CARTILAGE DE CONJUGAISON TEMPORAIHE

Nous avons signalé plus haut la multiplicité des points de réossification et leur indépendance temporaire. Ces points de réossification sont subordonnés, quant à leur étendue et à leur épaisseur, à l'état du périoste, qui peut avoir été plus ou moins détruit par places, par la maladie ou par le traumatisme. Mais indépendamment de ces influences accidentelles, il y a des conditions physiologiques de cette membrane qui expliquent le plus ou moins d'abondance des productions osseuses sur le trajet de la gaine périostéo-capsulaire.

Nous avons vu dans notre Introductioai que ces points de réossification rappellent vaguement chez les jeunes animaux les points d'ossification normaux, c'est-à-dire qu'on trouve, à un moment donné, des masses en voie de s'ossifier correspondant aux épiphyses d'une part, et à la diaphyse de l'autre. Au coude, par exemple, on trouve une masse diaphysaire relativement volumineuse, flanquée de deux noyaux indépendants représentant les points d'ossification des condyles de l'humérus. Il persiste même, pendant un certain temps, entre ces masses osseuses distinctes, une couche cartilagineuse, qui rappelle le cartilage de conjugaison, et qui peut, pendant tout le temps qu'elle persiste, permettre un certain degré d'accroissement en longueur. Quelque faible que soit ce moyen d'accroissement, il faut le signaler, puisque nous l'avons constaté chez les jeunes animaux et qu'on le retrouvera probablement sur l'homme, quand on aura l'occasion de faire des autopsies chez de jeunes enfants, morts accidentellement deux ou trois mois après une résection dont les processus réparateurs se seront régulièrement accomplis.

La formation d'une couche de cartilage de conjugaison chez les enfants n'a rien de surprenant, puisque nous savons que dans le jeune âge les résections sous-périostées ou aous-périchondriques sont suivies d'une I formation de tissu cartilagineux souvent très abondante (voy. p. 79), au miheu de laquelle apparaissent des points de réossification multiples.

Mais si nous n'avons pas eu l'occasion de constater à l'autopsie, sur l'homme, une couche régulière de cartilage séparant les noyaux épiphysaires de la masse diaphysaire nouvelle, nous avons observé à l'extrémité articulaire des os longs, du tissu cartilagineux de nouvelle formation, persistant un an après la résection, et jouant le rôle d'un véritable cartilage d'accroissement. 11 était constitué par des capsules groupées en séries longitudinales, séparées par des travées irrégulières, comme dans un cartilage normal. Cette observation nous paraissant très intéressante, au point de vue de la reconstitution des articulations, nous la publions in extenso, page 565, et nous y renvoyons le lecteur.

Il nous paraît utile de comparer les régénérations obtenues par l'iso-

31 RÉSECTIONS EN GÉNÉIIAL.

lement artificiel des gaîiies périostiques, avec les régénérations qui succèdent à l'élimination spontanée des os frappés de nécrose. Nous allons donc examiner ces derniers processus avant de décrire le mode de reconstitution des articulations. A la suite des nécroses, comme après les résections, on peut s'illusionner sur le degré et les sources de la régénération, si l'on ne prend pas soin de comparer minutieusement les parties éliminées avec les masses osseuses de nouvelle formation.

§ m. Ou mode de réparation des os à la suite des nécroses.

Détermination de la part qui revient aux diverses sources d'ossification. — Anciennes discussions à cet égard ; causes de la divergcnde des interprétations. — Rareté des nécroses totales; persistance d'une partie de l'os ancien, soit à l'état de tissu osseux stable, soit à l'état de tissu médullisé, mais apte à se reconstituer. — Déductions à tirer de l'aspect du séquestre. — Sources de la régénération osseuse après les fractures comminutives et l'esquillotomie.

Nous avons vu dans notre Introduction pourquoi les exemples de régénération osseuse, observés à la suite des nécroses, n'avaient pas été concluants au point de vue delà théorie de l'ossification. 11 était impossible, dans ce processus complexe, de faire la part des différents éléments de l'os ancien pour la reconstitution de l'os nouveau. Des expériences analytiques étaient nécessaires, et parmi ces expériences, celles dans lesquelles on enlève directement et isolément les tissus mis en cause, nous ont fourni les résultats les plus démonstratifs.

Quand on jette les yeux sur un séquestre représentant la plus grande partie de la diaphyse d'un os long, on peut déterminer, d'après la forme et l'aspect de ce séquestre, par quels éléments un os nouveau a pu être reconstitué. Si le séquestre est partout lisse et uni, sans érosions, sans perle de substances, l'os nouveau n'a pu être reconstitué à ce niveau que par le périoste. Si sa continuité est interrompue dans un point de sa circonférence; s'il est réduit par places à une partie de l'épaisseur normale de l'os ; la reconstitution s'est opérée et par le périoste qui répond à la partie lisse et par les portions de l'os ancien qui correspondent aux points érodés ou à la partie absente. Nous parlons seulement ici des séquestres de la nécrose franche, résultat d'une ostéite aiguë, c'està-dire des parties osseuses mortifiées brusquement, sans avoir été malades antérieurement, et présentant par cela même les caractères du tissu osseux sain, c'est-à-dire la composition de la substance osseuse normale et la même structure histologique

i. Nous devons faire ici tout d'abord une distinction importante.

Les séquestres dont nous parlons sont des séquestres récents, détachés par une inllainmatioii aigûe; baignant [par cela même dans le pus, ou du moins entourés de granulations pyo'^i'-

niques. ...

^ous avons admis (p. OS) que les granulations (|ui rongent les chevilles d'ivoire iiiiplan-

Or, dans ce cas, le séquestre représente exactement le déficit osseux ; les érosions, les sillons profonds qui parcourent sa surface, ne se sont pas faites à ses dépens ; ces inégalités indiquent que de petites parcelles de la couche superficielle de l'os sont restées adhérentes au périoste.

Et cependant, si l'on retire hâtivement le séquestre, on peut ne pas trouver dans la gaîne périoslique de couche ossiuise correspondant aux inégalités de sa surface. Le doigt ne rencontre qu'un tissu mou, souple, mais ne sent pas de résistance osseuse. C'est que les portions de l'os ancien, qui ont été épargnées par la nécrose, se sont déjà médullisées; elles se sont transformées en un tissu mou, souple, et même en une simple couche granuleuse.

Mais ce tissu granuleux qui a perdu momentanément ses sels calcaii es, ne tarde pas à s'en imprégner de nouveau et à se transformer en une masse osseuse, épaisse, dure et compacte, en proportion des éléments osseux médullisés et des éléments ossifiahles qui auront été ainsi conservés sous le périoste, par l'influence protectrice de la couche osseuse non nécrosée.

Au niveau de la partie lisse, qui ressemble tout à fait à un os normal qu'on aurait dépouillé de son périoste par la macération, la réossification fait souvent défaut; c'est lorsque l'intensité de l'inflammation a détruit par suppuration ou gangrène la couche ostéogène et même la couche fibreuse du périoste. Les chances de réossification de la capsule séquestrale sont donc d'autant plus grandes que la surface du séquestre est plus érodée, c'est-à-dire que la couche superficielle de l'os ancien est restée adhérente au périoste sur une plus grande étendue.

La figure suivante représente un séquestre comprenant environ la moitié supérieure de l'humérus, que nous avons extrait sur une jeune

técs dans les os, pourra cure des pscudartliroscs, peuvent par le môme mécanisme résorber peu à peu des séquestres, et non seulement des séquestres vasculaires, mais des séquestres morts, prives de vaisseaux et de toute pi'opriélé vitale. Mais ces granulations ne lournisseul qu'une faible quantité de pus; leurs éléments cellulaires sont en voie de proliléralion active et dissolvent alors, à Taidc d'une action chimique non déterminée, les substances organiques. Elles peuvent ainsi résorber, à la longue, des séquestres de nécrose, mais leur action sera d'autant plus appréciable que le loyer sera aseptique, et fournira une moins grande quantité de pus. Elles dissoudront d'autant mieux le tissu "osseux qu'elles seiont plus en contact avec lui, et que leurs expansions pourront mieux pénétrer dans les lacunes ou les inégalités de la surlace. C'est pourquoi des parties frappées de mort peuvent être résorbées dans la profondeur de l'os, à la suite d'une ostéo-myélite subaiguë qui s'est éteinte d'elle-même, sans nécessiter la trépanation de l'os. Les opérations d'cvidcment, de nécrolomie, permettent quelquefois de surprendre ces stades cachés de l'osléo-myélite dont on avait à peine soupçonné la présence. Le pus s'est isolé, a pu être résorbé, et le séquestre est entouré des granulations qui le rongent et tendent à le faire disparaître peu à peu.

Lorsque les granulations fournissent du pus, et surtout du pus eu abondance, elles ne résorbent plus; le pus qui s'interpose, entre leur surface et le corps étranger les empêche d'agir.

