GP.O

Fig. 110. — Pièce démontrant l'ossillcalion de la gaîne périostique détachée de l'os.

DU, Diaphyse liumérale; ON, Os nécrosé aulour duquel s'est ossifiée la gaine périostique CP, li'ossilication est interrompue à droite de la ligure; il n'y avait sur ce point que du tissu fibi'eu.v.

RÉSIiCTlONS EN GÉNÉRAL.

lions déterminées plus haut, compter sur les ossifications d'origine périostiquc; mais les ossifications des lissus fibreux articulaires ou périarticulaires sont en dehors de nos calculs; on doit les craindre ou les désirer, selon le résultat qu'on se propose d'obtenir; mais elles sont si variables qu'il est impossible de déterminer les lois de leur développement.

Observation VUI. — Examen des pièces d'une réexcision du coude après une première résection terminée par ankylose. — Reproduction d'une tête du radius recouverte d'une couche régulière de curtilacje; structure de ce cartilage.

Marie Defrançois, dix ans, entre à la clinique le 27 avril 1885 pour une arthrite suppurée du coude datant de cinq mois — Le 18 mai, M. Ollier pratique une arthrotoniie antiseptique avec abrasion des fongositcs accumulées sur les côtés de l'olécrâne; drainage. Apparition de symptômes fébriles dus à la rétention du pus. — Le 28 mai, résection totale de l'articulation. Disparition rapide de la fièvre; suites simples. — Quelque temps après, réapparition des douleurs dans l'articulation; on suspend les mouvements passifs, et la persistance de l'inflammation oblige à renoncer au traitement consécutif, nécessaire pour rendre ses inouvements'à l'articulation, qui devient de plus en plus raide. La malade rentre h l'Uôtel-Dieu avec une ankylose humérocubitale complète en demi-ex tension (1-45 degrés). Les mouvements de pronation et de supination sont conservés; la tête du radius roule librement sur le condylehuméral.

Le 8 mai 1884, M. Ollier pratique la réexcision du coude; d'uu coup de ciseau en fait sauter l'adhérence osseuse qui soude l'olécrâne à l'humérus; puis, l'articulation étant devenue mobile, on pratique la résection des trois os, comme dans les résections ordinaires, en sectionnant d'abord le cubitus, puis le radius et, en dernier lieu, l'humérus. Entre le radius et le condyle huméral était une cavité articulaire très nettement délimitée, avec une synoviale un peu injectée, entourant les extrémités osseuses

Fig. m. — Pièces enlevées dans la première résection.

A. Extrémité supérieure du radius. — B. coupe longitudinale. — e. Érosion de la cupule du radius. — /". Fongosités entourant le col du

^ radius. — d. Diapliyse, séparée de l'épipliyse, ep, par le cartilage de conjugaison.

Fig. 112. — Pièces enlevées dans la seconde résection, remarquables par la orme de la cupule et la présence d'un cartilage diarthrodial.

A' Tête du radius reproduite. — B' Coupe verticale. — n. Cupule du radius recouverte d'une couche de cartilage. — c. Cartilage formant une couche plus épaisse qu'à l'état normal ; pas de noyau épiphysaire.— rf.Diaphyse.

recouvertes de cartilage. Du côté de la trochlée, en avant, il y avait aussi une surface recouverte de tissu chondroïde, mais moins nettement que du côté du condyle. Le cubitus n'était pas soudé en avant à l'humérus, mais il y avait à ce niveau des granulations qui n'avaient cessé de fournir du pus; les fistules, antérieure et postérieure, conduisaient sur un point du cubitus correspondant à l'apophyse coronoïde: Examen immédiat des parties réséquées: Cm/«"<us.— Hauteur enlevée, 21 millimètres.

PROCESSUS RÉPARATEURS. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE. m

Lii forme de l'olécràne nouveau ressemble beaucoup à celle do celle apopbyse sur un os normal; mais il est plus recourbé en avant. L'aspect extérieur est celui d'un os sain fbi'mé de substance spongiense serrée. En aucun point, la face antérieure n'est eiicroùlée de cartilage. Elle était adhérente et fusionnée eu haut avec l'humérus; le sommet se termine en pointe. A son bord interne, on voit vers le milieu, nue dépression triangulaire qui correspond à une saillie de l'humérus. Son bord externe, à peu près rectihgne, présente, en bas, .une petite dépression qui s'articulait avec la tête du radius et ne lui adhérait que par du tissu fibreux assez lâche, permettant les mouvements de rotation.

