Nature de V ostéo-myélitc infectieuse

Frappé par la gravité des accidents qu'elles occasionnent, Chassaignac avait donné le nom de txjphus des membres à ces ostéo-myélites accom-

INDICATIONS DES RÉSECTIONS PATHOLOGIQUES. m

pagnces de symptômes typhiqucs qui sont l'indice d'une intoxication profonde de réconomie.

Ce qui nous montre qu'il s'agit là d'une affection générale et non d'une affection simplement locale, c'est l'invasion simultanée ou successive de plusieurs os qui rend alors toute intervention impuissante.

11 y a, en effet, des formes tellement graves, à marche tellement rapide, que tout cclioue : incisions, résection, amputation; et, lorsque plusieurs os sont pris en même temps, on n'a pas même l'idée d'intervenir.

On voit cependant guérir des enfants dont plusieurs membres ont été pris successivement; nous en avons observé de nombreux exemples, mais non pas dans les hôpitaux. C'était sur des enfants de la campagne, qui venaient consécutivement réclamer les secours de la chirurgie pour tarir des fistules persistantes, entretenues par la présence de séquestres. Quant à ceux qui sont venus dans mon service, avec des ostéo-myélites multiples, dans la période aiguë, je les ai vu à peu près tous succomber. C'est en effet à la campagne, chez des enfants sains d'ailleurs, que la guérison spontanée de ces ostéo-myélites diffuses s'observe le plus souvent; les grands séquestres que nous enlevons plus tard dans les hôpitaux en sont le résultat. Cette observation doit nous rendre plus hardis dans notre intervention, aujourd'hui surtout que nous avons de plus puissants moyens qu'autrefois pour combattre l'intoxication par la plaie.

La localisation est primitivement unique. 11 nous paraît très rare que plusieurs os soient pris simultanément dès le début. Nous avons donc chance, en supprimant le premier foyer, d'empêcher les infections secondaires. Nous ne supprimons pas, bien entendu, la cause; nous n'enlevons pas le principe morbide; mais nous pouvons empêcher sa propagation en retranchant le foyer où s'élabore la matière des intoxications secondaires.

On a déjà beaucoup discuté, et on discutera probablement longtemps encore, sur la cause et la nature des ostéo-myélites infectieuses. La lésion .osseuse est-elle le résultat ou la cause de l'intoxication? Y a-t-il, antérieurement à l'inflammation de l'os, un empoisonnement du sang, un état général infectieux? Nous ne pouvons pas ici nous lancer dans de grandes discussions à ce sujet, d'autant plus que parmi les observations, on en trouve de favorables à toutes les théories. Les unes nous montrent un état général grave, à forme typhique, attirant exclusivement l'attention jusqu'au moment où de vastes collections de pus apparaissent dans la profondeur des membres. Les autres nous signalent une lésion localisée dans un os ou une articulation, et s'accompagnant bientôt de symptômes généraux les plus graves. Dans le premier cas, les malades sont traités pour une fièvre typhoïde; dans le second, on les croit atteints de rhumatisme aigu.

426 RÉSIiCTlONS EN GÉNÉRAL.

Rien ne nous prouve que, dans les cas de la première catégorie, la moelle n'ait pas clé primitivement malade. Un foyer de suppuration peut se former pendant la période de croissance, à la suite d'une entorse, d'une marche forcée, d'un refroidissement ou de toute cause perturbatrice, dans la région juxta-épiphysaire d'un os long. Ce foyer peut ne pas être douloureux tant qu'il est limite; mais, dès qu'il existe, il pe\it verser dans la circulation la matière infectieuse et produire un empoisonnement de toute l'économie. Cet empoisonnement peut être porté à un très haut de"Té, et simuler le typhus avant que la lésion locale soit devenue apparente, surtout pour un observateur dont l'attention n'est pas appelée sur ce point. La plupart des enfants atteints d'ostéo-myélites multiples et infectieuses que nous avons eu à examiner, avaient été placés dans dos services de médecine, et le diagnostic n'avait été porté que tardivement. . .

Mais, quelle que soit la cause de l'infection septique, cette infection existe et entraîne pour le malade le plus grave des dangers. L'état de croissance des os est pour le squélette ce que l'état puerpéral est pour l'utérus; il constitue une prédisposition pour les suppurations infectieuses. Mais d'où vient le germe infectieux? Nous le voyons généralement pour l'utérus, nous ignorons son origine pour le tissu médullaire ^

L'accès de l'air dans le premier foyer a été souvent l'occasion du développement des symptômes pvohémiques et là cause de l'aggravation immédiate des accidents'-. Aussi faut-il prendre toutes les précautions antiseptiques, assurer l'écoulement du pus, non seulement du pus sous-périostique, mais du pus intra-méduUaire. C'est alors que la resection ou l'extirpation de l'os, supprimant tout le foyer morbide, nous apparaît comme le meilleur désinfectant.

On est quelquefois surpris, à la suite de ces inflammations violentes

1 Les recherches actuelles tendent de plus en plus à Caire admettre l'existence d'un microbe splcifiqL Beiutup d'observateurs ont^u déjà cultiver

2. Cette cause déterminante de ^TSo rciuelnues heures après l'incision. C'est pour plusieurs malades qm ont eu ^^rV^M^^^^^^^^ Demme'et llillroth ont préconisé

les mcisions taiclives voy. opiu - n s'abstenir aujourd Imi,

gén. de mc.;.)..Cet ^^.^^^A, le malade s'inlecte et le décol-

depuis le f .'■'•-^'-"7^ ^^''^3' Xs l plu 11 faut seulement redoubler de précautions pour 'SLSÎ'^TÛ^^^^^ du malade pendant et après l'opérat.on.

et de ces dénudations étendues de l'os, de la faible quantité de tissu osseux qui est éliniinée chez les jeunes enfants. On craint un séquestre de toute la diapliyse, et il ne s'élimine que quelques petits fragments du tissu spongieux juxta-épiphysaire ou quelques lamelles déchiquetées de la couche compacte. C'est l'existence bien constatée de ces faits qui nous porte à recommander la temporisation dès qu'on a attaqué les foyers purulents par de larges ouvertures.

Heureusement toutes les ostéites aiguës n'ont pas cette forme grave et infectieuse ; il en est dont la gravité est proportionnelle à l'étendue de la partie enflammée, et à propos desquelles on peut mieux calculer la portée de son intervention ^ Il n'y a pas eu de symptômes typhoïdes au début, et le processus inflammatoire s'est accompli avec beaucoup de douleurs, il est vrai, avec une fièvre plus ou moins intense, mais sans cet affaissement des forces qui, dans les cas précédents, faisait craindre qu'une issue funeste ne suivît la moindre intervention.

C'est dans ces cas d'ostéo-périostite franche et aiguë qu'une grande incision périostique amène un soulagement immédiat et une gucrison rapide, et que le recollement du périoste peut s'opérer sur la plus grande étendue de l'os ; c'est qu'alors la périostite a été primitive et n'est pas le résultat de l'extension de l'inflammation médullaire. 11 n'en faut pas moins, dans tous les cas, faire cette ouverture avec toutes les précautions antiseptiques; car la pénétration de l'air dans un foyer d'ostéite peut être, comme nous l'avons déjà dit, l'occasion de la pyohémie dans les formes d'apparence bénigne.

Ces réserves faites sur la variabilité des formes de l'ostéite aiguë, sur l'infection septique primitive et sur les processus pyohémiques qui peuvent survenir après l'ouverture des foyers, nous devons à présent nous demander comment il faut se comporter en présence des désordres produits par l'ostéite. Le danger immédiat n'existe plus; on n'a plus à se poser la question de Vextirpation osseuse immédiate ou de l'amputation au milieu des symptômes aigus; mais on a un foyer osseux, qui est le point d'origine d'une suppuration plus ou moins abondante, et au fond duquel se trouve un os dénudé et plus ou moins nécrosé.

G, DE LA CONDUITE A TENIR QUAND LA MARCHE DE l'oSTKO-MïÉLITE A ÉTÉ ENBAYÉE. — OPÉRATIONS DIVERSES AUXQUELLES PEUVENT DONNER LIEU LES OS A LA SUITE DE l'oSTÉQ-

51YÉLITE. — OSTÉITES BIPOLAIRES. RARETÉ DES NÉCROSES TOTALES. •— EXTIRPATION DES

DIAPHYSES INCOMPLÈTEMENT NÉCROSÉES. — SÉQUESTRES d'oSTÉITE.

A quelle époque faut-il intervenir? Devons-nous attendre que la nature

1. On ne saurait trop insister sur la variabilité des formes cliniques de l'ostéo-myélile, quel que soit fon si(Vc. 11 y a des lormcs aiguës et des formes sub-aiguiis, infectieuses ou iiénignes. La variété de ces formes répond à des degrés différents d'infcclion, ou à la résistance inégalo du milieu au développement de l'agent infectieux.

^28 RÉSECTIONS KN Cl^.NÉIlAL. .

ait séparé les portions déjà nécrosées ou trop malades pour pouvoir

continuer à vivre?

Pour répondre à cette question si souvent discutée, il nous paraît indispensable de compléter ce que nous avons dit plus haut, sur la nécrose (pages 512 et suivantes).

1. Indications générales de V extraction des parties nécrosées - Difficullé d'apprécier les limites de la nécrose. — Foyers profonds. — Ostéite bipolaire.

Il n'y a qu'une règle générale à suivre. Si, malgré les incisions, les injections antiseptiques et le traitement médical, le malade s'affaiblit et s'épuise, il faut enlever la cause de la suppuration, mettre l'os à nu et extirper' toute la partie dénudée et dont Ja moelle est infiltrée de pus. li faut scier au delà des foyers purulents, et si la suppuration s'étend encore au delà du Irait de scie, enlever l'os entier ou plutôt toute la diaphyse, en la détachant de ses cartilages de conjugaison termmaux.

On rencontre quelquefois en pareil cas une variété d'ostéite à laquelle nous avons donné le nom d'ostéite bipolaire et qui consiste dans une double ostéite juxta-épipliysaire, le centre de l'os étant ou paraissant intact. Voici comment elle se produit : ,

Une ostéite débute dans la région juxta-épiphysaire de l'extrémité supérieure du tibia; elle donne lieu à une suppuration du tissu spongieux et au décollement du périoste périphérique, mais elle s'étend en bas vers la moelle jusqu'à une certaine profondeur \ puis se révèle tout à coup à l'extrémité inférieure, à l'autre pôle de l'os, par un empâtement limité à la portion juxta-épiphysaire, qui est bientôt suivi de la formation d'un abcès. On ouvre cet abcès, et l'on trouve la région juxtaépiphysaire plus ou moins dénudée; la suppuration continue; mais la région moyenne de l'os, correspondant à la partie tuhulée de la diaphyse, reste avec son apparence normale. L'inflammation a passé dans ce cas d'une extrémité diaphysaire à l'autre, sans laisser de traces de son passage sur la région intermédiaire. Mais, dans d'autres cas, cette intégrité de la portion intermédiaire n'est qu'apparente, et il s'est forme du pus sous le périoste, le long d'une crête osseuse, ou bien dans le canal médullaire, le long d'une de ses parois. C'est alors une pandiaphysite suppurée, ouverte aux deux extrémités juxta-épiphysaires de l'os.