Quoi (|u'il en soit, comme nous avons en vue des cas récents, c'est-à-dire des séquestres succédant à une ostéite aiguë récemment éteinte, l'érosion de l'os mort par les granulations (toujours lente, comme nous l'avons dit) n'a pas eu le temps de se produire ù un degré appréciable et peut être négligée.

314 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

fille de quinze ans. En examinant ce séquestre par sa face externe, on croirait que toute l'épaisseur de l'os a été nécrosée à ce niveau ; la sur-

Fig. 9-2.

Fig. 93.

Séquestre provenant d'une ostéite aiguo de la partie supérieure de la diaphyse humérale. Le séquesti-e ne comprend pas, sur loulc son étendue, toute l'épaisseur de l'os; en arriére, une bande longitudinale de l'os ancien a échappé à la nécrose.

Fig. 92. Séquestre vu par sa face antérieure et externe; — surface lisse indiquant que toute l'épaisseur de la substance compacte a été nécrosée; — h, bord ,du séquestre où la nécrose n'a atteint que la moitié environ de l'épaisseur delà couche compacte; — perforation du séquestre répondant à une petite partie restée vivante, et rcsorliée par rnédullisation; — e, brèche correspondant à une languette du tissu osseux qui a échappé à la nécrose.

Fig. 95. Face postérieure et interne du môme séquestre, présentant une solution de continuité qui correspcmd à une bande longitudinale du tissu osseux qui a ccliappé à la nécrose dans toute son épaisseur, excepté en b, où la couche profonde du tissu compact est seule nécrosée; — ec, bord du séquestre où la nécrose n'a atteint qu'une partie de l'épaisseur de la substance compacte; — f, cavité médullaire.

face du séquestre est lisse et semblable à un tissu osseux sain. Mais, vu par sa lace interne, ce séquestre a un autre aspect: il est érodé et

DES PROCESSUS RÉPARATEURS. RÉfiÉNËRATfON OSSEUSE. 545

un sillon profond le parcourt dans presque toute sa longueur; il manque à ce niveau une bande longitudinale représentant une partie ou la totalité de l'épaisseur de la couche compacte de l'os.

On peut donc dire, en voyant ce séquestre, qu'il est resté à la partie interne une portion longitudinale de l'os ancien, maintenant la continuité de riiumérus, malgré la nécrose de la plus grande partie de l'épaisseur de la diaphyse. Cette languette osseuse a été le véritable centre de l'ossinoation nouvelle. Des dépôts sous-périostiques, dus à la couche ostéogène correspondante, dont la prolifération a été excitée par la transmission do l'irritation à travers la masse osseuse restée vivante et saine, l'ont d'abord renforcée en dedans; puis sur les côtés, au niveau des points correspondant aux érosions du séquestre. Le périoste, qui n'a pas été directement en contact avec le pus, a donné lieu également à des ossifications abondantes qui ont engaîné en partie le séquestre. 11 en est résulté une masse osseuse, très solide en dedans, creusée et formant une espèce de canal dans lequel est logé partiellement l'os mort. Mais la capsule séquestrale ne s'est pas complètement ossifiée; elle est restée fibreuse en dehors, aux points correspondant à la partie lisse du séquestre, là où le périoste a été rapidement, et dès le début, séparé de l'os sous-jacent.

Nous avons donc eu ici un de ces cas qui donneraient raison à toutes les théories, à celle de la formation de l'os nouveau par hypertrophie de l'os restant (Brun, Léveillé, Scarpa) et à celle de la formation de l'os par le périoste (Duhamel, Troja). C'est du reste ce qu'on observe dans la grande majorité des cas de nécrose, et c'est pour cela qu'on a discuté si longtemps sur la véritable origine de ces ossifications, quand on se rattachait à une des théories exclusives qui divisaient les chirurgiens au commencement de ce siècle.

On rencontre cependant, dans certains cas, la nécrose totale ou pres- I que totale delà diaphyse, et alors il y a ou il n'y a pas régénération de l'os par le périoste périphérique, suivant que l'inflammation sous-périostiqiie a été plus ou moins intense, c'est-à-dire a été plastique ou destructive. Comme nous traiterons cette question au Chapitre VII, à propos des indications opératoires dans la nécrose, nous n'y insisterons pas davantage ici ; les explications dans lesquelles nous venons d'entrer nous font suffisamment comprendre les processus ossifiants et la diverj sité de leurs sources.

Rappelons cependant ce que nous avons déjà établi dans notre Introduction, c'est que l'irritation indirecte du périoste, c'est-à-dire celle qui lui vient par la propagation d'une inflammation de la moelle, est en général plus féconde au point de vue de son ossification, que son irritation directe, et que la suppuration primitivement sous-périostique est ])liis dangei'ouse à ce point de vue que la suppui'atinn intrn-méduîlaire.

RKSKCTION'S EN GÉiM'lUAl..

La persistance d'une hnnclc de lissu vivant le long d'une des faces de l'os, assure la continuité de l'orgnne, pendant que le séquestre s'isole et s'élimine, et peut faire croire à une régénération par le périoste seid, alors que sur la plus grande partie de la circonférence de Tos, cette membrane a été détruite ou est restée stérile. L'aspect du séquestre et l'exploration de la capsule séquestrale, au moment de l'opération, nous permettent de faire exactement la part des diverses sources d'ossification. Si la capsule séquestrale n'est pas toujours complète, il est très facile de l'expliquer par la destruction du périoste sur une certaine étendue de l'os. Les sinus qui conduisent dans la capsule séquestrale, ou autrement dit les cloaques, sont déterminés par l'absence d'ossification du périoste là où il aétédétruit par l'inflammation, et d'autre part, par la pression du séquestre contre les parois de la cavité séquestrab;, dans les cas où celle-ci encore souple est entraînée, par le poids du membre ou les contractions musculaires, dans une autre direction que la direction normale de l'os. Le séquestre n'étant plus alors dans le même axe, presse par une de ses extrémités contre une des parois, l'use, la perfore, et fait ensuite saillie au dehors par cette ouverture.

Les os qui contiennent des séquestres invaginés acquièrent généralement un volume considérable; ils s'accroissent à la fois en hauteur et en épaisseur, lorsque le séquestre est dans la diaphyse et que l'ostéite n'a pas altéré ou détruit les cartilages de conjugaison. Cet accroissement se fait d'après les lois que nous avons expérimentalement établies; le cartilage de conjugaison prolifère plus activement lorsqu'il est soumis à une irritation indirecte, c'est-à-dire à une irritation qui lui est transmise à travers une couche de tissu osseux plus ou moins épaisse ; tandis que la prolifération de ses éléments cellulaires et leur organisation en tissu osseux sont enrayées par une irritation intense et directe.

L'accroissement en épaisseur et l'éburnation consécutive du tissu osseux sont causés par la persistance de l'irritation centrale produite par la présence du séquestre. C'est surtout lorsque le séquestre est formé aux dépens des couches internes de l'étui diaphysaire que l'hyperostose périphérique atteint de grandes proportions, ou bien encore quand de petits séquestres superficiels sont immédiatement recouverts par l'ossification périostique et retenus longtemps par cette barrière infranchissable. Ils entretiennent une irritation lente, mais persistante, qui produit d'abord une hyperplasie des couches sous-périostiques et détermine plus tard une ostéite productive ou condensante; de là l'épaisseur et la dureté des couches osseuses qu'on est souvent obhgé de traverser pour aller chercher le séquestre. Dans le cas où la capsule séquestrale ne forme pas une enveloppe complète autour du séquestre, à cause de la destruc- . lion d'une partie du périoste, l'hyperostose est bien moindre; il n'y a souvent alors qu'une colonne ou une gouttière latérale qui se forme par

DES PROGOISSIIS HÉPAUATEUHS. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE. SI 7

le processus que nous avons indiqué et qui n'atteint pas de grandes proportions.

Si l'os nouveau dans la nécrose peut être dû en grande partie à la l);inde de tissu ancien qui a continué de vivre, la continuité de l'os après les IVactures coniminulives, suivies de l'ablation de nombreuses esquilles, est due souvent aussi à la greffe d'une esquille recouverte de son périoste, qui a pu servir de pont ou de moyen de continuité entre les deux extrémités de l'os. C'est aussi par un procédé analogue à celui qui suit les nécroses incomplètes que l'os se reconstitue. La bandelette osseuse intermédiaire devient le centre d'un processus ossifiant qui peut acquérir des proportions sufdsantes pour la solidité et le bon usage du membre, même quand le périoste a été en partie détruit sur le reste de l'étendijil^e l'organe.

La reconstitution de l'os par des esquilles longitudinales laissées dans la plaie s'observe assez souvent après les fractures pur coup de feu. Nous ven ons plus loin, à propos des résections traumatiques, le parti qu'on peut tirer de ces esquilles, dans le cas surtout où l'âge du sujet- et les conditions du périoste ne permettent pas d'espérer la régénération d'une nouvelle diaphyse par le périoste seul. Pour le moment, nous signalons leur importance au point de vue du processus ossifiant : elles consolident l'os par leur résistance propre et surtout par les ossifications périphériques dont elles sont le centre, et par l'action de présence qu'elles exercent sur la direction des processus plastiques qui se passent dans le foyer du traumatisme.

