CHAPITRE VI

Sommaire. — But et utilité thérapeutique des résections dans les diverses lésions osseuses et articulaires.— Indicalion vitale; indication orlliopédiquc. — Changements apportés par la méthode antiseptique dans les indications des résections : augmentation des indications des résections pathologiques ; diminution des indications des résections traumatiques.

Résections hâtives; résections tardives; siguilication différente de ces expressions dans les diverses écoles chirurgicales ; résections préventives. — Inconvénients des résections dans le jeune âge, — Comparaison des résections avec les amputations et l'expectation. — Abus de la statistique ; insulfisance des statistiques anciennes. — Différence des résultats depuis la

méthode antiseptique. , i ■ • j-

Des indications générales des résections dans la chirurgie civile et dans la chirurgie d armée — Subordination des indications à l'installation des ambulances et à l'organisation du service de santé militaire. — Fluctuation des idées doctrinales depuis l'introduction des resections dans la chirurgie d'armée. ■ i j

Variabilité des indications suivant l'âge, l'état constitutionnel et les conditions sociales du sujet. — Contre-indications générales des résections.

Les résections ont eu d'abord pour but de conserver des membres que les préceptes traditionnels recommandaient d'amputer, et la gloire de Parck et de Moreau a été de démontrer qu'on pouvait éviter l'amputation de la cuisse ou du bras par la résection des articulations malades. Les promoteurs de cette opération ne l'appliquèrent d'abord qu'aux lésions chroniques, qu'à la carie des articulations ; mais, sur l'instigation et d'après l'exemple de Moreau, Percy, suivi bientôt parLarreyS l'appliqua aux plaies de guerre dès la fin du siècle dernier. Il y a donc plus de quatre-vingts ans que les indications de deux grandes catégories de resections ont été posées; mais, malgré les travaux accumulés depuis celte époque par les chirurgiens des diverses nations, l'incertitude la plus grande persiste encore sur les avantages de certaines résections. Maigre les statistiques nombreuses, réunies depuis vingt ans surtout, les cri-aves problèmes que soulève l'adoption de telle ou telle résection en cbirurgie de guerre, n'ont pu être encore résolus; et, si nous ne consul-

1. Voyez J. Rochard. - Ilisloire de la chirurgie française au dix-neuvième siùcle, p. 72. — Paris, 1875.

INDICATIONS GÉNÉRALES UiiS liÉSEGTlONS. 585

lions que les chiffres publiés pour ou contre les rcseclions articulaires, nous serions toujours aussi hésitants devant une fracture par arme à feu qu'on pouvait l'être du temps de Boucher et de Bilguer. II est une troisième grande catégorie de résections dont les chirurgiens du dixhuitième siècle avaient à peine eu l'idée, et dont on n'a compris l'importance que dans ces derniers temps :ce sont les résections orthopédiques, c'est-à-dire les résections destinées non pas à sauvegarder la vie qui n'est pas menacée, mais à rétablir dans leur forme ou leurs fonctions des membres difformes ou ankylosés.

La gravité attribuée aux plaies des articulations et des os, la crainte de l'ostéo-myélite détournaient les chirurgiens de la pratique des opérations qui n'avaient pas pour but de conserver la vie, mais avaient au contraire grande chance de la compromettre ; aussi, malgré quelques rares exceptions, abandonnait-on à elles-mêmes les difformités qu'on ne pouvait redresser par les appareils ou le brisement forcé.

Mais depuis que Lister est venu nous démontrer que le tissu osseux est un des plus tolérants pour les traumatismes, lorsqu'il est traité antiseptiquement; depuis que nous savons que la pyohémie n'est guère plus à craindre après les sections ou les résections d'un os sain qu'après les divisions des autres tisssus, pourvu qu'on ait mis la plaie à l'abri des germes infectieux, la question a complètement changé de face, et des opérations, devant lesquelles tout chirurgien consciencieux devait reculer il y a dix ans, peuvent être aujourd'hui pratiquées presque sans dangers.

§ I. Changements apportés par la méthode antiseptique dans les indications

des résections.

Par le fait seul que les plaies nécessitées par les résections ont considérablement diminué de gravité, les indications de ces opérations se sont proportionnellement multipliées.

Mais elles ne se sont pas également multipliées pour toutes les catégories de résections. Si les résections orthopédiques sont' nées pour ainsi dire sous cette influence; si les résections pour lésions pathologiques peuvent être pratiquées beaucoup plus tôt et beaucoup plus souvent, il n'en est pas de même des résections traumatiques qui sont devenues de moins en moins nécessaires. Ces dernières n'avaient en effet d'autre but que de prévenir ou de combattre les accidents infectieux résultant des fractures compliquées des os et des articulations. Or, le pansement de Lister qui rend aseptiques les plaies de résection pratiquées sur des os sains, rend également aseptiques les fractures compliquées de plaie,

OLLIER. IlÉSECTIO^S. I. — 25

RÉSECTIONS EN CÉNÉIIAL.

et prévient par là l'arrivée des accidents infectieux qui eussent nécessité plus tard une résection.

La proportion de ces indications change donc dans les diverses catégories de résections; et si les pansements antiseptiques nous autorisent à faire plus fréquemment les unes, ils nous dispensent de plus en plus de recourir aux autres.

Mais si les résections traumatiques doivent être moins nécessaires à l'avenir, ce n'est pas par les amputations qu'on devra les remplacer : c'est par la conservation pure et simple, sans autre sacrifice que celui des parties incapables de vivre, et le plus souvent par de simples pansements antiseptiques.

C'est ce qui fait que les indications générales de résection sont intimement liées aux progrès de la méthode antiseptique et qu'on ne peut poser, pour la chirurgie de guerre en particulier, que des indications relatives, leur exécution devant être subordonnée à certaines conditions contingentes tenant à l'installation plus ou moins fixe des ambulances et à l'organisation des soins consécutifs.

.Y. INFLUENCE DES DOCTRINES MÉDICALES REGNANTES SUR LES INDICATIONS DES nÉSECTIOSS. — RÉSECTIONS HATIVES ; RÉSECTIONS TARDIVES; VALEUR DIFFÉRENTE DE CES EXPRESSIONS DANS LES DIVERSES ÉCOLES CHIRURGICALES.

Les idées médicales régnantes ont toujours eu, et auront nécessairement toujours, la plus grande influence sur la détermination des indications des résections. Selon l'idée qu'on aura, par exemple, de l'origine et de la curabilité de la tuberculose, on sera plus ou moins partisan des résections. Si l'on admet Torigine locale de la tuberculose; si l'on considère l'arthrite comme le point de départ de l'infection et une cause fréquente de la généralisation tuberculeuse, on sera porté à intervenir au plus tôt et à opérer dès que le diagnostic de la lésion tuberculeuse aura pu être posé. Si, au contraire, admettant la similitude de la scrofulose et de la tuberculose, on croit à la guérison de la tuberculose articulaire par les moyens généraux, hygiéniques et thérapeutiques, on jugera dans beaucoup de cas la résection inutile. A plus forte raison, pensera-t-on le plus souvent devoir s'abstenir de toute intervention, si l'on considère la lésion articulaire , non pas comme une lésion indépendante et primitive, mais comme une lésion consécutive et subordonnée, comme la manifestation d'une diathèse, d'une infection, d'un état général préexistant.

