigt et la solidilé déplus en plus grande du membre, au niveau des articulations réséquées, nous indiqueront le commencement du travail réparateur : on ne peut pas toujours l'apprécier très exactement au début, à cause de la sensibilité et du manque de souplesse des tissus périphériques ; peu à peu cependant le tissu nouveau durcit et peut être plus exactement délimité.

Mais, lorsque la plaie n'est pas réunie, on peut suivre avec l'uîil et le doigt les modifications de la gaîne périostique, surtout quand l'os enlevé est superficiel et que la cavité de la plaie reste béante. La surface interne du périoste se couvre de bourgeons charnus, comme la surface de toutes les plaies pratiquées dans les parties molles. Ce bourgeonnement est très rapide, surtout chez les jeunes sujets, et l'on trouve bientôt la cavité tapissée d'une couche épaisse et régulière de granulations.

Si l'on a laissé adhérer à la gaîne périoslique de petites parcelles osseuses, deux choses peuvent arriver : ou ces fragments osseux se nécrosent et se détachent alors au bout de quelques jours ; ou bien ils continuent de vivre et ils se couvrent bientôt de bourgeons charnus. Souvent, malgré leur petitesse, ces fragments osseux s'exfolient; mais il se passe alors un fait important au point de vue de l'ossification : ils ne se nécrosent pas dans toute leur épaisseur; la couche superficielle,

oi.i,iEn, HÉsncTioss. i. 19

290 Rf:SKCT10NS KN ClÎNfiUAL.

c'est-à-dire la couche qui regarde le canal médullaire, se détache; la couciio profonde ou sous-périosliquc, c'esl-à-dire la véritahle couche ostéogène, reste adhérente au périoste, et devient un centre d'ossification.

Si la gaîne périostique contient déjà, au moment de l'opération, des noyaux, des plaques d'ossilication nouvelle, sa réossification n'en sera que plus rapide. Les productions osseuses déjà formées ne pourraient se nécroser qu'au cas oii on les aurait malencontreusement isolées du tissu du périoste, et surtout lorsqu'une inflanmiation intense se développerait. Mais lorsqu'on les protège par un pansement antiseptique, on les sent se médulliscr, c'ost-à-dii'e se recouvrir de hourgeons charnus et diminuer de consistance. La masse osseuse diminue ainsi momentanément, mais pour se reconstituer ensuite.

Nous avons déjà dit qu'au moment de l'opération il ne fallait jamais enlever les écailles, les débris osseux qui restent adhérents au périoste, quelque compromis qu'ils parussent, et qu'il fallait même, en décollant le périoste, enlever intentionnellement des copeaux de la couche osseuse sous-jacente ; tout ce qui ne pourra pas vivre s'éliminera plus tard par la suppuration.

Il s'élimine quelquefois, surtout lorsqu'on a combiné la cautérisation avec l'excision des î'ongosités, de petits débris des tissus propres de la gaîne capsulo-périostique (ligaments, insertions tendineuses). Mais la quantité en est généralement insignifiante, et malgré le peu de vaisseaux que contiennent ces tissus à l'état normal, ils se recouvrent bientôt de bourgeons charnus, et souvent en proportion exubérante. L'insertion calcanéenne du tendon d'Achille est remarquable sous ce rapport. C'est pour éviter ces nécroses des tissus fibreux qu'il faut s'abstenir de contondre et de mâcher ces tissus, par des rugines mousses ou peu coupantes, en les détachant de l'os.

Une fois la gaîne périostique recouverte de bourgeons charnus, elle ressemble à toute surface suppurante ; mais si l'on explore sa consistance chaque jour avec le doigt, on la sent durcir peu à peu, par îlots généralement; car, comme dans nos expériences, le processus ossifique commence- le plus souvent par points multiples, qui répondent aux régions où les éléments ossifiables ont été le mieux ménagés ou se trouvaient naturellement plus abondants au moment de l'opération.

On sent très bien ces modifications après l'ablation de certains os superficiels, du calcanéum ou de la clavicule, par exemple. Le lambeau cutanéo-périostique du calcanéum qui comprend toute la peau du talon, doublée de la gaîne périostique, présente, pendant tout le temps de la cicatrisation de la plaie, une très grande résistance à cause de l'épaisseur et de la densité de la peau. Si l'on explore alors sa face interne avec le doi'4, on sent la gaîne périostique se durcir, s'épaissir et former un plan résislaut et bien dislinct des tissus sous-culanés.

DES IMtnCESSUS RfiPARATEimS. HÉCÉNÉRATION OSSEUSE. 291

A la clavicule, nous avons vu les noyaux ostéoïdes, formés dans la gaîne poriostiquc, s'élargir do plus on plus et se confondre au bout de cinq ou six semaines, de manière à former une masse compacte et très résistante. Au coude, on sent dans la plupart des cas, au niveau des condylcs ou au niveau de l'olécrane, des plaques de consistance ostcoïde ou osseuse qui restent plus ou moins longtemps mobiles et, chez certains sujets, ne se réunissent qu'au bout de cinq ou six mois.

La transformation en tissu osseux de la gaîne périostique épaissie est souvent très longue à s'accomplir; c'est ici (fu'il faut tenir compte des influences diverses, physiologiques ou pathologiques, que nous avons déjii signalées. Malgré l'apparition précoce de quelques plaques de consistance ostéoïde, il faudra quelquefois un an et plus pour que le travail apparent de réossiticatiou soit terminé. Plus le périoste est épais et vascularisé au moment de l'opération, plus il est préparé à subir rapidement le [)rocessus ossifique.

L'aspect fongueux; de la gaîne périostéo-capsulaire, accompagnant une ostéo-myélite raréfiante, avec foyers caséeux, indices de la tuberculisation osseuse, sera au contraire une condition défavorable. On pourra espérer cependant qu'à la longue il se formera des produits osseux, si. par des modificateurs locaux, on active la plasticité du périoste, et si l'on parvient à rétablir suffisamment la santé générale. Dans quelques cas, on réussira seulement par ces moyens à faire cicatriser la plaie, sans conduire le processus réparateur jusqu'à l'ossification.

