LENTEUR DE LA MÉDULLISATION

La substance osseuse nouvelle se dislingue de la substance osseuse ancienne par son aspect et par sa structure. Lorsqu'elle est récente, ses caractères sont bien tranchés ; elle est d'un aspect grenu, d'une couleur rosée, qui tranche sur la blancheur de la substance compacte ancienne. Cet aspect rosé est dû à ses canaux de Havers,plus larges et plus fournis en éléments médullaires que ceux de l'os ancien.

La direction de ces canaux est caractéristique : au lieu de se diriger dans le sens de la longueur de l'os comme ceux de la substance compacte de la diaphyse ancienne, ils sont généralement perpendiculaires à cette direction. Leur mode de formation l'explique; ils se sont formés autour des vaisseaux qui partent du périoste pour se rendre à l'os, et qui affectent cette direction perpendiculaire.

Mais ces caractères sont plus ou moins tranchés suivant la période du nrocessus. L'os nouveau, surtout lorsqu'il se forme par grandes masses,

DES PROCESSUS RÉI'AUATEUIIS. ItÉCl'àN'ÉllATION OSSEUSE. 507 est précédé par du cartilage, et il se constitue par la translbnnalion en ostéoplastes des cellules contenues dans ces cavités, par les processus qu'ont décrits H. Muller et Ranvier. Mais il se produit aussi par la transl'ormation directe du tissu conjonctif dont les éléments cellulaires subissent des modifications analogues à celles des cellules du cartilaoe. La différence consiste seulement dans l'absence d'une substance intercellulaire hyaline qu'on ne constate pas dans ce dernier cas.

C'est sous le périoste et dans les gaines périostiques détachées de l'os qu'on rencontre, au début du processus, du tissu cartilagineux en quantité appréciable. D'autres fois, ce tissu a la consistance du cartilage et même en a l'aspect sans en avoir la structure, c'est un cartilage plus ou moins fibreux; mais il est probable qu'on trouverait toujours cheZ' l'enfant, comme chez les jeunes animaux, des masses homogènes de cartilage hyalin, si on pouvait les examiner au moment favorable ; tout dépend de l'ancienneté de la résection.

Au niveau des portions spongieuses, loin du périoste, l'ossification se fait par la transformation directe des éléments médullaires en ostéoplastes. Mais cette ossification, due à la moelle centrale, est lente et très irrégulière ; elle s'opère dans les interstices de l'os et n'augmente pas par elle-même le volume apparent de l'organe.

Ce tissu osseux nouveau acquiert au bout de quelque temps une homogénéité assez régulière ; il n'a pas l'aspect de la substance compacte des os longs, mais d'un tissu Yinement granulé et uniformément consistant qui ne tarde pas à se médulliser à son centre. Les canaux de llavers, autour desquels s'étaient déposées les couches successives d'osléoplastes, s'agrandissent et leurs éléments médullaires dissolvent la substance osseuse de manière qu'il se forme des vacuoles qui, en se réunissant, donnent à l'os l'aspect d'un tissu spongieux. Pendant ce temps-là, ies couches périphériques éprouvent un processus inverse : elles deviennent plus compactes et s'épaississent en outre par l'addition de nouvelles couches sous-périostiques, s'il s'agit d'un enfant; mais chez l'adulte, les propriétés ossifiantes du périoste sont bientôt épuisées, à moins qu'elles ne soient entretenues par une irritation permanente.

Cette médullisation s'opère au centre de l'os nouveau, quelle que soit son origine. C'est un fait général dans le développement du tissu osseux. Lorsqu'il s'agit de la diaphyse d'un os long, il se rétablit de celte manière un canal médullaire qui se prolonge, comme à l'état normal, dans toute la partie cylindrique de l'os.

Mais à l'extrémité des os, au niveau des parties renflées qui constituent les extrémités articulaires, le processus est différent. 11 se lait une condensation du tissu osseux, et lorsque l'articulatiou fonctionne et supporte des pressions répétées, le procossus ossiUant peut

HKSECTIONS EIS (iÉiNKKAL.

amener une véritable éburnalion comme on le voit clans la figure 91.