Toujours est-il que dans la régénération des os à la suite de la nécrose ou des fractures comminutivcs des diaphyses, il faut ne pas se hâter de rapporter au périoste seul le processus de régénération. Cette erreur nous paraît avoir été souvent commise, et c'est pourquoi nous croyons devoir mettre les observateurs en garde contre toute illusion. De ce que le périoste est seul susceptible de reproduire les os enlevés dans toute leur épaisseur, il ne s'ensuit pas qu'il soit l'agent nécessaire et exclusif des régénérations à la suite des nécroses spontatanées qu'on observe sur l'homme.

Si l'aspect du séquestre nous permet de déterminer la quantité d'os ancien restée dans la gaîne périostique et adhérente à sa face profonde, il faut, pour se rendre bien comple du rôle du périoste après une esquillolomie, reconstituer l'os avec les esquilles. C'est après cet assemblage des diverses pièces, qu'on recormaîLra ce qui est resté dans la plaie. Cette vérification 'est indispensable lorsque l'ancienneté de la lésion ne permet pas de déterminer ce qui a été laissé.

C'est seulement en mettant en présence les portions osseuses enlevées et la masse osseuse reproduite qu'on se mettra à l'abri de toute illusion. Ainsi examinés, beaucoup de faits perdront de leur merveilleux et ren-

518 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

trcronl dans la règle générale, c'est-à-dire concorderont avec les faits physiologiques exposés plus haut.

§ IV. Organisation des articulations nouvelles.

Moyens d'union ; persistance des li^amenls anciens; leiu-s rapports avec les extrémités osseus(!s. — Organes de glissement : ligaments et ménisques inleiosscux ; cavité synoviale; bourse séreuse iutcr osseuse. — .Surfaces arliculain s ; cas dans lesquels elles sont recouvertes de cartilage. Structure de ce cartilage; tissu cliondroïde ; éburnatiou des surfaces.

C'est entre des extrémités osseuses de nouvelle formation que l'arliculation s'établit dans les néoformations longitudinales, tandis que dans les néoformations latérales, c'est entre les surfaces de section élargies par les dépôts osseux sous-périostiques, étalés sons forme de malléoles ou de saillies plus ou moins régulières. Dans le premier cas, la néoformation peut être limitée par une couche de cartilage ou un tissu chondroïde; dans le second, le cartilage manque plus souvent, bien qu'il n'y ait rien de régulier à cet égard. Dans les deux formes, l'appareil ligamenteux persiste et ne diffère pas essentiellement. Il est plus ou moins raccourci, selon que les surfaces de section ont été plus ou moins rapprochées.

A. MOYENS d'union DES ARTICULATIONS NOUVELLES. l'ERSISTAXCE DES CAPSULES ET LIGAMENTS ARTICULAIRES CONSERVÉS DANS LES RÉSECTIONS SOUS-CAPSULO-PÉRIOSTÉES.

Quand on examine une articulation depuis longtemps réséquée par la méthode sous-périostée régulièrement appliquée, on retrouve l'appareil unissant de l'articulation ancienne, plus ou moins modifié dans son aspect et sa structure, mais constitué par les mêmes éléments essentiels. Cet appareil n'a pas eu, comme les extrémités osseuses, à se reformer; il n'a eu qu'à se maintenir.

Suivant que la capsule a pu être conservée dans toute son épaisseur, ou a dû être em[)ortée par places, ou bien a été amincie par la toilette de la synoviale, on la retrouve plus ou moins épaissie dans l'articulation nouvelle.

Les ligaments ne sont plus aussi bien limités qu'à l'état normal ; ils ont perdu leur aspect nacré ; ils ressemblent à des trousseaux de tissu fibreux qui renforcent la capsule, épaissie elle-même ; mais, si on les dissèque avec soin, et si on les incise dans leur épaisseur, on voit qu'ils sont le résultat de l'hyperplasie des ligaments primitifs ; ils s'insèrent aux mêmes saillies osseuses, et remplissent le même office qu'à l'état normal.

La capsule a conservé ses rapports, et, s'il n'y a pas eu néoformalion de masses osseuses larges et épaisses, elle se ramasse sur elle-même et se confond plus encore avec les ligaments latéraux.

Elle présente souvent des grains osseux plus ou moins gros, disséminés dans son étendue; quelquefois de petites masses osseuses qui constituent de vrais os sésamoïdes; d'autres fois, des plaques plus ou moins larges qui peuvent gêner les mouvements. Ces pointes, ces languettes osseuses,, existent surtout au niveau des insertions ligamenteuses ou tendineuses, et prolongent ainsi l'ossification dans le tissu fibreux. Les ossifications accidentelles des tissus fibreux périarticul aires sont utiles ou nuisibles au fonctionnement de l'articulation, selon leur direction, leur forme, et le genre d'articulation dans lequel on les rencontre.

A la longue, ces ligaments peuvent acquérir une grande souplesse, tout en restant très résistants. Nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs fois, soit des fractures apophysaires ou juxta-articulaires des extrémités osseuses reproduites, soit des entorses des articulations nouvelles ; jamais nous n'avons constaté de luxation traumatique.

L'assouplissement consécutif peut aller cependant, dans certains cas, jusqu'à augmenter notablement la laxité de l'articulation ; mais ce résultat est en général produit par l'affaiblissement des muscles, comme nous le verrons à propos des résultats éloignés des résections.

Cette résistance des ligaments, détachés et non coupés dans une énucléation des extrémités articulaires, est un des principaux avantages de la résection sous-capsulo-périostée.

Si on les coupe transversalement, ils peuvent se réunir régulièrement, mais la cicatrice intermédiaire devient lâche et extensible, à mesure qu'elle subit des tiraillements par le fait du fonctionnement de l'article.

On a depuis longtemps remarqué le peu de résistance de ces cicatrices succédant aux ruptures ligamenteuses; la facilité des récidives après les luxations chez certains sujets, et la laxité de certaines articulations , à la suite des entorses, le démontrent chaque jour.

Il ne faut donc pas, sous prétexte que les ligaments divisés peuvent se réunir, les couper transversalement dans une résection ; il faut les détacher intégralement en conservant leur continuité avec la gaîne périostique, comme nous l'avons dit si souvent.

Les changements dans l'aspect et la consistance de l'appareil unissant sont nécessairement en rapport avec l'intensité de l'inflammation et la longueur de la suppuration après les résections. La nécessité où l'on est de modifier longtemps certaines capsules fongueuses pourra amener, tantôt un épaississement, tantôt un affaiblissement progressif, selon qu'on aura été obligé d'exciter seulement le tissu malade, ou de le détruire en partie à cause de l'altération fongueuse.

C'est après les résections trauraatiques, rapidement guéries, qu'on trouvera l'appareil ligamenteux le plus régulier et le mieux conservé.

Quand on aura rapproché les surfaces de section, on trouvcza l'appareil ligamenteux plus épais, ramassé sur lui-même ; il sera distendu ou

320 RÉSECTIONS EN GÉNÉUAi..

plus lâche dans les conditions contraires, et, dans tous les cas, subordonné à la plus ou moins grande quantité de tissu fibreux qui aura été laissée dans l'opération, ou n'aura pas été détruite par la maladie ou le traitement. Voilà pourquoi, après les extirpations .complètes des tissus libreux articulaires par la méthode ancienne, on ne trouve rien qu'un faisceau cicati iciel, intermédiaire entre les surfaces des sections, gubernacuîum impuissant qui relie vaguement les os, mais ne les articule pas entre eux.

B. ORGANES DE GLISSEMENT DES ARTICULATIONS NOUVELLES; SURFACES ARTICOLAlRIiS.

Dans toutes les autopsies que nous avons eu l'occasion de pratiquer, la plaie avait suppuré plus ou moins longtemps, et il n'avait pu se constituer que tardivement des organes de glissement et des surfaces articulaires. Les résections traumatiques se répareront comme les résections expérimentales décrites dans notre hitroduction, c'est-à-dire qu'une cavité synoviale pourra se rétablir directement et avoir pour limite une véritable séreuse articulaire. Quant aux autres, voici par quels processus, et à la suite de quelles transformations, des organes de glissement se reconstituent.

La plaie capsulaire se comble par des granulations venues de tous les points de sa surface ; le revêtement épithélial qui maintient l'indépendance de la synoviale, dans les cas traumatiques, lorsqu'il y a réunion primitive ou secondaire précoce, n'existe plus. Il aura été préalablement détruit, en grande partie du moins, par la maladie elle-même ; mais ce revêtement peut reparaître plus tard, bien qu'on ne le constate pas toujours, même dans des loges lubrifiées par un liquide analogue à la synovie.

