PROCESSUS RÉPARATEURS APRÈS L'ABRASFON ET L'ÉVIDEMENT

osseuse ancienne et d'obtenir consécutivement un os nouveau fourni par le périoste, était une idée originale; malheureusement elle n'est pas réalisée par l'évidcment, tel que l'a pratiqué Sédillot, et nous pouvons ajouter qu'elle n'est pas réalisable, vu la structure des os dans l'immense majorité des ostéomyélites. On ne pourrait pas réduire l'os à une couche sulfisamment mince, et pour mettre en jeu les propriétés du périoste d'une manière utile, il faudrait alors faire ce que Troja avait proposé au siècle dernier : nécrotiser l'os, le mortifier au moyen des caustiques ou des corps étrangers laissés dans la cavité médullaire.

Plus une cavité d'évidement est étendue, plus sa réparation est difficile; il est des espaces que les granulations ne pourront jamais combler. Il n'est pas possible d'apprécier mathématiquement cette difficulté de réparation. Nous n'avons que des données approximatives; on ne s'éloignera pas cependant beaucoup de la vérité en disant qu'elle croît avec l'étendue de la cavité, non pas en progression arithmétique, mais en progression géométrique : c'est-à-dire que s'il faut huit jours pour combler une perte de substance d'un centimètre de diamètre, il faudrait pour un diamètre de quatre centimètres, non pas quatre fois huit jours, mais seize fois le même laps de temps. Comme il n'y a pas à calculer seulement l'étendue de la surface de la cavité, mais le vide que doivent combler les granulations dont la prolifération peut être influencée par une foule de conditions anatomiques et physiologiques, cette proportion sera souvent changée.

La lenteur de réparation de ces plaies d'évidement, dans lesquelles le périoste et les parties molles périphériques ne pouvaient jouer aucun rôle utile, nous a souvent conduit à enlever secondairement une des parois de la cavité ou à faire une large brèche, à travers laquelle les parties molles pouvaient s'insinuer, pour aller à la rencontre de la paroi osseuse opposée et se souder ainsi avec elle.

Aussi, lorsque l'aspect du tissu osseux et l'état général du sujet font craindre une insuffisance des processus réparateurs, faut-il, au moment même de l'opération, prendre cette précaution. On enlève la totalité d'une des parois de la cavité osseuse afin de permettre au périoste ou aux parties molles périphériques de s'y enfoncer, et de mêler immédiatement leurs granulations à celles que fournira la cavité osseuse. On transforme ainsi l'évidement en une résection latérale; au lieu d'une excavation en forme de caverne n'ayant qu'une petite ouverture, et résistant par lij mécanisme des voûtes ou des tunnels, on aura une large gouttière, ou un canal ouvert. De cette manière, la résistance des parois delà cavité sera diminuée; elles céderont dans une certaine mesure aux forces extérieures et intérieures qui tendent à les rapprocher. C'est le même principe qui fait enlever une des parois dans le traitement des kystes des màclioires, et retranch(!r plusieurs côtes dans le traitement

576 RKSECTIONS EN GfiNÉnAL.

de la pleurésie suppuréc : remplacer une des parois fixes et indépressibles par une paroi souple et mobile.

La perforation des os, les ouvertures faites par la trépanation, se réparent comme les solutions de continuité que nous venons d'examiner : bourgeonnement de toute la surface de la plaie circulaire, et, si le périoste a été détaché et peut être rabattu sur l'ouverture de l'os, contribution de cette membrane périostique à la réparation de la couronne enlevée. Dans les petites perforations, le périoste se tuméfie et envoie des bourgeons ostéogéniques qui s'insinuent plus ou moins loin dans le trajet intra-osseux.