Radius — Hauteur enlevée, 7 à 8 millimètres. La tète du radius jirésente absolument la forme et l'aspect d'une tête normale: seulement elle est plus petite. Elle mesure de 10 à 12 millimètres de diamètre ; la tète enlevée à la première opération mesurait 18 millimètres. C'est une cupule bien régulière, encroùlée d'un tissu blanc, homogène, qui, sauf le brillant, présente absolument l'aspect du cartilage hyalin normal. Ce tissu ne- recouvre pas seulement l'exli-émité de l'os; il se recourbe sur ses bords dans une hauteur de 4 à 5 millimètres. Sur le pourtour de cette tête, on voit encore des lambeaux d'une membrane analogue à une synoviale légèrement enflammée.

Humérus. — Hauteur enlevée, de 23 à 28 millimètres, suivant les points. L'extrémité a sensiblement la forme d'une extrémité normale. Elle est large de 45 millimètres, phis épaisse en dehors qu'en dedans. Elle présente en avant une dépression coronoïdienne légère, et en arrière une profonde cavité olécrânienne.

A la coupe de l'humérus, on retrouve encore des restes du cartilage de conjugaison, au niveau duquel on avait fait la section de l'os dans la première opération. On retrouve la trace de ce cartilage sous la forme d'une ligne transversale de noyaux ou îlots cartilagineux indépendants. 11 s'est formé de cette manière une couche de tissu osseux, de 5 à 6 millimètres d'épaisseur qui représente une épiphyse et qui est le résultat de l'ossification des couches superficielles (du côté de l'articulation) du cartilage de conjugaison conservé.

Dans la portion juxta-épiphisaire, c'est-à-dire dans la portion qui est au-dessus de ces îlots de cartilage, on trouve les lésions de l'ostéite. A la coupe, coloration foncée du tissu osseux; points rougeâtres, lie de vin, au milieu du tissu spongieux d'apparence grasse; ailleurs, petites masses de moelle enflammée dans les aréoles agrandies; au centre de l'os, noyau présentant les caractères de l'ostéite condensante, peu vasculaire, très dur.

Examen histologique du cartilage du radius. — A la coupe du radius, comme on le voit sur la figure 112, on distingue l'épaisseur et les limites du cartilage, qui forme non seulement une couche régulière sur la cupule, mais qui en dépasse les bords. Ce cartilage est plus épais que le cartilage normal qu'il a rempli, comme on le voit en comparant les diverses figures.

Ce cartilage a une surface lisse et brillante, moins brillante cependant qu'à l'état normal ; il est partout d'un blanc un peu plus mat; à part ces nuances, il a tous les caractères essentiels du cartilage. L'examen microscopique nous démontre qu'il s'agit ici non pas d'un tissu chondroïde, mais d'un véritable cartilage hyalin, surtout dans les couches profondes qui sont constituées par des capsules disposées en séries linéaires, séparées par des travées longitudinales, comme dans le cartilage d'accroissement normal. Dans cette portion profonde, il a tout à fait l'aspect nu cartilage hyalin ; sa substance intermédiaire est homogène et nullement striée. A mesure qu'on s'approche de la superficie, on voit ce cartilage prendre un aspect fibroïde. Les capsules, au lieu d'être disposées en séries longitudinales, se dispersent dans la masse sans ordre régulier, puis s'aplatissent et prennent l'aspect de cellules du tissu conjonctif, fusiformes et même ramifiées.

Vers la surface libre du cartilage, on observe donc une couche chondroïde plutôt que

504 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

cartilagineuse, qui constiliie sur les bonis de lu cupule un péricliondrc, se conlinue avec le périoste et se confond bientôt avec lui.

On ne peut pas, sur la pièc(^, distinguer les limites de l'os ancien et de l'os nouveau.

