OP

I — OJ'

Fig. 96.

Fi?. 06. — Diaphyse du Ubia enlevée par l'opéralion, vue pm- devant. — L'épipliyse inférieure a ele également enlevée, mais elle n'est pas ligiirée ici.

La (liaphyse est divisée en deux fragments par un trait de scie. - FS, fragment supérieur comprenant la partie ju^sta-dpiphysaire supérieure, profondement érodce. La diaphyse lisse, blanche et dénudée aux pomts OD, est recouverte par une couclie d'ossification sous-périoslique, qui Uii est très adliérentc OP. A la partie supérieure du fragment inférieur, érosions de ros,OE.

^n' "7-™^*' reproduit, vu par sa face postérieure, dans ses rapports avec le péroné. Un distingue clans ses deux tiers inférieurs la gaîne périostique ossiûée, sous forme de tube creux irrégulier, à bords festonnés et à surface mamelonnée. I, l ibia. — E'S', son épiphyse supérieure qui se continue avec l'ossification nouvelle. — 0, 0', trou.s pencuani dans la cavilé formée par la gaine périostique ossifiée. — A la partie supérieure, lohsiiicauon est moins abondante; le périoste ne s'est ossifié qu'en partie; il no forme pas une colonne creuse comme à la partie inférieure. — Pas de centre distinct d'ossification pour 1 e|>ii,hyse inférieure. - P, Péroné. - ES et El, ses épipliyses supéricuic et inférieure.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

nous montre la deuxième phase de la reconstitution des os, c'est-à-dire la formation du tissu osseux nouveau en plaques irrégulières et en masses mamelonnées.

La surface de cet os nouveau est très inégale ; elle présente plusieurs perforations qui conduisaient dans le canal central encore occupé par des granulations molles. Elle est parsemée, dans toute son étendue, de saillies ostéophytiques qui nous rendent compte de la marche de l'ossification à cette période du processus. C'est par la superposition de ces plaques ostéophytiques que l'os nouveau s'épaissit tout d'abord. Il s'étend en largeur par la progression de ces ostéophytes qui tendent à envahir peu à peu toute la circonférence de la gaine périostique.

En comparant l'os enlevé avec l'os reproduit (fig. 96 et fig. 97), on voit bien qu'il n'est resté aucune portion d'os dans la gaine périostique, et que le périoste seul a pu produire le tissu osseux nouveau.

Nous n'avons pas d'aulopsie qui puisse nous donner la démonstration de l'achèvement du processus réparateur dans les grandes résections diaphysaires. Nous y suppléerons au point de vue clinique par les démonstrations sur le vivant. Quant au complément de la démonstration anatomique, il nous sera fourni par les observations suivantes, dans lesquelles une partie plus ou moins grande de la diaphyse a été enlevée avec les extrémités articulaires.

B. RÉGÉNÉRATION DES EXTKÉMITÉS DES OS LONGS ET RECONSTITUTION DES ,UaiCUL ATIONS .

1. Autopsies de sujets morls avant la yuérison complète de V arliculalion réséquée ou ayant éprouvé une récidive locale.

A cette série se rapportent les deux observations que nous avons communiquées à l'Académie des sciences en 1870. Il s'agit de deux résections du coude, suivies l'une et l'autre de la reconstitution d'une articulation par des saillies osseuses de nouvelle formation, liées entre elles par de solides ligaments.

Observation {. — Résection du coude droit sur un sujet de 11) ans, atteint d'osléoarlhrite fongueuse. — Guérison presque complète au bout de huit mois. — Phtlnsic vulmonaire; généralisation de la tuberculose; altérations articulaires multiples; Arthrile fongueuse déformante. - Mort au bout de 18 mois après l opération. xSéo formation latérale de l'humérus; néoformation totale des extrémités du radius et

du cubitus. . , 1 1 -,

Au mois de juin 1868, je pratiquai la résecliou du coude droit sur un jeune homme d'assez frèlc apparence, qui toussait iréquemmenl, mais qm n'avait pas cependant de lésions pulmonaires bien appréciables. Le coude était atteint de tumeur fonoiieuse suppurée; le malade éprouvait de temps en temps des doulem-s vagues daus L diverses articulations des membres. Les parties retranchées mesuraient : pour l'humérus .4.7 millimètres, de la gorge de la trochlée à la surlace de section ; pour le cubitus de la suriacc de section au point le plus inférieur de la cavité sigmo.de,

PROCESSUS RfiPAMTEURS. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE

'20 millimètros ; 18 pour le radius. Les os l'approchés et placés comme clans l'cxlension roprés(>ntont uno colonne de 65 millimètres. — Les suites de l'opération furent simples, et au bout de trois mois, le malade avait une articulation solide, qu'il exerçait chafjue jour. 11 persistait toujours cependant deux petites fistules, mais le malade ne souffrait plus et sa santé générale se rétablissait. Au bout de huit mois, la guérison locale était presque complète ; il ne restait qu'une petite fistule en dehors, et le malade se servait de son bras pour les divers usages de la vie. L'articulation était très solide latéralement et devenait de plus en plus mobile dans le sens antéro-poslérieur. Les mouvements de pronation et de supination étaient très étendus. Il fit alors une chute sur le coude opéré, ce qui ramena de la douleur et de la suppuration. Une nouvelle fistule se rouvrit. II s'enrhuma sur ces entrefaites, et h partir de ce moment sa santé déclina chaque jour. 11 maigrit, perdit ses forces et rentra bientôt à l'Hôtel-Dieu pour ne plus en sortir ; plusieurs articulations ét^iient devenues raides et douloureuses. Il mourut de phthisie pulmonaire, dix-huit mois après l'opération, en décembre 1869. II avait g-ardé le lit trois mois, et son coude était immobilisé depuis cette époque dans une gouttière; aussi au moment de la mort le membre réséqué était-il très atrophié.

Atdopsie du membre opéré. — Membre très amaigri ; muscles atrophiés. Sous la peau on voit se dessiner la charpente de l'articulation nouvelle et surtout les saillies condyliennes de l'humérus. II y avait une ulcération à la peau, due à la pression de la saillie interne contre la gouttière. Le stylet, introduit par la fistule postéro-externe qui persistait au moment de la mort, ne rencontre pas d'os dénudé; il s'enfonce en arrière sous le triceps dans un foyer tapissé de fongosités. 11 y avait cependant dans la cavité sigmoïde de l'hmnérus, sous un repli de consistance fibro-cartilagineuse, un petit foyer caséeux, dans lequel on pénétrait également par une petite fistule située en arrière de l'olécrane. Les os sont unis entre eux par un tissu cellulo-graisseux assez résistant, mais assez lâche cependant pour permettre des mouvements passifs, étendus, de Ilexion et d'extension. La guérison locale était donc beaucoup plus avancée qu'on n'aurait pu le soupçonner au moment du retour des douleurs et de la suppuration. Il n'y avait pas de cavité synoviale unique, mais le tissu intermédiaire présentait plusieurs espaces lacunaires qui, joints à quelques lobules graisseux, favoi'isaient le glissement de l'articulation.

Mais, bien qu'il n'y eût pas une cavité synoviale unique, on distinguait du côté de l'humérus, en arrière de la saillie latérale interne de nouvelle formation, une surface articulaire, lisse au niveau du point où elle s'articulait avec le cubitus. EUe était recouverte d'une couche d'apparence fibro-cartilagineuse, épaisse de moins d'un millimètre. (Je n'y trouvai pas de cartilage lorsque j'en fis l'examen histologique, mais le malade étant mort en mon absence, je ne pus examiner la pièce dans de bonnes conditions; on l'avait laissée dessécher d'abord, puis on l'avait mise dans un mélange d'eau et d'alcool.) Elle était, par sa surface libre, en rapport avec le tissu fibreux intermédiaire, qui lui répondait par une surface lisse, mais non cartilagineuse. Excepté au niveau du côté interne de l'articulation et d'une petite dépression pour la tête du radius, où les os opposés se trouvaient en contact, ce tissu intermédiaire servait de remplissage pour combler les inégalités des éminences articulaires. Les os étaient solidement unis entre eux par une capsule épaisse en avant et renforcée latéralement par de forts trousseaux ligamenteux. La tête du radius roulait dans une capsule propre, formée par son ligament annulaire, contenant au niveau du col, du tissu conjonctif lâche, et au niveau de la tête une petite loge synoviale distincte. Cette petite tête était aussi recouverte par une couche de tissu chondroïde.