Nous aurons à discuter cette question dans le chapitre suivant, et nous lui accorderons toute l'importance qu'elle mérite, car l'avenir de certaines opérations conservatrices sur les os et les articulations est

intimement lie, à la solution qui pourra en être donnée (Chap. VI, p. 460 et suiv.).

Quand on lit les ouvrages sortis des différentes écoles chirurgicales écrits par les chirurgiens des diverses nations, on trouve signalées à peu de choses près les mêmes indications générales, et on croirait que les mêmes idées régnent partout. Mais quand on suit ces mêmes chirurgiens au lit du malade, quand on voit comment ils comprennent les indications qu'ils ont posées, on reconnaît hien vite que les mêmes expressions n'ont pas, dans toutes les langues, la même valeur, et que tel chirurgien qui s'appelle conservateur dans son pays, serait considéré dans un autre comme un type d'intervention téméraire.

On est assez généralement d'accord pour la résection des articulations atteintes de tumeur hlanche chronique, à marche progressive. On dit qu'il faut pratiquer l'opération dès que la lésion articulaire est devenue dangereuse pour l'économie dont elle épuise les forces et qu'elle menace d'infecter.

Mais pour l'un, ce danger existera dès que l'articulation sera tuméfiée par des fongosités accumulées dans les culs-de-sac, et qui n'auront pas cédé à la compression et aux autres moyens réputés rationnels, au bout d'un traitement de quatre ou cinq mois. Pour l'autre, la tumeur blanche ne sera menaçante pour l'économie que lorsqu'elle sera arrivée à la suppuration, lorsqu'elle donnera lieu à des fistules intarissables, et qu'elle commencera à s'accompagner de quelques signes inquiétants du côté des sommets du poumon.

C'est ce qui fait que l'importante question des résections hâtives comparées aux résections tardives n'a pas partout la même signification, et ne peut pas être jugée avec des matériaux empruntés aux diverses écoles chirurgicales.

Une statistique générale basée sur cetle considération, c'est-à-dire sur la comparaison des résultats des résections hâtives et des résections tardives, est absolument impossible, la même opération étant appelée hâtive par les uns, et tardive par les autres.

Il est d'autant plus nécessaire de s'entendre, cependant, que l'exprès^sion de résection hâtive peut être apphquée à des opérations pratiquées dans des conditions et dans un but différents.

On peut faire une résection dans le but de prévenir des accidents qui paraissent inévitables, mais qui ne sont pas encore déclarés ; on peut la pratiquer seulement dès que ces accidents apparaissent. Dans le prc^ micr cas, on va au devant du danger et on fait ce que nous avons appelé une résection préventive'; dans le second, on le laisse approcher, mais on le réprime aussitôt. On fait alors une résection immédiate qui sera

1. Bullciin de la Société de chirurgie, 1867. Séance du 20 décenibre.

588 RIÎSEGTIONS EN GÉNÉRAL.

appelée hâtive ou précoce, si l'on veut, mais qui sera bien dilicrentc de la résection préventive. La question devant être envisagée d'une manière spéciale dans les résections traumatiques et dans les résections pathologiques, nous la traiterons plus explicitement dans les chapitres suivants ; nous nous bornons ici à iaire remarquer l'élasticité de ces expressions et la nécessité de s'entendre sur les mots avant de chercher à comparer les choses.

Un chirurgien français, par exemple, pensera souvent faire une résection hâtive là où la plupart des chirurgiens anglais croiront faire une résection tardive. Le premier ne se décide en général que lorsqu'il a épuisé toutes les ressources de l'hygiène et de la thérapeutique, .et qu'il ne lui reste plus d'espoir pour la conservation du membre; les seconds se décident à intervenir dès que la tumeur blanche confirmée se refuse à marcher vers la guérison.

Je prends là deux opinions extrêmes, car tout le monde en France ne ressemble pas au type que j'ai choisi, et beaucoup de chirurgiens en Angleterre entendent la chirurgie conservatrice dans un sens plus rationnel que celui que j'ai attribué à plusieurs de leurs compatriotes. Mais cette différence générale existe dans les mœurs, dans les idées, dans le tempérament chirurgical des deux nations, et c'est parce qu'elle existe que la comparaison fructueuse des deux pratiques est si difficile à fau'e. J'avais été frappé de ce',te différence en 1860, et je l'ai retrouvée dans le dernier séjour que j'ai fait en Angleterre en 1881, à l'occasion du congrès international de Londres.

J'ai vu faire par quelques-uns de nos confrères d'outre-Manche des résections que, malgré ma sympathie pour ce genre d'opérations, je n'aurais jamais eu l'idée de pratiquer en France.

Grâce à ces résections hâtives, les chirurgiens anglais ent eu autrefois de plus nombreux succès que nous dans leurs résections, au pomt de vue du résultat immédiat; ils pourront en avoir de meilleurs encore au point de vue du résultat définitif, s'ils se décident à adopter les procédés opératoires qui peuvent les leur fournir. ,

En opérant hâtivement, en se décidant avant que les tissus articulaires n'aient été complètement détruits et que les muscles péri-articulaires n'aient subi une atrophie irrémédiable, on se trouve dans^ les meilleures conditions pour tirer d'une méthode opératoire tout ce qu'elle peut donner, et, dans le cas présent, pour obtenir une articulation reconstituée sur son type primitif.

Des résections hâtives, avec le pansement de Lister, doivent realiseï, ni, voint de vue orthopédique et fonctionnel, l'idéal des résections ; elles doivent nous permettre d'obtenir d'aussi beaux résultats que chez les animaux sur lesquels nous avons expérimente. •

Mais l'art pour l'art n'est pas une devise chirurgicale, et 1 on ne doit

so mettre en mesure d'obtenir de nouvelles arlfculations que lorsque les anciennes sont irrémédiablement atteintes. Quelque désireux que nous puissions être d'avoir de bons résultats à la suite de nos opérations, il ne faut pas entreprendre de résections à moins qu'elles ne soient très nettement indiquées.

Dans la cure d'une maladie articulaire qui peut encore guérn- par l'expectation, la résection ne peut passer pour une opération conservatrice. Au point de vue de la chirurgie conservatrice, il y a quelque chose de mieux qu'une résection, même suivie de succès : c'est de ne pas en faire.