Si cette réexcision du coude eût été opérée plus tardivement; si elle eût eu lieu trois ou quati'e ans après la première opération, et surtout après l'achèvement de la croissance, nous eussions, sans aucun doute, trouvé une autre structure. La portion profonde qui contient ces belles séries de capsules cartilagineuses, se serait peu k peu transformée pour fournir à l'os ses matériaux d'accroissement en longueur. La portion superficielle aurait probablement gardé longtemps le caractère de tissu chondroïde, et elle aurait pu finir par s'ossifier, en prenant ci;t aspect d'ivoire poli que nous avons déjà signalé.

Nous avons jusqu'ici examiné les os longs et leurs extrémités articulaires. Les os plats et les os courts donneraient lieu à des considérations analogues. Voici les exemples que nous pouvons ajouter.

R. EXEMPLES DE BÉGÉNÉRATION DES OS PLATS A LA SUITE DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTEES,

DÉMONTRÉS PAR l' AUTOPSIE.

On a beaucoup moins de documents sur la régénération des os plats, et on a même discuté longtemps sur la réalité des réparations osseuses après les pertes de substance des os de cette catégorie. Voici deux autopsies qui contribueront à donner la démonstration de ces processus réparateurs.

La première se rapporte à une résection de la plus grande partie du sternum, que nous avons faite en 1865 pour une ostéite tuberculeuse.

Observation IX. — Carie du sternum avec séquestres vasculaires. — Ablation d la plus grande partie de l'os dans toute son épaisseur, et résection des cartilages costaux. — Guérison temporaire; persistance de plusieurs trajets fistuleux. — Tubercules pulmonaires. Mort trois ans après Vopération. — Reproduction de la partie enlevée et ossification des cartilages costaux; ossification tubulée du péncliondre des cartilages des sixième et septième côtes. — Louis Gbabert, né à Saint-Sorbu (Isère), entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon le 10 iuin 1865, salle Saint-Louis. — Ce jeune homme, d'un tempérament Ivmpba tique, porte des traces d'une affection osseuse ancienne au niveau du maMUaire" inférieur. 11 y a un an, une tuméfaction, d'abord mdolente, survint au niveau de la partie moyenne du sternum. Un abcès finit par s'ouvru- spontanément, et le pus cntraina quelques parcelles osseuses.

Actuellement il existe au devant du sternum une ulcération blafarde, au fond de laquelle le stylet rencontre l'os dénudé ou couvert de fongosités ; des tnijels fisluleux pénètrent dans les articulations cboudro-sternales. Suppuration abondante; toux fre- ((uente, occasionnant souvent de vives douleurs ; pas de tubercules appréciables aux

sommets. , • j »

Opération. — Incision de 10 centimètres, de haut en bas, au niveau du sternum, passant par le milieu de la partie ulcérée. On écarte de chaque côté les lèvres de a plaie pour mettre l'os à nu ; on détache le périoste sur les points où il est adhèrent.

PROCESSUS RÉPARATEURS. RKCÉNÉRATION OSSKIJSK. 365

On culèvc eusuito uu séqiipstrc vasculiiirc l'oso, do 5 cou Limé très carrés, no louant an rosto ilo l'os que par dos bourgeons médullaires, excepté on liant, où il n'était pas complélonieut détaché do la masse principale. Le reste do l'os se trouvant raréfié et fongueux, ou ^enlèv(^ avec la gouge sur une étendue de 4 conlimètros environ, on liauleur et en largeur. On enlève toute l'épaisseur do l'os, là où l'altération l'a envalii complotenient ; on laisse seulement la table interne sur quelques ])oints. — Les articulations clioudro-stornales étant en suppuration (!t les bouts do cartilage dénudés l'aisiint saillie dans le loyer, on les résèque avec des cisailles, aussi loin que s'étend l'altération sur les cinquième et sixième côtes à droite. A la ])artio inférieure de l'os, on enlève une ])orliou cariée de la dimension d'une pièce d'un franc, sous laquelle; était un tissu llbreux épaissi qui recevait directement le choc du cœur

V\g. 113. — Ueproduction de plus de la moitié du corps du sternum, corj,sla(ée par l'autopsie, trois ans après l'opération.