Les extrémités osseuses, dépouillées de leurs parties molles, se présentent avec une forme dont les figures ci-jointes donneront une meilleure idée que les descriptions les plus détaillées.

L'humérus présente une extrémité élargie transversalement, aplatie d'avant en

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

arrière, tic foi'iuo triangulaire, a angle supérieur se confondant avec la diaphyse et a angles inférieurs constitués par les prolongements en forme de malléoles des tubérosités nouvelles. La tubérosi té externe ou épicondylienne est la plus développée. .La tubérosité interne ou épitiochléenne descend moins bas : on voit derrière cette lubé-

Fip. 98. — Extrémité inférieure de l'humérus avec le nerf cubital derrière la saillie épitrochléenne.

h, Humérus longé par le nerf cubital a. Tubérosité externe, en forme de malléole; b. tubérosité interne.

Fig. 99. — Radius «urmonté par un col et une petite tête de nouvelle formation.

r. Radius, f. Muscle biceps, g. Tête osseuse de nouvelle formation; /i, renflement au niveau de la section de l'os.

rosité le nerf cubital qui était renfermé dans une gaîne spéciale. A ce niveau le nerf était épaissi A l'aspect de cette extrémité osseuse, on eiàt pu croire à une reproduction longitudinale; mais, en sciant la pièce, on voit que le canal diaphysaire de l'hu-

Fig. 100. — Os de l'avant-bras vus par le côté cubital.

C, Cubitus. R, Radius, c, Biceps, c, olécrâne, d, saillie de l'apophyse coronoïde, /, Triceps

renversé en arriére.

mérus descend jusqu'à la limite inférieure de ce renflement. 11 est obturé par ime couche compacte, saine, en rapport avec le tissu cellulo-fibreux iuterosseux. Nous n'avions donc ici qu'une néoformation latérale ; la récupération de la longueur par la formation longitudinale est ;i peu près insignifiante. Tout au plus, pourrait-on ad-

mettre (ce qui ne nous paraît pas probable, vu le temps écoulé depuis l'opération) un peu (le méduliisation du tissu nouveau, dans le sens du canal mndulliiire |)riinitif.

Le radius (lig. 99) présente une néotbrmation longitudinale manifeste;. La partie nouvelle se dislingue sous la forme d'une petite tète, supportée par un col allongé qui surmonte l'ancienne diapbyse épaissie par des couches sous-périostiques. Quant au cubitus, il présente un olécràne de nouvelle formation, très facile à distinguer parce ([u'il n'est pas dans l'axe du cubitus. Cet olécràne fait un angle de 120 degrés ouvert eu avant; il est, de plus, incliné en dedans vers la saillie épitrochléenne ; mesuré de l'angle qu'il tint en arrière avec la diaphyse, il a une longueur de 45 millimètres; mesui'é de son point d'attache en avant, il a 52 millimètres. Il donne insertion, par sa pointe et son bord externe et supérieur, au tendon du muscle triceps; une masse osseuse indépendante, de 15 millimètres de long, existe dans l'épaisseur de ce tendon; une petite lamelle osseuse latérale complétait en dedans la cavité sigmoïde du cubitus qui recevait et maintenait très solidement la partie correspondante de l'humérus représentant la trochlée, sans en avoir la forme. Il n'y avait pas de gorge comme dans la trochlée normale. Ces os étaient très solidement unis entre eux. Du vivant du sujet, du reste, avant la chute qui ramena les accidents, les mouvements étaient très étendus et parfaitement réglés.

L'épaule du côté opéré présentait toutes les lésions de la carie sèche; la calotte humérale avait disparu ; il y avait tout autour des verrucosités osseuses et cartilagineuses de nouvelle formation; sur la surface externe des tubérosités on voyait de petits grains osseux disséminés. 11 n'y avait pas eu de suppuration.

La hanche présentait des lésions analogues; la tête du fémur était presque entièrement résorbée.

En présentant cette observation à l'Académie des Sciences en 1870, nous avions commis une erreur que rectifient les détails qui précèdent. N'ayant pas scié l'humérus suivant sa longueur, nous avions admis une néoformation longitudinale. Il a suffi de faire la coupe de l'os pour reconnaître que son renflement diaphysaire inférieur était le produit d'une néoformation latérale, et ne pouvait pas augmenter par lui-même la longueur du membre; les appendices latéraux étaient seuls formés de toutes pièces. Notre erreur provenait de ce que nous avions cru trouver extérieurement des indices suffisants de la séparation de l'os ancien et de l'os nouveau; et si nous le faisons remarquer ici, c'est que nous croyons que pareille erreur a été commise par la plupart des observateurs qui ont publié des autopsies d'anciennes résections. Mais, si la néoformation est seulement latérale pour l'humérus, elle est manifestement longitudinale pour le radius et le cubitus. La vue seule des dessins rend toute autre interprétation impossible.

Observation II. — Autopsie d'un coude réséqué depuis un an, sur un sujet mort d'albuminurie. — Néoforrnalion latérale; gaine périostique ossifiée, distincte de la diaphyse ancienne restée dénudée.

Jean Matagottc, M ans, charron; bonne santé antérieure; aurait ou la syphilis dans sa jeunesse. Après .avoir couché dans une chambre humide (1864), douleurs dans le coude droit. Traitement ioduré ; disparition des douleurs. Retour des douleurs sous l'influence du travail; tuméfaction du membre; suppuration de l'articulation. Entre "a ritôtel-Dieu le 15 avril 1808. — Coude très tuméfié; suppuration abondante; quatre

RÉSECTIONS KN GÉNÉIUL.

Irajpls fislulciix conduisent le slylet dans l'arliculalion. Insuccès du IrailPincnt anlisyphililiqno.. Pas i\o. loîsioiis piilinonairos appréciables. Le 18 juin, résection souspériostée du coude. Ce qui caiactéiisa l'ojiération, ce lut une liéinoi'rhagie très abondante, en nappe, venant des tissus enllainmés et des fongosilés. Résection totale;

Fig. 101. — Extrémité inférieure de l'humérus dépouillée par la macération de toutes ses parties molles; néoformation latérale. L'extrémité de la diaphyse ancienne est engaînée par le périoste, ossitié. Face antérieure. — Grandeur naturelle.

H humérus. N, exlrémilé inférieiue de la diaphyse de l'os ancien. ON, Ossification nouvelle 'sous-périostique engainant la diaphyse ancienne et se terminant par deux saillies en forme de malléole Tl et TE. Le tissu osscu.\. nouveau est blanc, très dur, et présente de nombreux trous vasculaires. TE, Tubérosilé interne qui se continue en bas par un noyau osseux indépendant.

l'humérus fut scié à cinq centimètres au-dessus du bord inférieur de la trochlée ; os retranchés mesurés ensemble dans la position qu'ils occupent dans l'extension complète. — Face antérieure, 65 millimètres. — Face postérieure, 72 millimètres. Pansement au perchlorure de fer. Hémorrbagie le surlendemain.

Le iniiincle fut ouvoyé h Lnngchêae deux mois et demi nprès. Un mois après il rentre à PIlôtel-Dieii; l;i plaie suppurait encore. Il pi'it alors un éi'ysipèle cpii, sans avoir nue >;vi\iuh gravité apparente, le laissa très al'l'aibli. Sa plaie ne se eieatrisa jamais. Il mourut d'albuminurie au mois de juin 1869. 11 no s'était jamais servi de son membre pour travailler; il l'avait seulement exercé, pendant les deux mois qui avaient précédé son érysipèle, à (aire quelques petits ouvrages avec les doigts.