La multiplication des résections dans une pratique chirurgicale ne sera donc pas toujours un signe de progrès. Prenons la résection du genou pour exemple. En 1850, on aurait eu de la peine à recueillir cinquante cas de cette opération; aujourd'hui on eu réunirait plus d'un millier d'exemples. Nous n'hésitons pas à dire cependant que, malgré des succès brillants et parfaitement légitimes qui font de cette opération une des plus indiscutables conquêtes de la chirurgie conservatrice*, cette multiplication des résections du genou a été une erreur. Comprise comme elle l'a été par les chirurgiens anglais de l'école de Fergusson, c'est-à dire appliquée sans réserves aux arthrites suppurées de l'enfance, cette résection est encore une opération discutable. Non seulement les objections qu'on lui adressait autrefois conservent toute leur valeur, mais elles trouvent une nouvelle force dans les faits qui, aux yeux de ses partisans systématiques, devaient amener son acceptation définitive dans le traitement des tumeurs fongueuses du genou.

Certainement s'il s'agissait de substituer la résection du genou à l'amputation de la cuisse, comme l'indiquent les chirurgiens qui abusent de cette résection, il n'y aurait pas de dissentiment profond, parce qu'en principe tout le monde serait d'accord pour remplacer la seconde opération par la première, mais la question ne peut pas être posée ainsi.

Un grand nombre des cas que ces chirurgiens considèrent comme justiciables de la résection du genou ne seraient jamais regardés par un chirurgien conservateur, et surtout par un chirurgien de l'école de Bonnet, comme réclamant l'amputation de la cuisse. Ce gont souvent des arthrites fongueuses, suppurées ou non', avec une déformation plus ou moins sensible, observées sur de très jeunes enfants. Or, à cet âge, ces arthrites du genou guérissent, dans la grande majorité des cas, par l'immobilisation prolongée dans les appareils inamovibles ou par des opérations plus simples que la résection. La suppuration se tarit et la

1. On verra plus loin que nous sommes partisan décidé de cette résection, depuis que 1rs pansements anliscptiipies lui ont enlevé la gravité qu'elle avait autrefois dans les iriauds hôpitaux infcclés par la pyohémie.

390 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

déformation elle-même peut être efficacement combattue par des appareils appropries. C'est donc avec l'expectation, ou plutôt avec les diverses méthodes de la thérapeutique non sanglante, qu'il faudrait d'abord mettre en parallèle ces résections du genou.

On réussit sans doute par la résection ; on réussira môme (Vaulant mieux que la résection sera moins nécessaire, mais on aurait réussi tout aussi bien, et obtenu un résultat définitif meilleur, en ayant un peu plus de patience et en s'abslenant de toute opération.

En m'élevant ainsi contre l'abus qu'on a pu faire, à une époque, de la résection du genou, je ne veux pas dire que les conservateurs à outrance soient dans le vrai. Loin de là; en gardant leurs idées anciennes, en ne les modifiant pas devant les progrès de la méthode antiseptique, qui leur permet d'intervenir sans aggraver l'état de leurs malades, ils se maintiendraient dans une voie fâcheuse. La prudence d'hier ne peut plus être la sagesse d'aujourd'hui.

B. COMPARAISON DES RÉSECTIONS AVEC LES AMPUTATIONS ET l'eXPECTATION. — DANGERS DE l'eXPECTATION SYSTÉMATIQOE. — EFFICACITÉ PLUS GRANDE DES TRAITEMENTS HYGIÉ- NIQUES ET MÉDICAUX APRÈS LA RÉSECTION DES PARTIES OSSEUSES MALADES. — AVANTAGES DE LA RÉSECTION AU POINT DE VUE DE LA RAPIDITÉ ET DE LA PERMANENCE DE LA GUÉRISON.

Il est essentiel, quand on veut se rendre compte de la valeur d'une opération et déterminer la place qu'elle doit occuper dans la pratique chirurgicale, de bien savoir ce qu'on peut obtenir sans elle, dans les diverses circonstances où elle peut être mise en question.

L'appréciation de la valeur d'une résection ne peut donc pas se faire seulement par la comparaison de la mortalité qui suit cette résection avec celle de l'amputation pratiquée au-dessus de l'articulation malade : ce n'est qu'une donnée dans le problème complexe que nous avons à

résoudre. . .

Et d'abord, en se plaçant au point de vue de l'idée générale qui doit guider le chirurgien dans la détermination des indications, nous devons rappeler que ces indications n'ont rien d'absolu, et que telle résection, que nous recommandons aujourd'hui, pourra être abandonnée demain, si nous trouvons -une méthode de traitement qui permette de mettre le malade à l'abri des accidents que le retranchement des portions osseuses altérées avait pour but de faire disparaître. Nous avons dit plus haut que le perfectionnement des méthodes de pansement avait déjà changé considérablement les indications de certaines résections. En nous autorisant à intervenir plus souvent là où le résultat orthopédique et fonctionnel de la résection est supérieur à celui de l'expectation, il nous dispensera de réséquer dans le cas où l'ankylose en bonnne position, naturellement obtenue, est préférable au résultat orthopédique de la

INDICATIONS GÉNIÎRAI.KS DES RÉSECTIONS.

rôscction. Il y a donc à co point de vue deux oalcgorics de résections à établir : colles dont les indications diminuent à mesure que les méthodes de pansement ou les conditions générales du milieu se perfectionnent; celles dont les indications augmentent, au contraire, à mesure que le danger des opérations devient moindre.

La compai-aison des résections du genou et du coude fera comprendre noire pensée. La résection du genou donnant généralement, même lorsqu'elle est faite dans les meilleures conditions, un résultat inférieur à celui d'une ankylosc rectiligne, soit au point de vue du fonctionnement du membre, soit au point de vue de son accroissement ultérieur, on devra faire le moins possible cette opération, et s'attacher de plus en plus aux moyens propres à obtenir une ankylose en bonne position.

Pour le coude, au contraire, la résection fuite avec tous les perfectionnements que la méthode sous-périostée a apportés à cette opéralion, nous donnera un membre plus utile qu'un membre ankylosé, et même qu'un membre ankylosé dnns la position la plus favorable. Nous pourrons alors étendre de plus en plus les indications de celte opération et nous y aurons recours, non seulement pour détruire l'ankylose, mais môme dans certains cas pour la prévenir, la soudure osseuse ne devant plus être considérée comme la terminaison la plus heureuse des arthrites suppurées du coude.

Quand donc une résection nous donnera un membre plus utile qu'un membre ankylosé, nous devrons chercher à en multiplier les indications. Quand, au contraire, la soudure osseuse sera préférable au résultat habituel des résections, nous ne devrons recourir à cette dernière opé- , ration que dans le cas où elle paraîtra indispensable pour sauver la vie ou rétablir la santé du malade.