C'est une forme observée surtout au tibia, et qui a donné heu un assez grand nombre de fois à l'ablation sous-périostée, ou plutôt à l'extrac-

i U compacité du tissu osseux au centre de la diapliyse et la rareté des ouvertures vascu- Inir^s à ce n veau, expliquent la n.archo de l'inlkunmation par l'.nterniediaire de la moelle sans 11 \p rlmuniaue au périoste correspondant. Au niveau des régions juxta-epiphysaires. Z c Uraire rrd nonïb.' et le volume des trous vasculaires rendent compte delà tac. 1. lé de Î^opagation de Hnllammation de la moelle au périoste, et réciproquement.

tion de la diaphyse nécrosée ét encore adhérente au périoste par quelques points (Holmes).

La nécrose absolument totale d'une diaphyse est extrêmement rare. Lorsqu'elle se produit, clic est le résultat d'une innanmiation intense, rapide et générale qui a détruit toute l'atmosphère cellulo-vasculaire dans laquelle vit la suhstance osseuse et, par cela môme, toute la couche de cellules embryonnaires dans laquelle l'os s'accroît. Privé ainsi de ses organes de nutrition, l'os meurt et constitue bientôt un corps étranger qui flotte dans une cavité délimitée par le périoste et fermée à chaque extrémité par le cartilage de conjugaison. Le plus souvent la gaine périostique est en partie mortifiée elle-même, et le pus fuse tout autour; le périoste a perdu tous ses éléments ostéogènes et la régénération de l'os est impossible.

Ce fait-là est rare, je le répète; le plus souvent, le décollement n'est que partiel, et la diaphyse n'est nécrosée que dans une partie de son épaisseur; le périoste continue à alimenter ses couches superficielles suivant une bande plus ou moins étroite. De là, la nécessité d'un travail, parfois très long, pour l'isolement de la partie nécrosée. Les inégalités, les vermoulures, les rugosités dont est recouverte la surface de la diaphyse sont l'indice de ce travail de méduUisation qui a laissé adhérer au périoste correspondant une mince couche d'os, ou au moins une couche de granulations ostéogéniques ; car la couche d'os sain a pu être transformée momentanément en tissu mou par le phénomène de la méduUisation qui opère la séparation de l'os mort d'avec l'os vivant. (Voyez chap. V, p. 515.)

Dans certaines nécroses consécutives à une ostéo-myélite suppurée, et occupant presque toute l'épaisseur de la diaphyse, sauf la couche la plus superficielle, on trouve, à un moment donné, le cylindre osseux mobile dans la gaine périostique, mais non détaché d'elles. Il lui est uni par des granulations, résultant de la méduUisation de la couche la plus superficielle de l'os.

Ces granulations tiennent encore à l'os, mais elles en seront séparées bientôt, et alors une couche de pus se produira entre elles et la partie nécrosée, qui deviendra mobile quand le travail de séparation sera accompli partout.

C'est dans ces circonstances que le périoste se trouvera dans les meilleures conditions au point de vue de sa réossification, car, lorsqu'il a été primitivement décoUé par le pus et qu'il reste en contact avec ce pus, ses éléments ostéogènes se détruisent; et si sa couche externe ne disparaît pas dans cette inflammation, elle reste stérile.

Ces conditions du périoste, son isolementprimitif ou consécutif, c'està-dire la séparation de la partie morte par la suppuration dans un cas, et par la méduUisation dans l'autre, nous donnent l'explication de son rôle

450 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

ultérieur, et nous indiquent comment il faut nous comporter, si nous voulons lui conserver ses propriétés.

De tout temps les chirurgiens se sont divisés sur la question de l'opportunité de l'intervention dans la nécrose : non pas sur l'ablation des séquestres mobiles, car tout le monde est d'accord sur ce point; mais sur l'ablation des parties nécrosées, encore adhérentes au périoste dans une certaine étendue ou bien se continuant toujours avec une pai'tie saine de l'os.

Il n'y a pas de difficulté sérieuse quand on se rend bien compte du mode de régénération des os après la nécrose, et de la nature du travail par lequel s'opère la séparation du séquestre.

Quand les phénomènes inflammatoires sont tombés, que le pus s'écoule facilement, que les accidents sepliques ne sont plus à craindre, on doit abandonner l'élimination des séquestres à la nature, ou du moins ne pas la précipiter. On risquerait de déranger le travail plastique qui s'opère, et de réveiller l'inflammation qui vient de s'étemdre.

Mais il est bien entendu qu'on n'attendra ainsi que lorsqu'on pourra le faire sans dangers et sans trop d'inconvénients pour le malade.

Toutes les fois que la présence de la partie nécrosée entretiendra une suppuration abondante, qui pourra épuiser ou intoxiquer le malade, il faudra l'enlever. Dans la nécrose des maxillaires, par exemple, l'écoulement du pus dans la bouche est une cause permanente d'intoxication; dans la nécrose de toute la diaphyse du tibia, la suppuration de ce vaste foyer épuise l'organisme. Il faut alors enlever la cause qui entretient cette suppuration, quel que soit l'effet de l'opération sur les propriétés du périoste. La régénération de l'os passe ici au second plan; la conservation de la vie prime tout. , • n

En résumé, on doit enlever hâtivement les parties nécrosées si elles sont nuisibles, et attendre leur isolement si elles n'occasionnent pas d'inconvénient sérieux. , ,

Plus on s'éloigne du moment où la fièvre et les symptômes généraux ont cessé, plus on a chance de trouver le périoste en possession de toutes ses propriétés ostéogéniques. Dès le déclin de la fièvre, les processus destructeurs s'arrêtent et les processus plastiques s'accentuent. Le périoste s'épaissit de plus en plus, augmente de consistance, et devient comme cartilagineux. L'os mort provoque, il est vrai, un certam degré d'irritation dans la région malade; mais cette irritation est féconde au point de vue de l'ossification; elle excite et entretient la prolifération des éléments ossifiables.

C'est à partir de ce moment que le périoste est dans des conditions ostéo-éniques favorables, et qu'il peut être, facilement et sans dangers, séparé de l'os au niveau des points où il adhère encore.

Dès que le périoste se trouve dans ces conditions, on peut enlever la

partie nécrosée, bien qu'elle n'ait pas de limites précises. On abrège la durée de la suppuration ; on évite l'incarcération du séquestre dans une cavité ossifiée; on guérit par cela même plus tôt le malade sans compromettre la régénération de l'os. Le pansement antiseptique nous fournit une raison de plus pour hâter ces opérations : en évitant l'inflammation de la plaie, il prévient le retour des processus destructeurs.

L'importance et la disposition de l'os seront aussi des motifs d'avancer ou de reculer l'opération.

S'il s'agit d'un os, unique soutien du membre, comme l'humérus ou le fémur, on fera bien de laisser s'hyperplasier la gaine périostique et même de lui donner le temps de se durcir. Un tissu, déjà de la consistance du cartilage, sera bientôt envahi par l'ossification et pourra, à l'aide d'un appareil de contention, maintenir la forme du membre\

Nous insistons d'autant plus sur cette préparation du périoste que nous avons vu manquer la régénération chez un enfant à qui l'on avait enlevé la diaphyse du tibia, pour une ostéo-myélite suppurée, sans attendre l'hyperplasie sous-périostique.

2. Opérations diverses auxquelles donne lieu la nécrose. — Extraction des séquestres ; résection pour nécrose adhérente. — Extirpation hâtive des diaphyses incomplètement néa-osées; os séquestrés par une médullisation. périphérique; séquestres d'ostéite. — Confusions commises dans la classification de ces opérations.

D'après ce que nous venons d'exposer, on voit que l'opération qui consiste à enlever une diaphyse du tibia ou une partie osseuse quelconque, à la suite d'une ostéo-myélite ou d'une ostéo-périostitc suppurée, se fait dans trois conditions bien différentes :

Ou bien il y a une portion osseuse baignant dans le pus, sans relation de continuité avec les tissus vasculaires périphériques, et l'on fait alors une simple extraction de séquestre, mais non pas une résection.

Ou bien il y a une portion osseuse dont la moelle suppure intérieurement et dont le périoste est décollé sur quelques points, mais adhérent sur beaucoup d'autres. Cette portion malade n'est nullement mobile; elle se continue sans solution de continuité avec l'os sain. Pour enlever cet os, il faudra le détacher de ses adhérences périphériques ou le scier au delà de la partie enflammée, si l'on ne fait pas une extirpation complète. L'opération doit alors porterie nom de résection.

Mais entre ces deux opérations bien faciles à classer, il y en a d'autres qui se rapprochent plus ou moins de l'une ou de l'autre, et qui ne rentrent exactement dans aucune.

1. Scultet (Armamentariutnchirurgicum) avait déjà, au dix-septiùmc siècle, retiré dans plusieurs cas l os mort, on incisant le périoste épaissi qu'il appelait le cartilaqe.— Gnrlier [Précis d observations de chirurgie faites à l' llû tel-Dieu de Lyon, 1802) enleva la totalité d'une diaphyse du libia pendant que la n;aine périostique était molle et llexible. On plaça le membre dans un appareil à fracture, et l'os se reforma en conservant à peu près sa disposition première.

432 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Une diaphyse a été atteinte d'ostéo-myélite aiguë; du pus s'est formé dans le canal médullaire et en plusieurs points sous le périoste; les symptômes fébriles ont disparu, mais il y a trop de désordres pour que le tissu osseux puisse continuer de vivre. La nécrose est irrégulièrement répartie à la surface et a la profondeur de l'os, la totalité de 1 organe avant éprouvé à des degrés divers les atteintes de 1 ostéite. L os, nécrosé en quelques points, mais en grande partie vivant, suppure par de nombreux trajets. Il est destiné à être éliminé tôt ou tard, mais ce travail d'élimination est long; les processus les plus divers se passent dans la portion vivante : ici de la médullisation, là de la condensation, là de petits foyers de suppuration intra-osseux, jusqu'à ce que toutes ces parties malades se nécrosent et s'isolent des parties vivantes. Mais avant que l'os soit devenu un séquestre de nécrose, il a pu s'isoler complètement de son périoste et de ses épiphyses par une médullisation périphérique. Quoique vivant et vasculaire, il est alors devenu mobile, ne tenant aux tissus limitants que par les vaisseaux et une couche de granulations. Si l'on veut l'enlever en pareil cas, on n'a qu'à inciser la aaine périostique et l'on retire la diaphyse, en exerçant une légère traction qui déchire seulement les vaisseaux intermédiaires et entraîne à peine quelques granulations. , i

Comment appellera-t-on cette opération? Ce n'est m une opération de nécrose, puisque l'os n'est pas encore mort, ni une résection, puisqu on a opéré comme s'il se fût agi d'un séquestre. Ce sera tantôt l'extirpation hâtive d'une diaphyse incomplètement nécrosée, et tantôt 1 ablation d'un 6s encore vivant, mais séquestré par une médullisation périphérique. Nous désignerons cette opération sous le nom d'extirpation des

séqiœslres d'ostéite.

Dans ces conditions, l'os peut tenir, un peu plus, un peu moins, c'est toujours une opération du même genre. Quelques coups de rugme achèveront la libération de l'os malade, mais ne changeron pas la nature de l'opération. On ne fait que hâter ce qui se serait fait tout seul.

Ces opérations ont été faites de tout temps, et ont ete suivies de régénération, sans qu'on ait songé à conserver le Pé^^^^t^-, ^^^s on le conservait sans le savoir et sans le vouloir; car, détache de l os en .rande partie ou peu adhérent sur les autres points, et confondu avec e parties molles périphériques, il se soustrayait de lui-même aux atteinte du bistouri, oi n'avait qu'à l'inciser, et l'on retirait l'os comme une

épée de son fourreau. „ , j •

Si nous avons essayé de mettre un peu d'ordre dans ces ope alioi s que nécessitent les os nécrosés, c'est qu'on les con ond souvent dans le lancrase H Y a une vingtaine d'années, on publiait sous le titre de eecS's ulpériostées^, des extractions de diaphyse nécrosée, et on les cîtarmême comme des types de résection sous-pénostée. Elles n en re-

présentent qu'une variéto restreinte : la plus simple, la plus facile à exécuter et qu'on a inconsciemment exécutée à toutes les époques de la chirurgie. Elles ont pu être le point de départ de la méthode, mais elleâ ne la constituent pas.

