PROCESSUS RÉPARATEURS APRÈS L'ABRASION ET L'ÉVIDEMENT

des os qui constituent rarticulalion ; ou bien il a été bi-pariétal, c'està-dire a porté sur les deux os opposes.

Dans le premier cas, la cavité est béante contre une surface cartilagineuse, pou disposée à la prolifération. Aussi, indépendamment de la rétention des liquides, que nous n'avons pas à examiner ici, l'évidement articulaire a-t-il l'inconvénient d'une réparation pauvre, lente et souvent insuffisante. La réplétion de la cavité s'opère par le seul bourgeonnement de ses parois ; les tissus voisins ne peuvent pas lui venir en aide ; et, qui plus est, cette cavité est creusée dans une portion de l'os moins vasculaire et moins apte aux processus plastiques que le tissu spongieux de la diaphyse.

Quand l'évidement a porté sur les deux extrémités osseuses qui par leur rencontre constituent l'articulation, les conditions ne sont pas meilleures, car si les parois des cavités peuvent bourgeonner dans toute leur étendue, elles ont un vide beaucoup plus grand à combler. De là, la lenteur de la réparation et l'insuffisance du processus, soit pour constituer une articulation mobile, soit pour déterminer une ankylose solide.

Les cavités finiront par être comblées par un tissu fibreux, serré dans le fond et plus ou moins lâche à la surface. Il ne se reformera pas sur chaque os une surface cartilagineuse, et les deux masses fibreuses, quoique distinctes, seront unies par un tissu cellulaire qui permettra bien un peu de mobilité, mais empêchera les mouvements réguliers de l'articulation.

C'est du moins ce qu'on observe chez les animaux auxquels on pratique l'évidement des extrémités articulaires. On n'observe pas d'ankylose chez eux, parce qu'ils ne gardent pas l'immobilité; mais chez l'homme, il serait à craindre que le processus n'aboutît toujours à la perte complète des mouvements, sans donner lieu pour cela à une ankylose solide: la réunion osseuse intermédiaire manquerait, et la soudure ne pourrait être produite que par l'ossification des parties périphériques.

Comme on ne pratique guère, chez l'homme, ces évidements articulaires que pour des os cariés ou chroniquement enflammés, les processus réparateurs se termineront autrement que chez les animaux sains. En pareil cas, du reste, ce n'est pas l'ankylose qui est à redouter; elle est la terminaison la plus désirable au point de vue de l'intérêt du malade. Ce qu'il faut craindre avant tout, c'est la réplétion de la cavité par un tissu fongueux , incapable de s'organiser, c'est-à-dire la continuation indéfinie de la suppuration et l'insuccès de l'opération. Comme pour l'évidement osseux proprement dit, le résultat sera en rapport avec l'étendue de la cavité, la nature de la maladie et le plus ou moins de plasticité du sujet.

RESECTIONS EN GK^^;R^L.

C. PROCESSUS RÉPARATEURS APRÈS LES DlVliRS PHOfilCbÉS UlC CAUTlîlllSATION DES OS ET DES

ARTICULATIONS. MODE d'aCTION DUS DIFPÉUENTS CAUSTIQUES. — ACTION DU FEU ROUGE

SUR LES AGENTS SEPTIQUES , DÉPASSANT LES LIMITES DE l'eSCIIARE. DIFFICULTÉ DE

DÉTRUIRE LE TISSU OSSEUX PAR LES CAUSTIQUES. MÉCROTISATION DES OS PAR LA DES- TRUCTION DE LA MOELLE.

Les divers procédés de cautérisation que nous avons signalés dans le chapitre III n'agissent pas de la même manière. L'ignipuncture peut pénétrer dans la profondeur des tissus sans les détruire. La pointe arrive dans le tissu spongieux des os et dans les articulations sans produire d'escliare appréciable ; elle agit en irritant les tissus et provoquant le long de son trajet un processus plastique qui se manifeste par une petite traînée cicatricielle (Julliard). S'il se forme une eschare, elle peut être tolérée comme un corps aseptique, se résorber même et ne pas provoquer alors de suppuration. Elle n'agit ainsi que lorsqu'on se sert de pointes très aiguës qui se refroidissent à mesure qu'elles pénètrent dans les tissus. Mais si la pointe n'est pas aiguë, si elle a plus d'un millimètre d'épaisseur et que le reste de la tige dépasse 3 ou 4 millimètres, l'effet destructeur se produit sur tout son trajet, et l'ignipuncture n'agit pas alors autrement que le cautère actuel ordinaire.

Le pouvoir destructeur du cautère actuel n'est pas en réalité ce qu'on pourrait supposer, en voyant les effets immédiats qu'il produit sur les tissus. Quand on a passé et repassé plusieurs fois le thermocautère à travers le calcanéum ou le tarse tunnellisé, on croirait avoir opéré une destruction profonde des tissus ; mais si l'on suit la marche de la plaie, on est tout étonné de ne voir s'éliminer que de petits séquestres, irréguliers, de trois ou quatre millimètres de diamètre.

