C. RÉGÉNÉRATION DES OS COURTS

Relativement à la reconstitution des os courts, nous citerons une autopsie pratiquée sur un sujet de 19 ans, auquel nous avons enlevé la totalité du calcanéum et de l'astragale, et qui a succombé cà une fièvre typhoïde, avant la guérison complète de la plaie opératoire.

Observation X. — Osléo-uHhrile du calcanéum et de Vastragale. — Ablation totale du calcanéum et de Vastragale. — Mort de fièvre typhoïde neuf mois et demi après l'opération, la plaie suppurant encore. — L. Serre, 19 ans, du (lé|)artomcnt des llautes-Alpcs. — Connue antécédents héréditaires : un frère mort à 11) ans des

OLLIEn, RÉSECTIONS. !• — S'i

RÉSECTIONS EN GÉNÉKAL.

suites d'une i)leurûsie. Bonne sanlé dans l'enfance, pas de scrofule. En avril 1881, le malade a eu une fluxion de poilrine; c'est depuis lors qu'il tousse et qu'il a maigi-i. Au mois d'octobre 1881, sans causes occasionnelles appréciables, tuméfaction douloureuse au niveau et un peu au-dessous des malléoles du pied gauche. Grande gêne dans la marche. Au bout d'un mois, formation d'un abcès qui s'ouvrit spontanément sur la face interne du pied. Depuis lors, la tuméfaction s'est encore accrue, de nouveaux abcès se sont ouverts, et depuis trois moi^ le malade a dû cesser de marcher.

Le 4 juin 1882, le malade entre à la clinique. — La région malléolaire est le siège d'un énorme empâtement qui descend sur le pied et monte vers le bas de la jambe. Deux fistules sur la face externe, une sur la face interne, à bords décollés et fongueux, versent une grande quantité d'un pus séreux et mal lié. Atrophie considérable du membre malade. L'état général est fort mauvais. Amaigrissement profond. Anémie extrême. Sueurs la nuit. Inappétence. Depuis 10 jours, diarrhée continuelle. Cependant le malade tousse peu et les poumons présentent une sonorité normale. Rien dans les

m-ines. Le stylet enfoncé dans les fistules trouve le calcanéum et l'aslragale ramollis

et friables.

15 juin 1882. — Le malade ayant refusé l'ampulalion, on essaye la conservation du pied, quoique l'état général autorise peu pareille tentative, qui est cependant légitimée par la limitation des lésions au calcanéum et à l'astragale. Le malade est aneslhésié à l'éther. Bande d'Esmarch. Double incision du nouveau procédé de M. Ollier : Incision externe pour découvrir largement l'articulation. Incision interne pour le détachement des ligaments internes. On écarte les tendons des péroniers; on pénètre jusqu'à l'astranale, que l'on dénude et qui est enlevé dans sa totalité. L'os entouré de fongosités est le siège d'altérations profondes ; les aréoles sont distendues par un liquide roussâtre et comme purulent; l'os est léger, peu dense; le stylet s'y enfonce en certains points avec facilité. L'astragale enlevé, on cherche si les os voisins sont altérés : le stylet donne partout un résultat négatif, sauf sur le calcanéum qui présente des altérations profondes; le stylet pénètre sans effort dans son tissu en certains points en traversant des amas de fongosités. Alors nouvelle incision sur la face externe du talon (incision de M . Ollier pour l'ablation du calcanéum). On écarte les tendons, on pénètre jusqu'au calcanéum que l'on dénude et que l'on enlève en entier. La contre-ouverture interne a été agrandie dans le cours de l'opération. — Cautérisation des fongosités

au Paquelin. Drainage par tubes perforants et debout dans les incisions opératoires.

— Pansement antiseptique : lodoforme. — Attelle plâtrée.

16 juin. — Peu de fièvre, pas d'hémorrhagie, un peu de douleur.

18 juin. — Pansement. Plaie en bon état. Un peu de tuméfaction indolente. Peu de pus.

15 juillet. — Encore beaucoup d'empalement et de fongosités; pour les modifier, à chaque pansement, injections iodées . L'état général s'est beaucoup amélioré. Le malade est plus fort, il a repris de l'appétit. 11 ne transpire plus la nuit. L'état anémique disparaît.

2 septembre. —L'état général s'améliore chaque jour; le malade engraisse et prend du teint. Localement, encore beaucoup d'empâtement fongueux. Injections créosotées. Cautérisation avec le crayon de nitrate dans les trajets.

4 novembre. — Sous l'influence des cautérisations, des injections modificatrices, les fongosités ont notablement diminué, ainsi que l'empâtement du cou-de-pied ; on continue les injections créosotées.

8 janvier 1885. — La région du cou-de-pied prend un aspect de plus en plus satisfaisant • l'empâtement diminue chaque jour. Les mouvements du pied sont déjîi assez étendus. L'état général est très bon. — M. Ollier, qui avait eu jusque-là peu de confiance dans le résultat de l'opération, espère une guérison prochaine.

27 février. — Depuis quelques jours, inappétence, céphalalgie, épislaxis ù plusieurs reprises. Toux fréquente, peu de dyspnée, diarrhée.

10 mars. — Les symptômes précédents s'accentuent, surtout la diarrhée; légères liémoptysies. On croit à de la granulie. 27 mars. — Le malade meurt dans l'affaissement.