Examen de la pièce. — Trois fistules, l'une en avant, les deux autres en arrièi'e, conduisent dans l'articulation, au fond de laquelle on sent une portion de l'humérus dénudée. L'articulation est très solide latéralement; elle est constituée par des saillies hiunérales très prononcées, qui donnent à cette extrémité plus de largeur et d'épaisseur que n'en présente l'humérus sain.

En disséquant la pièce, on trouve les muscles insérés à leur place normale sur les tubérosités humérales; ces muscles sont pAles et infiltrés. Le nerf cubital est logé dans une gaîne ostéo-fibreuse eu arrière de l'épitrochlée. Les tubérosités humérales ont la forme de cornes saillantes, dirigées en bas et embrassant les os de l'avant-bras auxquels elles sont unies par des ligaments très épais. Le radius et le cubitus sont recouverts par une couche fibreuse qui les sépare de l'humérus. C'est de ce dernier os que venait la suppuration; après avoir ouvert l'articulation en avant, on voit l'extrémité de la diaphyse faisant saillie au milieu des fongosités; cette portion osseuse est parfaitement vivante cependant; elle est seulement séparée de sa gaîne périostique, qui a été isolée par la suppuration (probablement au moment de l'érysipèle) et qui s'est ossifiée tout autour. A quatre centimètres plus haut, on voit un petit foyer de fongosités tout îi fait isolé, qui s'ouvre sur le bord de la tubérosité externe, au fond duquel on sent aussi la diaphyse ancienne dénudée sur une très petite étendue.

Le cubitus se termine par un olécràne très irrégulier, présentant des aiguilles osseuses saillantes, dont quelques-unes se prolongent dans les insertions du triceps. Il y a de plus quelques noyaux osseux indépendants dans le tendon mi-même. Le radius est mobile sur le cubitus et présente une extrémité beaucoup plus régulière.

Le coude, dépouillé de ses muscles, et réduit à sa charpente osseuse et airs tissus fibreux qui l'entourent et en unissent les diverses pièces, présente un aspect dont ne peut donner une idée la figure 101, qui représente l'extrémité de l'humérus dépouillée par la macération de toutes ses parties molles.

Il constitue ime articulation serrée; les cornes condyliennes se terminent en bas par des noyaux osseux indépendants; mais à leur base, elles représentent une extrémité humérale solidement constituée. Le périoste, doublé de couches parostales épaissies, égalise la surface de l'ossification nouvelle, et quand on regarde le coude en avant, on croirait que toute l'extrémité renflée est de formation nouvelle; mais en arrière on voit la portion de la diaphyse isolée de l'ossification périostique qui l'engaîne, de sorte qu'il n'y a pas de doute sur l'interprétation de la néoformation osseuse : c'est une néoformation latérale.

Le tissu osseux nouveau est dur, compacte et mamelonné à sa surface ; il ne présente pas de signes de carie. C'est l'os ancien qui est dénudé en deux points et qui est en rapport avec les fongosités. Le tissu osseux nouveau a subi le processus de l'ostéite productive.

Le canal médullaire est fermé par une couche compacte; il n'y avait pas d'inflammation dans le canal; la suppuration venait des deux points dénudés de leur périoste que nous avons signalés.

Ces deux observations sont intéressantes à divers titres : elles nous donnent une idée exacte des changements qui s'opèrent dans le type anatomique de l'articulation du coude, et elles nous prouvent que le tissu osseux reproduit présente une structure qui le rend peu apte à

RltSKCTlONS EN GÉNEIUL.

subir les processus fongueux. Nous conslalons, en effet, l'immunilc de ce lissu dans les récidives do l'affection locale. Dans la seconde observation, le tissu osseux ancien était le point de départ de la suppuration et présentait une ostéite super(iciellc ; dans la première, un petit foyer caséeux se trouvait aussi sur les liniiles de la portion ancienne du cubitus.

Observation III. — Résection sous-périoslée du coude sur une jeune fille de 19 ans. — Guérison complète au bout de cinq mois. — Ostéite tul)erculeuse du bassin et de la colonne vertébrale. — Pas de tubercules pulmonaires. — Retour de la suppuration dans r articulation réséquée. — Mort deux ans après V opération.

Jcaunelle Veiuny, âgée de 19 ans, entre à l'Hôlel-Dieu, le U mai 1878, pour \mc arthrite suppurée du coude gauche, survenue lentement, sans cause appréciable et s'ac-

compagnaiit d'un dépérissement progressif. Forme lente, peu douloureuse. Pas de toux; poumons paraissant sains.

L'opération « résection totale « est pratiquée le 12 juin 1878. Les portions enlevées sont représentées par la (ig. 100, qui indique le niveau de la section des différents os et montre les surfaces articulaires du cubitus et de l'humérus profondément altérées. Le culntus a été scié à 15 millimètres plus bas que le radius. En avant, au-dessous de l'apophyse coronoïde, existe une érosion profonde qui a été probablement le point primitivement envahi.

Toilette minutieuse de la capsule ; excision des fongosités d'abord, puis cautérisation au fer rouge.

Suites simples. — La malade quitte l'Hôtel-Dieu le 27 juillet, ayant encore des tidjes dans la plaie. Elle re- — Pièces osseuses venait de temps à autre faire constater son état. Cmq

Fis 102.

enlevées.

lljliumérus; e, condyle; t, Irochlée. — R. Radins encore recouvertdela presque totalité de son cartilage. — C. cubitus; o, olécràiie; c, apophyse coronoïde; au-dessous existe une

mois après la guérison était complète, et la malade commençait à travailler aux champs.

Le bras était resté atrophié, mais le coude solidement reconstitué ; pas la moindre mobilité latérale; mouvements actifs très étendus ; flexion complète ; extension noide; au-dessous exisie une , , ^ , , . J .1..,

érosion profonde en dehors de à 160 degrés. La force du meml)re augmentait de plus rarticulation. ^j^g^ quand tout à coup (mars 1880) la malade mai-

orit, éprouva des maux de reins, des lassitudes inexplicables. EUe vint en ce moment à f'Hùtel-Dieu, et nous constatâmes un vaste abcès ossifluent intra-pelvien et un autre au niveau de l'épine iliaque postérieure et supérieure. Elle mourut de fièvre hectique, le 10 septembre 1880, un peu plus de deux ans après son opération.

A l'autopsie qui fut faite eu notre absence par M. le D' Vincent, chirurgien en chef désigné de la Charité, on constata d'abord les désordres suivants dans les organes

'° pisTraces de tuiercules dans les poumons; sur le poumon gauche cependant, traces de pleurésie ancienne. Reins gros et blancs; foie énorme. Vaste abcès mfra-pelvien avec induration du tissu cellulaire du petit bassin, autour du rectum principalement. L'ilium, le sacrum, le coccyx et la dernière vertèbre lombaire sont raréfies, erodes, et présentent des foyers de suppuration. ...

Quant a l'articulation réséquée, qui avait recommence de suppurer trois mois avant, au moment où survenait la fièvre hectique consécutive à l'ouverture spontanée des

abcès iutra-pelvicns, die présente dans son ensenJjlc l'aspect qu'indique la figure lOo.

Ainsi entourée de ces parties molles, avec son revêtement périoslique et ses attaches ligamenteuses, l'extrémité inférieure de l'humérus ne peut donner une idée exacte de sa véritable structure, mais la ligure 89, ijui n'est que la reproduction de la même

Fig. 103. — Dissection d'un coude réséqué depuis deux ans; mort par suite de tuberculose osseuse. Face postérieure de l'articulation : les os de l'avant-bras étant écartés de l'humérus et tirés au moyen du triceps renversé en arrière pour faire bâiller l'articulation.