Ces considérations sur les opérations applicables à la nécrose nous conduisent à nous expliquer plus complètement §ur les séquestres qui ne proviennent pas d'un os mort, mais d'un os vivant, et que nous avons désignés sous le nom de séquestres d'ostéite. Ils consistent en des masses plus ou moins considérables de tissu osseux enllammé, isolées du reste de l'os par une médullisation périphérique.

Ces séquestres se présentent sous des aspects variés : s'ils sont quelquefois très volumineux à la suite des ostéites aiguës ; ils consistent généralement, dans les ostéites chroniques, en îlots de tissu spongieux, quelquefois durs et compactes (Gerdy), mais le plus souvent de moindre consistance que le tissu normal. Ces séquestres vivent parce qu'ils sont parcourus par des vaisseaux propres se continuant avec ceux de la moelle périphérique; mais souvent aussi ils finissent par se nécroser, soit par la condensation de leur tissu, d'où résulte une oblitération progressive des canaux de Havers, soit par 'la fonte purulente de l'atmosphère médullaire dans laquelle ils sont plongés.

Si ces séquestres d'ostéite continuent h vivre, ils peuvent disparaître par médullisation, contrairement aux séquestres de nécrose qui ne pourraient disparaître que par résorption périphérique ; mais nous savons combien cette résorption est lente et insignifiante lorsqu'ils sont entourés par le pus.

Ces séquestres vasculaires sont quelquefois, mais rarement, formés par toute l'épaisseur d'une diaphyse. Ils ont été déterminés par la suppuration qui a isolé le périoste de l'os, mais ils ont continué à vivre par la moelle. Ils se distinguent des séquestres de nécrose par leur vascularité. Quand on les soumet à un filet d'eau, ils conservent toujours un aspect blanc-rosé, tandis que les séquestres de nécrose, une fois débarrassés des granulations qui s'insinuent dans leurs aréoles spongieuses, prennent un aspect jaune verdâtre caractéristique.

Au pomt de vue opératoire, ils donnent lieu aux mêmes considérations que les séquestres de nécrose. Lorsqu'ils sont isolés de toute part, on les enlève comme ces diaphyses incomplètement nécrosées, et tenant encore au périoste et à la capsule séquestrale par des vaisseaux et des granulations. Il y a toujours du reste quelques portions nécrosées dans ces diaphyses qui ont été atteintes d'ostéo-myélite aiguë, de sorte que les deux variétés se confondent à un moment donné ; on a ainsi des séquestres mixtes, à la fois d'ostéite et nécrose ; morts dans une partie, vivants dans une autre.

OLLIEH, RÉSECTIONS.

454 RÉSECTIONS EN GÉNÉRA.L.

D. MODIFICATIONS ÉPROUVÉES PAU l'oS APUKS LA DISPARITION DES PHENOMENES AICUS. - • INCARCÉRATION DES SÉQUESTRES; HVPEUTROPHIE DE LA PORTION RESTÉE VIVANTE. - FORMES D'OSTÉITE CHRONIQUE NÉCESSITANT l'aBLATION DE TOUTE L EPAISSEUR DE LOS.

Les ostéo-myélitcs aiguës laissent souvent dans le centre de l'os, sous la couche compacte, des séquestres nécroses ou vasculaires qui entretiennent une suppuration modérée, mais persistante. Ces séquestres iouent le rôle d'épine irritative, et provoquent, a la périphérie de 1 os, des productions ostéophytiques plus ou moins épaisses, plus ou moins récrulières qui renforcent la couche compacte. 11 en resuite une barrière infranchissable à l'élimination spontanée des parties nécrosées; elles ntt iW du moins des années à sortir, si l'on n'intervenait. C'est alors que révidement et le nettoyage complet de la cavité sequestrale sont tout particulièrement indiqués. Il n'est point nécessaire d enlever 1 os dans toute son épaisseur; il ne faut pas se laisser tromper par son aspect extérieur, et prendre les inégalités dues aux osteophytes pour des Lues persistants de la maladie primitive. Ces productions sous-penosiaue doivent être respectées; elles sont le produit d'une irritation pla Uque d'une irritation réparatrice du périoste. Une fois l'epine in- C ZuL enlevée, ces ostéophytes s'égaliseront, et l'os -P-nd^ P- ^ peu une forme normale tout en restant un peu plus gros a ce niveau. ^ ïl ne faut donc pas imiter Larghi^ et autres chirui;giens qui ont cru devoir enlever des diaphyses entières dans ces conditions. Les ope at n qu"faites onf eu un grand intérêt scientifique, parce qu elles ont deLntré, sur l'homme, à une époque où cette démonstration était encore nécessaire, la régénération des os par la gaîne penostique, in enrnellem^^r^^^^ mais c'étaient des opérations irrationnelles.

L-Tv;:ie^^^^^^^^^ la cavité médullaire suffit en pareil cas ; c est une operation plus simple, moins dangereuse et tout -ssi ef fi ace

Aussi quoique la démonstration donnée par Larglii nous ait ete presse pour mettre en évidence les propri tés du périoste chez l'homme, nous sommes-nous bien garde de 1 im^t^r

Il est cependant des variétés d'ostéites dans lesquelles il taut enlevei la tot^ité de l'épaisseur de l'os, si l'on veut tarir la suppuration. Ce

• , o«//o /.««jy/fflïî n. 77). —L'habile el consciencieux 1. Larghi [Operazioni soUo-penostec e ^« ^^^^^^ ; { .^l,^,,, résection lolale de la ehirui-sielde ^e-il désavoua hu-«^^ eautéi-isation au nilvalc d'ar-

diaphyse, en regrellanl p s av ^ ^oici, du reste, les paroles de

gent 1 iSous les l';»;^^''""^. ' Jj^^^^^^^^^^^ de l'humérus, disait-il en 1855, je n'avais pas encore Larghi : « Quand j ai par le nitrate d'argent. Quand je renouvela, ma

essayé le traitement des n.aladic o~ p ^^^^^^^ cautérisation. En tentant

tentative, je i tire une opération moins grave que l'amputation; une

l'extraction «oi^-peno^ ^e, je v ' . ,i„dres de nitrate d'argent. »

autre lois, au heu d enlevei i ob, j v

INDICATIONS DES RÉSECTIONS l'ATIIOLOCilOUES. 455

sont ou des panosléUes nécrotiques disséminées ou des panosléiles à marche progressive, présentant des processus Ibngueux mêlés à des processus plastiques, sans nécrose massive appréciable. Nous avons déjà parlé de la multiplicité des formes anatomiques de l'ostéo-myélite, et il nous paraît utile d'en dire encore quelques mots, pour mieux préciser les indications de l'ablation totale ou de la résection de toute l'épaisseur de l'os.

Quelque tendance qu'ait le tissu osseux à se reconstituer après la disparition d'une inflammation aiguë, cette reconstitution est souvent empêchée par des causes locales ou générales. La raréfaction du tissu persiste et la médullisation continue. S'il s'opère des processus réparateurs, ils sont insuffisants et limités à certains points. C'est alors qu'on trouve dans le canal médullaire et sous le périoste les lésions les plus variées. La moelle surtout présente des altérations multiples qui expliquent la difficulté de la guérison spontanée. Ossifiée en certains points, gélatineuse ou fongueuse dans d'autres, elle peut contenir profondément des foyers purulents qui, lorsqu'ils sont accompagnés de lésions sous-périostiques, réclament une ablation de toute l'épaisseur de l'os.

Ces altérations multiples, ce mélange de produits plastiques et de foyers purulents, peuvent être observés dans toutes les ostéites, quelle qu'en soit la nature: à la suite des ostéites aiguës, infectieuses ou traumatiques, ou dans le cours des ostéites syphilitiques. Quelle qu'en soit l'origine, voici la marche que suivent ces lésions :

L'inflammation a porté sur tous les tissus de l'os, moelle et périoste ; les symptômes aigus se sont éteints sans amener de nécrose appréciable , mais en laissant, a la surface et dans la profondeur de l'os, de petits foyers de médullisation où se trouvent des parcelles séquestrales, vasculaires ou non, englobées de toutes parts et qui ne peuvent se faire jour. Ces foyers, existant en plus ou moins grand nombre sous le pé' rioste, produisent sur la surface de l'os des érosions profondes, pendant que ceux qui se sont formés du côté de la moelle donnent au tissu central un aspect vermoulu. Cette forme d'ostéite donne lieu à des abcès qui se renouvellent incessamment; l'os a peu de tendance à guérir spontanément, et alors son ablation totale, ou du moins sur toute l'épaisseur de la partie malade, est non seulement justifiée, mais absolument nécessaire, si l'on veut mettre fin à la suppuration.

Il est des ostéites qu'on ne peut rapporter à une cause diathésique bien déterminée, et qui sont caractérisées par une marche constamment progressive. On les attaque par l'évidement et la trépanation ; on enlève tout ce qui paraît malade, et la portion restante ne guérit pas. C est alors que l'ablation de toute l'épaisseur de l'os est indiquée. Malheureusement ces formes, qui se rattachent généralement à une altération grave de la nutrition, et le plus souvent à la tuberculose, ne donnent pas heu à une riche reproduction.

436 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Ce qu'il y a d'important, au point de vue de l'intervention opératoire, dans ces lormcs de l'osléite, c'est la délimitation du travail pathologuiuc et sa circonscription par un processus plastique qui indique le retour du tissu osseux à sa structure normale. La condensation régulière et, a plus forte raison, l'éburnation du tissu osseux autour d'un loyer d inflammation chronique, est le meilleur indice de la lin du travail pathologique et la meilleure garantie de guérison après l'ahlation des parties altérées Les limites de l'intervention chirurgicale sont tracées par la nature elle-même, et, qu'il s'agisse de fongosités, mêlées de séquestres vasculaires ou de véritables séquestres de nécrose, il faut s arrêter des qu'on rencontre un tissu régulièrement condensé.

On rencontre souvent des os qui paraissent augmentés considérablement de volume par suite de la tuméfaction des couches parostales. De nombreuses fistules donnent lieu à une suppuration plus ou moms abondante, mais intarissable ; l'une se ferme aujourd'hui, l'autre s'ouvre le lendemain. On croirait avoir affaire à une lésion de la totalité de 1 os. Il n'en est rien cependant. En explorant minutieusement ces divers trajets, on finit par trouver le corps du délit : c'est un petit séquestre incarcéré qui a provoqué autour de lui une hyperplasie progressive. Enlevez ce séquestre à peine gros comme un pois, et la suppuration tant. C'est une forme très fréquente, et qu'il faut avoir toujours présente a l'esprit devant une ostéite ancienne et rebelle.

En résumé, les ostéites chroniques, qui ont succédé à un état aigu, se divisent en deux catégories bien distinctes quant à leur nature et aux indications opératoires : . , . ,

Dans les unes, la maladie primitive de l'os est terminée, et la suppuration est entretenue par une partie malade ou nécrosée, mcarceree dans les profondeurs de l'os, et qui ne peut pas être éliminée spontanément (séquestres vasculaires ou non, masses médullaires chromquement enflammées). La présence de ces corps entretient dans 1 os surtout dans les parties voisines du foyer, une irritation chromque, lente, sourde, mais continue, qui se traduit par des ossifications sous-periostiques ou intra-médullaires. C'est dans ce cas qu on observe ces os volumineux, hypertrophiés, qui se régénéreront chez les jeunes sujets, s les Enlève, mais qu'il est tout à fait inutile d'enlever. Il suffit de les débarrasser de leur épine; ils se cicatriseront et diminueront peu a peu de volume par la disparition de la tuméfaction parostale et la résorption des ostéophytes périphériques. Mais, dans cette forme même, on peut loir t enleL h tolalité de l'épaisseur de Tos, si les lésions existent a la fois sous le périoste et dans la moelle.