Si quelques portions de la synoviale ont échappé à la destruction, elles sont l'origine de petites loges qui se forment dès le début. Nous avons constaté, après une résection du coude, la formation d'une loge distincte en avant de l'articulation, d'où l'on faisait sortir un liquide synovial pendant que le reste de la plaie suppurait. Nous fûmes obligé de l'ouvrir et de le détruire plus tard, parce qu'il gênait les mouvements de l'articulation et était devenu douloureux.

Ces diverticulums peuvent déjà exister au moment de l'opération, ou se constituer secondairement autour des articulations reconstituées; il faut les prévenir par une excision ou un raclage minutieux, parce qu'ils peuvent être des nids à fongosité, difficiles à atteindre plus tard.

Lorsqu'on n'a fait qu'une résection scmi-arliculaire, la cavité synoviale se reconstitue plus rapidement, mais non pas directement, car la surface cartilagineuse conservée éprouve toujours des modifications plus ou moins "profondes et perd dans la plus grande partie de son étendue son

PROCESSUS HÉhUlATEUHS. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE. 321 caractère cartilagineux. Ce n'est que dans des réunions immédiates à la suite de trauraatismes, et dans les plaies traitées antiscptiquement qu'il garde ses propriétés de surface lisse et isolante,

C est grâce à cette circonstance que les pansements antiseptiques nous permettent aujourd'hui d'obtenir des articulations mobiles après les résections partielles des surfaces diarthrodiales. Le cartilage prend bien alors un aspect anormal; il perd son poli et sa transparence, mais il se reconstitue plus tard, du moins si nous en jugeons par ce que nous avons constaté chez les jeunes animaux, car les autopsies que nous avons faites chez l'homme ne nous permettent pas de rien affirmer ù cet égard. Dans tous les cas, la fonction (glissement sans craquement m frottement) peut se rétablir complètement sous l'influence du pansement antiseptique. A la suite d'une fracture ouverte du coude qui nécessita la suture de l'olécrane, nous avons trouvé le cartilage presque intact après quarante-cinq jours, bien que la plaie ne fût pas encore réunie.

Une fois les cavités articulaires comblées par des bourgeons d'origine pariétale, les extrémités osseuses se trouvent réunies par un tissu homogène, déhmité extérieurement par la capsule et les ligaments hyperplasiés. Il se fait alors, selon les cas, plus ou moins d'ossification du côté de l'os, et la partie moyenne de la gaîne périostéo-capsulaire reste souple, mais ne tarde pas à éprouver des modifications importantes, si l'on fait jouer l'articulation.

S'd y a des fragments de synoviale non complètement détruits, ils sont l'origine d'une formation lacunaire, immédiate et rapide^ S'il n'y en a pas, c'est par le mécanisme de la formation des bourses séreuses, c'est-à-dire par le glissement des surfaces osseuses et par les tractions exercées sur le tissu conjonctif intermédiaire, que se forment des loges qui tendent à s'agrandir de plus en plus, à mesure que le mouvement se répète. Il se forme souvent deux loges, une de chaque côté des surfaces osseuses. La substance conjonctive intermédiaire se lasse alors, plus ou moins régulièrement, selon les accidents de la surface osseuse, et forme bientôt un ménisque plus ou moins complet entre les extrémités des os contigus. Dans d'autres cas, c'est un ligament ou plutôt un assemblage de ligaments interosseux qui vont d'une surface à l'autre.

Rien de si variable que cette disposition des tissus fibreux inter-articulaires qui se modifient constamment, à mesure que les surfaces osseuses se constituent et glissent l'une sur l'autre. Textor avait déjà signalé la présence de ces ménisques de nouvelle formation, et on les rencontre souvent. Ils jouent un rôle de remplissage et de nivellement des surfaces osseuses ; car la néoformation osseuse ne se laisant pas d'une manière égale et régulière, au niveau de l'articulation, il faut,

1. >'oiis avons plusieurs t(>is, dans los Irois premiers moU aj)rùs l'opération, onvcrl îles collectons inira-articnlaircs d'un liipiidi; filant, plus ou moins troiihlé i)ar les Icucocytos.

OI.LIKIl, hésections. 1. '21

322 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

pour que les surfaces conligucs puissent se correspondre, qu'elles soient égalisées, soit par des faisceaux fibreux interstitiels au niveau de leurs inégalités propres, soit par des ménisques inter-articiilaires là où elles ne peuvent pas s'adapter à la surface opposée.

Dans certains cas, le ménisque manque tout à fait ou bien est remplacé par des Iractus lamelleux se dirigeant en divers sens.

Dans cette organisation des moyens de glissement, il faut considérer l'ancienneté de l'opération et la nature de l'articulation. Dans l'observation IV (résection de l'épaule datant de neuf ans), la tête nouvelle était séparée de la surface glénoïde par une cavité régulière ; dans la résection du coude, datant presque de la même époque, il y avait entre les os contigus des coussinets de tissu fibreux et fibro-graisseux (Obs. V).

L'articulation était mobile dans les deux cas, et plus au coude qu'à l'épaule, bien que celte dernière se rapprochât plus du type anatomique normal; cette différence prouve déjà la variété des moyens par lesquels peuvent se reconstituer les organes de glissement.

Dans certains cas, la délimitation d'une loge distincte ne s'opérera que tardivement, après beaucoup d'exercice, et à la suite de l'assouplissement que le temps amène dans ces formations fibreuses. La cavité articulaire sera une véritable bourse séreuse interosseusc, formée à la longue par le glissement des os contigus, le refoidcment à la périphérie du tissu'fibreux intermédiaire et la résorption de sa partie centrale.

Le contenu de ces loges ou de ces cavités est peu apparent au début, mais bientôt il est constitué par un liquide synovial, clah% plus ou moins filant, mais de quantité très variable. Tantôt il est si peu abondant qu'il mouille à peine le doigt qui essuie la surface de la loge; tantôt il est en quantité appréciable; d'autres fois même il distend l'articulation et forme une véritable hydarthrosc.

Ces néarthroses peuvent éprouver tous les processus pathologiques des articulations normales. Parfois elles deviennent sèches, rugueuses, et sont le siège de craquements et de bruits variés. Cette sécheresse de l'articulation est très fréquente, surtout chez les rhumatisants. D'autres fois, il y a une hypersécrétion de liquide qui peut être le début d'une synovite catarrhale ou purulente.

Tantôt on trouve un revêtement épithélial sur les parois de ces loges fibreuses; tantôt on ne trouve rien, pas plus que dans les bourses séreuses accidentelles, formées par le frottement au milieu du tissu conjonctif. La persistance ou la destruction totale de la synoviale normale expliquent généralement, mais non pas absolument, cette différence.

Pendant que cette cavité synoviale ou cette bourse séreuse inlerosseuse se délimitent, les surfaces osseuses éprouvent des changements qu'il est important d'étudier.

Les surfaces osseuses qui forment l'articulation n'ont jamais l'aspect des surfaces articulaires normales. Outre leurs inégalités, elles ne présentent pas dans leur ensemble la conformation régulière et typique des parties recouvertes par un cartilage diarthrodial. Les remplissages formés par les ménisques ou les faisceaux fibreux interstitiels éo-alisent bien leur surface; mais, après les réseciions totales, il ne faut pas compter retrouver toujours le type anatomique de l'articulation normale. Nous pouvons, par notre méthode opératoire, en réaliser le type physiologique ; mais ce serait méconnaître les lois de la formation des tissus accidentels que d'en demander davantage.

C'est surtout après les résections semi-articulaires (à l'épaule, par exemple, au cou-de-pied, etc.), qu'on retrouve le type anatomique de l'articulation primitive, c'est-à-dire une tête reçue dans une cavité pour le premier cas ; l'astragale ou le calcanéum reçus dans une mortaise pour le second.

Dans les résections semi-articulaires, une surface persiste et sert de moule à l'autre.

C. REVÊTEMENT DES SURFACES ARTICULAIRES. — TISSU GARTttAGMEUX ; TISSU CIIONDROÏDÉ.

ÉBURSATION DES SURFACES.

Nous avons paru un peu trop absolu' quand nous avons dit que les cartilages articulaires ne se reformaient pas, et qu'on ne trouvait généralement qu'un tissu chondroïde, comme couche de délimitation des extrémités articulaires; nous devons expliquer cette proposition, et exposer ce que l'observation nous a appris sous ce rapport depuis 1867.