En opposition à ces cas, on pourra en rencontrer d'autres dans lesquels l'ossification est si abondante qu'elle dépasse les limites du périoste, et envahit les tendons et les muscles voisins; c'est alors que l'ankylose peut devenir menaçante pour certaines articulations. Mais cet excès de l'ossification est rare, chez les adultes du moins, et ses inconvénients doivent être prévenus par l'écartement des surfaces de section, ou bien par la résection sous-périostée interrompue, comme nous l'avons dit dans le chapitre précédent.

B. MODIFICATIONS DES DOUTS DE LOS RKSÉQUÉ ET DES SURFACES CARTILAGINEUSES. — OSSIFI- CATIONS MÉDULLAUiES; LEUR ORIGINE. — MÉDULLISATION DES CARTILAGES d'osSIFICATION.

La moelle est le premier tissu qui commence à bourgeonner; puis les couches sous-périostiques, si une petite zone a été dénudée à la périphérie de l'os. Dans les os longs, la moelle paraît comme un large champignon; dans les os spongieux, c'est par une foule de petites masses bourgeonnantes qu'elle fait saillie à l'extérieur.

Si la section a porté sur la diaphyse du tibia, après une fracture de jambe, par exemple, les bouts de l'os restent blancs pendant quelques jours; le périoste bourgeonne tout autour et diminue la largeur de la

RÉSECTIONS EN CfiNKI'.AL.

zone (Jénudéo. La surlhco do scclioii tic la subslancc compacte est plus lente à se modifier. C'est alors qu'on peut redouter une nécrose annulaire du bout do l'os; mais si l'inflammation est nulle ou modérée, on voit bientôt la surface blanche se recouvrir d'un piqueté vasculaire correspondant aux canalicules de llavers. De ces points rouges sortent peu à peu de petits bourgeons chanms qui s'étalent à l'extérieur, se réunissent et recouvrent complètement le bout de l'os.

Ces bourgeons charnus se confondent alors avec ceux qui proviennent des autres parties de la gaîne périostique, ot l'ossification, si elle doit s'effectuer, marche comme nous l'avons dit plus haut.

Il faut cependant noter qu'elle est généralement plus rapide et plus abondante au voisinage du bout de l'os, là où se fait la fusion des bourgeons charnus qui proviennent du champignon médullaire et du périoste. 11 y a, en outre, Vaction de présence, exercée par le tissu de l'os, sur l'ensemble de la néoplasie. Cette action de présence fait évoluer dans le sens de l'ossification les cellules embryonnaires qui, loin des ostéoblastes, devraient constituer du tissu conjonctif lâche ou du tissu fibreux. Rappelons encore que, toutes choses égales d'ailleurs, la formation de substance osseuse nouvelle est, pi oportionnellement à l'étendue de la gaîne périostique, plus abondante après une résection qu'après une ablation complète.

La portion de l'os sous-jacente à la surface de section éprouve dans son tissu des modifications intéressantes à étudier Elle ne subit pas, dès le début, le processus de l'ostéite productive ; elle se médullise au contraire, jusqu'à une certaine profondeur, et ce n'est que secondairement que le tissu osseux se reconstitue et prend une compacité plus grande.

Quand la section a porté sur une portion spongieuse raréfiée, à vacuoles garnies d'une moelle pâle, jaune ou infiltrée, celte moelle se vascularise, bourgeonne et résorbe les trabécules osseuses jusqu'à une profondeur de 5 à 6 milhmètres. Mais celte médullisation n'est que le premier degré du procesus plastique qui va s'accomplir: elle n'est que temporaire, et est bientôt remplacée par une réossification qui peut aller jusqu'à la formation d'un tissu très compact.

La rapidité de ces processus de réossification dépend de la nature de la maladie ; s'il s'agit d'une affection tuberculeuse de l'articulation et qu'on ait laissé des fongosités suspectes non seulement dans les culs-desac de la synoviale, mais sous le j^érioste et dans la moelle, toutes les granulations qui se formeront dans la gaîne périostéo-capsulaire pourront prendre le même caractère et, au lieu d'un processus ossifiant, on verra reparaître des masses de fongosités. sans tendance à une organisation stable- C'est pour ce motif que nous avons insisté dans le chapitre précédent sur la modification des tissus malades par la cautérisation, non seulement au moment de l'opération, mais pendant longteuqis après.

Di:S IMIOCESSUS KÉPAUATKUUS. KÉtiÉNKKM'lON OSSEUSE.

aliii de détruire los follicules luberculoiix qui peuvent se dcvelo[)i)er dans le tissu nouveau et empêcher les granulations de s'organiser en cicatrice stable.

Mais quand les granulations qui sft développent sur les bouts de l'os et dans la gaîne périostéo-capsulaire ont une nature plastique, c'est-àdire lorsque la prolifération de leurs élérnents anatomiques doit aboutir à l'organisation d'un tissu stable, il s'opère dans le foyer de la résection un processus mixte pour lequel le périoste et le tissu médullaire fournissent les éléments ossifiables, mais en quantité très inégale.

Nous avons rappelé, dans notre introduction, les expériences par lesquelles nous avons établi autrefois les propriétés ossifiantes du tissu médullaire, propriétés que ce tissu possède par lui-même et qu'il n'emprunte pas aux éléments du périoste, comme l'ont admis plusieurs physiologistes dans ces dernières années. D'après Maas, Stieda, etc., la moelle ne s'ossifierait, en effet, que par la migration des ostéoblastes. Ces éléments, organe essentiel de l'ossification, seraient fournis, d'après ces différents observateurs, par le périoste seul, et auraient la propriété, en se répandant dans le tissu médullaire, défaire ossifier ce dernier tissu,, qui par lui-même serait inapte à produire des ostéoplastes.