Dans les divisions incomplètes des os, dans les traits de scie non achevés, dans les sillons étroits, le périoste des bords de la plaie envoie, entre lés deux surfaces, des végétations proliférantes qui atteignent souvent le fond de la plaie avant l'apparition des granulations fournies par les canaux de Havers. Comme dans toutes les plaies osseuses périphériques, le périoste est l'agent de cicatrisation le plus actif. Lorsque la plaie pénètre jusqu'à la moelle, les éléments médullaires et périostiques se mêlent et se confondent bientôt. La figure 89 nous a déjà donné la démonstration des processus réparateurs des fissures osseuses pénétrant dans le canal médullaire.

Nous avons eu souvent l'occasion de vérifier ces processus réparateurs des pertes de substance centrales de l'os, datis des résections pratiquées secondairement pour des cas où l'évidement avait échoué. Voici le résumé des observations que nous avons pu faire dans les diverses affections osseuses ; elles nous prouveront que c'est toujours la nature de la paroi végétante qui détermine le plus ou moins de plasticité des granulations.

En opérant des séquestrotomies successives sur les os longs ou sur certains os courts (calcanéum), à plusieurs années de distance, pour des séquestres dus à une ostéomyélite à répétition ou à terminaison lente, nous avons constaté plusieurs fois la réparation de la perte de substance par du tissu osseux et même par du tissu compact. Nous avions affaire alors à une ostéite plastique, réparatrice, développée autour d'un corps étranger (séquestre de nécrose ou séquestre vasculaire), reliquat d'une ancienne ostéo-myélite aiguë.

Mais, d'autre pari, en enlevant secondairement des extrémités articulaires évidées autrefois, nous avons pu constater seulement la réplétion de la cavité par un tissu médullaire gélatineux, ou par une masse scléreuse, indice d'un degré de plus dans la plasticité du processus. La perte de substance était recouverte par une membrane fibreuse, plus ou moins épaisse, et dans certains points, par un opercule osseux. Autour de l'ouverture et dans certains cas tout autour de l'os, il y avait un périoste épaissi, adhérent à l'os, doublé de couches osléophytiques irré-

PROCESSUS REPARATEURS APRÈS L'ARRASION ET L'ÉVIDEMENT. 377

gulières et, clans les cas plus favorables, de dépôts osseux réguliers, produit de l'irritation transmise au périoste à travers la couche osseuse conservée.

Dans le cas où la maladie n'était pas guérie, on trouvait une masse de fongosités, mêlées de quelques petites parcelles séquestrales, vasculaires ou non, produit de la résorption irrégulière des couches osseuses aux dépens desquelles la cavité s'était agrandie. Ces cas-là n'ont pu être guéris que par la résection.

Cette réplétion de la cavité par un tissu gélatineux ou scléreux peut persister indéfiniment ; nous avons trouvé plusieurs fois en faisant l'autopsie de sujets morts d'une autre affection, des cavités centrales dans des os qui avaient été malades autrefois, dans l'enfance probablement, mais qui, complètement indolents, n'attiraient plus depuis longtemps l'attention. Dans certains cas même, la cavité était tapissée par une membrane kystique qui contenait un liquide plus ou moins filant. Ces kystes sont une des terminaisons possibles de l'ostéomyélite; ils sont alors, dans le cas où ils deviennent le siège d'une nouvelle inflammation, une des formes des abcès intra-osseux (abcès de Brodie).

B. DES PROCESSUS RÉPARATEURS APRÈS l'aBRASION ET l'ÉVIDEMENT ARTICULAIRES. — EFFETS DE l'abrasion sur LES CAPSULES ARTICULAIRES. RÉPARATION DES PERTES DE SUB-

STANCE DANS l'ÉVIDEMENT SEMI-ARTICULAIRE ET DANS l'kTIDEMENT SIMULTANÉ DES SUR- FACES OPPOSÉES OU ÉVIDEMENT BI-PARIÉTAL.

L'abrasion articulaire, limitée au raclage des fongosités de la face interne de la capsule ou du périoste, amène dans la structure de ces membranes des changements qu'il est intéressant de signaler.