Celte éburnation du tissu osseux, dans les extrémités de nouvelle formation qui doivent constituer l'articulation, s'observe dans la plupart des cas ; nous l'avons toujours constatée dans les autopsies de résections anciennes. Grâce à l'ostéité productive qui se continue à ce niveau, ces parties acquièrent une grande dureté qui les met à même de supporter les efforts les plus énergiques, en même temps qu'elle est une garantie contre la récidive de l'ostéite raréfiante et fongueuse.

Le tissu osseux nouveau éprouve donc des changements différents selon les régions de l'os. A peu près homogène, mais peu compact au début, il se méduUise à son centre, aux parties correspondant à la diaphyse de l'os, mais se condense au niveau de ses parties terminales, du côté de l'articulation, qu'elles soient le produit d'une néoformation latérale ou d'une néoformation longitudinale.

La différence de structure entre la portion nouvelle et la portion ancienne tend de plus en plus à s'effacer, surtout sur un os d'enfant, et les canaux de Ilavers changent peu à peu de direction à mesure que l'os s'accroît ; si bien qu'à la longue, on ne peut plus invoquer le microscope pour faire la part de ces deux éléments de l'os.

En se basant sur l'examen microscopique, la détermination de l'ori gine des masses osseuses, à l'intérieur et à l'extérieur, présente à un certain moment de grandes difficultés, et finit par devenir impossible, à cause de la médullisation.

Il n'est pas possible d'assigner des limites fixes au temps nécessaire à cette médullisation de l'os ancien. La question d'âge est la plus importante; chez un enfant, il est probable qu'au bout de deux ou trois mois, les limites de la néoformation osseuse ne pourront plus être rigoureusement établies par l'examen seul de la pièce anatomique. Nous ne pouvons être plus précis à cet égard, parce que noys n'avons pas autopsié d'enfant dans ces conditions. Mais nous pouvons suppléer, jusqu'à un certain point, à cette absence d'autopsie chez l'homme par les résultats de nos expériences, et invoquer d'autre part ce qu'on observe après les fractures chez l'homme.

Chez de jeunes animaux, il est impossible au bout d'un mois de se rendre compte des limites des deux portions de l'os, tant sont rapides la médullisation de la substance osseuse ancienne et l'organisation du tissu osseux nouvellement formé.

La substance ancienne entourée par l'ossification nouvelle, est érodée sur ses deux faces, en dedans et en dehors; on la reconnaît à une traînée blanche, compacte, inégalement déchiquetée, qui continue la direction de la diaphyse ancienne; en bas, elle est englobée dans les couches osseuses nouvelles, sous-périostiques, de structure compacte; en haut elle est limitée par des espaces réguliers remplis de moelle

rouge ; elle est séparée déjà de la formation nouvelle par une couche plus ou moins épaisse de tissu médullaire (fig. 109).

Cette rapidité de résorption dépend de la croissance normale de l'animal au moment de l'expérience. L'accroissiîinent normal de l'os en épaisseur se fait par l'organisation continue de couches osseuses sous le périoste, et par la résorption, à l'intérieur du canal médullaire, des couches anciennement formées; d'où il résulte un agrandissement progressif du canal médullaire qui fait disparaître au bout d'un temps donné toute la substance compacte formée au moment de l'expérience De sorte que si, en deux mois, le diamètre de l'os s'est accru d'une quantité plus grande que l'épaisseur des deux parois réunies, il ne restera dans l'os actuel plus rien ^ de l'étui diaphysaire qui existait au moment de l'expérience. Mais cette médullisalion ne s'exécute pas aussi régulièrement dans un os irrité par une résection, il se forme tout d'abord des ossifications intra-méduUaires, comme dans un os fracturé ; et c'est secondairement que la moelle reparaît dans l'os. En reparaissant, elle résorbe d'abord les ossifications intra-médullaires nouvellement formées ; quant au tissu osseux ancien, il résiste plus longtemps. A un moment même, il est entouré de toutes parts par la moelle, les masses osseuses nouvelles elles-mêmes se médullisantet conservant seulement une couche compacte périphérique. Si l'os ancien qui doit ainsi disparaître est épais, on suit très facilement le phénomène de la résorption qui se fait de deux manières : par résorption périphérique, et par médullisalion interstitielle; de petits amas de moelle se forment dans son intérieur. Peu à peu l'os ancien est ainsi remplacé par la moelle, et alors il n'est plus possible de reconnaître exactement à quel niveau a porté la résection.