Aux preuves que nous avons déjà dormées en faveur de l'ossification directe du tissu médullaire, nous en joindrons une autre, tirée de l'examen de la figure 88 (page 294), qui nous montre, dans la moelle et sous le périoste, deux centres distincts d'ossification. Si les ossifications intra-médullaires venaient du périoste; si elles étaient le résultat de la pénétration des ostéoplastes dans la moelle à travers les solutions de continuité de Tétui osseux, nous devrions voir, dans cette préparation, une coulée de matière osseuse, partant du périoste et se répandant dans le canal médullaire, au milieu des éléments propres de la moelle. Or, il n'y a qu'à constater la nature du tissu qui comble les fentes de l'os pour voir qu'il n'en est pas ainsi. Ce tissu est souple, mou, formé par des éléments conjonctil's, sans trace d'ossification. ï^e tissu osseux s'est formé à la fois sous le périoste et dans le canal médulLure ; il y a là deux centres bien distincts d'ossification^ réunis entre eux par une bande de tissu conjanctif d'aspect fibroïde, absolument dépourvue d'ostéoplasles. Donc le tissu osseux intra-raédullaire ne provient pas du périoste ; pas plus que les ossifications sous-périostiques ne proviennent de la moelle. On voit en outre, dans cette figure, comment se résorbent les petits fragments osseux, les éclats microscopiques occasionnés par la perforation et l'éclatement de l'os. Ces fragments disparaissent par médullisation intérieure et par résorption lacunaire périphérique. On voit, au centre de ces petits fragments, les orifices agrandis des canaux de Havers, pleins de cellules médullaires jeunes, et à la périphérie on constate un bord déclii(|ueté, rongé inégaleiueut. Ce n'est pas une disso-

IlESECTIONS EN GÉNÉRAL.

liilion cti masse do la subsUinco osscusu ; c'est une usure proffressive par les élcnicnts médullaires i)éripliériques.

Yicr S8. — Coupe du tibia d'un jeune cliaf, sur lequel, a|irès avoir perloré ioule lepaisseiir de l'os, on a lait éclater la subsiance conipacle pour déterminer des lissures. J'réparalion de M. A. Pollosson ; dessin de M. Moudau.)

on. on, os ancien; coupe perpendiculaire; la contiiniitc du cercle qu'il doit l'oimor à l'état normal est iuti'rromjiuc par deux fissures, qui sont comblées par des traiuécs de tissu mou.. /m, non ossilié, (|ui est une expansion du tissu médullaire central me. — Tout autour de 1 os ancien se voit une couche nouvelle Irés épaisse en certains pomis op. — Les espaces médullaires compris enire les trabécules ossifiées sont perpendiculaires à l'axe de l'us ancien. —]>,]>, périoste.— >"c, moelle centrale, moelle non ossifiée, présentant seulement quelques llols ostéoïd. s. D'autres points obscurs représenlent la coupe des vaisseaux. — Contre la l'ace interne du cylindre diapliysaire on voit une zone ossifiée oui, qui est due cvidemmeut à l'ossification des éléments médullaires. Cette ossiticatiori ne peut pas venir du périosie, car elle uuinque au niveau des fissures tm, où il n'y a. que des éléments mous, d'aspect fihroïde, et des débris de poussière osseuse, en voie de résorption. — J/os ancien counnence à se nu'dulliser, ses espaces médullaires sont agrandis et sur la partie de la diapliyse soulevée et détachée du reste do l'os on, l'os ancien est déjà séparé en deux couclies par la inédullisalion de sa couche centrale nul.

Si, d'au Ire part, on examine la structure de celle substance osseuse nouvelle, on voit que les espaces vasculaires, rudinienls des canau.K de

DES PIIOCESSUS RÉPiVnATKURS. UKGÉNÉUATlOiV OSSEUSE. 295

llavers, et les colonnes osseuses qui les déliiiiilenl sont sensil)leincnl perpendiculaires à la surlace de l'os ancien.

Mais si l'ossilicalion directe de la moelle est un fait incontestable, il ne s'ensuit pas que la moelle, isolée de son élui diaphysaire, puisse être d'un grand secours pour la régénération de l'os. Nous avons vu dans le résumé de nos expériences (voy. Introduction) qu'elle n'était |)as comparable avec le périoste sous ce rapport, et qu'elle était d'une faible utilité au point de vue de l'ostéoplastie chirurgicale.

Quand la section de l'os a porté sur une extrémité encore cartilagineuse, on constate des changements en rapport avec la vascularilé du cartilage. Rappelons que dès l'apparition des points d'ossification, les vaisseaux deviennent plus nombreux dans la substance du cartilage, et qu'ils se multiplient à mesure que l'ossification fait des progrès. S'ils sont relativement rares dans le cartilage sain, ils deviennent plus apparents lorsque l'inflammation envahit le tissu osseux adjacent. Autour de ces vai-seaux, le cartilage se médullise, et l'on trouve dans la masse de petits amas de moelle disséminés. Après la résection, cette médullisation s'accentue , et la coupe du tissu cartilagineux est bientôt recouverte d'une couche de granulations.

Quant aux changements qui se passent sur la surface du cartilage diarthrodial après les résections semi-articulaires, ils sont plus lents que ceux de la surface osseuse. Le cartilage brunit pendant les premiers jours ; il se nécrose soit dans toute son épaisseur, soit dans les couches superficielles. Dans ce dernier cas, les éléments de sa couche profonde prolifèrent et se transforment en tissu embryonnaire. Bientôt la couche superficielle se détache et met à nu une couche de granulations (]ui recouvre la surface de l'os. Celte séparation de la couche cartilagineuse nécrosée se fait inégalement sur les divers points de sa surface. De petits fragments se détachent, ou bien il se produit de simples fentes à travers lesquelles les bourgeons s'épanouissent.

Une fois la couche cartilagineuse séparée de l'os, les granulations tapissent toute la cavité et rien ne s'oppose à leur fusion. Chez les jeunes sujets surtout, le cartilage peut se transformer directement et rapidement en tissu conjonctif; les petites portions qui se détachent de la couche superficielle peuvent être résorbées parles granulations.

Les détails précédents nous font connaître ce qui se passe dans les plaies ouvertes et suppurantes. Lorsque la plaie ne suppure pas, le cartilage persiste, et tout en perdant son poli, conserve sa structure fondamentale et son indépendance.