Nous n'avons jamais nié la présence du cartilage à un moment donné sur les surfaces osseuses ; nous le niions d'autant moins que nous avons toujours décrit la période cartilagineuse comme une phase constante de 1 ossification chez les jeunes sujets ; mais ce que nous avions nié c est la persistance indéfinie de ce cartilage comme couche limitante de l'articulation. En examinant au microscope ce tissu qui avait le poh, la consistance et, jusqu'à un certain point, la transparence du cartilage, nous lui avons trouvé des caractères histologiques différents du cartilage normal. Au lieu de capsules nombreuses régulièrement distribuées dans une substance amorphe, hyaline, nous n'avons constaté que

\. Traité expérimental et clinique de la négénération des os. T. f, T. II.-W,rr„er. Mcinlin avaient déjà n.é la reconstitution des cartilages diarthrodiaux sur' les extrémités osseuses nouvelles. Depuis lors, plusieurs observateurs ont signalé du tissu cartilagineux hyalin sur les surfaces osseuses, soit chez l'Iiomme, soit chez les animaux. Bajardi (Archives Italiennes deDiologœ, U I. j-aris, 1882) a rappelé l'attention sur ce fait. Il a constaté dans des resectmns de 1 extrémité inlérieure du fémur, faites sur de jeunes animaux, que les nouvelles extrémités osseuses étaient recouverles de cartilages en partie hyalin, en partie lihreux. Le cartilage hbreux était superficiel et à la périphérie

324 RÉSECTIONS EN GÉNÉUAL.

do rares capsules dans une gangue fibroïdc, ou bien encore des élémenls cellulaires ressemblant plutôt à des cellules de tissu conjonctif qu'à des capsules de cartilage, et alors nous avons donné à ce tissu le nom de

tissu chondroïde.

Cette conclusion était le résultat de nombreuses observations faites sur des articulations réséquées depuis longtemps chez les animaux ; ce que nous avons vu depuis sur l'homme nous confirme dans cette opinion (Générale que nous formulerons cependant d'une autre manière, parce que les faits recueillis depuis lors par d'autres observateurs nous ont montre que nous avions été peut-être un peu trop absolu.

En examinant nos diverses pièces (il est vrai qu'elles se rapportent toutes à des résections suivies de suppuration plus ou moins longue), nous n'avons jamais trouvé, sauf chez les enfants, de couche cartilagineuse régulière, hyaline, mais nous avons constaté un tissu fibroïde contenant des cellules allongées avec de rares capsules de cartilage, et quelquefois des amas réguliers de ces capsules sur les points du tissu qui se rapprochent le plus par leur aspect du cartilage normal.

Dans un cas que nous rapporterons plus loin en détail (Observation YllI, p. 565), et qui est relatif à une résection itérative du coude sur une jeune fille de dix ans, un an après la première résection, nous avons constaté sur la tête du radius, une couche très régulière de cartilacxe, épaisse de deux millimètres. Ce cartilage était constitué à sa superficie par une substance fibroïde, contenant des capsules aplaties qui ressemblaient à des cellules conjonctives, et à sa partie profonde contre l'os, par une substance hyaline, contenant de grandes et nombreuses capsules disposées en séries longitudinales, comme dans un cartilage

d'ossilicalion normal. ,

Chez certains sujets, nous n'avons trouvé du côte de 1 os qu une surface éburnée comme dans une arthrite sèche. Du reste, les processus de ces néarthroses ressemblent par plus d'un côté à cette dernière aflection; et l'inégalité de la formation cartilagineuse, en excès ici, en detaut la, est un terme de rapprochement de plus. , , . .

Les divers auteurs qui ont publié des autopsies d'anciens résèques ont constaté généralement plus de tissu cartilagineux que nous n en avons trouvé nous-même ; cette différence est probablement due a 1 âge de leurs sujets; le malade de Doutrelepont avait 18 ans; celle de Czerny, 15 ans. Je dois ajouter cependant qu'on a signalé cette slruclure chez un autopsié de Syme, âgé de 58 ans; de sorte que nous devons nous attendre à trouver toujours plus ou moi^^is de tissu carti agineux ou chondroïde sur les surfaces articulaires de nouvelle formation : ici en couche à peu près uniforme, là en masses irrégulières, mais jamais une couche opaline, unie et régulière comme dans une articulation normale. Te pk s' ouven même, chez les adultes et dans les cas anciens, ce ne

sera qu'une couche chondroïde, lisse, il est vrai, mais pluLôt fibreuse (jue cartilagineuse, et, chez certains sujets, une surlace osseuse, lisse et dure, comme de l'ivoire poli.

Pour nous, ces différences s'expliquent par l'âge du sujet, l'ancienneté du lissu, et en outre par le degré et la nature de l'irritation qui a suivi la résection.

La nouvelle cavité articulaire présente donc les plus grandes variétés de structure, compatibles avec une parfaite mobilité. C'est là un fait important et sur lequel nous devons insister. Des formes anatomiques différentes peuvent donner le même résultat au [)oint de vue physiologique. Tout'en s'écartant du type primitif, les nouveaux organes de glissement s'agencent de manière à permettre les divers mouvements que les muscles, conservés dans leurs rapports normaux, impriment aux os contigus.

Ce n'est pas toujours directement entre les surfaces osseuses que la mobilité s'établit : c'est dans la masse du tissu conjonctif qui se produit entre les surfaces de section, quand la résection a porté sur une colonne osseuse de G à 7 centimètres et que les os ont été maintenus, dès le début, à une certaine distance l'un de l'autre, dans le but d'assurer leur mobilité.

On ne trouve pas alors de cartilage comme paroi limitante de la cavité; les surfaces osseuses sont séparées par une coucbe de tissu fibreux et même fibro-graisseux qui les matelasse ou égalise leur surface.

Les extrémités osseuses nouvelles ont un aspect tout différent, selon qu'elles sont garnies de leur périoste et des tissus fibreux qui les entourent, ou qu'elles en ont été dépouillées par la macération.

Dans le premier cas, grâce au tissu fibreux de remplissage, qui comble leurs dépressions et égalise leur surface, elles présentent des formes assez régulières. Dans le second, leur surface inégale, déchiquetée, parsemée d'ostéophytes mamelonnés ou en écailles, s'éloigne beaucoup plus de l'aspect des os normaux.

Les parties articulaires surtout présentent ce tissu de remplissage qui égalise leur surface et leur permet de s'adapter exactement à la surface opposée, qui est elle-même régularisée de la même manière. Au coude, par exemple, la mortaise formée par l'humérus paraît très régulière quand on l'examine à travers la capsule ; on ne voit pas si l'espace intercondylien est comblé par des tissus fibreux, ostéo-fibreux ou seulement fibro-graisseux; mais lorsque cette extrémité articulaire a été réduite par la macération à sa charpente osseuse, elle peut présenter cet aspect rugueux, inégal, bosselé, qu'on voit dans la figure 101.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL

§ Y. Des conditions de la régénération osseuse chez l'homme.

Conditious favorables au travail réparateur. — Conditions qui cmpôehent la formation du tissu osseux nouveau; causes pathologiques qui peuvent l'aire rétrocéder le travail d'ossification. Erysipèle, lièvres continues. — Stabilité du tissu complèlenient ossilié. — Ossifications provenant du périoste malade ; danger de la récidive de raiïcction osseuse dans l'os nouveau; néoplasies diverses; tuberculose osseuse.

Dès le début de nos recherches nous nous sommes préoccupe de déterminer les conditions de la régénération osseuse ; c'était le meilleur moyen de se garantir de toute illusion, et de bien savoir ce qu'on pouvait attendre après les diverses opérations pratiquées sur l'homme. C'est grâce à cette manière de procéder que nous pouvons confirmer aujourd'hui, en apportant des preuves directes à l'appui de nos inductions expérimentales, les propositions que nous avons émises il y a vingt-cinq ans.

Nous avons pu expérimentalement déterminer le degré et la plupart des conditions générales de la reproduction de l'os. Il n'y a que les influences diathésiques ou autres influences morbides propres à l'homme dont il ne nous était pas possible de déterminer la valeur, mais nous pouvions les soupçonner par l'effet qu'elles exercent sur la production du cal, et sur le développement du tissu osseux normal.

A. DES CONDITIONS QUI EMPÊCnENT LA FORMATION DU TISSU OSSEUX NOUVEAU. — ALTE- RATIONS DE NUTRITION. — DÉFECTUOSITÉS DU MANUEL OPÉRATOIRE; DESTRUCTION DE LA COUCHE OSTÉOGÈNE. PERTURBATIONS DU TRAVAIL d'oSSIFICATION .

On n'a qu'à se reporter à notre Introduction pour apprécier ce qu'on pourra obtenir après telle ou telle catégorie de résections. Les conditions d'âge et d'irritation préparatoire du périoste sont les premières à considérer, et nous avons dû les signaler assez souvent, dans les chapitres qui précèdent, pour ne pas avoir besoin d'y insister ici. Ce n'est que chez l'enfant et l'adolescent qu'on obtiendra, par exemple, la reproduction d'une portion notable de la diaphyse d'un os long, par le périoste sain , non préparé par une irritation préalable, et encore faudra-t-il que les éléments ostéogéniques du périoste ne soient pas détruits par l'inflammation qui suivra l'opération. Sous ce rapport, les pansements antiseptiques nous donneront une sécurité que nous n'avions pas autrefois. Mais, si ce n'est que dans l'enfance et la jeunessequ'on peut s'attendre à dos néoformations lonniludinales élonduos, on

obtiendra dans l'âge mûr, et même dans la vieillesse, des néoformations latérales, relativement volumineuses et dans tous les cas très utiles au point de vue fonctionnel. Chez une femme de 72 ans, nous avons vu se former, après la résection du coude , deux tubérosités latérales à l'extrémité inlérieure de l'humérus.