Si, au contraire, il s'agit d'un animal âgé qui n'ait plus à grandir, ni à grossir, cette médullisation sera très lente et ne s'opérera même pas d'une manière complète. On trouvera pendant longtemps la substance compacte ancienne englobée dans la substance nouvelle moins compacte. On la reconnaîtra à sa blancheur et à sa direction.

Chez l'homme adulte, la figure 109 nous montre la diaphyse ancienne reconnaissable au bout de huit ans.

Mais dans d'autres cas, sur des sujets de 19 et 21 ans, on voit qu'au bout d'un an elle a déjà été sensiblement modifiée par la médullisation. On la reconnaît encore, sans 'pouvoir préciser toutefois ses limites inférieures.

Chez deux adolescenls auxquels nous avons été obligé de pratiquer une résection itérative du coude, la première opération ayant été suivie du retour de l'ankylose, par suite d'un traitement consécutif défectueux,

1. CeUo proposition n'est pas rigouroiiscment vraie; le phénomène de l'accroissement est plus complexe et ne se l'ait pas sur tous les' points d'une manière égale; mais nous nous en louons ii rottc proposition scliémalir|uo, pour rendre noire pensée plus einirc.

RÉSECTIONS EN CfiNÉlUL.

nous avons pu constater, au bout de quelques mois, combien il était difficile de faire la part de l'os ancien et de l'os nouveau. Dans le premier cas, sur une jeune fille de 15 ans, il fut impossible au bout de buit mois de reconnaître la terminaison de l'ancienne diaphyse dans la néoformation terminale. Elle était englobée dans un tissu éburnc qui avait rapidement succédé à une médullisation primitive du tissu ancien sur les limites de la surface de section. Dans le second cas, jeune bomme de 16 ans, la même difficulté existait au bout de onze mois. Il s'était reformé une extrémité nouvelle, recouverte d'une coucbc cartilagineuse; mais à la coupe on ne distinguait pas nettement les limites de la néoformation longitudinale. (Voy. t. II, Résections du coude.)

C'est pour cela qu'il est indispensable de joindre à l'examen extérieur et intérieur de la pièce la comparaison des os analogues. Si l'os n'a pas grandi depuis l'opération, on peut mesurer d'une manière très précise le degré de la régénération, et déterminer si elle est latérale ou longitudinale. Si l'os s'est accru d'une manière notable, il est possible d'arriver à des données approximatives, en mettant en présence, d'une part, l'os opéré avec la portion qui en a été retrancbée par l'opération, et, de l'autre, l'os sain du côté opposé. Mais on ne peut constater que la différence, sans se rendre bien compte des éléments qui y ont contribué. Le cartilage de conjugaison de l'autre extrémité de l'os réséqué a pu être troublé dans son évolution, soit par la maladie primitive, soit par l'inflammation qui a suivi l'opération, et l'os peut ne pas avoir grandi, de ce cbef, comme celui du côté opposé.

D'autre part, le cartilage de conjugaison, enlevé par la résection (nous supposons une résection diapliyso-épipbysaire), ne s'est pas reproduit; l'os n'a pas pu croître comme du côté opposé, et si le bout de la diapbysc a été médullisé, il devient impossible de déterminer ce qui, dans la tête osseuse nouvelle, appartient à la néoformation longitudinale.

Voilà pourquoi il est non seulement indispensable, dans les autopsies de ce genre, de prendre les deux membres et de les comparer, mais encore de mettre les pièces enlevées en présence de la partie reproduite. Sans cette double comparaison, on est exposé à de singulières illusions. On doit donc toujours conserver avec le plus grand soin les pièces osseuses qu'on enlève dans une résection, et si, plus tard, on est appelé h faire l'autopsie, il faut recueillir les deux membres. Malheureusement on a oublié de prendre cette dernière précaution dans la plupart des observations publiées, ou bien on n'a pas pu la prendre. Dans plusieurs des observations les plus intéressantes que nous rapporterons, nous avons été privé de ce moyen de comparaison, les autopsies ne s'étant pas faites à l'bôpital, et les familles des défunts nous ayant permis seulement de prendre le membre réséqué.

DES PROCESSUS RÉPARATEURS, RfiGÉNÉRATION OSSEUSE.

C. nu TISSU CAKTILAGKEUX DANS l'oS NOUVEAU. POINTS DE RKOSSIFICATION;