L'indication vitale vient en première ligne; l'indication orthopédique ne peut être considérée qu'après. Mais, à cet égard-là encore, la question est complètement changée par l'introduction de la méthode antiseptique. Il ne s'agit pas seulement de guérir un malade ; il s'agit de le guérir le plus rapidement possible et de lui éviter ces années de séjour au lit, qui entravent son existence et l'exposent à d'irrémédiables altérations de nutrition. Or, dès qu'une opération peut considérablement hâter la guérison et la rendre plus certaine, et dès surtout que cette opération peut être pratiquée sans de grands dangers, il faut s'y décider. Autrefois nous étions autorisés à la retarder le plus possible, à nous abstenir même tout à fait;' aujourd'hui une intervention opératoire est non seulement permise, mais elle est commandée par l'intérêt le plus réel du patient.

Telle résection de la hanche peut guérir, et mettre à même de marcher en trois mois, un enfant qu'une coxalgie suppurée condamnerait, dans les prévisions les plus favorables, à passer quinze ou seize mois

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

dans sa gouttière, et souvent davantage ; elle le guérira plus radicalement, tarira d'une manière définitive la source des abcès auxquels sont plus ou moins exposés, dans l'avenir, les malades dont les fistules se sont spontanément fermées. La répartition inégale de la lésion osseuse, la multiplicité des formes que revêt l'ostéite dans une région limitée, la tolérance temporaire de l'organisme pour certaines parcelles osseuses en voie de se nécroser, expliquent la réapparition des abcès et l'issue plus ou moins tardive de quelques petits séquestres. Une résection qui enlève du coup toute la partie malade de l'os fait comprendre l'absence des récidives. Ce sont là tout autant de motifs qui doivent peser dans la balance, et nous déterminer à agir dans certaines formes morbides que nous aurons à déterminer plus tard.

Si nous avons déjà fait valoir les avantages de l'expectation rationnelle contre les chirurgiens qui ont abusé de certaines résections, nous devons aussi montrer combien l'expectation systématique est déplorable, même dans les conditions hygiéniques les plus favorables et avec le traitement médical le mieux ordonné.

De ce que la guérison de la majorité des lésions fongueuses articulaires, chez les enfants, peut se produire sous la seule influence du temps et d'un traitement général, il ne s'ensuit pas que la résection ne présente chez eux de grands avantages pour certaines articulations.

Si l'on se contente de traiter par l'expectation, par exemple, une ostéo-arthrite fongueuse du coude qui suppure depuis longtemps, on aura toujours sans doute quelques chances de la guérir; mais au bout de combien de temps? et dans quel état sera le membre après la guérison spontanée?

Les bains de mer, l'air marin font tous les jours des cures remarquables chez les scrofuleux ; mais beaucoup n'en retirent qu'une amélioration dans l'état général ; leur articulation suppure toujours; à un abcès en succède un autre, et la guérison n'arrive pas. Tout dépend de la profondeur et de l'étendue des lésions ; s'il y a des séquestres intraosseux, ils ne peuvent s'éliminer qu'à la longue.

Si l'on intervient dans des cas semblables par la résection, on supprime du coup tout ce qui entretenait la suppuration, et les bains de mer qui n'avaient pas eu d'effet appréciable sur l'état local, avant l'opération, peuvent agir ensuite avec une rapidité et une efficacité mer- • veilleuses. Les fongosités disparaissent, la tuméfaction du membre diminue graduellement, et vous obtenez en deux ou trois mois ce que l'expectation aurait mis plusieurs années à vous procurer. Vous pouvez avoir de plus, au lieu d'une ankylose, une articulation mobile, excellente au point de vue orthopédique et fonctionnel.

Insuffisants tant que persistaient des os malades et irrémédiablement altérés dans leur structure, les traitements hygiéniques et médicaux

INDICATIONS GÉNÉRALES DES RfiSECTIONS. 593

amènent des guérisons rapides et stables, dès que les portions osseuses malades ont été enlevées.

Il ne doit donc pas y avoir d'antagonisme entre les partisans du traitement médical et les partisans du traitement chirurgical. L'un vient en aide à l'autre; c'est une question de diagnostic et de tact médical.

C. INCONVÉNIENTS ET AVANTAGES DE LA STATISTIQUE DANS LA QUESTION DES RÉSECTIONS. INSUFFISANCE DES STATISTIQUES ANCIENNES.

La question de la gravité des résections, comparée à la gravité des amputations, a toujours préoccupé les chirurgiens. C'est une question difficile à résoudre d'une manière générale, et la statistique qui est souvent invoquée dans ce but ne peut que nous apporter des solutions contestables.

Il y aurait deux points à considérer dans ce parallèle : la mortalité immédiate, la permanence de la guérison. Il s'agit, non seulement de savoir si une résection est par elle-même plus ou moins grave que l'amputation, mais encore si elle est un moyen de guérison aussi certain. Par cela même qu'une plaie d'amputation ou de résection est cicatrisée, l'observation ne peut pas servir à la solution du problème ; la maladie peut récidiver, des accidents tardifs peuvent se déclarer ; or, il importe de savoir quelle est celle des deux opérations qui met le mieux à l'abri de cet accident, qui assure le mieux la guérison définitive du malade.

Il semble au premier abord que la statistique puisse plus facilement résoudre la première question, mais il suffit de réfléchir un peu pour comprendre qu'on manque des éléments nécessaires pour établir une comparaison rigoureuse.

Il faudrait pouvoir comparer deux séries de résections et d'amputations pratiquées dans des cas exactement semblables; or ces séries comparables n'existent pas, ni pour les cas pathologiques ni pour les cas traumatiques.

Il faudrait que deux chirurgiens, opérant parallèlement dans le même milieu et sur des sujets analogues, appliquassent aux mêmes lésions, l'un l'amputation, l'autre la résection. Or cet exclusivisme systématique n'a jamais existé, car le chirurgien le plus conservateur ampute dans certains cas des fractures compliquées de plaies et de broiement du membre, tandis que le chirurgien le plus pressé à prendre le couteau n'hésite pas à temporiser dans d'autres.

Ce n'est pas même dans les longues statistiques d'Otis, de Gurlt, etc., qu on peut trouver des données suffisantes pour résoudre le problème. Les faits sur lesquels elles portent ont une signification trop inégale et sont trop difficiles à classer pour qu'on puisse les comparer entre eux

594 IIÉSEGTIONS EN GÉNÉRAI..

SOUS ce rapport. Nous verrons, à propos des diverses résections, combien il est difficile d'en tirer parti pour les cas particuliers; car la discussion n'est pas seulement entre l'ampulalion et la résection, elle est aussi entre ces deux opérations et Texpectation ou la simple esquillotomie.

D'une manière générale cependant, en tenant compte de tous les éléments de la question, on peut admettre que les résections du coude et de l'épaule sont moins graves : la première, que l'amputation du bras au tiers inférieur, la seconde que la désarticulation de l'épaule. La résection du poignet paraît, au contraire, plus grave que l'amputation de l'avant-bras. Au membre inférieur, la résection de la tête du fémur est moins grave que la désarticulation coxo-fémorale ; la résection du genou est, au contraire, plus dangereuse que l'amputation de la cuisse au-dessus des condyles, et la résection du cou-de-pied a aussi plus de gravité que l'amputation de la jambe.