Nous ne devons pas oublier la différence qu'il y a dans le degré de la régénération entre les ablations partielles et les ablations totales d'un des grands os des membres. Peu d'ablations totales des grands os ont été faites jusqu'ici'; une partie de l'os, une épiphyse, est restée en place dans la plupart des observations publiées. Billroth a enlevé chez un garçon de douze ans la totalité de l'humérus, et, bien qu'il ait pratiqué l'opération en deux temps, il n'a pas constaté trace de régénération de de l'os. Il s'agissait d'un enfant chétif, dans de mauvaises conditions générales, auquel on avait fait la résection totale du coude, et chez qui, onze semaines après, on pratiqua l'ablation de la totalité de l'humérus restant.

Il est probable qu'ici on a eu affaire à un périoste atrophié qui, en raison des mauvaises conditions générales du sujet, n'a pu fournir d'éléments ossifiables.

Les faits de ce genre ne sont pas rares. Chez un enfant tuberculeux auquel nous avions enlevé tout le calcanéum, et qui fut atteint peu de temps après d'autres localisations tuberculeuses, on ne sentait pas trace de régénération osseuse au bout de quatre mois ; la plaie n'était pas encore guérie, mais il n'y avait pas la moindre apparence de travail d'ossification. Chez un adulte, mort de phthisie trois ans après la même opération, nous ne trouvâmes que des grains osseux disséminés dans la gaîne, plus nombreux seulement au niveau de l'insertion du tendon d'Achille, mais trop peu abondants et sans cohésion suffisante pour former une charpente solide.

Nous avons vu aussi la régénération manquer après l'ablation totale des métacarpiens ou métatarsiens, faite dans des conditions analogues.

Le défaut de régénération est explicable ici par l'état atrophique du périoste. Dans d'autres cas, c'est par la destruction de ses éléments.

Nous avons vu un jeune enfant de quatre ans qui avait perdu tout son cubitus (diaphyse et épiphyse comprises) à la suite d'une ostéite spontanée. On retira l'os nécrosé avec les doigts. Aucune manœuvre opératoire n'avait été faite préalablement. Nous avons réVu cet enfant à huit ans d'intervalle, et nous n'avons pas constaté la moindre trace de tissu osseux dans le cordon fibreux qui remplaçait le cubitus.

1. A cet égard, on ne saurait être trop rigoureux dans son langage. — Physiologistes cl Chirurgiens ont souvent parh'î de l'ablation de toul l'os, d'un os entier, cl quand on se rcporle à l'ohservalion, on voit iju'il ne s'agit que de la Intalilé de la diaphyse.

328 RKSi:CT10NS EN GÉNIÎRAL.

Il y avait eu une périostite générale diffuse qui avait détruit tous les éléments de l'os : périoste, tissu osseux, moelle.

L'inflammation du périoste avait ici été tellement intense qu'elle n'avait laissé subsister aucun élément ossifiable.

Les ostéites terminées par nécrose sont plutôt suivies de régénération osseuse lorsque l'inflammation a débuté par la moelle, que dans le cas où la suppuration s'est développée d'abord sous le périoste. Nous avons déjà fait voir dans notre Introduction les effets différents de l'irritation directe et de l'irritation indirecte du périoste, et nous aurons occasion d'y revenir à propos des indications des résections dans les diverses variétés d'ostéite; rappelons seulement ici que le périoste sera bien plus propre aux processus ossifiques, s'il est irrité indirectement ou secondairement, par la propagation d'une inflammation médullaire, que s'il est enflammé primitivement. La suppuration qui se produirait d'une manière aiguë, entre le périoste et l'os, détruirait en tout ou en partie les éléments de la couche ostéogène.

Nous avons mis le plus grand soin à décrire le manuel opératoire pour le détachement du périoste, dans le but de laisser de son côté la totalité de ses éléments ostéogènes. C'est ici le lieu de rappeler l'impoi tance de cette conservation intégrale de la couche ostéogène, et nous craignons fort que l'absence de régénération osseuse dans des cas où on pouvait l'espérer, vu les conditions générales du sujet, ne soit explicable par la négligence des précautions que nous recommandons avec tant d'insistance.

Nous avons signalé, dans les chapitres précédents, les inconvénients du détachement du périoste avec les instruments mousses, tels que le manche d'un scalpel ou une spatule, et de son décollement avec les doigts. Nous avons insisté sur l'utilité d'avoir des rugines ou détachetendons tranchants pour enlever la totalité de la couche ostéogène et mordre au besoin dans le tissu osseux de manière à en détacher de fines lamelles ou de minces copeaux. C'est là, en effet, le seul moyen de conserver du côté du périoste toute l'épaisseur de la couche ostéogène, et d'en assurer la vitalité contre les causes de destruction mécaniques ou pathologiques, immédiates ou consécutives.

Pour faire bien comprendre la différence des processus qui suivent la conservation du périoste, selon que son décollement est eflectué de telle ou telle manière, nous représentons ici deux coupes de la gaîne périostique de la région juxta-épiphysaire supérieure de l'humérus. L'une (fig. 94) est prise sur un périoste isolé avec un détache-tendon tranchant, d'après l'es règles opératoires que nous avons exposées; l'autre (figure 95) provient d'un périoste déiaché dans des conditions analogues et dans la même région, au moyen d'un instrument mousse. Dans le premier cas. la totalité de la couche ostéogène, avec quelques

petits éclats d'os, est conservée; dans le second, il n'y a que la partie fibreuse du périoste ou des débris insignifiants de la couche osléogène, rcpi'ésentée par quelques amas irréguliers de cellules qui flottent à la lace profonde du périoste.

osféogéne est ainsi conservée ; une parcelle d'os a été détachée avec le périoste.

C.O. Couche ostéoséne enlevée dans toute son épaisseur. — P. Petit mamelon formé par des cellules médullaires, pénétrant dans un espace vasculaire de l'os. — F. G. Petit l'ragrmenl d'os enlevé avec la rugine. — CF. Couche fibreuse du périoste. — F.E. Face externe du périoste.

Fig. 95. — Périoste détaché avec un instrument mousse. On ne voit 5 sa face profonde que de rares éléments cellulaires.

C.O. Débris de la couche ostéogéne. — F.D. Fibrilles dilacérées accompagnées de quelques éléments cellulaires. — CF. Couche fibreuse du périoste. — F.E. Face externe ou superficielle du périoste.

Plus on s'éloigne de l'enfance, plus le périoste est adhérent, et plus le décollement de cette membrane avec des instruments mousses présente de difficultés et a d'inconvénients. Chez l'enfant, et chez les adultes dont les os sont enflammés, on peut bien, en se servant d'un instrument mousse, conserver le périoste avec une partie de la couche osléogène; mais chez l'adulte et sur les os sains en général, on ne peut, en opérant ainsi, détacher le périoste sans en laisser une partie. On manœuvre entre les diverses couches de sa partie fibreuse qui, malgré sa minceur en certains points, présente plusieurs plans de fibres superpo-

RIÎSECTIO.NS EN GÉMîIUL.

séos. On sépare cos plans et on sacrifie par cela même la couche la plus profonde, c'est-à-dire non seulement la couche ostéogène proprement dite, celle qui peut immédiatement revenir à l'état embryonnaire par le fait de l'irritation, mais la partie profonde de la membrane fibreuse, celle qui touche à la couche ostéogène et qui a le plus de chances de recouvrer secondairement quelques propriétés ossifiantes.

Un processus ossifiant mal commencé, interrompu ou entravé par des causes perturbatrices occasionnelles, peut ne pas se compléter plus tard, malgré la disparition de ces obstacles. Un tissu apte à s ossifier ne possède cette propriété qu'à un moment de son évolution. Si à ce moment le processus de l'ossification est arrêté; si, au lieu de se transformer en cartilage et en ostéoplastes, les éléments embryonnaires du périoste s'organisent, par suite d'une nutrition insuffisante ou pour toute autre cause, en tissu cicatriciel commun, c'est-à-dire en tissu conjonctif fibreux, ce tissu deviendra inapte à s'imprégner plus tard de sels calcaires, et restera indéfiniment fibreux.

Il y a un moment favorable pour la direction du processus cicatriciel dans le sens de l'ossification.

Il n'est pas possible de le préciser à priori, car la marche du processus est très variable, comme nous allons le voir ; il nous paraît correspondre au deuxième ou au troisième mois , et c'est en ce moment que les perturbations de la nutrition sont le plus à redouter. Si le malade est placé dans de mauvaises conditions hygiéniques, il peut en résulter les plus fâcheux effets pour l'ossification qui est en voie de s'effectuer. C'est à ce moment qu'une alimentation réparatrice, riche en phosphates, est de la plus grande utilité. Ces perturbations de l'ossification, au moment où le processus va prendre sa direction typique, n'empêchent pas certainement, dans tous les cas, le tissu osseux de se constituer plus tard, mais elles en diminuent la quantité et la qualité, et nuisent par cela même au résultat définitif de la résection.