«. Humérus. — B. Cubitus. — C. Radius dont la tète apparaît au-dessus du cubitus ; a, tubérosité interne; l>, tubérositii externe se terminant en pointe inférieurement en b' ; c,c, nerf cubital; rl, d', attaches des muscles épicondyliens ; long supinateur, radiaux ; e, biceps ; f, saillie de là pointe de l'olécràne de nouvelle formation; g, tendon du triceps; ce muscle est renversé en arriére et en bas; /^, coussinet cellulo-graisseux très souple, présentant plusieurs espaces lacunaires pour le glissement des os contigus, et comblant les inégalités de l'ossification nouvelle.

pièce sciée par le milieu et de grandeur naturelle, permet* d'apprécier exactement la quantité réelle d'os reproduit et la structure du tissu osseux nouveau. 11 s'agit donc toujours pour l'humérus d'une néoformation latérale.

Du vivant de la malade l'articulation était très solide; c'était un type de ginglyme. Avant le dépérissement des derniers mois et la réapparition de la suppuration, il n'y avait pas de mobilité latérale. Le radius et le cubitus étaient solidement maintenus entre les deux branches de l'humérus bifurqué.

Voici, (lu reste, les détails de l'autopsie :

Autopsie de la pièce.— Coupe lonçiitudinale de Vhumêrus. — Etat de V articulation. — Les muscles ayant été disséqués, on recoimaît qu'ils s'insèrent tous dans leurs rap-

RKSKCTIONS EN GÉNÉHAL.

ports normaux. Les muscles épicondyliens s'insèrent sur la corne externe de nouvelle l'ormation; les épitrocliléens ont leur insertion sur la protubérance interne. Le brachial antérieur, le biceps, le triceps s'insèrent solidement siw les os qu'ils doivent mouvoir; le brachial antérieur contient dans son tendon une ossification indépendante; le triceps présente en arrière une plaque de 57 millimètres de long sur '2 centimètres de large, complétée à son centre par une traînée fibreuse. Cette plaque est un peu mobile sur le cubitus, avec lequel elle semblait se continuer pendant la vie. Le biceps s'insère à la tubérosité bicipilale ; rien n'est change à ses rapports.

Coupe de l'humérus. — L'humérus ayant été sectionné» par un trait de scie vertical et transversal, on reconnaît que la masse renflée, de forme triangulaire qui le termine, est due presque uniquement à une néoformation latérale. Le canal médullaire s'arrête cependant à 15 mijlimètres de la surface articulaire, et l'on pourrait croire que tout ce qui est au-dessous est de l'os nouveau ; mais, en examinant ce tissu spongieux, on voit se continuer à travers ses travées d'apparence irrégulière, la couche compacte primitive. Cette couche compacte est amincie, érodée, et est en train de disparaître par médullisalion. Quant à la substance osseuse nouvelle, vue extérieurement elle a l'air très compacte, mais examinée à la coupe, on voit qu'elle est en partie méduUisée et limitée à la périphérie par une couche de tissu compacte, comme les épiphyses normales.

Ce tissu nouveau, examiné en dehors, au niveau de la tubérosité externe, présente une compacité plus grande, et en bas, au niveau de la surface articulaire, une consistance éburnée.

Les prolongements latéraux présentent les mêmes caractères. Formés dans toute leur épaisseur par du tissu nouveau, éburnés à leur périphérie, ils présentent à leur centre un peu de raréfaction. L'apophyse interne mesure, de sa base à son sommet, c'esl-à dire du point où elle se confond avec la diaphyse à son extrémité terminale, 6 centimètres. Les pointes de celle apophyse se recourbent en avant et en dedans, de façon à maintenir le radius et le cubitus et à limiter très étroitement leur champ d'excursion latérale.

Structure de V articulation. — La surface articulaire de l'humérus est limitée par une couche compacte. Cette couche est unie à un tissu fibreux d'aspect chondroïde en certains points, mais elle en est facilement séparable. Il n'y a pas de cavité articulaire unique; l'intervalle des trois os qui constituent la nouvelle articulation est comblé par du tissu fibreux, constitué par des faisceaux irrégulièrement disposés circonscrivant des espaces lacuneux dans leur intervalle; il y a cependant, au niveau de la tête du radius, une cavité synoviale distincte qui se prolonge en arrière dans une étendue de 12 à 15 millimètres. Cette cavité est circonscrite par une membrane ayant l'aspect d'une synoviale, à la face interne de laquelle on n'a pu constater de revêtement épithélial à cause de l'altération de la pièce. Le radius et le cubitus sont unis par un tissu cellulaire lâche lacuneux qui permet les mouvements de pronation et de supination les plus étendus. C'est au niveau de la tète du radius que l'on trouve, avons-nous dit, la cavité articulaire la plus distincte. La tête du radius tourne librement. Celte tête est recouverte par une mince membrane qui lui donne un aspect luisant et qui ressemble, au premier abord, à une mince couche de cartilage. D'ailleurs, l'examen microscopique, malgré la longue macération de la pièce, démontre des groupes de capsules cartilagineuses distinctes et sur la nature desquelles il n'est pas possible d'hésiter. Au-dessous de celte membrane se trouve une masse de tissu très dur. Dans les autres couches d'aspect fibro-cartilagineux, nous n'avons trouvé que du tissu fibreux plus ou moins condensé. Le cubital passe en arrière de la tubérosité interne dans une gouttière spéciale. Les moyens d'union des divers os sont les suivants :

D'une façon générale, on peut dire que l'articulation est limitée par une capsule fibreuse, et est unie d'une part avec le périoste huméral des tubérosités et de la diaphyse, d'autre part avec le périoste radial et cubital. Cette capsule fibreuse, épaisse de

PROCESSUS RÉPARATEURS. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE. 34g

plusieurs millimètres dans sa plus grande étendue, est bien distincte des muscles : en effet, le triceps en est parfaitement séparabie en arrière ; et en avant, bien que le tendon du biceps, ainsi que l'extrémité inférieure du brachial antérieur, aient contracté avec elle des adhérences, elles sont du moins assez lâches pour que ces tfndons en soient facilement soparables, et aient conservé une mobilité propre bien suffisante pour le jeu régulier de l'article.

On délimite nettement plusieurs trousseaux fibreux : un très fort, situé en dehors, naît de l'apophyse externe de l'humérus qu'il engame, et se porte en bas en s'épanouissant en avant du col du radius, et va s'insérer en partie sur ce col, en partie aussi sur le cubitus. Ce gros trousseau ligamenteux, qui ferme en avant et en dehors l'articulation, représente toute la partie antérieure du ligament annulaire du radius ; à sa partie interne, il se confond avec le tendon du biceps. 11 ne rapproche pas tellement la tête radiale de la partie correspondante de l'humérus, qu'il n'y ait un espace libre, articulaire, permettant une grande mobilité entre les os correspondants. A la partie postérieure, ce gros ligament latéral externe se comporte de même et vient, en définitive, se continuer avec le cubitus. Ainsi est constituée toute la moitié externe de l'articulation.

En dedans les choses se passent à peu près de même, et un gros ligament latéral mterne, en éventail, à sommet huméral, vient s'insérer en bas sur le cubitus, se confondant, eu avant, avec le tendon du brachial antérieur et aijoutissant, en arrière, aux bords du triceps qui, comme on l'a vu plus haut, contient un olécràne sésamoïde. '

Derrière la tubérosité malléolaire interne, on voit le nerf cubital qui est contenu dans un canal dont la paroi postérieure "parait formée par une expansion du ligament latéral interne.

Ce que nous devons signaler dans cette observation, indépendamment de la forme et de la solidité de l'articulation nouvelle, c'est la marche de la lésten tuberculeuse : l'articulation réséquée ne fut pas le point de départ de la récidive ; elle resta longtemps intacte, malgré le développement du foyer tuberculeux intra-pelvien, et ne se remit à suppurer que lorsque la constitution fut profondément altérée par la fièvre de résorption.