C. MODIFICATIONS DE LA PARTIE AIITICULAIIIE DE LA GAÎNE rÉRIOSTlîO-CArSULAlRE.

Pendant ipie la paiiie périostiijue de la gaine périostco-capsulaire s'épaissit et prend une consistance de plus eu |)lus dure, la portion

RÉSKCTIOISS EN GÉNÉUAL.

articulaire ou synoviale de la fiaîiie reste souple ; elle se recouvre de granulations plus ou moins abondantes, mais plus molles et reposant sur une hase souple qui donne au doigt une sentiation dilTérente de celle qu'on éprouve en appuyant sur la gaîne périoslique. Cette diiîérence entre les deux portions de la gaîne s'accentue de plus en jilus, si le processus maiclie rcgulièi'euicnt. Mais, comme ces granulations d'origine diverse vont à la rencontre les unes des autres, se mêlent et se conloudent, il peut en résulter un processus mixte, c'est-à-dire que, au contact du périoste irrité, les ligaments et la capsule peuvent éprouver un certain degré d'ossification. De là, la nécessité d'imprimer à l'articulation les mouvements sur lesquels nous avons tant insisté diins .le clia])itre précédent, pour empêcher les jetées osseuses entre les deux parties périostiques de la gaîne, à travers la portion articulaire.

Indépendamment de ces prolongements osseux qui peuvent faire attribuer au périoste plus qu'il ne lui revient en réalité dans l'ossification nouvelle, il peut se l'orraer des noyaux osseux disséminés dans la capsule elle-même ou dans les insertions tendineuses périarticulaires. Nous avons vu fréquemment ces masses osseuses se prolonger dans le tendon du triceps brachial, et simuler la formation d'un olécrane exagéré. La présence à l'état normal des cellules cartilagineuses à l'origine des tendons, contribue à expliquer ces ossifications intra-tendineuses qui peuvent illusionner après certaines résections, et être rapportées au périoste, si l'on se contente d'un examen superficiel.

Les modilications éprouvées par la couche interne de la capsuL varient avec la nature de la lésion, qui a nécessité la résection. Lorsqu'il s'agit d'une arthrite fongueuse, on a à se préoccuper tout particulièrement de la nature des granulations qui se développent au niveau de la capsule et qui |)euvent reparaître avec le caractère de la tuberculose. 11 se forme alors des an)as de fongosités mollasses, à végétation rapide, qui remplissent bientôt toute la cavité. Ces amas de fongosités peuvent envahir tous les espaces lacuneux voisins : les gaines tendineuses, les gaines vasculaires, les interstices musculaires, etc. Ce nest jAus alors un processus réparateur qui commence^ c'est un processus destructeur qui se continue.

Si quelques parties de la synoviale ont pu être conservées, elles sont le point de départ d'une sécrétion séro-muqueuse, inappréciable habituellement, mais dans quelques cas assez abondante pour fournir un pus synoviforme, ou bien pour s'accumuler dans des diverticulums qui se vident quand on fait exécuter des mouvements à l'articulation. J'ai vu plusieurs fois ce liquide accumulé dans les diverticulums normaux de la synoviale, insuffisamment incisés ou mal drainés.

Cette hypersécrétion de la synovie par les restes de l'ancienne synoviale pourra occasionner consécutivement de véritables hydarlhroses.

UKS FIIOCESSUS UÉl'ARATEUKS. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE. 297

Ces considérations géncraios seront complétées quand nous aurons exposé quelques faits d'autopsie pratiquée sur l'iioinme, dans les cas de résection plus ou moins ancienne. Nous n'avons pu examiner ici que les modifications inunédiaies des li.>-sus intéressés dans une résection ; quant au.v modifications secondaires et tardives, nous les décrirons quand nous nous occuperons des résultats éloignés et définitifs des résections (Chap. 1\

§ II. De la régénération des os chez l'homme après les résections sous-périostées. — Concordance des faits cliniques et des faits expérimentaux.

Des moyens d'apprécier le degré réel de la régéDération osseuse. — Causes d'erreur dans l'examen sur le vivant. — Induration et tLimét'aclion aes couches parostales ; mise au net de russificatiou. — [lypiirostose des bouts de l'os ou des os voisins. — Causes d'erreur dans les autopsies. — Insuflisancc de l'aspect extérieur de l'os: nécessité des coupes. — Caractères dillérentiels de la substance osseuse nouvelle et de la substance osseuse ancienne. — Résorption rapide de la substance osseuse aucicnne chez les jeunes sujets; persistance de la substance compacte chez les sujets âgés; lenteur de sa nu'duUisalion. — Nécessité de joindre aux coupes les mensurations comparatives de l'os opéré et de l'os sain. — Difficulté d'une appréciation rigoureuse chez les sujets qui ont grandi considérablement depuis leur opération. — La comparaison des pièces eulevéos avec les parties reproiluiies est indispensable pour se meltrc à l'abri de loutc illusion. — Structure des extrémités articulaires de nouvelle formation. — Néofohmation LAiÉnALE ou pÉuipiiÉniQUE ; kéofoiimation longitudinale ou TOTALE. — Points de réossification épiphysaires. — Noyaux osseux disséminé.s dans les tendons et les lij;ameuts.

Le processus ossifiant dont nous venons d'esquisser la marche ne tarde pas à dcA'enir de plus en plus apparent, et à donner lieu à des masses osseuses rappelant plus ou moins, par la forme et les dimensions, les parties enlevées. Les points de réossification se réunissent, forment un tout continu, bien qu'ils puissent rester longtemps indépendants, et constituent bientôt une masse solide, indépressible, servant, dans les cas de résection articulaire, de lieu d'insertion aux muscles, et de point d'appui aux os sous-jacents.