B. CAUSES PATHOLOGIQUES QUI PEUVENT FAIRE RÉTROCÉDER LE THAVAIL d'oSSIFICATION. —

ÉRÏ8IPÈLE ; FIÈVRES ÉRDPTIVES.

Tantquel'ossificationn'estpas terminée, et surtout tant qu'elleestàune période voisine du début, à la période d'organisation des premiers ostéoplastes, le processus peut être troublé par des innuences diverses. Une maladie intercurrente aiguë : variole, fièvre typhoïde, etc., et en particulier dans les hôpitaux insalubres, l'érysipèle, peuvent iaire rétrocéder l'ossification commencée. On voit alors en quelques jours se fondre, disparaître les masses ostéoïdes qui avaient déjà mis plusieurs semaines à s'or-aniser. S'il s'agit d'une articulation (jui commençait à avoir de

PROCESSUS RÉPARATEURS. RftGÉNÉRATION OSSEUSE. 531

la fixité, on voit en quelques jours les. os devenir mobiles les uns sur les autres ; on sent les tissus s'assouplir et les lubérosités nouvelles disparaître. Ajoutez à cela l'atrophie musculaire qui se produit' avec la même rapidité, et, au lieu d'une articulation régulière, vous n'avez plus qu'un membre llottant et qu'il faut soutenir avec soin, si l'on veut éviter des déplacements secondaii-es.

C'est ce qu'on observe dans la formation du cal ; on la voit s'arrêter, reculer même* sous certaines influences morbides. Il n'y a heureusement qu'une ossification encore inachevée qui recule ainsi ; sans cela on devrait renoncer à obtenir des régénérations dans les lieux où régnent des influences infectieuses (érysipèle, diphthérie). Dans les longs séjours que certains malades sont obligés de faire dans les hôpitaux, il en était peu autrefois qui échappassent complètement à cette influence. Quand l'os nouveau a acquis sa structure définitive, c'est-à-dire quand le tissu osseux est complètement constitué, il résiste à ces causes perturbatrices. La résorption n'est pas, ou du moins n'est guère plus à craindre que pour les parties molles du squelette. Mais comme l'os nouveau met souvent un temps très long à se constituer, il peut n'acquérir que tardivement une complète stabihté.

Nous avons observé plusieurs fois cette fâcheuse influence perturbatrice des états fébriles et des affections infectieuses sur le processus ossifiant. Sans parler de ces autopsies de sujets morts de pyoéraie ou de toute autre affection, chez lesquels on trouve h peine quelques traces de processus plastique dans le périoste et autour de l'os, bien que l'opération date de plusieurs semaines, nous pouvons rappeler les faits suivants que nous avions signalés autrefois, et qui se renouvellent moins souvent aujourd'hui depuis que l'érysipèle est devenu beaucoup plus rare et moins grave dans nos hôpitaux.

Dans une épidémie de pourriture d'hôpital que nous avions dans nos salles il y a sept ans, deux malades réséquées du coude furent atteintes par cette complication. Chez l'une, la plaie était presque cicatrisée quand elle fut envahie; elle se rouvrit peu après, et la couche diplhérilique atteignit la gaîne périostéo-articulaire et détruisit tous les tissus qu'elle contenait. Les os furent dénudés dans le fond de la plaie; ils étaient déjà assez solidement unis; ils devinrent beaucoup plus lâches et, au bout d'un an, la plaie n'était pas encore guérie. Dans l'autre cas, il y eut destruction des granulations, et les extrémités osseuses dénudées ne purent se cicatriser qu'après l'élimination de quelques petits séquestres. Il n'y eut pas de régénération appréciable, et nous nous estimâmes heureux de pouvoir faire souder les os à angle droit.

•1. Yiclorin Ollier. — Du cal cl de. ses modifiralions sous l'influence de l'inflammation. Tliùsc lie Monlpollior, 1804.

332 RÉSKCTIONS EN CÉNÉRAL.

Après une ablation sous-pôrio^tcc du premier métatarsien, la gaîne périostique était dure, de consistance cartilagineuse ; un noyau avait même la résistance du tissu osseux, quand un érysipèle grave survint qui fit tout disparaître.

Après une ablation du maxillaire supérieur, une masse osseuse s'était reformée , entourée de masses fibreuses qui paraissaient éprouver le processus de l'ossification. Une fièvre typhoïde légère se déclara, et au dixième jour l'os paraissait réduit de volume ; lés tissus qui l'entouraient avaient maigri et s'étaient en partie résorbés, de sorte que le volume de la masse cicatricielle avait notablement diminué.

Un enfant de quatorze ans, auquel nous avions réséqué le coude, exerçait déjà son bras; il le soulevait seul hors de la gouttière et commençait à iléchir activement l'avant-bras ; une fièvre typhoïde survint, et au dix-huitième jour le coude était vacillant, les os mobiles les uns sur les autres; l'articulation n'avait plus de fixité.

Ces faits, que nous avons déjà signalés en 1867, se sont souvent reproduits depuis lors dans les épidémies d'érysipèle, dont nos opérés ont souffert jusqu'au moment où nous avons adopté le pansement de Lister. Aujourd'hui, ils sont très rares, et nous ne les avons pas vus se renouveler depuis plusieurs années , ou du moins nous ne les avons observés que très exceptionnellement.

Nous avons déjà signalé plus haut la raédullisation temporaire des bouts de l'os dans le foyer de la résection ; c'est un processus analogue qui fait momentanément disparaître des masses osseuses récentes ou ostéoïdes formées autour de l'os ancien. Ces masses laissées dans la plaie perdent leur consistance au bout de quelques jours et s'assouplissent; leurs sels calcaires se résorbent; les éléments médullaires eu voie de s'ossifier reviennent à l'état mou ; et cette médullisation s'opère d'autant plus complètement qu'il y a une irritation plus prolongée dans la plaie. Heureusement celte médullisation n'est que temporaire, car bientôt le tissu se reconstitue avec une nouvelle énergie et prend peu à peu les caractères du tissu compacte et même éburné, si l'ostéite productive se continue longtemps.

Mais pour que cette reconstitution s'opère, il faut que toutes les causes morbides locales ou générales aient disparu ; car s'il reste dans la plaie quelque cause septique qui trouble l'évolution des granulations, les processus destructifs peuvent faire disparaître toute trace de la néoplasie osseuse. C'est ce qu'on observe dans la pourriture d'hôpital, lorsqu'elle revêt le caractère ulcéreux, et détruit peu à peu jusqu'aux couches les plus profondes de la néoplasie cicatricielle.

Ces échecs opératoires seront beaucoup plus rares dorénavant ; ils ne se produiront que dans des circonstances accidentelles que l'adoption générale des pansements antiseptiques rendra déplus en plus exceptionnelles.

l'HOCIiSSUS 11É['ÂIIATEIJRS. KÉCÉNÉKATION OSSEUSE. 533

Eu résumé, toutes les causes qui altèrent la luitritiori générale de l'écoiiomie, et toutes les causes locales qui peuvent détruire les tissus ostéogènes ou en troubler l'évolution, entraveront plus ou moins et pourront annihiler le travail réparateur, malgré toutes les précautions opératoires prises pour le l'avoriser.

C. DES DISPOSITIONS MORBIDES DU TISSU OSSIÎUX REPRODUIT OU DU DANGER DE LA RÉCiniVR DE l'affection OSSEUSE DANS l'oS NOUVEAU; NÉOl'LASIES DIVERSES; TUBERCULOSE OS- SEUSE.

Une question qu'on doit se poser tout d'abord, et qui nous a préoccupé beaucoup au début de nos recherches sur les résections souspériostées, c'est le danger du retour de l'affection osseuse primitive dans l'os reproduit. Un périoste malade peut-il reproduire un os sain? N'a-t-on pas à craindre de voir reparaître au bout d'un cçrtain temps la maladie dans l'os nouveau ?

C'est cette crainte qui nous a fait toujours repousser les résections sous-périostées dans les cas de néoplasme suspect, d'origine médullaire ou périostique, et qui nous a lait recommander une ablation d'autant plus large des tissus sains que la néoplasie nous paraissait plus maligne. Nous ne nous sommes jamais exposé à cet accident dans les néoplasmes des membres, et nous en étions détourné par ce fait qu'après les amputations pour affections néoplasiques, la récidive se fait souvent dans le périoste ou dans la moelle du reste de l'os, bien que la section ait été faite loin des limites apparentes du mal. Cette récidive se voit fréquemment après les ablations partielles des maxillaires, dans les cas de sarcome de ces os.

Pour l'affection tuberculeuse des os, la question est plus grave et plus délicate, et demande à être examinée de près, car avec l'extension qu'on donne aujourd'hui à la tuberculose, les résections sont tous les jours pratiquées pour des ostéo-arthrites qui doivent être classées dans cette catégorie.