Dans les ostéites de la deuxième catégorie, et qui sont liées a une ^infbPsinue le processus inflammatoire primitif continue : il :rnd teuTTeu en profondeur, et gagne toute l'épaisseur de l'os.

Il ne se fait pas du côté de la moelle ces ossifications limitantes, ces éburnations protectrices du reste de l'os qui marquent la limite du mal. Sous le périoste, il n'y a que des processus plastiques insignifiants. L'ablation totale de l'os ou la résection de toute la partie malade peuvent seules tarir la suppuration.

E. DES ARTHRITES AIGUKs SUPPURÉES, CONSIDÉRÉES AU POINT DE VUE DES RÉSECTIONS. — FREQUENCE DE LEUR GUÉRISON PAR LES GRANDES INCISIONS SOUS LES PANSEMENTS ANTI- SEPTIQUES.

Les arthrites aiguës suppurées reconnaissent trois causes principales: ou elles sont le résultat de la propagation d'une ostéite suppurée, ou elles sont la suite d'une plaie articulaire ; ou bien encore elles sont liées à une intoxication générale, et sont alors de nature pyohémique.

Dès qu'une arthrite passe à la suppuration, les fonctions de l'articulation sont compromises pour l'avenir. Elles seront abolies lorsque l'inflammation aura amené la destruction et la nécrose des cartilages, dans les arthrites traumatiques aiguës, ou bien dans les arthrites par propagation qui succèdent à la suppuration du tissu osseu.x. Mais dans les arthrites qui sont liées à une intoxication générale, dans l'arthrite puerpérale, et dans certaines arthrites postfébriles, la synoviale se remplit de pus sans qu'il y ait des désordres graves dans les tissus. Dans ces conditions l'aspiration du pus ou l'ouverture antiseptique de la synoviale peuvent être suivies du retour des mouvements. Mais c'est là une forme de début, car des désordres graves ne tardent pas à se produire, si on laisse séjourner le pus.

Ces arthrites purulentes réclamaient la résection autrefois beaucoup plus qu'aujourd'hui. Comme elles peuvent guérir souvent par l'arthrotomie et le drainage, il ne faut accepter l'indication générale de la résection que lorsqu'on veut éviter l'ankylose et faire reconstituer une articulation nouvelle. Hors de là, on devra commencer le traitement par les grandes incisions et les moyens propres à désinfecter le foyer et tarir la suppuration. La résection ne sera nécessaire qu'en cas d'insuffisance de ces moyens. Elle constitue le meilleur débridement et permet seule de faire une antisepsie régulière.

Tant que les surfaces osseuses restent en contact, une désinfection rigoureuse est à peu près impossible ; les matières septiques sont retenues dans les culs-de-sac de la synoviale, qui ne sont pas toujours accessibles, et entre les surfaces articulaires, dans les lacunes qui sont le résultat de 1 érosion des cartilages. Il faut donc, si l'on se contente de l'ankylose, mettre tous ses soins à inciser et à drainer les réduits où peuvent s'accumuler les matières septiques, et pour cela faire des opérations régulières et bien calculées pour aborder les culs-de-sac déclives et profonds.

438 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

11 faut taire ces arthrotomies par dissection minutieuse : chercher les culs-de-sac en prenant des points de repère comme pour une ligature d'artère; disséquer les tissus couche par couche; écarter les muscles, les nerfs et les vaisseaux, et ne pas se contenter de ces grandes mcisions superficielles qu'on fait généralement sur les régions tacilement accessibles de l'articulation. i j •

En combinant ces incisions multiples de la synoviale avec le drainage transarticulaire, quand là disposition de l'articulation le permet (genou), on empêchera la rétention des liquides. On pourra aussi canaliser une des extrémités osseuses. Mais généralement, quand il ny a que des lésions de la synoviale ou des altérations superficielles et secondaires des cartilages, les incisions multiples périphériques au niveau des points les plus déclives et sur tout le pourtour de 1 article, suffiront à tarir la suppuration.

6 III. Des résections dans les inflammations chroniques des os et des articulations. — De la tuberculose articulaire.

Nous avons vu, dans les pages qui précèdent, comment il faut se comporter en présence de ces ostéites ou arthrites de formes diverses qui succèdent à des inflammations aiguës et qui en sont le rehquat. 11 nous reste à parler maintenant des lésions chromques d emblée, ou à peine subaiguës à leur début, qui peuvent bien s accompagner de symptômes douloureux à certaines périodes de leur évolution, mai qui sont caractérisées par une marche lente et Progressive et qm s'allient habituellement à un état diathésique ou a une f «ration je a nutrition générale. Parmi ces lésions, les plus importantes sont les alfections tuberculeuses des os et des articulations qu-^— plus long chapitre de la pathologie osseuse, tant leur fréquence est

arande et leurs formes variées. crinnt ^11 y a cependant des lésions osseuses chromques des os, et urtout de articula ions, en dehors de la tuberculose. Les traumatismes, le rhumatisme ^ sydiilis, les deux premières affections surtout donnen Touv nt iieu àls p;ocessus inflammatoires chroniques qm aboutisseï t peu à peu à la suppuration de l'article, à la destruction de ses éléments, et par suite réclament la résection.

A nKS LÉSIONS OSSEUSES ET AKTICUUIRES CH.omOOKS, o'OKlGmE TK.UMmQUE OU KHUM^- A. DES thSim ^^^^^^^^ ^^^^^ RESECTIONS.

: ■ tSte l^Mf^Up^ès le rCaneheLnt des parties aUérées,

et la réparation se fait mieux, grâce aux processus plastiques qui s'opèrent toujours en proportion sulfisante dans les tissus qui avoisinent les foyers de suppuration.

Nous devons donc examiner :

Les ostéites ou arthrites d'origine traumatique ;

Les ostéites et surtout les arthrites d'origine rhumatismale ; nous disons surtout les arthrites, car les ostéites d'origine rhumatismale ont une fréquence beaucoup moindre ;

Les ostéites et arthrites syphilitiques.

Les deux premières sont les plus importantes au point de vue des résections. Elles forment théoriquement des espèces très nettes; mais en pratique, il n'en est pas ainsi; et si une arthrite est distincte par son origine et facile à classer au début de son évolution, elle ne l'est pas toujours plus tard , à cause des éléments morbides qui ont pu s'y ajouter.

Une arthrite légère, suite d'entorse, ne demande qu'à guérir sur un sujet sain ; mais si le malade ne garde pas le repos, il entretient une irritation permanente qui amène à la longue des désordres dans la synoviale et les cartilages. Si, à la fatigue du membre, s'ajoute l'effet des refroidissements successifs, surtout chez un sujet rhumatisant, il s'opère, dans la capsule et les cartilages, des altérations de plus en plus profondes qui peuvent se terminer par la suppuration.

D'autre part, prenons une arthrite chez un rhumatisant : le malade se sert de son articulation avant sa guérison complète ; il entretient une irritation permanente par un exercice exagéré ; il s'expose aux refroidissements. Si alors il fait une chute ou un mouvement forcé, les tissus altérés par le rhumatisme éprouvent des distensions et des déchirures ; il se fait des épanchements de sang, et peu à peu, par la double action du rhumatisme et de la fatigue, il s'opère des processus d'inflammation chronique qui se terminent par la suppuration.

Dans les deux cas le point de départ est différent, mais le résultat est le même ; le traumatisme et le rhumatisme se mêlent pour arriver aux mêmes lésions et produire finalement la même altération des tissus.

Pour les ostéites, nous aurons à présenter des considérations analogues : un coup violent sur l'os, une entorse juxta-épiphysaire produiront des désordres qui se dissiperaient tout seuls si l'exercice forcé, les refroidissements et une diathèse rhumatismale ne venaient entretenir le processus morbide.

De ces lésions traumatiques ou rhumatismales, nous rapprocherons les arthrites et ostéites post-fébriles, c'est-à-dire ces inflammations arliculaircs ou osseuses qui se déclarent dans la convalescence ou après la guérison des fièvres éruptivcs et qui sont déterminées et aggravées par les refroidissements et les exercices forcés. Le traumatisme lent et le

-440 RÉSliCTIONS EN GÈNÉEIAL.

rhumatisme chronique jouent alors un rôle évident dans la marche progressive de ces lésions.

Mais toutes ces lésions peuvent être encore compliquées par une altération de la santé générale. Sous l'influence de la misère physiologique produite par de mauvaises conditions hygiéniques : habitation malsaine, nourriture insuffisante, troubles de la nutrition dus à une maladie antérieure, les processus ne peuvent pas aboutir à la réparation des tissus altérés. Des fongosités se forment dans la synoviale; du pus ou des produits caséeux s'y développent, et l'on a finalement, dans une arthrite qui a commencé par un traumatisme ou un épanchement rhumatismal, les lésions régressives de la tuberculose ou de la carie.

Les formes cliniques sont donc très souvent des formes mixtes dans lesquelles il est difficile de faire la part des divers éléments qui ont pu . y contribuer. De là la nécessité d'envisager les indications des résections, non pas seulement en anatomo-palhologiste, mais en médecin.

On a cherché expérimentalement à reproduire ces formes mixtes que nous offre l'observation clinique. En pratiquant des entorses à des animaux auxquels il avait injecté de la matière tuberculeuse, ScliuUer a fait développer dans la synoviale des éruptions de granulations et des follicules tuberculeux ^ Cette expérience est la confirmation de ce que nous voyons tous les jours. Deux individus se font une entorse : l'un est absolument sain, l'autre prédisposé héréditairement aux tubercules ; chez le premier, il en résultera une raideur articulaire , une arthrite plastique qui guérira par les moyens appropriés ; chez le second, l'entorse donnera lieu à une tumeur blanche, qui pourra, quoi qu'on fasse, arriver à la suppuration et à la destruction de l'article.

Au milieu des formes variées que peut produire le mélange de ces divers éléments morbides, il faut distinguer quelques types, caractérisés par la prédominance d'un de ces éléments :

Les arthrites d'origine traumatiqne, douloureuses surtout par l'exercice du membre, se calment par le repos, tendent à s'ankyloser, et s'accompagnent de processus plastiques sous le périoste, jusqu'à une certaine distance au-dessus et au-dessous de l'articulation.

Les arthrites rhumatismales, sensibles surtout aux changements de température , présentent tantôt la forme hydropique , tantôt la forme véo-étante, mais s'exaspèrent aussi par l'exercice forcé. Elles se calment paî le repos et tendent alors à s'ankyloser; mais elles sont exposées a suppurer, si l'articulation continue à être laissée en liberté, surtout chez les sujets débilités et à nutrition appauvrie.

Ce sont les deux formes d'arthrites chroniques les plus curables par la résection Le succès est alors définitif si les tissus morbides ont été

-1. Schuller. Deutsche Zeitsch. et Centralbialt fur Cliir., 1881.

suffisamment enlevés, quoique toujours l'influence rhumatismale puisse, à un moment donné, retentir sur l'articulation nouvelle.