Mais ce sont là des données approximatives qui se modifient avec les circonstances dans lesquelles se trouve le blessé, et qui pourront changer considérablement avec les pansements antiseptiques. La gravité de ces opérations diffère tellement, du reste, pour les cas pathologiques et pour les cas traumatiques, que des considérations générales plus étendues risqueraient de n'être vraies pour aucune catégorie de résections. Nous reviendrons avec plus de fruit sur cette question, à propos des résections en particulier, et nous pourrons alors grouper des faits comparables pour en tirer des déductions applicables à des cas déter-

mines.

On a, dans ces dernières années, fait souvent intervenir la statistique pour la solution des questions relatives aux résections, et on s'est plu à aligner de longues séries de faits dans l'espoir d'en tirer des conséquences rigoureuses. Malheureusement le dépouillement de ces observations, prises un peu partout, se rapportant à des faits recueillis dans des milieux différents et observés^ivec des préoccupations diverses, ne pouvait conduire qu'à des conclusions contestables. Le grand nombre de faits compilés ne pouvait être une garantie de la justesse de ces conclusions. Pour un problème si délicat, il ne s'agit pas seulement, comme on l'a dit bien souvent, de compter les faits : il faut avant tout les peser, et les compter ensuite.

Les faits erronés ou sans valeur disparaissent dans la masse, dit-on, et les petites inexactitudes, noyées dans le calcul basé sur l'ensemble des faits, ne peuvent en changer le résultat. C'est juste jusqu'à un certain point - mais quand ces faits, quoique vrais en eux-mêmes, ont besoin d'une' étude appiofondie pour être interprétés à leur juste valeur, on s'expose à des conclusions trompeuses en les additionnant comme des unités de même espèce. Il en est des résections comme de toutes les

INDICATIONS (ilîNKIlALKS DES RÉSILCTIONS. 595

questions de thérapeutique : la niélliode numérique ne peut pas les résoudre; co sont des questions trop eomplexes.

Il ne s'agit pas de savoir combien de fois on a fait une opération, niais pourquoi on l'a faite et dans quel cas on devra la répéter. Or, si les cliiiïrcs répondent directement à la première question, il est bien difficile qu'ils nous donnent une solution exacte des deux autres.

Dans tous les traités généraux et les divers mémoires publiés sur les résections depuis vingt-cinq ans, on a étalé un luxe de tableaux statistiques qui portent dans leur ensemble sur plus de cinq mille observations ^ Ce sont là des travaux très méritoires sans doute, et dont il faut savoir le plus grand gré à ceux qui les ont exécutés, quand ils ont pris toutefois la peine de remonter aux sources. Parmi ces collections de faits, il y en a de très précieuses^ dont nous nous servirons souvent, mais avec réserve, car ils ne peuvent dans leur ensemble servir de base à un calcul rigoureux, malgré la sagacité, la prudence et la droiture d'esprit de celui qui les a commentés.

Nous ne repoussons pas cependant toutes les statistiques, loin de là : une statistique bien faite est le moyen de juger en dernier ressort la valeur d'une opération par rapport à une autre opération du même genre. Aussi à ces statistiques dressées avec des éléments de toute provenance, faut-il préférer ce que Chassaignac appelait les séries intégrales, c'est-à-dire les statistiques portant sur toutes les opérations d'un même observateur et enregistrant avec une égale sincérité les faits heureux et les faits malheureux. Or, les statistiques qui sont exclusivement fondées sur les faits publiés dans les recueils scientifiques manquent de cette dernière condition : certains observateurs s'empressent de publier les cas heureux, et négligent de les faire suivi'e de la relation de leurs insuccès.

C'est surtout au point de vue de l'appréciation des résultats des résections que les tableaux statistiques sont insuffisants et trompeurs. Il ne pourra en être autrement que lorsque les chirurgiens s'entendront sur la valeur des mots qu'ils emploient, opéreront d'après les mêmes indications et prendront soin d'indiquer, non pas seulement le résultat immédiat de leurs opérations, mais encore et surtout les résultats définitifs. C'est la donnée qui manque le plus souvent et qu'il est le plus difficile d'apprécier, à cause de l'élasticité des termes dont on se sert généralement.

On voit souvent le résultat d'une résection indiqué par les mots : bon,

1. L'ouvrage de Culhcrtson (Excision of i/ie larger joints of iha exlremities, Philadelphie, 1876, tiré des Transactions of the American Médical Association) porte sur près de qualre mille cas (3908).

Celui de Gurll qui ne s'occupe que de lii cliirurgio de piierre, nous donne le relevé de 5GG7 ol)Scrv;iUons. 11 a réuni tous les l'ails observés dans les diverses yiierres doiil le niuudc a été le théàlre, depuis les guerres de la première République jusqu'à nos jours.

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passable, utile, excellent. Ces qualificatifs ne peuvent signiner rien d'unil'oi'me. Ce qui est bon pour l'un sera à peine passable pour l'autre, et réciproquement. 11 faut se méfier de l'optimisme avec lequel certains auteurs annoncent leurs résultats, et surtout ne pas se contenter de ces qualifications sommaires pour classer une opération et en tirer des conséquences en faveur d'une métbode ou d'un procédé.

Ce qui réduit, du reste, de plus en plus la valeur des statistiques auxquelles nous venons de faire allusion, c'est l'introduction de la méthode antiseptique qui a déjà considérablement modifié les indications des résections et qui, dans certains milieux, en a complètement changé les résultats. Les anciennes statistiques n'ont plus, pour ainsi dire, qu'une valeur historique ; les faire intervenir trop souvent dans la discussion des problèmes que nous avons à résoudre serait méconnaître le progrès accompli. Les conditions dans lesquelles nous opérerons dans l'avenir nous assurent des résultats tout autres que ceux qu'on a pu obtenir jusqu'ici, et ce n'est pas d'après les observations anciennes que nous devrons régler notre conduite et poser nos indications.

Pour donner, dès à présent, une idée du changement qui s'est opéré dans la statistique des résections depuis l'adoption des pansements antiseptiques, nous dirons que nous avons fait, depuis 1876, cinquantedeux résections du coude sans perdre un seul malade des suites de l'opération, tandis que dans les premières années de notre pratique nous avions une mortalité de 1 sur 5. Les résections du genou nous avaient donné, jusqu'en 1879, une mortalité de 75 pour cent; depuis cette époque, nous avons eu 9 guérisons sur 11 opérations, c'est-à-dire 82 pour cent de guérisons.

g II. Des indications générales des résections au point de vue de la chirurgie

civile et de la chirurgie d'armée.