2. Autopsies de résections anciennes chez des sujets morts d'une affection intercuirente ou d'une affection f/énérale sans retentissement sur la lésion locale.

Une des autopsies les plus intéressantes que nous ayons eu l'occasion de faire, c'est celle d'une épaule réséquée par nous neuf ans auparavant. Il s'agissait d'une carie articulaire, qui avait donné lieu depuis un an à une abondante suppuration et avait amené un dépérissement profond du sujet, sans produire toutefois de lésions viscérales appréciables. Nous avions perdu de vue le sujet depuis plusieurs années , quand il mourut d'accidents méningitiques, occasionnés par l'exposition prolongée au froid pendant l'ivresse alcoolique. Nous avons pu entrer en possession de son articulation réséquée, grâce au zèle d'un de nos anciens externes, M. Pitre, de Craponne, qui put obtenir de la famille cette pièce précieuse. 11 avait assisté à l'opération en 1871, et comprenant tout l'intérêt scicntilique qu'avait cette autopsie, il fit tous ses cilorls pour

RESECTIONS m GVMMI.

obtenir l'autorisation de la faire. 11 ne put malheureusement prendre que l'épaule du côté opéré; il lui fut interdit de touchera l'autre bras; et encore pour rendre la mutilation moins appréciable, fut-il obligé de tailler en plein tissu musculaire, et de laisser la plus grande partie du deltoïde. Cette circonstance nous priva d'un terme de comparaison qui nous eût servi à i^endre l'observation plus démonstrative , et nous empêcha d'apprécier le volume et le poids du deltoïde. Le rétablissement du relief du moignon de l'épaule et le bon fonctionnement du membre eussent donné aux mensurations du squelette et aux pesées comparatives des muscles un intérêt tout particulier. Mais telle qu'elle est, cette pièce a un grand intérêt au point de vue de la formation d'une nouvelle tête osseuse et de la reconstitution d'une véritable énarthrose.

OiîsEuvATioN iV. — AuLopsie d'une articulation de l'épaule après la résection de l'extrémité supérieure de llmmérus pratiquée neuf ans auparavant. — Néoformalion longitudinale de l'humérus : reconstitution d'une tête osseuse s'adaptant immédiatement à la cavité glénoïde et se moulant sur elle. — Cavité articulaire uniloculaire.

J.-PieiTC ïïuinbort, marchand colporteur, âgé de 26 ans, entre à l'Hôtel-Dieu dans mon service, le 10 août 1870. Il avait commencé à souffrir de l'épaule gauche, trois ans auparavant, à la suite d'une chute sur un tas de foin. Les premières douleurs furent passagères ; elles venaient et disparaissaient. Un rhabilleur intervint sm- ces entrefaites; il n'en résulta pas d'accident immédiat; mais, dans les premiers jours d'août, des douleurs vives se déclarèrent qui augmentaient au moindre mouvement. C'est à ce moment qu'il entra à l'Hôtcl-Dieu. 11 avait tous les signes d'une arthrite aiguë de l'épaule. ImmobiUsation dans un bandage silicaté. Malgré cette immobilité, la fièvre continua, et dans les premiers jours d'octobre, je lui ouvris un aljcès communiquant avec l'articulation. Je lui proposai la résection, qu'il refusa. Je partis alors pour l'armée de l'Est et je le laissai avec des accidents fébriles inquiétants. 11 quitta bientôt l'Hôlcl- Dieu souffrant et suppurant toujours.

Il y rentra le 3 avril : il était très pâle et très amaigri ; cinq fistules s'étaient ouvertes autour de l'articulation de l'épaule, et il y avait en arrière deux collections non ouvertes. Je lui fis de nouveau la proposition de la résection. 11 l'accepta, et je la pratiquai le 7 avril. Incision an téro-in terne ; section de l'humérus à 5 centimètres du sommet de la tête ; cautérisation des fongosités au nitrate d'argent. Drainage postérieur; bandage silicaté, fenètré en avant et en arrière.

Le 5 mai le malade quitta l'Hôtel-Dieu pour aller passer quelque temps à la campagne. 11 rentra au bout de deux mois, presque complètement guéri.

A partir de cette époque il n'a pas suivi de traitement régulier. Il venait de temps en temps se faire électriser à l'Hôtel-Dieu; mais du moment où il put reprendre sou métier de colporteur, je ne le revis que rarement. Il se servait de sa main pour les besoins de son commerce, et se trouvait assez bien, disait-il, pour n'avou- plus besom d'électriser son bras qui se fortifiait tous les jours. Je ne le re\ns plus depuis 1873.

Au moment de sa mort, qui fut la conséquence d'une exposition prolongée au froid dans un moment d'ivresse alcoolique, il se servait de son bras opéré comme de l'autre, ^1 montait un seau d'eau des deux mains et le posait sur la table ; ou bien il allait à la fontaine en portant un de ses enfants sur le bras droit, et du bras gîuiche (bras opéré) il portait le seau (|u"il plaçait sans peine sur l'évier. D'après les renseignements que nous avons recueillis, il chargeait et décliargeait ses ballots sans difficullé. fl s'était marié depuis plusieurs années, et sa fenunc ne se doutait pas qu'il eût subi une opération à l'épaule; elle n'aurait pas voulu, disait-elle, épouser un estropié.

Je ne puis malheureusement donner de détails plus ])récis, n'ayant pas vu le malade ; mais je n'admets pas qu'il pût se servir de son bi'as opéré comme de l'autre, car j'ai pu constater sur la pièce des résistances passives qai limitaient l'élévation du bras, et plusieurs muscles étaient atrophiés. Il pouvait se servir également de ses deux hnus, sans doute, en ne demandant à son bras gauche que les services qu'il pouvait lui rendi'c. Mais malgré ces réserves, il ressoii des détails que nous avons pu recueillir auprès des personnes qui connaissaient l'opéré, que le résultat fonctionnel était excellent.

Descriplion de la pièce an atomique. — La pièce qui nous a été remise comprenait la moitié supérieure de l'humérus avec l'omoplate et la clavicule. L'articulation

Fig. Wk.— Vue d'ensemble de l'arliculation scapulo-humérale reconstituée [Dessin de L. Guy).

Il, humérus dont la tète I présente un aspect mamelonné. Sur ces saillies et dans leurs intervalles l'on scie la capsule articulaire. — A, acromion.— LC, clavicule. — 0, corps de l'omoplate.— C, apophyse coracoïde. — K, ligaments coiaco-claviculaires. — L, voûte acroraio-coracoïdiennc. — 1', tendon du grand pectoral coupé prés de son insection huniérale. — S, biceps dont la courte portion /"s'attache à l'apophyse coracoïde et la longue portion se perd dans la capsule articulaire; d, deltoïde renversé en Ijas ; a, muscle sus-épineux; b, sous-épineux; t, petit rond; e, sous-scapulaire.

scapulo-hiunérale n'avait pas été ouverte; elle était recouverte par une parlie de l'épaisseur du deltoïde, le reste du muscle ayant été laissé avec la peau.

En laisaut jouer l'articulation, on l'ccounaît qu'elle est très solide; la tcle huméraie est en rapport avec la cavité glénoïde. Quand on relève l'humérus en haut et eu dehors, on sent que ce mouveineut est empêché par la résislanee de la partie iul'érieure de la capsule. L'humérus est mobile dans tous les sens, mais moius qu'à l'état normal.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Le ilelloide est raccourci, par suite de l'ascensioa de son attache inlérieurc; il est rouge et d'un aspect normal. Le tissu cellulaire qui le sépare de la capsule est moins lâche qu'à l'état normal. Go muscle, -détaché de ses attaches supérieures et renversé en bas, laisse voir les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit-rond ([ui s'insèrent sur la capsule et se confondent avec elle. Le sous-scapulaire, pâle, gnis en partie et entouré de graisse, s'insère h la tubérosité interne ; c'est le muscle le plus altéré dans sa structure, bien qu'il soit très épais à cause de la graisse qu'il contient.