Soumise aux conditions locales et générales que nous avons déjà étudiées expérimentalement et sur lesquelles nous reviendrons plus loin, cette propriété de régénération est surtout remarquable aux extrémités Juxta-épiphysaires des diaphyses, là où se trouve normalement un périoste épais, pourvu d'une couche ostéogène riche en éléments embryonnaires. La reproduction osseuse par le périoste n'est d'abord, comme nous l'avons déjà dit, que la mise en œuvre des matériaux d'accroissement que cette membrane renferme normalement; elle est ensuite le produit de l'irritation formatrice développée dans ces éléments par le traumatisme lui-même ; or, ces éléments sont d'autant plus disposés à la prolifération qu'ils appartiennent à un sujet plus jeune.

Les expériences que nous avons rapportées dans notre introduction

^9'^ lUlSKCTlOMS KN UfiNl'lRAL.

nous oui permis d'étudier analyli(|ueiiicnl les souicos de la ré;réiiéialiyii ol de prévoir par lu ce que nous obliciidrons dans les résections osseuses cl articulaires selon qu'elles seront laites:

par la mctiiode sous-périostée régulière;

par la méthode sous-périostée incomplète ;

par la méthode parostale ;

par la méthode extra-j)érioslée irrégulière. Les quatre séries d'expériences comparatives que nous avons rapportées (pages 70 et suivantes), nous indiquent que nous aurons, dans le premier cas, une reproduction aussi complète qu'on peut l'obtenir ; dans le second, une reproduction pauvre et insullisante, proporlioiuiée à l'étendue du périoste conservée; dans le troisième et surtout dans le quatrième, pas de reproduction, tout au plus, de petits grains osseux, insignifiants quant à leur masse, dus à l'ossilication des bouts des tendons qui contiennent normalement des cellules cartilagineuses, ou à l'oubli dans la plaie de quelques languetles de périoste i)ar le lait d'un accident opératoire.

Ces dilïérences sont très nettes dans les expériences analytiques eritrejiriscs dans ce but ; elles sont moins claires dans les résections faites habituellement sur l'homme, mais elles deviennent tout aussi nettes dans les opérations qu'on a pu faire en se mettant eu garde contre les causes d'erreur.

Nous avons eu occasion de faire des résections parostales dans lesquelles nous avons enlevé la totalité du périoste, en disséquant soigneusement sa face externe (pour des lésions néoplasiques bénignes), et nous n'avons pas eu la moindre régénération, malgré la jeunesse des opérés, A plus Ibrte raison, n'avons-nous rien obtenu, en l'ait de ncoformation osseuse, dans les cas où l'altération des muscles adhérents à l'os nous forçait à enlever simultané nent une couche du tissu musculaire.

Si les observations qu'on peut recueillir ch et là dans la littérature médicale ne paraissent pas toujours d'accord avec nos propositions, c'est qu'elles manquent de netteté, et que l'opérateur n'a pas pu, ou n'a pas voulu se mettre dans les conditions exigées pour une démonstration rigoureuse.

Ces réflexions préliminaires sont indispensables pour l'étude que nous allons entreprendre. Sans l'analyse à laquelle nous nous sommes livré dans nos expérimentations, on pourrait discuter encore longtemps sur les sources de la régénération osseuse.

DES PROCESSUS IIÉI'ARATETIIS. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE.

A. DES MOYKNS d'aPPRICCIEII LE DEGUÉ KËEL DE LA REPRODUCTION OSSEUSE. — CAUSES d'eUUEUU SUU le vivant et dans les autopsies. NÉOFORMATION LATÉRALE OU PÉRI-

PHÉRIQUE ; NÉOFORMATION LONGITUDINALE OU TOTALE.

Au moment où nous avons fait paraîli'c notre Trailé de la Régénéralion des Os, nous n'avions pas eu l'occasion de faire des autopsies de malades réséqués par nous et morts, longtemps après, de maladies accidentelles. Aujoui'd'luii nous pouvons combler celle lacune par des faits personnels; et nous trouverons, en outre, dans les recueils scientifiques, en Allemagne surtout, de quoi compléter notre démonstration.

Il faut tout d'abord se mettre en garde contre les erreurs qu'un examen superficiel peut faire commettre. Après une résection faite par n'importe quelle méthode, les bouts des os présentent une tuméfaction |)lus ou moins marquée. Cette tuméfaction est le résultat de la périostitc et de l'inflammation des couches parostalcs qui accompagnent toujours plus ou moins les traumatismes osseux, surtout lorsque la plaie a été le siège d'une irritation prolongée. Au premier abord, on pourrait croire à une reproduction des têtes osseuses; mais quoique l'on n'ait pas suivi les diverses phases du processus, il suffit de mesurer les os analogues pour rapporter cette tuméfaction à sa véritable origine.

Dans les premiers temps, c'est-à-dire tant que le travail de réparation n'est pas achevé, cette augmentation des bouts de l'os est plus marquée qu'elle ne le sera plus tard. Quand toute inflammation est tombée, que toute douleur a cédé, la tuméfaction des couches parostalcs disparaît peu à peu; il s'opère ce que nous avons appelé la mise au net de l'ossification, et l'on est tout étonné quelques mois plus tard de constater la diminution des extrémités osseuses.

On pourrait croire que l'os primitivement reproduit s'est résorbé, mais il n'en est rien. La substance osseuse nouvelle est seulement de- I venue plus apparente, plus accessible au doigt, grâce à la diminution et au dégagement des tissus fibreux périphériques.

Cette mise au net du tissu osseux s'opère aussi sur les pointions osseuses nouvelles comme sur les portions restantes de l'os ancien; c'est ce qui fait qu'il ne faut pas trop se presser pour affirmer le degré de la néoformation osseuse après une résection. C'est seulement lorsque la disparition de toute inflammalion a amené l'assouplissement des tissus périphériipies, qu'on peut se rendre compte de l'état du tissu osseux et apprécier les accidents de sa surface.

11 persiste toujours, du reste, autour des extrémités osseuses de nouvelle formation et dans leurs interstices, une forte enveloppe périostique et des trousseaux fibreux intra-osseux qui émoussent les inégalités de l'os noiivcaii. C'est ce (pii fait ipi'un os, macéré et réduit à sa jimprc

500 RKSKCTIONS KN GÉNÉUAL.

subslance, a un loiil aiilre aspecl qu'un os dépouillé de ses parties molles périphériques, niais eueore garni de son périoste et du rcu)|)lissage libreux ou fibro-cartilagineux qui égalise sa surface.

