Archiv fur klinische Chirurgie

(iiminuitit. La ueuvièmc semaine ou put cominciicer les mouvements passifs, mais au mois de février, de vives douleurs obligèrent de replacer un bandage, qu'on ne larda l)as à enlever pour électriser les muscles. Rientôt survint une inflammation du genou droit, et bien que celle-ci rétrocédât, grâce au repos et à l'iode, il se fit un abcès périaVticnlaire qu'on ouvrit et draina, le 22 mai '1809. 11 fallut à la même époque ouvrir un abcès froid de la face. L'état génér.d de la malade, qui pouvait être transportée toute la journée dans le jardin de l'hôpital, s'améliora notablement pendant l'été. Mais au mois d'août, il se forma un gros abcès sous le mollet gauche, abcès qu'il fallut ouvrir également avec le bistouri. Néanmoins les plaies de la région du coude s'étaient complètement cicatrisées et les fonctions de la main, sur lesquelles on comptait bien pou au début, s'étaient améliorées sensiblement. Les plaies des deux pieds diminuaient aussi, de telle sorte que l'on put envoyer la jeune fille prendre les eaux a Baden, au mois de mai 1870.

Le coude réséqué offrait des contours à peu près normaux; on sentait nettement les condyles de l'humérus et un olécrâne un peu plus petit que de l'autre côté. Les cicatrices étaient blanches et mobiles. Les mouvements actifs s'accomplissaient entre 60° et 150°; l'extension était moins énergique, parce que le triceps était très faible. La rotation n'était pas possible au coude, mais ce défaut se compensait très bien par la rotation de l'épaule. La malade se servait de sa main pour tricoter, coudre, manger. Les fistules de la cuisse droite et de la jambe gauche étaient petites, sécrétaient peu et conduisaient dans un long trajet, au fond duquel on ne rencontrait pas l'os. Les genoux se pliaient sans douleur a ce point que la patiente pouvait bien marcher, en traînant un peu, cependant, la jambe droite. A Bade, le bras s'améliora encore beaucoup; les mouvements y devinrent encore plus libres et plus puissants, mais, par contre, le genou droit devint plus douloureux C'est dans cet état qu'eUe retourna à l'hôpital de son pays, oîi elle mourut, le 19 avril 1871. Quelques semaines avant sa mort, j'ai pu la voir, grâce à la complaisance de M. le Endlicher. Les mouvements actifs s'exécutaient librement entre 70 et 150°, et la malade, au lit, se servait de la main réséquée pour toutes espèces de ti'avaux, comme de la main saine. L'extension n'était pas très forte à cause de l'atrophie du triceps, tandis que la flexion était puissante.

A l'autopsie, qui fut pratiquée par M. le Weichselbaum, on trouva une pneumonie lobulaire, caséeuse, double, une dégénération amyloïde légère du foie, de la rate et du rein gauche. A droite, les surfaces articulaires du genou étaient dépouillées de cartilage et ramollies; abcès diffus jusqu'au' milieu de la cuisse, A gauche, genou libre, mais grands abcès sous-cutanés à la jambe. Ulcération du décubitus au niveau du sacrum. L'extrémité droite supérieure ne présentait pas de différence de longueur notable avec la gauche. Malheureusement on n'a pas songé à mesurer les os.

La forme du coude dépouillé de la peau était assez normale. Les muscles s'inséraient à leur place normale sur les apophyses de la nouvelle articulation. Le triceps était très atrophié et venait s'insérer sur un morceau d'os obliquement placé, long de 8 lignes, large de 3, qui était uni à l'apophyse articulaire du cubitus par des masses fibreuses serrées, et qui représentait évidemment un olécrâne rudimentaire. Le long supinaleur a subi la dégénérescence graisseuse, bien que son nerf soit intact. L'expansion fibreuse du biceps est extrêmement développée, clic vient non seulement s'attacher à l'aponévrose antibrachiale, mais pénètre dans les fibres du muscle radial interne; d'où il résulte que le bras de levier par lequel le biceps produit la flexion de l'avant-bras est beaucoup plus puissant. Dans le brachial interne (antérieur), qui s'insère juste audessous de la surface articulaire du cubitus par des masses ligamenteuses serrées, il existe un foyer de pus caséeux du volume d'une noisette. Le nerf cubital est à sa place. La forme des os se voit très bien sur les dessins joints à l'observation. On voit sur l'humérus des condyles très nettement accusés, entre lesquels il existe une large surface

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

articulaire concave. Elle est divisée ca deux moiliés, recouvertes d'un vrai cartilage, par un ligament muqucux qui part du milieu de la surface et unit l'humérus aux os de l'avant-bras. RopondanI, à ces doux facettes, il part de l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras, soudés osseusement l'un à l'autre, deux éjiipliyses recouvertes de cartilages, dont l'une paraît appartenir au radius et l'autre plus proéminente au cubitus. Elles s'arliculent avec les facettes articulaires de l'inunérus et sont embrassées à la façon d'une fourche par les condyles de nouvelle formation de l'iiuniérus, car il manque une portion osseuse représentant la trochlée. Les deux os sont unis- l'un à l'autre non seulement à leur extrémité, mais encore un pouce plus bas, par un pont osseux résultant évidemment de l'ossification de l'aponévrose interosseuse. L'os sésamoïde olécrâniforme qui s'enfonce dans le tendon du triceps est plus en connexion avec l'épiphyse du radius. Les surfaces articulaires ne sont pas partout recouvertes d'un cartilage également épais, et par cela mémo ne sont pas parfaitement lisses. Au contact de l'os, c'est un fibro-cartilage qui offre, en maints endroits, la forme spéciale qui est désignée sous le nom de cartilage ostéoïde. Du côté de la surface libre, les cellules s'entourent de capsules manifestes, et tout à foit à la surface, il y a des nido-cellules de cartilage hyalin pur. La capsule articulaire entoure fortement rarliculalion ; elle est surtout développée en avant où elle est renforcée encore par les tendons du biceps et du brachial antéiieur. Ç'aurait été la le principal agent d'arrêt de l'extension, bien que l'inclinaison opposée et réciproque des surfaces articulaires, qui se mettent le plus étroitement en contact dans la flexion a angle droit, empêchât aussi l'extension d'être complète. Sur le côté externe, on voyait saillir sous la capsule articulaire un pli ressemblant a un mince ménisque entre les surfaces articulaires. A l'ouverture de l'articulation, on a trouvé une faible quantité de synovie gluante, visqueuse. On n'a pu découvrir d'endothélium sur la capsule.