Le rhumatisme chronique donne lieu à des formes ankylosantes, et même à des formes qui restent douloureuses après la perte des mouvements. La résection peut alors être d'une grande utilité pour enlever la douleur et rétablir la mobilité; on peut même avantageusement faire des résections multiples sur le même individu, dans ces formes ankylosantes qui rendent la vie intolérable (Schede). Les résections pour les ankyloses osseuses rentrent dans la catégorie des résections orthopédiques, quand il n'y a plus d'inflammation ni de douleur dans l'articulation. L'indication d'intervenir pour ces arthrites ankylosantes s'est beaucoup élargie avec la méthode antiseptique, et nous pouvons aujourd'hui réséquer, avec tout profit pour le malade, ces arthrites rhumatismales chroniques qu'on n'osait pas toucher autrefois.

L'arthrite déformante (arthrite sèche, arthrite ostéophytique) peut elle-même réclamer la résection pour quelques articulations, s'il s'agit d'un sujet relativement jeune et sain d'ailleurs. Au coude, par exemple, on pourrait réséquer une arthrife de cette variété qui donnerait lieu à des douleurs persistantes , ou qui maintiendrait le membre dans une situation trop gênante. Mais à l'égard de ces opérations pour des lésions tenant à un état diathésique persistant, qui peut, d'un moment à l'autre, se manifester sur d'autres articulations et les envahir toutes successivement, on ne saurait trop recommander la prudence. Il faut donc, avant de rien entreprendre, bien calculer les chances de son intervention. L'âge du sujet et l'état de ses organes internes devront être d'abord pris en grande considération ; et on n'oubliera pas, au point de vue des processus locaux, que le rhumatisme peut les atteindre et les troubler avant qu'ils ne soient terminés. De nouvelles adhérences, de nouvelles fluxions douloureuses peuvent compromettre même le succès immédiat de l'opération. Il va de soi que toute opération est contre-indiquée absolument dans ces arthrites chroniques, liées à une altération des centres nerveux, telles que les arthropathies des ataxiques.

Les ostéites et les arthrites syphilitiques guérissent habituellement d elles-mêmes sous l'influence du traitement général, à moins qu'il n'y ait déjà dans l'os ou l'articulation des séquestres vasculaires ou nécrotiques On les enlève alors par l'évidement dans le corps des os et dans les articulations, en faisant toutefois une véritable résection si le tissu osseux est trop altéré pour pouvoir revenir à l'état normal. Il y a des formes de syphilis que l'iodure ne guérit plus. S'agit-il d'une ostéite articulaire, à forme nécrotique disséminée, l'iodure n'amène qu une demi-guérison ; et si l'on veut obtenir une guérison certaine et rapide, il faut enlever toute la portion osseuse altérée. C'est ici qu'on trouve ces formes mixtes, analogues à celles que nous avons déjà

442 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

décrites comme conséquence d'un processus aigu. La surface de l'os est profondément érodée; des séquestres, à la surface et dans l'intérieur de l'os, sont entourés de parties cburnées ; la guérison est rendue impossible par la forme anatomique même de l'ostéite. C'est une variété qui, depuis la généralisation du traitement par l'iodure de potassium, ne s'observe qu'exceptionnellement. Elle peut, du reste, contre-indiquer toute opération par la coexistence d'autres lésions osseuses ou viscérales. Autrefois, ces formes graves étaient beaucoup plus fréquentes qu'aujourd'hui ; les progrès de la thérapeutique les rendront de plus en plus rares.

Nous ne parlons pas des arthrites goutteuses ; on ne doit pas y toucher. Il faudrait une forme très douloureuse, coïncidant avec un état dyscrasique peu avancé, pour légitimer la résection.

Il est une variété d'ostéite ou d'ostéo-arthrite difficile à classer sous le rapport étiologique : c'est la carie sèche sur laquelle Volkmann, Busch et autres chirurgiens alleniands ont appelé l'attention. Elle consiste dans la résorption progressive des têtes osseuses sans production de pus. Les cartilages se résorbent; les os se médullisent; la surface articulaire opposée est rongée par le même processus. *A la place des cartilages et de la synoviale, il n'y a que quelques fongosités dont les unes s'organisent en tissu scléreux, pendant que les autres augmentent aux dépens du tissu osseux adjacent. Cette forme d'arthrite ne nous paraît pas constituer une espèce morbide bien définie. Nous l'avons observée chez les tuberculeux d'une part, chez les rhumatisants de l'autre. Dans le premier cas, elle est une forme de l'affection fongueuse ; dans le second, elle est une variété de l'arthrite déformante. Le plus bel exemple que nous ayons observé, a été constaté sur un de nos réséqués du coude, mort de phthisie. L'autopsie en a été rapportée à la page 343. La résection est applicable à ces espèces d'arthrite dans les limites que nous avons assignées aux arthrites déformantes , et que nous allons essayer de tracer pour les affections tuberculeuses.

Ce coup d'oeil jeté sur les diverses affections chroniques des os et des articulations nous montre qu'il y a là un champ vaste et très favorable pour les résections, mais que, si l'on peut être hardi pour les inflammations de cause traumatique ou rhumatismale, ou pour les inflammations d'origine infectieuse bornées à une seule articulation, il faut toujours être très réservé, malgré la méthode antiseptique, dans la pratique des résections pour les affections diathésiques et constitutionnelles.

Nous arrivons à la question la plus importante pour les indications des résections pathologiques, à l'appréciation des lésions tuberculeuses des os et des articulations :

B. TUllEUCULOSE OSSEUSE ET ARTICULAIRE AU POINT DE VUE DES RÉSECTIONS.

La question de la tuberculose est désespérante pour le chirurgien qui veut chercher dans l'anatomic pathologique la solution des difficultés que l'observation clinique rencontre à chaque instant.

Soulevée depuis un demi-siècle, constamment discutée, cette question n'est guère plus avancée à ce point de vue spécial qu'elle ne l'était à son origine, malgré les innombrables travaux entrepris dans ce but et les découvertes expérimentales sur la contagion de la tuberculose.

i. Caractè7-es analomiques de la tuberculose articulaire. — Inoculation des produits tuberculeux. — Éléments de pronostic tirés de ta structure de ces produits.

Quel rapport y a-t-il entre la tuberculose et la scrofulose? Sont-ce deux affections distinctes ou bien sont-ce deux formes ou deux degrés de la même affection? C'est toujours la question capitale que les cliniciens et les anatomo-pathologistes se sont posée et qu'ils ont résolue : tantôt dans le sens de l'identité, tantôt dans le sens de la dualité de ces deux affections.

Ne pouvant pas différencier les causes, on a cherché à différencier les produits, et l'on s'est attaché, depuis les travaux de Lebert surtout, à trouver dans la structure des tissus malades le moyen de les distinguer. Lebert avait imaginé le corpuscule tuberculeux, qui ne tint pas longtemps devant les progrès rapides de l'histologie. Plus tard Virchow, étudiant la granulation grise de Laennec, et en déterminant la structure, fit de cette granulation la caractéristique des tissus tuberculeux. On dit alors : sans granulation grise, pas de tubercules ; et l'on retrancha dé la tuberculose la plus grande partie de son domaine pour en faire des inflammations caséeuses. Mais bientôt après, Villemin ayant démontré l'inoculabilité de la tuberculose, et Chauveau ayant indiqué les voies multiples de la contagion, on vit que les produits des inflammations caséeuses étaient inoculables comme la granulation elle-même et pouvaient faire naître cette granulation sans la contenir. On en vint alors à mettre la structure anatomique au second plan, et l'on admit un principe contagieux indéterminé quant à sa structure. On ne pouvait guère distinguer les produits tuberculeux des produits d'inflammation, et tout en regardant toujours la granulation comme une formation spéciale n'appartenant qu'à la tuberculose, on admit que la tuberculose pouvait exister sans elle. En 1869, Kôster fit connaître le tubercule élémentaire, c'est-à-dire cet amas de cellules embryonnaires qui ressemble à un follicule et présente à son centre la cellule géante. On crut alors tenir la vraie caractéristique de la tuberculose, et on la cher-

Ui RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL

cha dans tous les produits réputés tuberculeux. On la constata partout en effet : dans les fongosités, dans la membrane granuleuse des abcès froids, dans les arthrites fongueuses suppurées, dans les ganglions scrofuleux, et on trouva dans cette conformité de structure une nouvelle raison pour atfirmer l'identité de la scrofulose et de la tuberculose.

On fit ainsi rentrer dans les produits tuberculeux des tissus que la clinique considérait comme tels, mais que l'absence de la granulation avait fait regarder comme distincts. En 1873, on niait presque l'arthrite tuberculeuse; on n'en citait que de rares exemples*. A cette époque cependant, nous nous étions déjà assuré par l'inoculation de la nature tuberculeuse des fongosités articulaires % et nous nous en préoccupions dans toutes nos résections.

Les travaux de Kôster et de Friedlander eurent sur les chirurgiens allemands une très grande influence. Ilùter', Yolkmann'*, Kônig^ admirent la spécililé du corpuscule tuberculeux, et s'appuyant sur les résultats de l'inoculation qui démontraient clairement la contagiosité de ces produits, ils arrivèrent, comme conclusion thérapeutique, à la nécessité de leur ablation hâtive et de leur extirpation complète. Considérant le foyer osseux ou articulaire comme le point de départ des infections secondaires, ils érigèrent en règle qu'il fallait l'enlever dès qu'il était reconnu et, pour être plus sûrs de le détruire, ils enlevaient en même temps les tissus sur lesquels s'était développé le produit infectieux. On alla jusqu'à le considérer comme une espèce de cancer, qui se reproduisait toujours si l'on en laissait subsister quelques germes. Delà ces résections hâtives, en nombre incalculable, faites dans la plupart des cliniques allemandes, pour extirper le germe tuberculeux avant sa généralisation.

Le follicule tuberculeux ne fut pas cependant admis sans conteste; on nia sa spécilîcité, sous prétexte qu'on le trouvait dans des inflammations chroniques, artificiellement développées autour de corps étrangers qui n'avaient pu apporter de germe tuberculeux. Ce fut alors que H. Martin ^ reprenant la question de l'inoculation, vint confirmer les

1. Bonnet avait cependant écrit, dès 1845, un chapitre sur les maladies tuberculeuses des articulations. {Traité des maladies des articulations. T. II, ch. xiii, p. 101.)

2 Des inocuhilions faites à cette époque par M. Chauveau, sur des veaux et des vaches, avec des fongosités que j'avais prises sur des coudes réséqués, et que j'ava.s considérées comme tuberculeuses, furent suivies de résultais positifs et transmirent la tuberculose aux

animaux inoculés. , , . 3, >

Une de ces expériences, faite en 1874, a été rapportée dans la thèse dun de mes anciens internes. (De Varthrile tuberculeuse, par le D'' J- Roux. — Thèse de Pans. 1875.)

3. Die Scrofulose und ihre local Dehandtung ah Prophylaxe. gegenuber der Tuberculose, — in Sammlung, n» 15. , ^ .. n , , , ■ j /n;=

4 Ueber den Character und die Bedeutung der fungosen Gelenkentzundungen. (Discours prononcé le 15 mars 1879, à la réunion des médecins, à Francfort-sur-le-Mein, par Richard Volkmann.) In Samm/i/nfif (C/ur.), n» 51 -',0,0

5 Die Tuberculose der Gelenke, in Deutsche Zeitschrifl fur Chirurgie, 1879. 6. Archives de Physiologie normale et pathologique, 1880 cl 1881.

expériences de Villemin et de Cha uveau, en démonlrant que le caractère de la tuberculose n'était pas dans la présence du follicule tuberculeux, mais dans les inoculations en séries, c'est-à-dire dans la conservation du principe contagieux à travers des transplantations successives. Le follicule dit tuberculeux, sans être la caractéristique de la tuberculose, restait toujoui's comme un de ses produits constants et conservait par cela même sa valeur au point de vue du diagnostic.