Dans certaines régions (tarse, carpe), la lumélartion des os avoisinant le foyer de la réscclion, et la présence de quelques noyaux osseux ou calcifiés dans le tissu fibreux cicatriciel, pourraient aussi faire croire à une régénération qui n'existe pas en réalité. Sous l'influence de l'inllammalion amenée par l'opération elle-même, les os courts, les métatarsiens, peuvent acquérir des dimensions insolites, par suite de l'hyperplasic sous-périostique ou paroslale; mais il suffit, dans la plupart des cas, de se méfier de l'erreur pour ne pas la commettre. La soudure de plusieurs os contigus, dans les régions à os multiples, peut cependant assez compliquer le problème pour qu'on ne puisse bien voir qu'à l'autopsie la part qu'il faut faire aux diverses sources de la néoformation osseuse.

Les autopsies sont, du reste, absolument nécessaires pour toute démonstration rigoureuse. On peut certainement, pour certains os, se rendre compte, sans autopsie, du volume approximatif de la masse reproduite. Quand on a enlevé un os entier, par exemple, ou bien réséqué le quart, le tiers ou la moitié d'un des grands os des membres, on peut, en ayant sous les yeux la partie enlevée, faire un examen fructueux de la région qui a été le théâtre de l'opération. On peut de cette manière acquérir des notions très intéressantes sur la forme et la disposition des masses osseuses nouvelles, et donner toutes les démonstrations que la clinique peut exiger. On apprécie, avec la forme et le volume des os, la résistance et la souplesse des articulations. Mais, au point de vue anatomique et physiologique, cette démonstration à travers la peau est insuffisante, surtout pour les os profondément placés, et elle laissa dans la confusion un certain nombre de points très importants, tels que les rapports de la masse osseuse nouvelle avec les tissus voisins, ses moyens d'union, etc., sans compter sa structure intime, sur laquelle elle ne peut rien nous apprendre. Bien plus, les autopsies elles-mêmes ne peuvent nous éclairer complètement sur ces points importants qu'autant qu'on aura pris certaines précautions.

Les coupes de l'os sont indispensables pour apprécier le degré réel de la régénération. La considération seule de l'aspect extérieur peut conduire°à des erreurs d'interprétation, et faire regarder comme complètement nouvelles des parties anciennes qui ont été seulement épaissies par l'addition de couches sous-périostaies nouvelles.

On a sous les yeux une extrémité inférieure de l'humérus, terminée par des renflements latéraux très développés, et rejoignant le corps de l'os par une pente insensible; toute cette partie renflée est rugueuse, creusée d'un grand nombre de petits trous vasculaires, comme la subslance osseuse nouvelle. On pourrait croire au premier abord que cette

DES PROCESSUS liKPARATElinS. RÉCÉNÉRAÏlON OSSKUSE. 501

partie saillante et inégale est toute de formation nouvelle; mais si l'on soie l'os clans sa longueur, on voit que son ronnement terminal est l'orme, à son centre, [)ar l'ancienne diaphyse pru-faitement reconnaissable à sa compacité, à sa blancheur et à sa direction. A la périphérie, on distingue une couche osseuse, très épaisse en bas, diminuant d'épaisseur de bas en haut, et se perdant peu à peu sur le resie de la diaphyso qui a conservé ses dimensions normales.

Il n'y a de nouveau que les prolongements latéraux et la couche extérieure de l'os; le reste est l'ormé par l'os ancien.

Il est facile cependant, pourccrtains sujets, de se mettreà l'abri decetle cause d'erreur. On n'a qu'à mesurer les deux humérus, et, s'il s'agit d'un sujet qui n'ait pas grandi depuis l'opération, la comparaison des deux os fera apprécier tout de suite la source de la néoformation osseuse ; mais s'il s'agit d'un enfant, l'inégalité résultant de la perturbation de l'accroissement ne permettra pas de faire de comparaison rigoureuse.

Il faut donc, pour bien se rendre compte du degré de la régénération osseuse, mettre l'os opéré en présence de l'os sain et le fendre ensuite suivant sa longueur. 11 faut, en outre, avoir un troisième terme de com|)araison : la partie osseuse enlevée. Cest seulement quand ces trois conditions pourront être réunies que la démonstration deviendra rigoureuse.

La comparaison des deux os analogues, de l'os normal et de l'os opéré, est d'autant plus importante qu'à la longue, la différence s'efface entre la portion ancienne et la portion nouvelle. La substance compacte garde bien sa structure, pendant plusieurs années, chez les adultes, mais elle se médullise peu à peu; ses canaux s'agrandissent; des vacuoles de plus en plus grandes s'y forment, et finalement on ne distingue plus de limites entre l'os ancien et l'os nouveau. Chez les sujets jeunes, cette médullisation peut s'opérer très rapidement. On constate le même phénomène pour le cal.

Les nouveaux renflements articulaires qui se produisent après les résections sous-périostées présentent ainsi deux variétés : tantôt ils sont foi "més par l'ossification sous-pcrioslique périphérique, accumulée autour de l'extrémité osseuse conservée, la longueur de l'os restant la même; tantôt ils sont formés de toutes pièces; ils concourent alors en même temps à l'augmentation de la hauteur et de l'épaisseur de l'os. Dans le premier cas, nous avons une néoformation latérale ou périphérique, dans le second, une néo formation longitudinale ou totale.

La néoformation latérale suffit pour constituer de larges et solides articulations quand les os réséqués peuvent être rapproches. Au coude, chez l'adulte , on n'a le plus souvent que des ossifications latérales, l'augmentation de longueur de la diaphyse étant in^'ignifiante. Il se reforme, à la place des condyles, des appendices en forme de malléoles

502 RÉSKCTIOiN'S EN CMiMl

qui tlonncnl à l'articulation nouvelle la ibi-mc d'une articulation tibiolarsienne, mais sans augmenter la longueur de la diapliyse.