Un os sain devient tuberculeux ; un os de nouvelle formation peut bien le devenir à son tour, et y paraît d'autant plus exposé qu'il a été fourni par un périoste ayant enveloppé primitivement un os tuberculeux. Cette dégénérescence arrive rarement cependant, par la raison quun périosle tuberculeux ne fait pas cVos. 11 donne naissance à des granulations tuberciileuses qui restent fongueuses et ne s'organisent pas en tissu osseux. Un périoste fongueux ne s'ossifie que lorsqu'il a été débarrassé de ses germes tuberculeux.

Il faut, du reste, faire des distinctions à cet égard. Quand il y a de vraies granulations grises tuberculeuses qui représentent la forme la plus grave de la tuberculose ; quand la néoplasie dépasse les limites

554 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

extérieures de la capsule et du périoste, et envahit les tissus voisins, la récidive immédiate est presque fatale, et les granulations qui se formeront dans la plaie resteront molles ou ne présenteront qu'un processus d'ossification temporaire et incomplet, que la végétation des follicules tubei'culeux fera bientôt disparaître. Dans les cas de ce genre, il ne faut pas faire de résection, mais une amputation du membre. Mais quand il s'agit de ces masses fongueuses, végétantes, pâles, grisâtres, développées à la face interne de la synoviale, le pronostic est tout autre; et l'on peut par l'excision et la cautérisation au fer rouge d'abord, puis par des topiques appropriés, enlever ou modifier les tissus suspects et en faire naître des granulations plastiques. Si, d'autre part, la santé générale se rétablit, on peut coijipter sur un succès définitif. Nous suivons des tuberculeux réséqués par nous depuis vingt ans, qui non seulement n'ont pas vu reparaître de fongosités ni d'hydarthrose dans leur articulation nouvelle, mais dont le tissu osseux de nouvelle formation n'a pas éprouvé de changement appréciable depuis que le membre fonctionne. (Chap. VIT.)

Si ces guérisons n'étaient pas stables, il faudrait sacrifier l'intérêt orthopédique et fonctionnel à l'intérêt vital, et faire des résections extra-périostées , comme on les faisait autrefois, ou encore mieux amputer. Mais heureusement le danger de ce retour de l'affection locale dans le tissu nouveau n'est pas grand, quand on a pris les précautions que nous avons indiquées , c'est-à-dire quand on a enlevé la totalité du tissu osseux malade et modifié pendant un temps suffisant la partie suspecte de la gaîne périostéo-capsulaire. Nous avons vu cependant des récidives de la carie dans les articulations réséquées ; mais ces récidives, qui n'étaient en réalité que la continuation du mal primitif, se faisaient plutôt sur la partie ancienne de l'os S ou dans la capsule elle-même, que sur les ossifications nouvelles qui restaient indemnes au milieu des masses de granulations fongueuses qui se reformaient.

Dans plusieurs autopsies nous avons pu constater l'origine et le mécanisme de ces récidives. Le tissu nouveau était. intact, avait conservé sa consistance normale, et môme avait éprouvé les effets de la continuation de l'ostéite productive ; il s'était éburné. Nous trouvions alors dans l'os ancien, soit un foyer d'ostéo-myélite chronique, non ' soupçonné au moment de l'opération ou développé depuis lors, soit un

1. M. Duplay a préscnlé il y a quelques années, à la Société de chirurgie, ini fait intéressant à ce point de vue. Il s'agissait de l'ablation des trois quarts externes de la clavicule, qui fut suivie de la récidive de la carie dans la partie restante de l'os. M. Duplay attribue celte lécidive à la conservation de la gaîne périostiquo qui aurait reproduit le mal. Nous croyons qu'il est plus simple d'expliquer cette récidive par le progrès naturel de la maladie que la résection n'a pu empôcheT. La partie interne de la clavicule a été envahie comme l'avait été la partie externe avaut l'opération. La résection sous-périoslée n'avait pas cmpcclic cette continuation du mai, mais ne l'avait pas occasionnée. (Cm/Zc^ùi de la Société de chirurgie. 1875, page 98.)

PROCESSUS RÉPARATEURS. RÉGÉiNÉRATION OSSEUSE. , 355

séquestro. marginal de l'ancienne surface de section, cause ou elfet d'une des nombreuses complications locales qui peuvent arriver dans le foyer opératoire avant la fin du travail réparateur.

Nos deux premières autopsies de résections du coude nous éclaireront sous ce rapport : dans un cas, le retour des fongosités avait eu lieu à la suite d'un traumatisme, mais sous l'influence de la généralisation tuberculeuse; dans l'autre, c'est au moment où le malade devint albuminurique que la plaie se remit, rà suppurer pour ne plus tarir jusqu'à la mort.

Dans le premier cas, il se reforma une membrane de granulations à la partie postérieure de l'articulation ; mais les os, sauf le cubitus, restèrent intacts, et cependant au même moment plusieurs grandes articulations étaient envahies par la carie, et, les têtes de l'humérus et du fémur, d'un côté, étaient presque complètement résorbées. Dans le second cas, la suppuration était entretenue par une portion de la diaphyse ancienne, dénudée et en voie de se nécroser.

Quoi qu'il en soit, cette récidive locale, cette dégénérescence des néoformations osseuses est bien réelle, et c'est pour l'éviter que nous insistons tant sur les moyens propres à changer la vitalité des tissus conservés. Ces modifications locales des tissus fongueux, jointes à l'amélioration de la nutrition générale, font développer des processus plastiques qui aboutissent à une cicatrisation définitive.

En résumé, de ce que la dégénérescence fongueuse des ossifications nouvelles est possible, il ne s'ensuit pas qu'elle soit fréquente, malgré la fréquence de la réapparition des fongosités dans les plaies de résection. Par cela même que les fongosités repullulent, l'ossification est empêchée, comme nous l'avons déjà fait remarquer. Quand le tissu osseux nouveau a acquis le caractère du tissu compacte, il n'est pas plus exposé que le tissu osseux sain à la dégénérescence fongueuse. Il est même moins exposé que les os normaux à cette altération lorsqu'il a été le siège d'une ostéite productive, longtemps continuée, qui a amené les extrémités articulaires à l'état éburné.

Ce qui amène la récidive des fongosités, ce sont : d'une part, les opérations trop économiques et les excisions incomplètes des os malades; de l'autre, l'insuffisance du traitement consécutif et la fermeture trop hâtive, de la plaie.

§ YI. Autopsies de sujets anciennement réséqués. — Résections des oS et des grandes articulations.

Quand nous avons annoncé, au début de nos recherches, qu'on pouvait, après les résections articulaires, faire reconstituer des articulations de même type que les articulations enlevées, on a généralement accueilli

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

celte proposition avec la plus complète incrédulité. Nous avions beau montrer des coudes solidement articulés, avec des condyles formés de toutes pièces, et des ligaments latéraux très solides empêchant tout mouvement de latéralité ; ceux qui n'avaient pas examiné nos opérés nous répondaient qu'une articulation pouvait bien se reproduire ainsi chez les animaux, mais que chez l'homme les choses se passeraient différemment.

On nous demandait des autopsies de j-éséqués avant de se laisser convaincre. Nous ne pouvions pas en fournir, et nous n'avons pu pendant longtemps montrer que des coudes ou des épaules solidement reconstitués sur l'homme vivant. Nous avons dû alors nous contenter de celte démonstration qu'il n'était pas en notre pouvoir de rendre plus probante.

La première autopsie de résection sous-périostée articulaire fut apportée par Doulrelepont (de Bonn)'. Il s'agissait d'un jeune homme de 18 ans, mort de tuberculose pulmonaire, chez lequel on avait pratiqué, huit mois avant sa mort, une résection sous-périostée du coude. Il s'était formé une articulation solide, entourée de muscles insérés comme à l'état normal. Les surfaces articulaires nouvelles étaient recouvertes de cartilage. On ne peut pas apprécier par les dessins que donne Doulrelepont le degré réel de la régénération osseuse, parce que la coupe des os n'a pas été faite.

En 1870 nous apportâmes^ deux nouveaux faits, l'un se rapportant à un jeune homme, âgé de 17 ans, au moment de la résection du coude, et mort de phthisie dix-huit mois après ; l'autre était un adulte de 49 ans, mort d'albuminurie un an après. Nous démontrâmes par ces deux observations la réalité de la régénération des extrémités osseuses; la régularité de leur articulation par la capsule conservée, bien que le ginglyme eût changé de forme et ressemblât plutôt à une articulation tibio-tarsiennc qu'à une articulation huméro-cubitale normale. Ces pièces démontraient également les parfaits rapports des muscles péri-arliculaires et leurs insertions sur les tubérosités osseuses de nouvelle formation.

Bientôt après parurent les observations de Czerny'' (coude), celles de Weichselbaum* (épaule, poignet, coude), de Schoemakcr ' (cou-de-pied), de Jagetho " (coude, articulation tibio-tarsienue, calcanéum), de Jas-

1. Zur Regeneralion de?- Knochcn nach subjierioslalei- gdcnkrescclion in Avchiv fi'tr klinische Chirur(/ic. Bd. IX. 1808.