Envisageant la question à un point de vue purement pratique, et cherchant dans la structure des produits tuberculeux un moyen de mesurer leur gravité, c'est-à-dire un élément de pronostic pour les opérations diverses dans lesquelles on constate les lésions dites tuberculeuses, nous avons fait examiner depuis plusieurs années, au point de vue histologique, toutes nos pièces de résectionMl eût été, en effet, d'une très grande importance de pouvoir, par l'examen seul des fongosités et des autres tissus tuberculeux, porter un pronostic sur la marche ultérieure de l'affection et calculer les chances de récidive et de généralisation.

Nous n'avons pas eu longtemps d'illusion à cet égard, et, comme pour les autres caractères anatomiques qu'on a successivement invoqués, le follicule tuberculeux ne peut pas, à lui seul, répondre à cette question, c'est-à-dire nous donner la mesure exacte de la gravité de l'affection. Il nous apporte cependant des données utiles qui concordent généralement avec celles que peut fournir l'examen macroscopique.

Quand ces foUicules sont très abondants, quand ils forment la plus grande masse des granulations, on peut porter un grave pronostic. Celte structure correspond aux masses fongueuses, pâles, grisâtres, présentant ou non des granulations miliaires à leur surface^ mais parsemées de points louches ou jaunâtres, indices d'un processus régressif et d'un commencement de caséification. Il faut les enlever complètement SI l'on veut se mettre à l'abri des infections secondaires dont elles peuvent être le point de départ, tant qu'elles séjournent dans les tissus vivants.

iMais on trouve les follicules tuberculeux, en petit nombre il est vrai, dans des fongosités qui diffèrent à peine des granulations des plaies simples. La présence de cet élément n'est jamais, sans doute, une condition favorable, mais elle n'empêche pas la guérison. Ces amas de cellules peuvent disparaître par résorption et par transformation en tissu Iibreux. Ils disparaissent, sans doute, ainsi dans la guérison spontanée des tumeurs fongueuses. Quand la plaie est ouverte et suppure, c'est probablement par nécrose moléculaire qu'ils sont éliminés.

Maurice Pollosson a suivi la structure de ces fongosités, depuis le moment de 1 opération jusqu'à la guérison, chez les sujets dont nous avons maintenu les plaies ouvertes pour surveiller les granulations sus-

1. Par mes çl.efsde clinique MM. les d.cleurs Pollosson et Gaugolplie.

RÉSIiCTIONS EN GÉNÉRAL.

pectes et les cautériser au besoin. 11 a pu constater, par des examens faits de distance en dislance, la disparition successive des follicules tuberculeux et le retour à l'état normal de ces granulations provenant de foyers suspects ^

Quoi qu'il en soit, l'examen des follicules tuberculeux ne nous en dit guère plus que l'examen macroscopique, et si nous voulons demander à la structure histologique des produits tuberculeux la mesure de leur nocuité, il faut chercber dans un autre ordre d'idées.

Les expériences de Villemin ayant mis hors de doute la contagion de la tuberculose, et Chauveau ayant démontré que tout agent contagieux est un élément figuré, on a, depuis quelques années, cherché de tous côtés le microbe caractéristique de la tuberculose. Toussaint, Klebs ont cru le saisir; mais ce qu'ils ont décrit comme tel n'avait en réalité rien de caractéristique. Tout indique que Koch l'a trouvé aujourd'hui. Ses observations, confirmées de toute part, paraissent concluantes. Nous ne pouvons cependant, à l'heure qu'il est, trouver, dans la présence ou l'absence de ce bacille, la solution des difficultés pratiques que soulève l'étude de la tuberculose. La gravité de la lésion n'est pas en rapport avec le nombre des bacilles : on ne les trouve plus, ou du moins on ne les constate que très difficilement, dans certaines lésions osseuses ou articulaires manifestement liées à la tuberculose '\

1. M. Maurice Pollosson, aujourd'hui chirurgien en chef désigné de l'Hôtel-Dieu de Lyon, a publié dans la Gazette hebdomadaire de inédecine et de chirurgie (1885, n° 14, 15 et 18) un important travail sur le résultat des observations qu'il avait faites pendant qu'il était notre chef de clinique, de novembre 1880 à novembre 1882. De ce travail intitulé: Note sur les formes anatomiques de la tuberculose articulaire et l'évolution clinique des fongosités, et basé sur l'examen de nombreuses pièces provenant des résections ou amputations que nous avions pratiquées, nous extrayons les passages suivants :

a Si l'on examine au nricroscope ces nouvelles fongosités qui ont subi l'influence, soit du traumatisme chirurgical, soit d'une cautérisation superficielle, soit d'une autre modification locale, on constate : 1° qu'elles ne renferment plus aucun élément tuberculeux et que la disparition de ces éléments, est rapide; 2° que leur tissu embryonnaire a revêtu un cachet de vitalité qui n'existait pas auparavant, et qui s'accuse par une vive coloration, sous l'influence du picro-carmin et par l'absence de cellules en dégénérescence granulo-graisseuse"; 5° qu'avec la disparition de l'élément tuberculeux coïncide un développement extrême de l'élément vasculaire. Le nouveau tissu embryonnaire est parcouru par une infinité de vaisseaux qui ne présentent plus, ni la tuméfaction des cellules épithéliales, ni les infiltrations nucléaires des tuniques, ni la disposition concentrique péri-vasculaire si marquée auparavant.

« Les fongosités de récidive présentent de tout autres caractères, quelques-unes renferment des follicules élémentaires. Mais, dans le plus grand nombre d'entre elles, il semble que la production tuberculeuse n'uit pas eu le temps de s'effectuer. Ces dernières sont pauvres en vaisseaux; les cellules embryonnaires sont séparées par une grande quantité de substance intercellulaire, se colorent mal par le picro-carmin et quelques-unes ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse. »

2. La plupart des observateurs soul d'accord sur ce [loint (Kocli, Cornil, Scbuchardt, Millier, etc.). Le bacille n'est abondant et facile à trouver que dans les lésions aiguës ; il est rare dans le pus et les masses caséeuses de la tuberculose articulaire. On finit par le trouver presque toujours cependant, soit en multipliant les coupes, soit en le cherchant dans la masse obtenue par le broiement des fongosités ((iangolphe) ; mais il y a des cas où il fait défaut, où du moins, les observateurs les plus habiles et les plus patients ne peuvent le rencontrer. Koch dit (Central-

INDICATIONS DES RÉSECTIONS PATIIOLOGIQUES. 447

L'histologie avait consacré l'unité anatomique des lésions scrofuleuses et tuberculeuses; la détermination du microbe spécifique pourra détruire cette unité. En attendant, la clinique, tout en admettant l'unité anatomique, nous fait établir des distinctions symptomatiques qui équivalent en réalité à l'ancienne dualité \

En dehors de toutes les théories histologiques et microbiennes; en dehors même de l'inoculation qui nous fournit le réactif le plus certain de la tuberculose", l'observation clinique nous démontre chaque jour les propositions suivantes :

Il y a des tuberculoses locales ou qui paraissent telles pendant longtemps.

Des tuberculoses, provenant de la même source héréditaire, se présentent avec des différences de gravité très grandes sur des individus exactement soumis aux mômes influences originelles.

La question de terrain, c'est-à-dire de conslitulion individuelle, exerce une très grande influence sur la marche des affectious tuberculeuses.

Toutes les localisations tuberculeuses peuvent être curables, soit spontanément, soitchirurgicalement. Iltja de très grandes différences dans la marche de la tuberculose ; elle n'est pas fatale comme celle du cancer.

Ces propositions, qui nous paraissent incontestables, nous laissent une marge bien suffisante pour notre intervention. Si la tuberculose eût été, comme le cancer, une affection infectieuse, fatalement progressive et fatalement mortelle, la médecine opératoire serait singulièrement simplifiée chez les tuberculeux; le plus sage serait de s'abstenir.

Mais dans quelle mesure pouvons-nous intervenir? C'est là une des questions les plus délicates et les plus importantes dans la thérapeutique des affections osseuses ; et bien que nous nous en soyons déjà, occupé, à propos de la technique des diverses opérations conservatrices, nous devons y revenir ici et nous expliquer plus complètement.

hlalt fur Chirurgie, 24 mai -1884) qu'il ne put pas le trouver dans le pus provenant d'une cane vertébrale, bien que l'inoculation eût donné un résultat positif. Ce qui doit encore augmenter nos réserves, c'est l'incertitude qui règne toujours sur la valeur des autres micro-organismes qu'on a considérés comme liés à certaines formes de tuberculose, telles que les masses zoogléiqaes, décrites par Malassez et Vignal.

\. Les expériences récentes d'Arioing sur les résultats différents de l'inoculation des produits réputés tubcrculeuï, chez le cobaye et le lupin, viendraient à l'appui de la dualité.

2. L'moçulation nous indique si une lésion est tuberculeuse ou ne l'est pas; mais elle ne peut guère nous donner la mesure de la gravité de la tuberculose sur le sujet qui fournit la matière inoculée, tant est importante la question de terrain. Une de nos réséquées du coude, dont les fongnsités ont servi, il y a dix ans, à transmettre la tuberculose au bœuf,, vit toujours. Les poumons ont été atteints dans ces derniers temps; mais la marche de la tuberculose est lente, et tout indique que la malade pourra vivre encore plusieurs atinées. Le coude est resté complètement indemne depuis l'opération.

RÉSECTIONS KN GÉNÉRAL.

2. Des rêseclions et des amputations chei les tuberculeux. — Influence préservatrice et curative des résections après la cicatrisation définitive de la plaie. — Késultats définitifs des resections chez les tuberculeux.

Nous avons fait récemment (26 février 1883) une communication à la Société de médecine de Lyon* sur la valeur comparative des amputatations et des résections chez les tuberculeux. Notre but avait été de réagir contre les doctrines pessimistes qui, tant en France qu'à l'étranger, risquaient de décourager le chirurgien, et de le désarmer contre les ravages de la tuberculose articulaire. En France, les travaux de Verneuil sur les états constitutionnels, et diverses discussions de la Société de chirurgie, avaient rappelé l'attention sur la durée passagère des succès dus aux opérations sanglantes ' dans les affections tuberculeuses. Mais on n'avait pas abusé, depuis longtemps du moins, de l'intervention opératoiré dans les lésions de ce genre; l'esprit conservateur était même poussé à l'excès par la plupart des chirurgiens, et on n'aban doimait l'expectation que pour amputer.