Les conditions sociales dans lesquelles nous vivons, et les conditions accidentelles dans lesquelles un peuple se trouve quelquefois, ont fait considérer la chirurgie à trois points de vue : au point de vue de la pratique civile ; au point de vue de la pratique hospitalière ; au point de vue des blessures par armes de guerre. Ces distinctions sont toujours utiles à faire pour plusieurs motifs, mais surtout parce qu'il s'agit là de trois milieux différents, et que l'un signifie : isolement des blessés, tandis que les autres ont été jusqu'ici synonymes d'encombrement et d'infection.

Il n'y a pas entre ces trois chirurgies de différences nécessaires ; u n'y a que des différences contingentes que les progrès de l'hygiène hospitalière et l'amélioration du service de santé militaire feront, il faut l'espérer du moins, disparaître de plus en plus.

INDICATIONS GÉNÉRALES DES RÉSECTIONS. f,07

Déjà la méthode antiscpliqiie a, sur beaucoup do points, égalisé les conditions dans lesquelles on peut agir. Nous avions autrefois pour nos grands hôpitaux des statistiques bien inCéricures à celles des hôpitaux anglais; aujourd'hui nous avons des résultats aussi beaux, malgré les avantages que présentent les hôpitaux de Londres au point de vue de l'aération et de l'espacement des lits. Pour la chirurgie d'armée, on obtiendra également de meilleurs résultats qu'autrefois; il s'agira seulement d'approprier les procédés antiseptiques aux circonstances diverses et imprévues que font naître les péripéties de la guerre.

Jusqu'à ces dernières années, les chirurgiens militaires nos compatriotes se sont montrés très réservés à l'égard des résections. Les plus autorisés même, Sédillot, Legouest ont employé toute leur influence pour en restreindre les indications, et au commencement de la guerre franco-allemande, en 1870, dans la dernière communication qui parvint aux intéressés, l'éminent professeur de Strasbourg détournait les chirurgiens militaires de toute résection et même des résections de l'épaule et du coude \

On oubliait les succès de Percy et de Larrey, dans les guerres de la première République et du premier Empire, et on abandonnait ainsi une tradition qui est un des plus beaux fleurons de la chirurgie française. On semblait même oublier cette remarquable série des résections de l'épaule obtenue par Baudens, dans les guerres d'Afrique, et qui n'a encore été surpassée dans aucune statistique. Dans cette série de Baudens se trouvent cependant de précieux enseignements. Non seulement elle mdique des succès à peine mêlés de revers % mais elle nous montre dans quelles conditions on pourra les obtenir.

Baudens opérait en Afrique, dans un pays où nous étions presque toujours vainqueurs, et où nos victoires ne nous coûtaient pas de nombreuses victimes. Les blessés, grâce à leur petit nombre, pouvaient être isolés ou transportés dans des lieux salubres, et ensuite parfaitement soignés. Dans les grandes guerres, au contraire, par suite de la surabondance des blessés, l'encombrement des ambulances ne tarde pas à se produire ; des maladies infectieuses se déclarent bientôt ; les plaies les plus simples se compliquent, et une résection est alors non pas tant une opération grave par elle-même qu'une opération insuffisante pour prévenir les accidents dont le blessé est menacé. De grandes difficultés pour les soins consécutifs proviennent de l'insuffisance du personnel, de la mauvaise organisation des transports et des changements fréquents dans la direction du traitement. Considérons, d'autre part, les résultats peu encourageants obtenus autrclbis au point de vue de l'utilité

1. Sédillot, Comptes rendus de l'Académie des Sciences, sûance du 12 seplcmbrc 1870; cl Legouest, TraiW de chirurgie d'armée, 2° édition.

2. Sur 11 riifcctions priuiitivcs : 10 succùs, 1 mort (Gaz. 7néd. de Paris, 1855, p. 234.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

des membres réséqués, et nous comprendrons l'hésitation de nos chirurgiens militaires devant des opérations qu'ils ne pouvaient conduire à bien, faute de temps et d'une installation convenable.

Mais, avec l'introduction du pansc3ment de Lister, de l'occlusion inamovible antiseptique, ou d'un procédé antiseptique plus simple, quand on l'aura trouvé, et surtout avec une organisation qui permettra d'appliquer d'une manière suivie ces pansements antiseptiques, les conditions changeront, et l'on pourra faire dans les camps une chirurgie conservatrice, comme dans la pratique civile ou rurale.

Avant 1870, les résections avaient joué un grand rôle à l'étranger, dans les diverses guerres qui venaient d'avoir lieu en Europe et en Amérique. Dès 1848, lors de la première guerre du Schleswig-Holstein, les chirurgiens allemands (Langenbeck et Esmarch) les avaient remises . en honneur. Elles furent adoptées et pratiquées en très grand nombre par les chirurgiens américains pendant la guerre de la Sécession, en 18(31-65; mais jusque là on n'avait rien changé aux anciens procédés opératoires ; on n'avait apporté, du moins, que des modifications de détail.

Ce fut en 1864, lors de la seconde guerre du Schleswig, que les résections sous-périostées firent leur apparition dans la chirurgie d'armée. Depuis six ans nous n'avions cessé d'appeler l'attention des chirurgiens sur les inconvénients de la méthode opératoire partout enseignée et partout mise en pratique, et sur les avantages qu'on retirerait de la conservation du périoste sur des hommes jeunes et sains; mais nous avions dû nous borner à ces suggestions théoriques; nous n'avions pas pu nous-même les appliquer à la chirurgie d'armée.

Deux ans après, en 1866, durant la guerre austro-prussienne, les chirurgiens des deux armées pratiquèrent de nombreuses résections; mais ce fut surtout durant la guerre franco-allemande, en 1870-71 , que tous les chirurgiens allemands se lancèrent à l'envi dans cette voie, et pratiquèrent en six mois un nombre d'opérations supérieur à ce qu'avaient fourni, en Europe, toutes les guerres antérieures.

Les succès annoncés dès 1865, après la guerre du Schleswig, avaient paru très brillants d'abord ; d'après les résultats qu'avaient publiés les chirurgiens allemands, Langenbeck et ses élèves S on avait pu croire que la cause des résections dans la chirurgie d'armée était définitivement cragnée. Nous nous étions empressé d'accueillir ces résultats; nous les avions présentés comme une confirmation éclatante de nos déductions expérimentales, des idées que nous soutenions depuis sept ans, et que nous avions tant de peine à faire accepter en France. Malheureusement des voix discordantes ne tardèrent pas à venir troubler ce concert d'cn-

1 Lôfflci'. Gencralbericht ûbcr den Gcsundheilsdicnst in Fclduigc gcf/en Danemark

18(34. — Berlin, 1867.