La tête de l'humérus est bosselée, mamelonnée, comme le représente la figure 404; ses bosselures répondent assez exactement aux insertions tendineuses. En la faisant jouer dans la cavité glénoïde, on ne produit pas de craquements. La capsule est épaisse, renforcée par les tendons des muscles des tuhcrosités ; elle est moins souple qu'une capsule normale. Cette capsule incitée, on distingue une tête humérale lisse, régulière de forme, s'arliculant exactement avec la cavité glénoïde; il n'y a pas de ménisque, ni de ligaments inter-osseux entre ces deux portions, mais à la partie inférieure l'articulation est cloisonnée par des tractus fibreux qui, par leur résistance, limitent les mouvements d'élévation de l'humérus. Pas de synovie en quantité appréciable ; les surfaces articulaires sont humides cependant. La nouvelle tête n'est pas revêtue d'um; couche cartilagineuse opaUne ; elle est lisse, et la substance osseuse est à nu en certains points. La cavité glénoïde est recouverte d'une couche chondroïde de consistance mais non d'aspect cartilagineux; elle a subi en certains points la transformation fibroïde. Pour apprécier la structure de la tète osseuse nouvelle et déterminer si elle est le résultat d'un épaississement périphérique de l'ancienne diaphyse ou bien le produit d'une néoformation longitudinale, on fait deux coupes longitudinales de l'humérus dirigées, l'une d'avant en arrière, l'autre bilatéralement.

Ces coupes sont représentées à la page 505, à laquelle nous renvoyons le lecteur pour ne pas répéter la description que nous avons donnée de la structure de cet os. Mais nous reproduisons ici les figures pour faciliter la comparaison des parties enlevées avec la masse osseuse reproduite. Cette figure montre que la moitié de la hauteur de la partie enlevée a été récupérée par la néoformation longitudinale.

Fig. 105. — Tête humérale enlevée par la résection. Elle est dépouillée de son cartilage, raréiiée, et présente à sa partie supérieure, sur les limites de l'articulation, au niveau de la grosse tubérosité, une cavité qui était occupée par un foyer tuberculeux.

Tête humérale reproduite.

A, coupe verticale et trans- B, coupe antéro-postérieure , versale.

C'est dans cette autopsie que nous avons constaté la néarthrose la plus régulièrement constituée. Elle était formée par une tête humérale, représentant im segment de sphère, se moulant sur la cavité glénoïde

l'IiOCESSUS RÉPAllATEURS. RÉGÉNÉRATION OSSEUSH. 355

t|ui avait été sonlement rugincG ot dépouillée des débris de son cartilage au moment do l'opération. Cette partie articulaire de la tête lunnérale nouvelle était plus petite sans doute que la calotte humérale normale, mais elle en représentait le type anatomique. Elle était recouverte d'une couche chondroïde sur la plus grande partie de son étendue; mais la substance osseuse était à nu au niveau du point proéminent, là où les pressions étaient les plus fortes dans les divers mouvements qu'exécutait l'articulation.

Observation V. — Autopsie d'un coude réséqué depuis huit ans pour une arllirile fongueuse suppurée. — Fonctionnement régulier de V articulation depuis la cicatrisation de la plaie opératoire. Immunité de la région opérée dans les diverses poussées tuberculeuses consécutives. — Mort d'albuminurie.

F. D..., des Epars, âgé de vingt-huit ans, entré à rHôtel-Dieu, salle Samt-Sacerdos, le 21 mai 1873, dans le service de M. Ollier.

Ce malade souffre depuis neuf mois d'une inflammation du coude droit, survenue sans traumatisme appréciable. Déjà, à l'âge de vingt ans, il avait eu une ostéite des quatrième et cinquième métacarpiens du même côté, qui a suppuré quelque temps et qui a guéri sans opération. On constate aujourd'hui à ce niveau des cicatrices adhérentes. Les poumons sont sains ; le malade s'enroue fréquemment cependant. Il a un IVère.aîné qui a le genou ankylosé par suite d'une tumeur blanche suppurée.

Deux abcès se sont ouverts dans ces derniers temps en arrière du coude, l'un en dehors, l'autre en dedans. Le coude est tuméfié dans son ensemble, peu douloureux lorsqu'il est en repos ; mais il a été le siège de vives douleurs avant l'ouverture des abcès; et ces douleurs reviennent de temps en temps, et cèdent au repos et aux cataplasmes. Un moment, le bras a été tuméfié de l'aisselle au poignet. Le stylet pénètre directement dans l'articulation par la fistule externe; par la fistule interne, le trajet est sinueux. On peut imprimer de petits mouvements de 5 degrés au coude sans faire souffrir le malade ; mais dès qu'on veut fléchir ou étendre un peu plus, douleurs vives.

31 mai. — Résection totale du coude par la métliode sous-périostée. Incision brisée externe et postérieure. L'articulation était pleine de fongosités baignant dans le pus. Les fougosités étaient accumulées des deux côtés de l'olécrâne et autour de la tête du radius. Les surfaces osseuses étaient dans leur plus grande étendue encore recouvertes

de cartilage. Le cubitus était érodé eu plusieurs Fig. 10(5. — -Pièces osseuses enlevées jioints et recouvert de fongosités; mêmes lésions sur l'épicoudyle et au-dessus de la trochlée; rien au radius. Une haut(îur d'os de six centimètres l'ut retranchée : 4 pour l'humérus, 2 pour le radius et le culntus, en mesurant ce dernier os de l'ajjophyse coronoïdc.

On put commencer l(!s mouvements passifs au bout de trois semaines, avant la cicatrisation de la plaie, qui n'était pas fermée deux mois a|)rès l'ojK'ratioa, au moment

par la résection. Réd. de 1/2.

Il, extrémité inférieure de l'humérus; a, condyle; épilrochlée ; C, extrémité supérieure du cubitus; apophyse coronoïde prolondémeut crodée ; li, extrémité siiiiéricurc du radius.

OI.I.Mill, llKSECïro.NS.

554 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

du départ du malade pour l'asile des convalescents. Le coude avait déjà de la fixité, et l'on sentait sur l'humérus deux masses latérales de consisUincc ostéoïde.

Le malade rentra à rilôlel-Dieu à la fin d'août, et fit partie de la série de réséqués du coude que M. Ollier montra aux mcMulires de la section médicale du congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences. La plaie n était pas encore fermée, mais e coude était solide latéralement, et la mobilité active et passive augmentait de plus en plus. A partir de cette époque, le malade fut ensuite perdu de vue pendant quatre ans.

Le 6 mars 1877, il vint revoir M. Ollier et lui demander un conseil pour une coxalgie commençante, qui, comme la lésion du coude, s'était déclarée sans cause traumatique appréciable. 11 s était déjà appliqué un vésicatoire au mveau de la hanche, et il en était résulté une adénite fongueuse, déjà suppurée, des ganglions inguinaux. Depuis son opération, du reste, il avait eu deux adénites suppurées sous l'aisselle du côte du coude réséqué. La douleur de la hanche céda peu à peu, les mouvements se rétablirent; il ne resta du moins qu'une limitation des mouvements extrêmes.

Le coude était complètement guéri depuis longtemps ; il n'avait plus été le siège d'aucune inflammation, et le malade s'en servait, disait-il, tout aussi bien que de l'autre,

pour tous les mouvements. . , -

Ce qu'il y avait de remarquable, c'était la solidité latérale de l'articulation nouvelle, unie à une grande mobilité antéro- postérieure. Flexion à 40 degrés, extension à 170. Mouvements "de pronation et de supination s'exécutant suivant un arc de 100 degrés.