Le slernuin (pièce sèclie) csl vu par sa lace postérieure. — A. Manclie du stei'iuuu.— li. Corps.— C. Appendice xiphoïdc. — La portion do nouvelle Ibrinalioii est indiquée par les Ictti'es o. Elle s'étend depuis la troisième cote jusqu'à l'appendice xiplioïde:la pointe seule est de Ibrmalion ancienne, mais liypertropliiéc. — /). Carlilafrode la c|ualriènîo cote qui avait été excisé cl qui s'est ressoudé au sternum en s'ossiliant. — q. Ossification périphérique (en l'orme de luyau) des cartilages des septième et huitième cotes. — r. Ouverture du canal contenant les restes du cartilage nécrosé. — x. Ossification d'une partie du cartilage de la quatrième cote qui a conservé sa stnicturc en p'. — t. Bouchon flhreux qui traverse l'ossiflcation nouvelle.

Après celte opération, le malade eut une légère amélioration.; mais bientôt do nouv(!aux abcès el trajets fisluleux se formèrent sous les côtes à gauche et à droite. Le pus avait de la tendance à fuser en lias, le lonj.; des parois ahdominales. — Coulre-ouvertiires,

RÉSECTIONS EN GÉNIÎRAL.

drainages; ropos horizonlal. On l'ait même coucher le malade, aussi longtemps que possible, sur le ventre. Cette position fut très favorable à récouiemcnt du j)us, et plusieurs (istules se cicatrisèrent.

Six uiois après l'opération, il ne restait ])lus de suppuration au niveau de la résection; on sentait déjà le sternum remplacé par une masse solide qui durcissait de jour eu joui-. Le malade sort do l'IIôtcl-Dieu en mars 1864, conservant toujours quelques fistules, — 11 put reprendre son travail a la campagne; mais bientôt de nouveaux abcès se formèrent, et en 1865 l'état général s'aggrava de jour en jour.

Il est venu mourir à l'Hôtel-Dieu le 23 avril 1866, dans le service de notre collègue le docteur Gayet, chirurgien eu chef désigné. On trouva les poumons farcis de tubercules. Voici l'état de son sternum :

Vu par sa face antérieure, le sternum paraît complètement ossifié, bien que recouvert par des masses épaisses de tissu fibreux. On distingue les limites de la résection. On avait enlevé tout ce qui est au-dessous d'une ligne partant du point le plus élevé de la troisième articulation chondro-sternale droite et se dirigeant en bas vers le milieu de la quatrième articulation à gauche.

C'est en examinant le sternum par sa face profonde que l'on constate très bien la nature osseuse du tissu nouveau. Sur une longueur de 7 centimètres, et sur une largeur de 55 millimètres au niveau de la troisième et de la quatrième côtes, le sternum est reconstitué. La surface est inégale : au niveau de la quatrième côte, il y a une dépression dans laquelle s'enfonce une masse de tissu fibreux ou incomplètement ossifié, qui perfore l'os et vient s'étaler sur sa surface antérieure. L'os nouveau se distingue de l'ancien, à sa surface plus rugueuse, à sa couleur j^lus blanche, à sa compacité plus grande. En bas, il est criblé par une multitude de trous vasculaires. Les cartilages des troisième, quatrième, sixième et septième côtes à droite sont ossifiés. Celui de la troisième et de la quatrième sont soudés avec la côte et le sternum. Ces trois pièces ne font qu'une. Tout était cicatrisé à ce niveau. A gauche, le cartilage de la quatrième est ossifié dans les deux tiers internes; le troisième et le cinquième sont sains. Le sixième et le septième sont ossifiés en forme de tube ou de cylindre creux. C'est le périchondre seul qui s'est ossifié autour du cartilage proprement dit, lequel aurait été peu à peu altéré et entraîné par la suppuration. La portion reproduite est plus épaisse, dans les deux tiers gauches principalement, que la portion du corps qui n'a pas été enlevée.

La suppuration existait encore au niveau des sixième et septième côtes à droite et à gauche. Sur la limite de la côte et du cartilage, il y avait des foyers renfermant plusieurs séquesti-es. L'ossification a dépassé les limites du périchondre; quelques plaques •osseuses sont disséminées dans les lames fibro-celluleuses voisines.

Le foyer de la résection ne suppurait plus ; c'est de dessous les côtes asternales ou des dernières côtes sternales que partaient les fistules.