INDICATIONS GÉNÉIIALES DES RÉSECTIONS.

lliousiasino : Hannover, de Copenhague', rechercha en Danemark les opérés de Langenbeck, et il fut douloureusement surpris de ne retrouver que des membres inutiles et gênants là où l'on avait annoncé des résultats excellents. On répondit que les chirurgiens allemands ne pouvaient pas être responsables des malades qu'ils n'avaient pas soignés pendant un temps suffisant, et que l'insuccès de l'opération incombait à la négligence ou h l'impéritie des chirurgiens danois. Aussi, loin de se ralentir, en 1870, recloubla-t-on d'ardeur pour les résections et en pratiqua-t-on le plus possible, dans l'idée d'obtenir ces beaux résultats dout on avait parlé après la guerre du Schleswig et qui semblaient devoir être perfectionnés encore par la généralisation de la méthode sous-périostée. Les résultats immédiats avaient paru très satisfaisants et, quelques mois après la guerre, on se félicitait, dans la plupart des journaux médicaux, des progrès de la chirurgie conservatrice, qui avait évité de nombreuses mutilations et définitivement démontré la supériorité des principales résections dans la chirurgie d'armée. L'enthousiasme dura moins longtemps qu'après la guerre du Schleswig. Dès 1872 et 1873, parurent les rapports des inspecteurs généraux qui annoncèrent l'inutilité presque absolue de la plupart des membres qui avaient subi des résections ^ Ce fut une révélation inattendue qui eut pour résultat de provoquer une réaction excessive, et de faire regretter à beaucoup de chirurgiens la voie dans laquelle ils s'étaient engagés avec tant de confiance. L'état des esprits était tel que, s'il y eût eu à ce moment une nouvelle guerre, on eût sans doute repris les traditions anciennes, relativement à la nécessité de l'amputation des membres dans la plupart des fractures articulaires.

Cette réaction se calma un peu cependant, quand on put constater qu'au milieu de ces nombreux insuccès, il y avait un assez grand nombre de cas dans lesquels les opérés avaient pu conserver des membres solides et utiles, et quand on vit surtout que les rapports ultérieurs de révision avaient signalé l'amélioration progressive de certains opérés, déclarés d'abord comme possédant un membre d'une inutilité absolue.

Langenbeck rechercha alors la cause de ces insuccès et la trouva dans un manuel opératoire défectueux, dans un traitement consécutif insuffisant, dans la hauteur excessive des parties osseuses qu'on avait retranchées, et en outre dans l'intérêt qu'avaient en général les opérés à se faire passer pour complètement invalides.

Nous croyons ces raisons parfaitement fondées, et nous avions déjà dit, en 1872'', que l'imperfection du manuel opératoire avait dû jouer un

1. Dai EndresuUal dcr resuclioncn im Kriege 18G4 in dcii Unlcrklasscn dcr Dânisclicii Armée (Œst. ined. Jahrb., 1809). Voy. encore Avchiv. fur Idiiiische chirurgie 1871.

2. Voyez les rapports des inspcclciirs lûatz, Scggi;!, Ucrlliold, etc.

~). liullcUn de la Sociélc de chirurgie. 187'2. — Séance du 3 avril.

400 liÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

grand rôle, car si tous les chirurgiens avaient depuis quelques années déjà adopte le principe de la méthode sous-périostée, ils ne s'étaient pas préoccupés des conditions nécessaires à son succès. Ils avaient l'ait des résections sous-périostées nominales plutôt que des résections sous-périostées effectives.

Gurlt' a résumé, dans son grand ouvrage sur les résections par armes de guerre, tous les faits connus et publiés jusqu'en 1878. Il a tenu compte des résultats ultérieurement acquis, qu'on pouvait considérer comme définitifs, et, tout en constatant l'amélioration progressive de certains résultats présentés d'abord sous un jour trop pessimiste, il conclut que les résections n'ont pas donné ce qu'on avait espéré. « L'impression générale n'est pas favorable, dit ce savant chirurgien, quand on jette une vue d'ensemble sur les résultats définitifs. »

Nous étudierons à propos de chaque articulation les causes de l'insuccès des diverses résections, et nous chercherons les moyens de rendre ces opérations plus heureuses dans l'avenir ; mais, dès à présent, nous devons dire que la question ne peut pas être résolue par les faits observés. Il faut la reprendre sur de nouvelles bases, et ne se prononcer sur la valeur des résections que lorsqu'on se sera mis dans les conditions que la clinique et l'expérimentation nous ont fait reconnaître comme indispensables à leur succès.

On a employé des procédés opératoires défectueux ; il faut en employer de meilleurs. La manière dont on a fait, et dont on fait encore dans beaucoup de pays les résections dites sous-périostées, ne pouvait pas donner d'autres résultats.

Il faut en outre déterminer les cas qui les réclament , c'est-à-dire poser nettement les indications de ces résections, et à cet égard les insuccès passés auront au moins l'avantage de nous indiquer ce qu'il faut éviter. Nous n'avons pu acquérir dans la dernière guerre qu'une expérience personnelle restreinte, mais elle a été cependant suffisante pour nous convaincre qu'on obtiendra de meilleurs résultats que ceux que nous a révélés l'ouvrage de Gurlt, quand on entreprendra les résections avec des notions plus précises sur leurs résultats probables, et qu'on les pratiquera d'après une meilleure méthode opératoire. On verra, à propos des résections du coude, ce que nous avons pu obtenir dans les circonstances difficiles où nous avons opéré ; nos résultats, quoique imparfaits à cause de l'absence de traitement consécutif, sont assez satisfaisants pour mettre hors de toute contestation la grande utilité des résections articulaires, soit primitives, soit secondaires.

Il faut seulement bien préciser les indications de ces opérations; nous insisterons dans le chapitre VIII sur cette question capitale, et nous le

1. Die Gelenkreseclioncn nach Schussverletzungcn, ihre GeschiclUc, StalisUk, Endnsullale, 2 vol., iu-8, Berlin, 1879.

ferons avec d'autant plus de soin que ces indications paraissent déjà contestables à quelques chirurgiens qui ne voient plus de limites à l'antisepsie. Elles seront dans tous les cas beaucoup moins fréquentes que par le passé : les résections réputées jusqu'ici nécessaires pourront, dans de nombreuses circonstances, être avantageusement remplacées par une simple esquillotomie antiseptique ou l'expectation pure.

Les plaies par armes de guerre paraissent, a priori, les plus favorables pour les résections. On les observe sur des sujets jeunes, en général bien portants, surtout au début d'une campagne, et, dans tous les cas, plus vigoureux en moyenne que les sujets sur lesquels on peut avoir à pratiquer des résections traumatiques dans la pratique civile.

On a dit cependant que la gravité des désordres produits par les balles, l'éclatement des os, l'ébranlement profond des tissus, sont des conditions peu favorables pour des opérations conservatrices. Il y a beaucoup de vrai dans cet argument, mais il ne faut pas en exagérer la portée. L'effet des armes à feu dépend de la vitesse et de la nature du projectile, mais beaucoup aussi de la distance à laquelle le coup a été tiré. Pour ce dernier motif, on trouvera avec la tactique actuelle de nombreuses occasions de faire des résections dans les meilleurs conditions de succès.