L'articulation était constituée par des masses osseuses de nouvelle formation, formant des saillies plus accusées que du côté sain. Le diamètre bi-condylien était de 8 centimètres, tandis (pi'il n'était que de 7 du côté sain. ■

On suivait très distinctement les saillies humérales ainsi que l'olécrâne, qui se présentait sous la forme d'une apophyse large, aplatie a sa base et à surface mamelonnée. Mal^^ré cette belle reproduction, le membre était resté de 4 centimètres et demi plus court que le membre sain. 11 mesurait de l'angle postérieur de l'acromion à l'apophyse styloïdc du cubitus. Côté sain, 602 millimètres. Côté opéré, 558 millimètres.

L'humérus paraissait cependant presque aussi long du côté opéré que du côté sain, quand on mesurait de l'angle postérieur de l'omoplate aux saïUies épitrochlecnnc ou épicondvlienne; mais ces pomts de repère ne pouvaient pas donner la vraie longueur de l'humérus, la ligne articulaire étant concave du côté opéré et convexe, dans sou

ensemble, du côté sain. .

Le malade était frais, coloré et bien portant au pomt de vue de la saute générale, malgré sa douleur coxale, qu'il attribuait à un refroidissement. 11 ne toussait pas du tout et ne paraissait pas menacé du côté des poumons.

Le membre était bien musclé, quoiqu'il fût moins développé dans ses parties charnues que le membre sain. Le malade portait à bras tendu pendant une minute et plus un poids de onze kilogrammes. . , „ . • i.

Trois ans après, D. devint albuminurique ; sa profession d emp oj^ de 1 octroi exposa t aux intempéries, et il s'était souvent refroidi. Il mourut de cette affection le 25 juillet 1881.

Il m'avait souvejit promis son bras, s'il venait à mourir. C'est ainsi aue ie pus avoir cette pièce importante ; il ne me fut pas possible malheureusement d'avoir le bras sain; et cette circonstance occasionnera une lacune dans l'observation, car, pour mesurer rigoureusement la masse reproduite dans les cas anciens, la comparaison des deux membres est indispensable.

Autopsie de la pièce. Le sujet, atteint d'albuminurie, comme nous l'avons dit

l'UUGESSUS RÉPARATEURS. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE. 355

plus liant, avait maigri i](>iiiiis (luolijiio temps cl était moi'l iuliltro. Los muscles du membre opéré étaient ccjienclant encore Lieu nourris; l'absence du bras sain nous empèclie d'apprécier leur degré d'atrophie. Tous les muscles s'insèrent dans leurs rapports normaux. Le triceps est inséré sur l'olécrànc, qu'il embrasse jiar un large tendon qui a conservé son éclat; tous l(!s muscles ont du reste leurs insertions normales et leurs rapports normaux; le brachial antérieur s'insère solidement sur le bec mamelonné AG de l'apophyse coronoïde, qui a été dépouillé pour dessiner la pièce. On voit le nerf cubital à la partie postérieure de l'articulation occuper un sillon creusé dans la tubérosité interne de l'humérus.

Le membre dépouillé de ses muscles, on distingue la forme de l'articulation, telle qu'elle est représentée dans les figures 107 et 108. L'articulation est limitée par une capsule fibreuse renforcée en plusieurs points par des faisceaux irrégulièrement disposés ; mais, sur les côtés, les os sont unis par deux forts ligaments latéraux, partantl'un de l'épitrochlée pour aller s'insérer en bas, en s'épanomssant sm- l'extrémité supérieure du cubitus, l'autre parlant de l'épicondylé pour aller se confondre en bas avec le ligament annulaire du radius, qui est très distinct et sous lequel on sent rouler la tête du radius quand on imprime à cet os des mouvements de rotation. Dans l'épaisseuA- de ce ligament latéral externe, on sent nn petit noyau osseux indépendant de l'humérus. En arrière, la capside est très épaisse et est renforcée par deux trousseaux distincts: l'un se rend de la partie postérieure de l'épicondylé au bord externe de l'olécrâne, l'autre de la face postérieure de la tubérosité interne vers le bord interne de l'olécrâne. Dans cette masse fibreuse est un noyau osseux indépendant, à grand diamètre transversal, qui pouvait gêner l'extension. Sur la pièce l'extension est complète, mais sur le vivant nous avons dit qu'elle était un peu bridée.

L'appareil ligamenteux de l'articulation est donc très solide et très complet; il ne permettait pas de mouvements de latéralité, soit sur le vivant, soit après l'ablation des couches musculaires périphériques. La disposition de ces ligaments rappelle tout à l'ait la disposition des ligaments normaux.

Aspect extérieur des extrcmilés osseuses. — Vue par devant, l'articulation est constituée par une extrémité élargie do l'humérus, munie de prolongements latéraux, qui, au hou d'être plus élevés que rinlcrligne articulaire comme à l'état normal, descendent plus bas. Cette extrémité humérale est solidement unie avec le radius et le cubitus, qu elle emboîte dans sa concavité. L'apophyse coronoïde du cubitus l'ait saillie audessous de la tubérosité interne. Quant à la tête du radius, elle l'ait un relief appréciable en dedans et au-dessous de la tubérosité cxlenje.

Fig. 107. — Nouvelle articulation du coude vue par sa face antérieure. Réd. de 1/2.

Il, Humérus; II, cubitus; C, radius; TI, tubérosité épitrocliléennede l'iiumérus; TE, tubérosité externe ou épicondylienne très solide et ne formant pas une masse osseuse indépendante, comme pourrait le l'aire croire un défaut de la gravure, qui indique des libres ligamenteuses au-dessus; LE, ligament latéral externe; LI, ligament latéral interne; LA, ligament annulaire du radius; AC, apophyse coronoïde d'aspect mamelonné; OiN, niveau où l'on pourrait supposer que commence la néoformation longitudinale, d'après l'aspect extérieur de la pièce.

RÉSECTIONS KN GÉNÉKAL.

Au iiriMiiiei' abord, si l'on ne jiifJCiiit <!'' 'a pi«cc quo par lit prliiî nMillée, ou poun-ùt croire (pril y a près do six cciitiinèlres de reproduits pour i'Iiuniérus seul, ii partir du niveau inférieur de la luiiérosité épicondylienne, et près de «luatre ii partir de l'interligne articulaire; mais c'est là une erreur, connue nous allons le voir biciitùl.

Vue par sa lace i)ostéri(!ure, l'aiiiculation présente une saillie olécrànienne de nouvelle l'ormation, ne se trouvant pfis dans l'axe de l'innnérus, mais inclinée en haut et eu avant, de manière à i'ormer un crochet olécrânien appuyant sur la rac(! postérieure de l'humérus avant l'extcnsion complète.

Très épaisse et inégale à sa base, celte apophyse, d'une longueur de A centimètres, s'amincit en se dirigeant eu haut; près du bord externe du nouvel olécràne et à sa base s'est formée nue crête saillante, postéro-externe, qui forme comme une cavité de réception et de soutien pour la tête du radius.

Aspect intérieur de l'articulation.

Moyens de glissement. — En ouvrant l'articulation (cet examen n'a pu être fait que deux mqis après la mort, sur la pièce conservée dans l'alcool), on ne trouve pas de surfaces cartilagineuses libres, analogues aux surfaces normales. On pénètre dans une cavité multiloculaire.eritrecoupée de cloisons lamelleuscs. Il y a deux principales loges, l'une du côté de l'humérus, l'autre du côté des os de l'avant-bras, séparées entre elles par un ménisque irrégulier. Du côté de l'humérus, l'os est recouvert par un tissu chondroïde, présentant des verrucosités de consistance cartilagineuse, mais n'ayant pas l'aspect lisse et opalin des cartilages normaux. Du côté de la tubérosité interne existe. une dépression (iig. lO'J) destinée à recevoir la saillie coronoïdienne dans la flexion de l'avant-bras. L'articulation radio-cubitale n'a pas été ouverl<î pour conserver intact le ligament annulaire du radius. La pièce était trop altérée pour qu'on pùt constater la présence ou l'absence d'un revêtement épilhélial de ces cavités de glissement.