La formation d'un cartilage d'encroûtement sur les surfaces articulaires, qui a élé plus belle, plus étendue dans notre cas que dans tous les autres, est du plus haut intérêt. Surtout au niveau des surfaces articulaires correspondantes, la couche de cartilage avait plus de 2 millimètres d'épaisseur. Les deux extrémités articulaires étaient unies par une capsiUe assez lisse à sa surface interne, et représentant manifestement une membrane synoviale. Un rebord de 5 millimètres d'épaisseur s'enfonçait à la façon d'un ménisque entre les surfaces articulaires.

Les observations précédentes mettent hors de doute la régénération des extrémités osseuses enlevées par les résections articulaires. Cette régénération ne peut être rapportée qu'à la gaîne périostique. Quand on enlève périoste et capsule, rien ne se reproduit, comme nous l'avons prouvé par nos expériences. 11 ne se forme, dans ce dernier cas, aucune masse osseuse qui puisse augmenter la longueur des os, ni aucun appareil ligamenteux qui puisse les fixer ou les articuler régulièrement : à peine quelques ostéophytes ou quelques aiguilles osseuses irrégulières. Le bout de l'os peut être seulement épaissi par des proliférations sous-périostiques dues au périoste qui le recouvre. Quant à l'appareil ligamenteux, il est réduit, api^ès les résections extra-périostées, à un trousseau fibreux cicatriciel, plus ou moins épais, qui unit les os opposés sans les articuler. Dans certains cas, cet appareil ligamenteux est tellement mince, après les résections par la méthode ancienne, que les os sont complètement flottants.

Quant à l'origine périostique de ces ossifications nouvelles, elle est

PROCESSUS RÉl'AUATKURS. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE.

déjà démontrée dans la figure 101, par la disposition du tissu osseux nouveau qui forme une gaine autour de l'os ancien dont le bout est isolé par la suppuration. Mais voici une figure qui démontre plus 'nettement encore cette ossification propre de la gaîne périostiquo; elle embrasse en haut le bout de l'os qui s'est nécrosé dans le fond de la plaie et qui, par cela même, n'a pu prendre aucune part au processus réparateur.

Obskrvation VII. — Résection Iraumatique du coude sur un enfant de dix ans. — Fracture multiple de l'extrémité inférieure de l'humérus ; issue du fragment supérieur de l'humérus à travers la plaie. — Pijoémie; mort. — Ossification du périoste sous forme d'une gaine enveloppant en haut le bout nécrosé de l'humérus.

En '18(35, notre collègue, M. Uolore, chirurgien en chef de la Charilé, eut à traiter dans son service un enfant de dix ans qui, par le fait d'une chute sur le coude, avait eu une fracture comminutive de l'extrémité inférieure de l'hinnérus. Le fragment supérieur, dépouillé de son périoste, était sorti à travers la peau et faisait une saillie de (i centimètres, M. Delore enleva toute la partie renflée de l'os qui était fracturée en plusieurs esquilles; puis, ne voulant pas sacrifier toute la portion de la diaphyse qui faisait saillie à travers la gaîne périostique et qui présentait une surface unie sans fissui'e, il se contenta d'en retrancher trois centimètres, et réduisit le reste.

Il n'y eut pas d'accident les premiers jours, mais ])ienlôt la plaie s'enflamme; suppuration abondante, et finalement pyoémie et mort au bout de vingt-cinq jours.

A l'autopsie, M. Delore trouva, baignant dans le pus, la partie de l'humérus qu'il avait réduite. Cette partie, qui représentait une hauteur de trois centimètres, était nécrosée. Elle faisait saillie dans l'intérieur de la gaine périostique déjà ossifiée en grande partie, comme l'indique la flgure ci-jointe, qui représente la pièce anatomique que nous devons à l'obligeance de M. Delore.

La figure 110 représente une phase encore peu avancée du processus d'ossification de la gaîne périostique. Cette gaîne est disposée comme une collerette autour de l'os mort, qui n'est pas encore séparé de la partie vivante. On voit, au niveau de la partie inférieure, des masses osseuses déjà épaisses qui auraient certainement donné lieu à une belle reproduction longitudinale, si le malade eût vécu assez longtemps.

Il faut, d'autre part, ne pas attribuer au périoste les ossifications qui se font dans les tissus fibreux voisins, dans les muscles, les tendons ou les ligaments; ce sont des ressources utiles, sans doute, mais d'une autre origine que les ossifications périostiques. Il est important de les rapporter à leur véritable origine, afin de bien se rendre compte des ressources sur lesquelles on peut compter. Nous pouvons, dans les condi-