Il faut, d'autre part, se rappeler dans quelles conditions se blessent le plus souvent les sujets que nous recevons dans nos hôpitaux civils. Avec la transformation de l'industrie, la multiplication des machmes à vapeur, on observe des blessures bien plus graves encore que celles de la chirurgie d'armée. Il y a de tels broiements des parties molles que toute résection est impossible, et qu'on ne peut songer qu'à l'arapulation. Les traumatismes de la vie rurale, les chutes d'un arbre, d'un heu élevé, présentent relativement beaucoup plus de cas de résection que les traumatismes auxquels exposent les travaux de l'industrie.

Si l'on ajoute à cela l'influence de l'alcoolisme, la déchéance physique et morale de certaines catégories d'ouvriers employés aux travaux de l'industrie, on comprendra que les conditions des résections traumatiques ne sont pas, en somme, plus favorables dans la chirurgie civile que dans la chirurgie d'armée.

§ III. Des indications générales des résections selon l'âge, l'état constitutionnel et les conditions sociales du sujet.

Le résultat immédiat d'une résection, ou le succès opératoire, n'étant qu'un des éléments de la question, il faut regarder plus loin, envisager les résultats éloignés et définitifs, et se demander si le membre qu'on conservera à son malade vaut bien les dangers qu'on lui fera courir. A ce pomt de vue la question est complexe ; il ne s'agit pas seulement, en

oLLitn, iiÉSEcirox. 20

402 RÉSECTIO^S EJN GÉNÉUAL.

effet, du plus ou moins d'utilité du membre dans l'avenir; il faut encore se demander si la résection ne laisse pas des germes de récidive, et si elle met l'opéré dans des conditions aussi favorables, au point de vue de la santé générale, que le ferait l'amputation du membre.

Dans beaucoup de cas il importe de guérir vite, de supprimer au plus tôt et sans chances de récidive, une lésion qui a déjà épuisé les forces et compromis la vie. De là des raisons à faire valoir contre les résections et les opérations conservatrices en général, et par cela même des arguments en faveur de l'amputation du membre.

Nous discuterons toutes ces questions dans les chapitres suivants, parce que des généralités applicables à toutes les catégories de résection ne sont guère possibles. Nous ne pouvons que les esqmsser brièvement.

Prenons seulement quelques exemples pour montrer combien les indications diffèrent selon les conditions individuelles du sujet.

Nous ferons remarquer d'abord que les indications les plus universellement acceptées ne présentent rien d'absolu, et qu'elles sont subordonnées non seulement à l'âge, à l'état constitutionnel des sujets, mais encore à d'autres influences en quelque sorte extra-chirurgicales, telles que les conditions sociales et le genre de vie du malade.

La probabilité d'obtenir un succès par une résection, de la mener a bien, sans péril notable pour le malade, n'est pas un motif suffisant pour la pratiquer.

Une homme d'une cinquantaine d'années qui a présente et qui présente encore des signes d'affection tuberculeuse des poumons , mais dont la vie n'est pas immédiatement menacée par sa lésion thoracique, est atteint d'une arthrite fongueuse suppurée du genou, dans des conditions anatomiques telles que la résection aurait de grandes chances de succès. Luipratiquera-t-onlarésectiouqui risquera de Im faire passer trois ou quatre mois au lit et même davantage, qm au bout de ce temps ne lui donnera pas un membre suffisamment solide pour marcher et vaquer à ses affaires, et qui laissera longtemps après elle la crainte d'une récidive ou d'une guérison incomplète? Une amputation de la cuisse au tiers inférieur qui pourra, au bout de cinq ou six semâmes, lui permettre de marcher avec des béquilles, et qui lui donnera plus de certitude de guérison que la résection, sera à tous les points de vue nréférable. Elle lui permettra en outre de passer hors du ht une bonne partie du temps que la marche lente de la maladie tuberculeuse semble

devoir lui réserver. . , j-t^,, •

La position sociale du malade est souvent un motif puissant de deteiminatbn Cela est tellement vrai qu'indépendamment des solutions CosL" par la volonté de certains malades, qui ne veulent a aucun Z onsen r à l'amputation la mieux indiquée, nous devons nous absten r d^^^ certaines résections qui donneraient dos résultats

acceptables pour un homme riche et qui peut se soigner, mais incompatibles avec les travaux pénibles de certaines professions.

Le malade est toujours libre, comme le disait Park * dans sa lettre à Pott, de mettre le prix qu'il veut à ses propres membres, au temps et aux peines qu'il lui en coûtera, soit pour les conserver, soit pour s'en défaire. Aussi faut- il mettre le malade à même de se prononcer avec connaissance de cause, en lui faisant comprendre ce qu'il obtiendra par une résection ou par une amputation. C'est dans les cas surtout oii il s'agit d'une résection simplement orthopédique, que la conduite du chirurgien est délicate et demande une grande siireté de jugement, jointe à un sens moral élevé, et à une parfaite connaissance de son sujet.

En présence d'un malade qui vient demander une opération dont il ne soupçonne pas les dangers, et dont il ne connaît les résultats que par les récits fantaisistes des gens du monde, le chirurgien doit se mettre à la place de son client, et se demander si, dans un cas semblable, il se ferait faire à lui-même l'opération qu'on lui réclame. C'est la première règle de la morale chirurgicale et celle qui doit dominer toutes nos déterminations. Il faut en même temps bien savoir ce qu'on peut obtenir dans le cas spécial du malade, et pour cela bien connaître les ressources de son art et les moyens de les utiHser. S'agit-il d'une ankylose du coude, par exemple, on doit d'abord demander au malade s'il a besoin de force ou de mobilité, et lui dire ensuite ce qu'on pourra lui donner. C'est par une juste appréciation des conditions anatomiques du coude ankylosé et des processus réparateurs qui doivent suivre la résection, que nous pourrons lui promettre : ici un changement de position seulement, là une articulation à la fois solide et mobile. Nous le mettrons ainsi à même de choisir en toute connaissance de cause. On s'est élevé de tout temps, et avec raison, contre les opérations dites de complaisance ; il ne faut en effet que des opérations de nécessité. Mais, indépendamment des opérations nécessaires pour conserver la vie, il y a des opérations nécessaires pour la rendre supportable et facile. A côté des opérations de nécessité vitale, il y aura donc les opérations de nécessité sociale, c'est-à-dire les opérations qui rendent à la vie sociale un sujet qui en est éloigné par une difformité.

Nous exposerons plus au long les indications de ces opérations, à propos des diverses résections orthopédiques. Nous devons seulement indiquer ici l'esprit dans lequel on doit les entreprendre et les déceptions auxquelles on s'exposerait si on s'y décidait à la légère.

Quant à la variabilité des indications des résections, suivant la position sociale du malade, elle ressort naturellement du résultat orlho-