Coupe de Vhxmérus et du cubitus. — Quand ou examine extérieurement l'humérus, on serait tenté de croire que l'ossification nouvelle connnencc au point ON, fig. lOT. car la surface de section de la pai'tie enlevée correspond à peu près à l'épaisseur et à la largeur de l'os a ce niveau ; mais, en sciant l'humérus de haut en bas, on voit que Tépaississemcnt de l'os n'est dù à ce niveau qu'à une néoformation latérale. On reconnaît la substance osseuse ancienne enciiâsséc dans une ossilicalion nouvelle, due aux couches

Fig. 108. — Nouvelle articulation du coude vue par la face postérieure. Réd. de 1/2.

H, Humérus; C, cubitus; R, radius. NC, iieiT cubital logé dans u:ie coulisse spéciale en arrière et en dedans de l'Opitroclilée ; E, épitrochlée; EC, saillie épicondylienne; OL, olécràne constitué par une apophyse de nouvelle formation, à base large et à direction différente de celle du corps du cubitus; 0, ostéophyte indépendant développé dans la capsule articulaire.

sous-périosliques, qui coinmenco au [loiut p el va en s'élalant jusqu'il la saillie de

l'épicoudyle, ea dehors.

Oiiaut aux limilcs inférieures de celle ])orlion ancienne, elles ne sont pas très faciles

à voir tout d'abord; mais, en examinant de près, eu comparant lu surface exteiiie avec

la surface interne des deux portions d'os, on distingue d'abord, à la face antérieure,

un relief à 15 milimètres de la liane ar-

ticulaire, et du côlé de la coupe on suit la

substance compacte de l'os ancien jusqu'à

ce niveau. En examinant par transparence

une des moitiés de la coupe de l'humérus,

ou distingue aussi la limite des deux portions. Mais, comme il y a eu condensation

(le la substance osseuse nouvelle à ce niveau

et un peu de raréfaction de la suhstanee

osseuse ancienne, on n'est pas frappé par

les limites de ces deux substances, qu'il

était du reste impossible d'établir avant

d'avoir scié l'os. Du côté du cubitus, il est impossible de distinguer les limilcs de la portion ancienne et de la portion nouvelle;

ce n'est qu'au changement de direction de Tolécràne qu'on voit que cette apophyse est complètement nouvelle. Elle est de consistance éburnée, comme les tubérositéshumérales, dont le tissu est tellement compacte qu'il ne présente pas la moindre vacuole médullaire. La substance osseuse nouvelle, qui est éburnée au niveau des tubérosités, est en voie de se médulliser à la partie supérieure. Avec le temps, cette médullisation se serait étendue à la diaphyse ancienne, et l'aurait résorbée. 11 eût alors été impossible de se rendre compte des limites des deux portions osseuses.

Si nous avions pu mesurer les os sains comparativement, nous aurions été plus précis pour la limite de ces portions osseuses; mais l'examen de la pièce et de la figure qui la représente indique que du côté de l'humérus il y a une hauteur réelle de 15 millimètres de l'eproduite.

Fig. 109. — Coupe longitudinale de l'humérus dépouillé de ses parties molles.

Réd. de 1/2.

H, H, canal médullaire de l'humérus oblitéré en partie sur quelques points par des ossifications de la moelle; a, tubérosité épitroctiléennequiprésente, ainsi que la tubérosité épicondylienne 6, une consistance éburnée; p, niveau où commence la néoformatio'n latérale, c'est-à-dire le dépôt, à la périphérie de l'os, des couches osseuses nouvelles d'origine périoslique ; d, méduUisation de ces couches d'origine périostique qui laisse voir très distinctement à ce niveau l'os ancien; c, point où l'on ne distingue plus l'os ancien de l'os nouveau : tout ce qui est au-dessous est de consistance très dure; ce point correspond à un relief que fait l'os ancien recouvert par l'os nouveau; toute la portion située au-dessous est due à la néoformation longitudinale et équivaut à 15 millimètres, excepté au point 0, qui répond à une cavité que s'était creusée l'apophyse coronoïde nouvelle pour se loger dans les mouvements de flexion.

Nous ne pouvions pas, dans le cas présent, espérer une néoformation longitudinale plus complète ;

le sujet avait vingt-sept ans au moment de l'opération, et j'avais dû enlever par excision et cautérisation des masses de fongosités synoviales et sous-périostiques.

Cette observation est on ne peut plus probante au point de vue des propositions qu'il importe d'établir. Elle montre la réalité de la recon-

358 RÉSECTIONS 15N GÉNÉRAL.

stitution d'une véritable articulation; d'un ginglyme physiologiquemenl aussi parlait que le ginglyme normal. L'emboîtement des os se fait un peu différemment de l'état normal, mais est aussi solide. L'articulation s'est établie, non pas entre les anciennes surfaces de section dont le canal médullaire serait oblitéré par une mince couche osseuse, mais entre des masses de nouvelle formation, de consistance très dure. L'appareil ligamenteux est complet et constitué par des faisceaux solides et épais. Ce qui diffère le plus de la structure normale, ce sont les moyens de glissement; il n'y a pas de grande cavité synoviale, la mobilité est favorisée par la souplesse du tissu intermédiaire. C'est un type tout différent de l'observation précédente ; il vient à l'appui de ce que nous avons dit sur la multiplicité des moyens par lesquels la mobilité articulaire peut s'effectuer.

L'observation que nous allons rapporter à présent est enipruntée à Czerny ; elle est remarquable par l'abondance du tissu cartilagineux dans l'articulation nouvelle. L'âge de l'opéré peut nous l'expliquer; car nous n'avons rien trouvé de semblable sur les adultes que nous avons autopsiés. C'est seulement sur deux jeunes sujets, l'un de 10, l'autre de ]6 ans, auxquels nous avons pratiqué, à douze et treize mois de distance, des réexcisions du coude, que nous avons trouvé, à la deuxième opération, les extrémités osseuses recouvertes par un tissu cartilagineux analogue à celui qu'a observé Czerny. (Voy. obscrv. VIII.)

Observation VI. — Description d'une arUculaLion- nouvellement formée après la résection totale du coude pour ankylose, par le D' Czerny, docent de chirurgie à Vienne (aujourd'hui professeur à Heidelberg*).

Léopoldine Otle, enfant faible, mal nourrie, de 15 ans, qui paraît avoir eu la variole 3 ans auparavant, le typhus il y a 2 ans, entra à la clinique du professeur Billroth le 15 septembre 1868. A la suite d'une chute, il y a troi-s ans, il s'était développé une inflammation du coude cpii se termina par une ankylose osseuse sous un angle de 14.5°. Le bras étant presque inutile dans cette position et la suppuration s'écoulaut abondamment par les trajets fistuleux étendus par lesquels la sonde arrivait sur plusieurs points cariés du cu])itus, le professeur Billroth pratiqua la résection totale du coude le 30 octobre. L'incision longitudinale simple siégeait en dedans de la ligne médiane et mesurait 5 pouces de longueur. Le périoste fut soigneusement conservé ; les os de l'avant-bras sciés avec la scie à chaîne ; l'humérus avec la scie à guichet. La distance des surfaces de section de la masse d'os extirpée est en ligne droite de 3 centimètres 1/2 dans le sens de la flexion, et de 6 centimètres 1/2 dans le sens de l'extension. Les sur faccs'articulaires sont complètement fusionnées; à l'miion du radius avec l'humérus et sur'la surface de scclion du cubitus, il existe encore des parties cariées. Il fallut- donc ruo-iner avec le raspalorium la surface de section du cubitus. Toutes les lignes épiphysaires quî d'ailleurs étaient ossifiées complètement, à l'exception de celle du radius, avaient été enlevées par les traits de scie. Bien que le premier jour il se soit déclaré une légère hémorrhagie consécutive et cpie le tendon du triceps se soit nécrosé, la marche de la plaie fut très heureuse. La guérison de la plaie alla assez vite d'abord, la suppm-ation