Les fongosités se forment non seulement sur toute l'étendue de la synoviale et des tissus intra-articulaires, mais elles se développent aussi sous le périoste, sur les limites de l'articulation, en dehors de la synoviale, là où la capsule se continue avec le périoste, et où existent des culs-de-sac sur lesquels se réfléchit la synoviale qui passe de la capsule sur l'os.

Par le fait d'un raclage régulier de toute cette surface fongueuse, la synoviale et les tissus lâches sous-synoviaux sont complètement enlevés au niveau de la capsule, réduite à sa trame fibreuse qui peut être ellemême plus ou moins amincie. Le périoste se trouve également réduit à sa membrane externe; sa membrane interne, transformée en fongosités, ayant été enlevée sur les points malades.

Si la plaie guérit alors, le périoste et la capsule qui le continue éprouvent un processus cicatriciel qui les rend plus consistants et plus tenaces, leur fait perdre leur élasticité et augmente, pour le périoste, ses adhérences à l'os sous-jacent.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Nous avons réséqué, il y a deux ans, un coude qui avait été traité un an auparavant par l'abrasion articulaire. La plaie s'était en grande partie cicatrisée et la guérison paraissait prochaine, quand les douleurs reparurent; de nouvelles fistules se rouvrirent. L'articulation était presque ankylosée, et le malade vint alors nous demander la résection du coude, en nous cachant soigneusement l'opération qu'il avait subie un an auparavant. Nous fîmes la résection et nous éprouvâmes pour détacher le périoste, au niveau du cubitus surtout, des difficultés que nous n'avions jamais rencontrées. Le périoste était excessivement adhérent. Il fallait des précautions inouïes pour ne pas le déchirer, tellement il était résistant, quand on voulait le détacher du tissu osseux en le soulevant avec la rugine. La plaie fut pansée anliseptiquement, et malgré cela, de petits lambeaux du tendon du triceps et de la capsule se mortifièrent; il n'y eut pas de régénération osseuse du cubitus, et elle fut moindre que dans les cas ordinaires, au niveau de l'humérus.

Nous avons dit dans notre Introduction qu'en raclant la face interne du périoste, de manière à enlever toute sa couche ostéogène, la partie ainsi raclée continuait de vivre comme membrane fibreuse, mais avait perdu le pouvoir de produire du tissu osseux. Nous avons dit aussi que le périoste pouvait se reproduire indéfiniment en tant que membrane protectrice de l'os, mais non pas en tant que membrane ostéogène \ Ornons avons ici une nouvelle confirmation de ce fait. Le périoste a été raclé avec soin, peut-être même entamé dans sa couche fibreuse, et non seulement il n'a pas donné lieu à des couches osseuses nouvelles après qu'il s'est réuni à l'os, mais une fois séparé de l'os avec tout le soin possible pour ménager son intégrité, il n'a pas donné lieu aux processus ossifiants habituels, c'est-à-dire à la masse osseuse que l'âge du malade et la nature de la maladie permettaient d'espérer. Il ne formait qu'une cicatrice membraneuse sur les extrémités osseuses réséquées. En même temps, la capsule avait perdu sa souplesse et les surfaces articulaires étaient réunies par des tractus cellulo-fibreux, indice d'une prochaine ankylose.

L'ankylose sera la terminaison la plus fréquente de l'abrasion et de l'évidement articulaires, excepté cependant pour les jeunes enfants, chez lesquels des organes de glissement peuvent se reformer dans une certaine mesure, tant qu'il ne s'est pas formé autour de l'articulation des jetées osseuses qui empêchent tout mouvement.

Si les cavités creusées dans l'os lui-même sont lentes à se réparer, celles qui sont creusées dans les extrémités articulaires, sur la face recouverte par le cartilage diarthrodial, sont bien plus longues à combler.

Deux cas sont à considérer dans cet évidement articulaire. Ou cet évidement n'a été que semi-articulaire, c'est-à-dire n'a porté que sur un

1. Traité exp. el clin, de la régénéralion des os: T. I, cliap. m, p. 157 et suiv.