Les tissus parcourus par le sang conduisent moins bien le calorique que les parties sèches ou ischémiées. Sur le cadavre cependant, d'après les expériences de Bonnet et de Philipeaux\ l'action du fer rouge ne s'étend pas très loin. En introduisant un fer rouge dans la profondeur des chairs, on peut constater avec le doigt enfoncé à la même profondeur, à une distance de deux centimètres, que le calorique ne pénètre pas à travers l'épaisseur des chairs qui séparent le doigt du fer rouge. Tout dépend, du reste, de la quantité de chaleur et de la durée de son application. Un cautère conique de Paquelin appliqué, sur la face externe du crâne d'un adulte, fait monter brusquement, au bout de 25 à 30 secondes, la température de la face interne, au point 'de la rendre insupportable au doigt.

Ce calorique, propagé à travers les tissus, explique le mode d'action du fer rouge. S'il n'a pas une puissance destructive bien grande, il

i. Philipeaux, Traité de la cautérisalion, d'après l'enseignement du professeur Bonnet. Paris, 1856.

l'IlOCIiSSUS IlÉPARATEURS APRÈS L'ABRASION ET L'ÉVIDEMENT. 381

exerce une action modificatrice très énergique, et provoque des réactions franches sur les tissus malades envahis par les processus régrossils. C'est le meilleur moyen de détruire les germes infectieux (bacilles ou autres) qui peuvent se trouver au milieu des fongosités ou infdtrer les tissus périphériques. Si l'on veut augmenter l'effet destructeur, on n'a qu'à augmenter la masse du fer rouge ou la puissance de la source de chaleur, et à prolonger son contact avec les tissus. On peut alors produire tous les effets des brûlures aux cinquième et sixième degrés. Pour ces effets destructeurs, le fer rougi à blanc doit être préféré au thermocautère.

C'est pour traverser les amas de fongosités et les restes des os cariés que le cautère actuel présente de grands avantages. Il détruit ou modifie par le calorique la masse des tissus suspects, et ouvre une large voie pour l'évacuation des parties mortifiées et des produits de la suppuration.

Les cautères potentiels (crayons de nitrate d'argent, trochisques de chlorure de zinc, injections caustiques) peuvent exercer une action très énergique et mortifier l'os dans une certaine épaisseur; mais ici encore la destruction chimique de l'os est moins profonde qu'on ne le croirait au premier abord, et même que ne le ferait penser la vue des eschares qui s'éliminent quelquesjours après. Ces eschares sont volumineuses et laissent, en se détachant, des pertes de substance considérables, mais elles sont surtout constituées par des tissus mous ou des coagulums sanguins au milieu desquels se trouvent seulement des parcelles nécrosées. Le nitrate d'argent lui-même agit peu profondément, et il faut de nombreuses applications de crayon dans les trajets fistuleux pour faire nécroser de petits os, comme le cuboïde et les cunéiformes. La pâte de Canquoin, appliquée et laissée pendant cinq ou six heures dans une cavité d'évidement, agira à une plus grande profondeur; elle pourra, selon la structure du tissu osseux, cautériser une épaisseur d'os variant de 5 à 10 millimètres. Elle agit beaucoup moins rapidement sur la substance compacte, à la périphérie d'un os q^ue dans le tissu spongieux d'une épiphyse. Elle agit nécessairement d'autant plus que le tissu osseux est plus vasculaire et contient plus d'éléments médullaires.

Bien que ces caustiques, n'exerçant pas une action chimique au delà des parties qu'ils atteignent et détruisent, aient par cela même une infériorité sur le calorique dont l'action s'étend, en s'atténuant, jusqu'à une certaine profondeur, ils n'en provoquent pas moins sur les limites des tissus escharifiés une réaction salutaire. Éminemment antiseptiques, ils neutralisent dans la plaie les liquides infectieux qui peuvent infiltrer de proche en proche les tissus et les rendre impropres à éprouver des processus plastiques. C'est en introduisant des crayons de nitrate d'argent dans les recoins des articulations ou dans les trajets creusés par l'évidement, et en complétant leur action au besoin par des injections

382 HÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

caustiques, qu'on peut détruire les fongosités articulaires et susciter les processus adhésifs qui amèneront la suppression de l'articulation par une ankylosc solide.

Malheureusement, comme nous l'avons fait remarquer dans le Chapitre m, cette action des caustiques est incertaine et très irrégulière, en raison de la disposition des articulations; on ne peut bien apprécier leur action que lorsqu'on les applique sur des espaces largement ouverts et facilement accessibles. C'est alors seulement qu'on peut calculer, d'après leurs effets immédiats, les réactions qu'ils provoqueront dans l'os et les tissus voisins.

Nous les avons considérés dans leurs effets destructifs sur le tissu osseux et dans l'influence modificatrice qu'ils exercent sur les tissus malades; il nous reste à les examiner au point de vue de l'action qu'ils peuvent avoir survie périoste et la régénération des os. Nous savons déjà qu'un des moyens de détruire les propriétés ostéogéniques du périoste, c'est de cautériser sa face profonde; mais nous avons vu aussi que l'irritation du périoste, exercée à distance par des caustiques appliqués dans le canal médullaire, donnait lieu à des ossifications sous-périostiques très abondantes.

Il y aurait donc à se demander si l'on ne pourrait pas transporter dans la chirurgie humaine l'expérience de Troja, dans laquelle, en détruisant la moelle par broiement ou par introduction de corps étrangers dans le canal médullaire, on faisait reconstituer une diaphyse nouvelle par le périoste qui n'était pas directement intéressé dans l'opération. Troja lui-même avait proposé cette application à l'homme du fait qu'il avait constaté chez les animaux, mais ne l'avait pas exécutée*.