C'est à l'étranger ' qu'on avait, depuis quelques années, multiplié à l'excès, selon nous, les résections et les opérations sanglantes sur les os et les articulations. C'est là aussi que commençait une réaction contre ces opérations, dans lesquelles on s'était lancé avec un engouement qu'expliquaient les succès immédiats, dus au pansement de Lister. Mais, comme toutes les réactions, celle qui s'opère contre l'excès opératoire de ces dernières années, menace de dépasser le but. Elle a eu pour motif et pour point de départ les deux faits récemment acquis à la science, c'est-a-dire l'inoculation de la tuberculose et la nature éminemment infectieuse du microbe qui la caractérise. On s'est dit : pourquoi réséquer des articulations cariées? pourquoi abraser et évider des os, puisque l'économie est infectée et qu'il peut y avoir dans d'au-

1. Des amputations et des résections chez les tuberculeux, in Lyon Médical, 11 avril

2. Leroux. — Des Amputations et des Résections chez les Phthisiques. Thèse de Paris, 1881.

3. Parmi les chirurgiens qui se sont élevés, dans ces derniers temps, contre les résections articulaires dans les cas de carie ou de tuberculose, nous citerons le professeur Albert, de Vienne. Dans un travail intitulé : Veber geleukresectioneii bei caries (in Wiener Klinik, avril 1885), il critique les résections dans leur principe théorique, cl dans leurs résultats pratiques. Au nom des idées modernes sur la tuberculose, il les considère comme irrationnelles dans les cas de carie articulaire. Il veut les remplacer par l'expectation chez les enfants et l'amputation chez les adultes. — Nous nous sommes de tout temps élevé contre l'abus des résections dans l'enfance, et nous sommes encore dans les roêmes idées, conmie on peut le voir par tout ce que nous avons dit sur les indications de ces opérations. Les derniers travaux sur la tuberculose n'ont pas iriodilié notre manière de voir. Nous n'avons pas à changer d'opinion, puisque depuis vingt-cinq ans, nous nous sommes mis en garde contre l'exagération opératoire qui a entraîné hors dts voies lationnclles beaucoup de nos confrères étrangers. Et aujourd'hui, nous ne nous laisserons pas ébranler par l'analogie forcée que quelques chirurgiens veulent établir entre la tuberculose et le cancer. Cette analogie poussée trop loin conduirait aux plus déplorables erreurs thérapeutiques.

•très organes des produits tuberculeux inaccessibles à nos instruments? ^ Il faut toujours amputer, ont dit les uns. Il faut être plus logique et ne ^ rien faire, ont dit les autres, puisque l'amputation elle-même ne peut ? «pas enlever tous les foyers primitifs d'infection !

Notre communication à la Société de médecine de Lyon se terminait par les conclusions suivantes :

« 1" Les résections articulaires pratiquées chez les tuberculeux donnent souvent des succès durables. Elles permettent non seulement d'obtenir une guérison locale, mais encore d'enrayer les accidents généraux qui ont leur source dans l'absorption des produits des foyers tuberculeux iirticulaires,

2° La gravité de la tuberculose est très variable. Il y a des tuberculoses qui restent longtemps locales ou qui paraissent telles, tant leur marche est lente, tant elles tardent h s'accompagner de phénomènes généraux. La question de terrain paraît avoir une influence capitale.

5" Il est probable que, dans le groupe anatomique des lésions réputées tuberculeuses, il y a des affections pyogéniques de nature diverse. L'histologie ne. nous a pas jusqu'ici fourni le moyen de faire ces distinctions. L'inoculation et l'étude du microbe tuberculeux nous permettront probablement d'établir bientôt des différences que nous ne pouvons que soupçonner aujourd'hui.

En attendant que des notions plus complètes sur le microbe tuberculeux nous permettent de mesurer la gravité des affections dites tuberculeuses, nous devons établir notre pronostic et nos indications opératoires^ sur la marche de l'affection et ses caractères cliniques.

4" Les résections articulaires, chez des sujets qui présentaient tous les signes anatomiques et cliniques de l'affection tuberculeuse, nous ont permis d'obtenir des guérisons qui se maintiennent depuis quinze ans •et plus.

5" Les amputations doivent être préférées aux résections dans les formes graves de la tuberculose articulaire, surtout pour les lésions des membres inférieurs. On doit y recourir lorsqu'il importe de supprimer sans retard une suppuration menaçante pour la vie.

6" En principe, les amputations mettent plus à l'abri de l'infection secondaire que les résections; mais elles ne constituent jamais une opération radicale. Les ganglions profonds et inaccessibles, déjà envahis par la tuberculose, subsistent dans l'un et l'autre cas.

7° Une résection suivie d'une guérison locale complète, c'est-à-dire de la cicatrisation définitive de la plaie opératoire, n'expose pas plus que l'amputation à l'infection tuberculeuse secondaire.

8° L'hygiène, les médications générales ont une grande importance pour la modification du terrain sur lequel peut se développer la tuberculose. Les modiOcateuis locaux peuvent détruire les tissus tuberculeux

OLLIEB, nÉSECTIONS. ■ hCI

RIÎSECTIONS EN GÉNÉRAL.

et les transformer en tissu cicatriciel' stable; celle transformation s opère, du reste, spontanément cliez beaucoup de sujets, cbez les enfants surtout. Malgré l'inoculabilité de ses produits, la tuberculose ne peut pas cire assimilée au cancer, soit au point de vue du pronostic, soit au point de vue des indications thérapeutiques. »

Parmi ces conclusions, il en est plusieurs qu'il nous paraît important de développer ici, en ce qui touche surtout la durée des guérisons après les résections chez les tuberculeux et la valeur relative des amputations et des résections au point de vue des récidives.

A. Persistance de la guérison chez les tuberculeux; amélioration de l'état du poumon et retour de la santé générale après les résections articulaires. — Dans le chapitre que nous consacrerons aux résultats éloignés des résections (chap. X), nous donnerons les chiffres de notre statistique personnelle qu'on pourra comparer avec les statistiques analogues, publiées par divers chirurgiens; mais, dès à présent, nous devons citer quelques faits anciens qui montrent la persistance des résultats obtenus par les réseclions.

Nous nous contenterons de rappeler ici les cas relatés dans notre mémoire sur les Amputations et les Résections chez les tuberculeux, et tirés pour la plupart de notre Traité de la régénération des os; ils ont d'autant plus d'intérêt qu'ils se rapportent à des réseclions tardives. Nous n'opérions à cette époque qu'après avoir épuisé, jusqu'à l'excès quelquefois, toutes les ressources de la chirurgie absolument conservatrice; c'est dire que les malades avaient été pendant longtemps exposés aux chances d'infection secondaire, résultant de la suppuration articulaire. Les faits que nous allons résumer en seront par cela même plus probants; ils ont été observés dans des conditions qui, aux yeux de tous les chirurgiens, passent pour les moins favorables au succès opératoire.

Obs. XI. — Résection du coude pratiquée en 1865 sur une jeune fille, déjà alleinle de mal de Pott. — Françoise Guillemot. Aithritc fongueuse suppurce du coude, dalanl de 15 mois. Rcseclion sous-péiiostée en 1865. Guérison; amélioration de la sanlé générale; a clé régulièrement revue pendant cinq ans; guérison complète du coude; réapparition des douleurs lombaires; pas d'abcès; a été perdue de vue depuis 1872. {Traité de la régénération des os, t. Il, p. 552.)

Obs. XU. — Evidement du tibia en 1865; résection tihio -tarsienne en 1864. — Guérison. — Mort 17 ans après. — Dervieux; Agé de 25 ans. Suppuration du cou-depied datant de 12 ans. Resection en janvier 1864. Guérison. En 1877, périarlhrite du genou, venant probablement de la tubérosilé antérieure du tibia. Rien n'avait reparu du côté de l'articulation réséquée. Mort, probablement de phlliisie pulmonaire, en 1881. [Traité de la régénération des os, L II, p. 50.)

Ous. XIII. — Arthrite tuberculeuse de l'épaide en 1865 sur un homme de 56 ans. — Résection de l'épaule. — Guérison. — Mort après 1871. — llénou, 56 ans. Résection de l'épaule le 21 janvier 1865. llémoptysios antérieures. Guérison persistante do la plaie opératoire. Reloui- des fonctions du membre. Travaillait comme ébéniste. Mort

probablement de iihlhisie pulmonaire, mais après 1871. {Traité de la régénéralion des os, t. II, p. 325.)

Ous. XIV.— Oslco-arllivile chronique de l'épaule; en 1804 résection de la moitié supérieure de l'humérus. — Guérison. — Plusieurs hémoplysies en ISli'J, 1870 1885. — Rien du côté de l'articulation réséquée. — Santé excellente argovrd'hui. — Louise GallianI avait il) ans en 18Gi., à l'épo([ne où je lui enlevai par la résection souspëriostéc la moitié supéi'ieuro de rinnnérus. Al'i'ections osseuses mulliples dans l'enl'anco; cicatrices adliércntes. Aurait eu la syphilis vaccinale.

L'opération a amené une guérison complète de l'arliculation ; la malade gagne sa vie en travaillant comme blanchisseuse. En 18C9 et 1870, sous l'inOuence de mauvaises conditions hygiéniques, elle se mit à tousser cl eut quelques hémoptysies. L'iodure do potassium, ipii n'avait pas produit d'effet appréciable au moment de la suppuration de I épaule, améliora sensiblement cette fois la santé générale. Elle a eu une nouvelle hémoptysie en 1885, à la suite de fatigues et de veilles prolongées. Aujourd'hui (188-4), la santé générale parait excellente ; plus de toux. (Traité de la régénér. desos, t. H, p. 46.)

Ods. XV. — Résection de l'épaule le 10 février 1870; hémoptysies consécuiivcs à l'opération; accidents pulmonaires graves. — Amélioration de la santé générale et disparition des accidents pulmonaires. — Persistance de la guérison locale malgré quelques douleurs articulaires revenant de temps à autre. — Galien, 10 ans en 1870. Réséqué de l'épaule ])our une arthrite suppurée. Accidents graves après l'opération : hémoplysies, craquements humides dans tout le poumon droit, principalement au sommet. Nouvelle hémoptysie en 1871 el plus tard en 1875. Amélioration de la santé générale sous rii)flucnce d'une bonne hygiène. Employé dans une maison de banque; se porte d'autant mieux qu'il peut se bien nourrir. Tousse l'hiver de temps en temps. Matité persistante à droite. Éprouve de temps en temps quelques douleurs dans l'épaule, par les temps humides ; arliculation moins souple qu'il y a cinq ans.

Persistance de la guérison locale. — Marié et père de famille. (Obscrvalion publiée en détail dans le mémoire de M. A^iennois sur la Résection sous-périostée de l'épaule, Gazette hebdomadaire, 1872.)

De ces cinq malades, deux au moins sont encore en vie; j'ai appris la mort de deux d'entre eux; et un troisième, perdu de vue, peut être considéré comme mort. Mais ils ont tous gagné à l'opération : les uns 20 et 17 ans; les moins heureux 7 ans; 13 ans en moyenne, et 13 ans d'une vie très utile et qui n'est pas finie pour deux, et peut-être pour trois d'entre eux. Je ne doute pas que, si je ne les eusse point opérés, ils n'auraient tous succombé depuis longtemps \

Ce n'est pas malheureusement ce qu'on doit attendre en général pour les malades arrivés à ce degré de la tuberculose. La plupart des tuberculeux ne peuvent pas espérer une pareille survie; mais, à cet égard, il n'est pas possible d'établir une moyenne. Tout dépend des

1. Je pourrais multiplier ces observations; j'ai revu, entre autres, deuxmalades que javais réséqués du coude, l'un en 1808, l'aulrc en 1872; l'un avait des Iicmoplysics de temps en temps, mais son élat général clail bon ; l'autre (revu en 1882), après s'être bien porté pendant dix ans, se trouvait pris de symptômes pulmonaires indiquant manifestcmcnL la tuhcrculisalion des sommets. Je cilerai encore un malade auquel j'ai réséqué le sternum en 1875. Ce malade est actuctlcmcnl dans mon service, atteint d'une phtliisic bacillaire qu'il avait probablement déjà il y a onze ans. Il pi-csnntail à celle époque tous les signes cliniques de la plilhisie tuberculeuse : Hémoptysies, ràlcs muqucux localisés aux sonuiiets. etc.

452 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

conditions dans lesquelles ils onl été opérés. Les résultais seront donc subordonnés, toutes choses égales d'ailleurs, à une bonne appréciation des indications; et c'est ce à quoi le chirurgien doit penser avant tout.