TE

Fig. 80. — Ncoformation latérale apophysaire. Coupe de rexlrémité inférieure d'un liumérus réséqué. — Malgré la longueur de ces prolongements apophysairos, la hauLeur de la partie enlevée n'a pu être récupérée.

CM, Canal médullaire de l'humérus. — TE, lubérosité externe en forme d'appendice malléolaire. — TI, lubérosité interne dont une partie li est restée sur l'autre moitié de l'os parce qu'elle n'était pas tout à fait dans Taxe de l'humérus; elle était du reste encore indépendante, et unie à la partie TI par une masse fibreuse non ossifiée. — ad, ad, diaphyse ancienne qui arrive en dedans jusqu'à la surface aiticulaire de fos; elle n'a pas éprouvé de cbanf^ement appréciable; en dehors, elle est renforcée par des ossifications mOduUaii es et périostiques, cl elle est déjà en partie médullisée. — nd, substance osseuse nouvelle consliluée par un tissu compact cxtericuremenl el séparée par une couche de moelle. — tm, de rancienne diaphyse nd. — ts, tissu spongieux de nouvelle formation. — ce, couche compacte limitante très étroite, qui représente seulement ce que l'os a pu gagner en longueur, c'est-à-dire 2 ou 5 millimètres.

11 s'agit d'une extrémité inférieure de l'humérus, prise sur une fille de vingt et un ans qui avait subi deux ans auparavant la résection totale du coude. Trois mois après, la plaie était cicatrisée, et le bras, quoique atrophié notablement dans ses masses musculaires, était solidement

niiS PnOCESSt'S IIIÎI'AIIATIlDUS. lliajIÎNfiHATIO.N OSSIÎUSIÎ. 505 arliculô av(!c l'avanl-briis et jouissait de tous ses mouvements. Un an après, la santé générale s'altéra : des abcès ossiiluenls s'ouvrirent autour du bassin, et la malade succomba à cette suppuration »ans avoir donné le moindre signe de tuberculose pulmonaire. Dans les dcrniei's temps de sa vie, deux petites fistules »'étaient ouvertes au niveau du coude réséqué.

A l'autopsie (voy. Observ. 111, 346) , on constata la formation de masses ossei.-sos sur jes côtés de l'bumérus. L'bumérus était élargi latéralement et aplati d'avant en arrière comme un humcnis normal. En examinant cet os avant la coupe, on auraii cru à la reproduction d'une extrémité complètement nouvelle ; la diaphyse commençait à s'élargir à cniq centnnètres au-dessus du bord articulaïre de l'os. Mais il a suffi de lan-e une coupe longitudinale pour voir que cette extrémité renflée avait pour axe l'ancien cylindre diaphysaire, autour duquel s'étaient déposées des ossifications sous-périostiques. La surface de la nouvelle articulation n était autre que la surface de section de l'ivs, dont les cavités spongieuses avaient été oblitérées parle dépôt d'une coucbe osseuse nouvelle. Cette surface de l'os ancien était agrai\die latéralement par la neoforraation osseuse, d'origine périostique, plus abondante au niveau des portions juxta-épipbysaires de la diapbyse.

Après la résection, ces parties de la gaînc péviostéo-capsulaire qui repondent à la région juxta-épiphys^ire s'étalent ou se replient en dehors, par le l'ait du rappi'ochement des os opposés. C'est ce qui explique, indépendamment de la plus grande quantité d'éléments ossifiables a la face profonde du périoste, la largeur de l'ossification nouvelle, la forme voûtée qu'elle affecte et son épaisseur plus grande à la base des longues proéminences malléolaires qui remplacent le condvle et la trochlée.

La néoformation longitudinale ou totale, c'est-à-dire la formation d'une extrémité osseusj complètement nouvelle, augmentant par elle-même la longueur de l'os, s'observera surtout chez les enfants ou les adolescents, au moment où les propriétés ostéogéniques du périoste sont assez développées pour redonner des masses osseuses approximativement équivalentes a la partie enlevée. Mais ici encore, on ne récupérera jamais la longueur complète de l'os réséqué. On le comprend très bien en se rappelant la disposition des extrémités articulaires, recouvertes de cartilage sur une sudace plus ou moins grande, et n'ayant p.ir conséquent pas de périoste a ce niveau.

Cette disposition nous aidera même à comprendre la forme concave que prennent certames extrémités articulaires, normalement convexes ; celle du coude, par exemple. Si de l'extrémité inférieure de l'humérus, nous retranchons toute In [)oilion recouverte de cartilage, nous aurons une surlace concave an lieu d'une surl'ace convexc.i

RÉSECTIONS EN (ifiNKUAI-.

Eli admollanl que la gaîiic péiiosliquo soit mainfcniic dans loiile sa longueur et s'ossifie à son maximum dans celte situation, il en résultera un raccourcissement d'au moins un centimètre pour le membre. Donc il ne faut jamais compter sur la récupération couiplète de la longueur du membre; la môme couse détermine dailleui-s, après la résection totale du coude, un raccourcissement analogue des os de l'avant-

hras. Pour ces motii's, toutes les observations qui signaleront l'égalité des membres après une résection articulaire totale, devront être taxées d'erreur ; d'autant plus qu'il y a encore d'autres causes de raccourcissement que nous avons déjà indiquées dans notre Introduction, et que nous exposerons plus au long on étudiant l'accroissement des os réséqués. Il n'y a, comme nous l'avons vu, qu'une irritation persistante dans la diaphyse de l'os, après la résection, (pii puisse exceptionnellement provoquer un peu d'allongement compensateur du déficit osseux, en excitant une prolifération suppiémenlairc du cartilage conjugal de l'autre extrémité de l'os.

Les mots néoformalion longitudinale ou totale ne pourront donc jamais signifier reproduction de la totalité de la portion enlevée, mais reproduction d'une partie qui sera de nouvelle formation dans toute son épaisseur et dans toute sa hauteur, et qui augmentera la longueur de l'os.

On aura d'autant moins de néoforniation longitudinale dans les résections articulaires que le sujet sera plus avancé en âge; c'est une proposition dont nous avons déjà fait sentir l'importance, à propos du traitement consécutif des résections, quand nous avons dit qu'on devra rapprocher d'autant plus les surfaces de section qu'on comptera moins sur la régénération.