La reproduction a eu lieu ici, non seulement par les bords de l'os restant, mais encore et surtout par les deux lames périostiques qui recouvrent le sternum. La résection des cartilages costaux indique que nous n'avons pas fait une résection centrale ; il ne restait plus de tissu osseux au niveau des bords de l'organe.

Sous l'inlluence de l'irritation qui a suivi la résection du sternum et qui persistait au voisinage des foyers en suppuration, les cartilages costaux se sont ossifiés, soit dans toute leur épaisseur, soit à la périphérie seulement. Celte ossification périphérique a un aspect tout particulier : elle se présente sous la forme de tubes ou de cylindres creux, longs de 6 à 7 centimètres, remplis de pus ou de granulations molles, avec

quelques petites parcelles séquestrâtes, reste du cartilage ancien, qui a disparu par niéduUisation et par nécrose parcellaire, pendant que le périchondre s'ossiliait. Des noyaux osseux se sont développés dans les tissus fibreux voisins. La réossificalion a dépassé les limites du périoste, La seconde autopsie se rapporte à une résection étendue des os du crâne.

Elle est doublement intéressante, d'abord parce qu'il s'agit d'une des parties du squelette dont la reproduction a été très souvent contestée, et, en second lieu, parce qu'elle nous montre que, même dans un âge très avancé, cette reproduction peut être obtenue. Cette observation appartient à un de nos anciens internes, le D' Masson, de Mirecourt, qui a bien voulu nous envoyer la pièce anatomique pour notre collection. Voici les points essentiels de cette observation ^ :

Observation X. — Ablation sous-périoslée d'une partie de la voûte du crâne ; reproduction osseuse de la portion enlevée, par M. Masson, chirurgien de l'hôpital de Mirecourt, ancien interne des liôpilaux de Lyon.

Ant. Georyeol, charpentier, robuste constilulion, fit, il y a 20 ans environ, une chute de 55 pieds de haut; vaste plaie de la tète n'intéressant, en apparence, que les parties molles; douze ans plus tard, coup de marteau donné sur la tête, dans la même région, par un de ses compagnons de travail.

Ce malade, âgé de 70 ans, se trouvait à l'hôpital de Mirecourt en 1873. — Intelligence obtuse, paresseuse; mémoire intidèle; cataracte commençante; tous ces symptômes étaient attribués à l'âge du malade.

Douleurs frontales et pariétales qui s'accompagnèrent bientôt d'empâtement au sommet de la tête. En ce point, la pression arrachait des cris au malade et déterminait de petits mouvements convulsifs.

Quelques jours après (avril 1875), incision de six centimètres au niveau de la partie supérieure et antérieure de l'os frontal : issue d'un liquide séro-purulent, dénudation du frontal sur un point. — Soulagement des douleurs, persistance de l'hébétude.

Au bout de quelques jours, nouvelle exploration; pénétration du stylet sous l'os frontal et, en même temps, issue d'une notable quantité de pus. La première incision est alors agrandie et l'on fait tomber sur elle une incision perpendiculaire de 7 centimètres environ. L'incision divise la peau et le périoste; on a ainsi quatre lambeaux cutanéo-périostiques qui sont successivement détachés de l'os.

L'os rais à nu, M. Masson chercha à l'ébrrfnler, mais ce fut sans succès; la partie dénudée et mortifiée se continuait de tous côtés avec l'os sain, excepté au niveau de la perforation signalée plus haut. L'opérateur résolut d'enlever toute la partie malade avec de fortes cisailles en s'aidant de la gougue et du maillet. « J'opérai, dit-il, avec les plus grandes précautions, car à mesure que je détachais le fragment osseux, je voyais les battements du cerveau qui m'engageaient à la prudence. Rien ne vint coulrarièr cette ablation et je sortis un fragment osseux dont la base avait 7 centimètres et Taxe 10.

Le malade n'avait pas été anesthésié, il s'était laissé opérer sans proférer une plainte et sans faire un mouvement.

Les suites de l'opération furent des plus simples; les douleurs ne reparurent plus désormais et je constatai tous les jours, dit M. Masson, que l'intelligence de Georgeot devenait plus nette; la parole était moins pénible et moins traînante; la vue s'améliora un peu, sans devenir bonne, en raison des altérations lenticulaires, et il put, quelque