29 mars. — Autopsie. — A l'ouverture du thorax, poumons rétractés, non adhérents. A la coupe, quelques granulations disséminées au sommet ; pas de cavernes ; pas d'infiltration casceuse ; pas de granulations sur les plèvres. Quelques-unes des granulations semblent avoir subi l'organisation fibreuse. A la base, une nodosité plus grosse que les autres est constituée par un tissu cicatriciel. La base des poumons est congestionnée. Pas de tubercules dans les autres organes. Dans l'intestin, on trouve au niveau des plaques de Peycr des ulcérations arrondies, irrégulièrement profondes, à bord net, à pourtour enflammé. Pas une ne va jusqu'à la perforation. En somme, lésions intestinales de la fièvre typhoïde à laquelle le malade a évidemment succombé. Les lésions du poumon étaient anciennes et en voie de cicatrisation. Les divers os longs ne présentent rien de particulier; pas de traces d'ancienne ostéite. Quant au membre opéré, il présente un tissu osseux raréfié, surtout au voisinage de la région opérée.

Examen de la pièce. — Durant la vie, on avait senti une formation osseuse manifeste

Cub SM

Fig. 115. — Reproduction osseuse après l'ablation simultanée et complète du calcanéum

et de l'astragale.

T. Tibia. — P. Péroné. — SC. Scaphoîde enfoncé sous la mortaise tibio-péronière. — Cun. Premier cunéiforme. — M. Premier métatarsien. — Cub. Cuboïde. — SM. Saillie postérieure du cinquième métatarsien. — CN. Calcanéum nouveau. — ON. Jetées osseuses développées dans le tissu fibreux qui occupe la place de la partie antérieure du calcanéum et de l'astragale.

en arrière des malléoles, à la place occupée normalement par le calcanéum ; l'autopsie a démontré qu'il y avait en réalité une masse véritablement osseuse, faisant en arrière de la pointe de la malléole interne, une saillie de 42"°'°. Cette masse est formée par une portion postérieure renflée, inégale, présentant en arrière des saillies et des dépressions irrégulières. Celte masse, qui semble constituée comme par une gaine périostique qui se serait repliée sur elle-même, est supportée par une portion rctrécie de 15""'° do hauteur qui se dirige en avant entre les malléoles et qui occupe la position de l'astragale; elle se continue en avant et va se joindre en dehors avec le cuboïde et en dedans

IIÉSECTIONS liN GKNÉHAL.

avec le scnphoidc. Celle masse osseuse revient presque tolalement au périoste du calcanéum; il est difticile de dire ce qui peut être rapporté au périoste astragalien; cependant quelques jetées ostéophytiques entre les malléoles , à la place de l'astragale, lui reviennent certainement. Ce tissu osseux, qui a la rornie indiquée par la figure 115, est encore de faible consistance, il n'est pas compact ni éburné comme les ossifications citées plus haut. Cela tient évidemment à l'atrophie générale du squelette du membre et au ralentissement de la nutrition du pied depuis si longtemps malade. Les os du pied, en effet, sont d'une friabilité excessive et très graisseux. Cette atrophie remonte jusqu'à G centimètres à peu près au-dessus de la malléole, mais nulle part de foyer caséeux ; c'étaient des lésions atrophiques qui auraient certainement disparu par le fonctionnement du membre.

Ce qu'il y a d'important "a noter dans cette pièce, ce sont les rapports des os du tarse avec la mortaise péronéo-tibiale. Tout le squelette du pied s'est porté en arrière, et le scaphoide a pris la place de l'astragale ; les deux tiers de son diamètre antéro-postérieur se trouvent recouverts par le plateau tibial. Le pied est dans une direction à angle droit par rapport à la jambe, et quand on le relève de façon à augmenter la flexion, le scaphoide se cache sous le tibia. Ces portions osseuses étaient entourées d'une couche de périoste épais qui augmentait leur résistance et assurait leurs rapports réciproques. Les orteils ont leur direction normale ; leurs articulations sont redevenues très souples; le malade les exerçait chaque jour dans les derniers temps de sa vie. Au moment de la mort deux drains traversaient encore l'articulation ; on s'en servait pour faire des injections modificatrices (liqueur de Villale, teinture d'iode, créosote) et aller cautériser au crayon de nitrate d'argent les fongosités exubérantes qui se formaient encore en certains points.

Cette observation montre ce qu'on peut'obtenir chez les tuberculeux. Nous n'avions fait l'extirpation des os que parce que le malade avait formellement refusé l'amputation, et cependant, malgré les mauvaises conditions locales et générales du sujet, des processus'plastiques avaient pu se produire et aboutir à une néoformation osseuse relativement considérable. C'est un exemple de ce qu'on obtient en traitant avec persévérance les fongosités par des modificateurs énergiques.

A propos des diverses résections, nous donnerons des détails plus étendus sur la régénération des divers os.

s VI. Des processus réparateurs après l'abrasion, l'évidement et la cautérisation des os et des articulations.

Mode de réparation des plaies après l'abrasion superficielle ou centrale des os, après la trépanation et les diverses plaies osseuses. — Évidement osseux et articulaire; évidement semiarticulaire; évidcment des deux extrémités osseuses constituant l'articulation. — Lenteur de la réparation après l'évidement. — Rareté de l'ossilicalion intia-cavitaire dans les lésions tuberculeuses. — Des eflets de l'abrasion des iongosités et de l'extirpation de la synoviale sur la structure du périoste et des capsules articulaires. Perle des propriétés osléogéniqucs ; transformalioa cicatricielle. — Mode d'action des dilîérents procédés de cautérisation sur les os 't les articulations. — Peu d'épaisseur des escharcs produites parle thermocautère; difl'érences en raison de la vascularilé du tissu osseux cautérisé. — Dangers de la nécrolisation des os par la destruction violente de la moelle; embolies graisseuses.

Les diverses pertes de substance, qui n'inléressent pas la longueur des