Plusieurs observations cliniques, sur l'interprétalion desquelles il n'est pas possible d'hésiter, nous en fourniront des exemples. Mais voici une pièce qui montre ce qu'on peut obtenir, chez un homme encore jeune, après une résection de la tète humérale.

Fig. 90. — Disposition du cartilage ft du périoste sur l'exU'éaii'ié in- Iprieure de l'humérus. — Figure destinée à expliquer les changements dans la forme des extrémités reproduites.

II, diaphyse de l'humérus; — c, condyle ; — t, trochice ; — a, ligne ponctuée délimitant la partie recouverte de cartila'^e articulaire ot dont la régénération ne peut pas être obtenue; — b, ligne courbe dont le sommet répond à la voûte de la fosse olécranienno, et qui délimite une partie recouverte, il est vrai, par le périoste, mais constituée par une couche osseuse mince, et peu apte à se reproduire. C'est la partie de l'humérus située au-dessus de cette ligne qui est douée des propriétés de reproduction les plus éuerf^iques. La portion de l'humérus susceptible d'être reproduite présente donc, vue par ses faces antérieure ou postérieure, une forme triangulaire avec un bord inférieur concave, terminé par des prolongements latéraux saillants, le, li. C'est la forme qu'on retrouve après la résection ious-périostée du coude (fig. 89).

DES PROCESSUS RÉI'ARATHURS. RÉ(;KNÉRAflON OSSEUSE. 305 On voit sur celto (igure une tète nouvelle, constituée par une subsUince osseuse très compacte, à surface irrégulière, présentant quelques sillons comblés par du tissu fibreux au niveau des tubérosités, c'cstà-du-e en debors. En dedans, on distingue très bien une surface lisse convexe, constituant la portion articulaire qui était en rapport avec la cavité glénoïde. Sur la coupe verticale, on ne distingue pas bien les limites de la diaphyse ancienne. On voit où s'arrête le canal médullaire ; mais rien ne nous dit que le cylindre diaphysaire ancien, englobé dans la substance osseuse nouvelle, ne i-emonte pas un peu plus haut. La

Fig. 91. — Reconstitution de la tète liumérale, par néoformation longitudinale, sur un sujet mort neuf ans après l'opération. (Réduction de moitié.)

Fi;?. A, Coupe verticale et transversale de la tête huniérale. - a, substance osseuse nouvelle très compacle. - h, limile appréciable de la diaphyse ancienne. - c, sillons remplis de tissu libreux; ce tissu (ibrcux comble les inégalités de la tète huraérale.

Fig. B, Coupe aoLéro-po^térieuie. — Celte ligure permet de mieux voir les limites de la portion ancienne et de la porlioii nouvelle. — e. Ma,se osseuse solidement unie au renlleinent h mais non confondue avec lui. - i, surface articulaire de la nouvelle téte. - f, attache interne de la capsule articulaire. Au-dessus du faisceau inférieur de cette capsule on voit un aii-le formé parla saillie de l'ancienne diaphyse; tout ce qui est au-dessus est de formation nouvelle.

figure B tranche la difficulté. On suit la diaphyse jusqu'à un angle saillant qui se trouve juste au-dessus de l'implantation du ligament capsulaire. Comme l'os avait été réséqué perpendiculairement à son axe, on n'a qu'à tirer une ligne horizontale à partir de l'angle saillant, et tout ce qui se trouve au-dessus est de formation nouvelle. Or, celte portion nouvelle a une hauteur de 3 centimètres au niveau du point le plus élevé. Elle est formée de deux parties distinctes : un noyau supérieur constituant la partie articulaire proprement dite, et au-dessous de lui un renflement qui surmonte et élargit la diaphyse. Ces portions n'étaient pas mobiles l'une sur l'autre : elles étaient non seulement très solidement unies, mais fusionnées au delà de la surface de section ; à la périphérie, on ne suit pas celte séparation qui est un reste de l'indépendance primitive des points de réossilication.

oi.i.ir.n, iiKSKCTioî(a.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

11 n'est pas probable que cette niasse distincte soit uniquement le résultat du périoste épiphysaire; elle serait très volumineuse relativement à l'étendue du périoste qui recouvre la portion épiphysaire des tubérosités. Nous devons cependant laisser la question dans le doute ; et, comme l'ossificalion diaphysaire elle-même procède primitivement par points multiples qui peuvent rester isolés, nous ne croyons pas dans le cas présent pouvoir être plus aftirmatif. Quoique les points de réossiGcalion répondent approximativement aux points normaux d'ossification, il n'y a pas une corrélation nécessaire. Quant à la masse osseuse principale dont la figure A permet d'apprécier les dimensions, elle provient du périoste de la portion juxta-épipbysaire. Quelle que soit l'interprétation, cette pièce est un exemple de néoformation longitudinale. La difficulté de déterminer rigoureusement les limites inférieures de la substance osseuse nouvelle n'eût pas existé, si nous avions pu mesurer les deux membres ; malheureusement la famille du défunt ne voulut nous en accorder qu'un. Mais, malgré cette difficulté, on peut reconnaître que si, dans la constitution de la nouvelle tête, la néoformation périphérique ou latérale commence à 4 centimètres au-dessous du point le plus élevé de la tête, la néoformation longitudinale s'étend sur une hauteur de 25 millimètres en moyenne.

Nous allons voir, du reste, par l'étude des changements qui s'opèrent dans la néoplasie osseuse, comment on peut arriver à diagnostiquer l'os ancien de l'os nouveau.

B. CARACTÈHES DIFFÉRENTIELS DE LA. SUBSTANCE OSSEUSE NOUVELLE ET DE LA SUBSTANCE

OSSEUSE ANCIENNE. RÉSORPTION RAPIDE DE LA SUBSTANCE OSSEUSE ANCIENNE CHEZ LES

JEUNES SUJETS. PERSISTANCE DE LA SUBSTANCE COMPACTE CHEZ LES SUJETS ÂGÉS ;