B. Des imlicalions des résections chez les tuberculeux. — Cas qui peuvent faire espérer une gvérison durable. — La découverte du bacille de Ivoch est encore trop récente pour que nous puissions apprécier sa signification au point de vue du pronostic des lésions tuberculeuses. Quelque concordantes que soient, en général, les observations faites à ce sujet, elles n'auront toule leur valeur qu'au bout de quelques années; et quelque gravité que puisse avoir la constatation des bacilles dans les crachats et dans les fongosités articulaires, nous devons encoro, pour la solution des problèmes que nous avons en vue, nous en tenir aux signes cliniques tirés de la marche de la lésion et de l'état général du sujets

D'une manière générale, nous dirons d'après les résultats de notre expérience personnelle :

Il est des tuberculeux qu'il faut opérer;

Il en est qu'il est permis d'opérer ;

Il en est d'autres auxquels il ne faut pas toucher.

On doit opérer les tuberculeux dont les poumons et les autres organes internes (rein, intestin, foie) sont sains, c'est-à-dire les sujets qui ont, selon toute apparence, une tuberculose locale ou du moins une tuberculose localisée actuellement sur un organe externe, sur un os ou une articulation.

Un commencement d'altératio« pulmonaire n'est pas une contreindication, si la lésion du poumon est secondaire, si elle s'est développée après la lésion articulaire. Il en serait autrement si le ])oumon avait été le premier malade, et si la lésion articulaire n'était venue qu'après, comme l'expression d'une intoxication tuberculeuse déjà avancée. C'est alors qu'à une localisation en succède une autre; plusieurs os ou articulations se prennent successivement. En pareil cas, toute intervention est non seulement inutile, mais dangereuse; elle ne fait que hâter la généralisation de la tuberculose.

Ce qu'il faut s'attacher à discerner dans le diagnostic d'une maladie qui a déjà affecté plusieurs organesj c'est la subordination des lésions et l'influence que la lésion externe, sur laquelle nous pourrons agir chirurgicalement, exerce par elle-même sur l'état général . Or, une suppuration articulaire persistante est une cause permanente d'affaiblissement par les

1. Nous a vous vu se rétablir des sujets cliez lesquels nous avions constaté le bacille, et porté, pour ce inolir, un grave pronostic. Nous ne savons ])as eu que ces tuberculeux deviendront dans quelques années. ÏN'auront-ils éprouvé qu'une amélioration ou une guérison passagère? Nous ri"-norons, et c'est parce que nous ne pourrons rien allirmer à cet égard, avant longtemps peut-être, que nous devons être aujourd'hui très réservé dans notre appréciation sur la valeur pronostique du bacille.

souffrances qu'elle occasionne el la suppuration qu'elle entraîne; elle est, de plus, une cause d'intoxication, souvent spécifique, mais dans tous les cas septique; et il on résulte toujours une altération générale de l'économie, très favorable à de nouvelles poussées tuberculeuses. Si l'on supprime la lésion initiale en temps opportun, tout rentre dans l'ordre, et l'économie peut se reconstituer complètement, sous l'influence d'une hygiène appropriée.

Nous sommes d'autant plus porté à réséquer, dans ces cas où la lésion pulmonaire n'est venue que comme phénomène subordonné, que nous avons vu, dans ces dernières années, un nombre déjà considérable d'individus se rétablir après la résection. Ils cessent de tousser, respirent plus librement, reprennent de l'embonpoint et échappent ainsi à la phthisie qui était de plus en plus menaçante. Il n'y a pas seulement alors amélioration dans la nutrition générale et dans l'expression symptomatiquc de la lésion pulmonaire; il y a cicatrisation ou arrêt dans l'évolution de cette lésion : la submatité des sommets disparaît, la respiration devient plus normale à l'auscultation; on ne retrouve plus, en un mot, les symptômes de congestion et d'induration j)ulmonaires qu'on, avait constatés quelques mois avant.

Ces opérés ne se rétablissent pas définitivement sans doute : chez un grand nombre, la tuberculose se dévoile tôt ou tard par de nouvelles manifestations ; mais tout a été bénéfice pour le malade dans l'opération qu'il a subie. Il a conservé son membre et conquis quelques années de vie auxquelles il ne pouvait prétendre, si l'on eût aljandonné la lésion articulaire à sa marche naturelle.

Nous avons opéré plusieurs malades après une première hémoptysie ou après de graves épanchemenls pleuraux, et, dans ces cas-là encore, nous avons eu des résultats heureux, qui nous ont montré qu'on pouvait oser beaucoup dans les formes apyrétiques et torpides.

Il faut bien savoir, du reste, que la gravité de la tuberculose n'est pas en rapport avec l'étendue des lésions locales. Il y a toujours, indépendamment de ces altérations locales, une question de malignité dans le germe tuberculeux, dont les études sur le bacille pourront nous donner la clef, et une question de terrain dont l'observation clinique montre chaque jour l'importance.

Quand les lésions pulmonaires sont plus avancées, quand il y a un commencement de fonte des tubercules, on peut encore opérer, mais à la condition qu'il n'y ait pas de mouvement fébrile, ni des signes de lésion amyloide du foie ou des reins. A mesure que les lésions s'étendent, l'indication devient plus douteuse et les chances de succès, même de succès temporaire, diminuent. Il ne faut intervenir alors que si l'opération doit apporter par elle-même un soulagement immédiat.

Parmi les faits qui démontrent l'utilité de l'intervention opératoire

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

chez les tuberculeux, nous citerons le cas d'un homme dont le sommet droit présentait plusieurs cavernes, et qui subit la résection du coude pour une arthrite fongueuse suppurée. Les lésions pulraonaii-es étaient telles que nous avions hésité pendant trois mois à intervenir contre l'aCfection du coude. En présence cependant de la forme lorpide de ces lésions, qui étaient stalionnaires, nous pratiquâmes la résection de l'arliculation, et le résultat fut excellent : deux ans après, les cavernes pulmonaires, considérablement réduites, étaient en voie de se cicatriser. Le sujet portait 9 kilogrammes à bras tendu avec son coude opéré, et avait repris son travail de cultivateur. (Voy. T. II, Réseclion du coude.)

G. Des résections de soulagement chez les tuberculeux, dans les arthrites doïdoureuses. — On rencontre chez les tuberculeux beaucoup d'arthrites indolentes ; il en est même qui arrivent jusqu'à la destruction des têtes osseuses sans avoir amené, pour ainsi dire, de souffrances. Ce sont les plus graves. Elles coïncident généralement avec la forme maligne de l'affection.

Mais, pour les formes douloureuses qui se rencontrent quelquefois chez les plithisiques, l'opération peut être pratiquée, même dans des conditions qui paraissent contre-indiquer toute intervention.

La diminution de gravité des traumatismes opératoires, grâce aux pansements antiseptiques, nous permet ainsi d'élargir, à ce point de vue, le champ d'application des résections. Dès que les dangers de l'opération sont considérablement diminués ; dès qu'on a beaucoup moins à craindre le retentissement de la plaie opératoire sur un organisme affaibli, on peut être autorisé à intervenir plus souvent. Si l'on ne peut pas faire une résection curative, on est autorisé, dans quelques cas exceptionnels, à faire ce que nous avons appelé des résections de soulagement.

J'avais l'an passé, dans mon service, une femme tuberculeuse, au deuxième degré au moins, avec de petites cavernes au sommet de chaque poumon; elle présentait de plus une aphonie ancienne indiquant une tuberculisation du larynx, et presque constamment des mouvements fébriles assez marqués.

Cette malade avait une arthrite suppurée du coude qui la faisait beau--< coup souffrir; elle me demanda la résection que je lui refusai, en lui parlant de la possibilité d'une amputation qu'elle refusa à son tour. Pendant trois mois, je me bornai à lui inciser ses abcès, à débrider son articulation; mais les douleurs persistant ou se renouvelant toujours, et les lésions pulmonaires ne progressant pas, je me décidai à la fin à lui réséquer le coude.

Cette opération eut le résultat le plus heureux : la malade cessa de souffrir; la fièvre, qui était due surtout à la formation incessante d'abcès autour de l'articulation et dans les culs-de-sac de la synoviale, tomba

tout à lait; au bout d'un mois, la malade quittait mon service, ne souffrant plus, heureuse du résultat et pleine do confiance en sa guérison prochaine,

li n'en fut pas ainsi, bien entendu, et je n'avais aucune illusion sur ce point; les lésions des organes respiratoires étaient trop avancées. Mais la malade, qui mourut au bout de quelques mois, s'éteignit presque sans douleurs, paries progrès de la tuberculisation pulmonaire; elle ne souffrit plus de son coude, qui suppura toujours cependant jusqu'au moment de la mort. .

Les indications opératoires se modifient donc avec la méthode antiseptique. Par cette méthode, les dangers du traumatisme sont tellement réduits qu'on peut pratiquer des opérations qui eussent été irrationnelles autrefois.

Ces interventions, à une période avancée de l'affection, sont cependant toujours dangereuses, «et il ne faut s'y décider qu'en cas de nécessité absolue.

Quelque diminué que soit le danger du traumatisme par le pansement de Lister et l'iodoforme, l'opération peut, dans quelques cas, donner un coup de fouet à la poussée tuberculeuse et démasquer une infection qui était latente jusque-là.

D. Du moment opportun pour opérer les tuberculeux ; résections hâtives ; résections préventives ; valeur de ces expressions ; résections antéféhriles. — Nous venons de voir que pour obtenir des succès durables dans les résections pour arthrites fongueuses, il fallait opérer seulement dans les cas où la tuberculose était localisée à l'articulation et n'avait pas encore envahi les organes internes. Nous avons vu aussi qu'il fallait s'abstenir lorsque l'arthrite était secondaire, et s'était développée comme phénomène consécutif d'une intoxication manifeste. Mais nous avons à présent d'autres questions à nous poser, et, avant toute chose, celle du moment le plus opportun pour tirer de l'opération tous les avantages qu'on peut théoriquement espérer. Ici encore, nous devrons agir d'après l'idée que nous nous ferons de l'origine de la tuberculose et de la source de l'infection.

Nous avons déjà, à plusieurs reprises, parlé des résections hâtives; mais nous devons ici nous expliquer sur ce mot qui a, comme nous l'avons vu, une signification bien différente dans la bouche des divers chirurgiens.

Celui qui voit dans le foyer osseux ou articulaire la source de l'intoxication et le point de départ des germes infectants, est conduit par cela même h enlever ce foyer le plus hâtivement possible. Dès que ce foyer est soupçonné, il faut s'assurer de son existence; dès qu'il est reconnu, il faut l'enlever, avant même qu'il soit gênant par son volume ou qu'il provoque des accidents douloureux. C'est la conclusion forcée delà théorie.

^56 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

11 suffit d'avoir observé les premiers stades des lésions osseuses et articulaires pour comprendre qu'une pareille pratique est inacceptable. Des tuméfactions articulaires légèrement douloureuses, des saillies périostiques ou osseuses à peine appréciables, devant donner lieu plus tard à des produits tuberculeux, peuvent ressembler pendant longtemps à des lésions bénignes qui disparaîtront toutes seules et sans laisser la moindre trace. Or, ouvrir un coude ou trépaner un condyle du fémur pour aller vérifier la nature du produit morbide, comme l'exigerait alors l'application stricte de la théorie, serait, malgré le .pansement de Lister, une monstruosité chirurgicale. Une résection hâtive, en pareil cas, ne peut pas être mise en cause.

Pour proposer une opération rationnelle, il faut qu'il se soit produit, dans l'articulation ou dans l'os, des destructions de tissu irréparables ; que du pus ou des masses caséeuses se soit déjà accumulés dans la synoviale ou dans un foyer ostéo-myélitique, ou bien encore que l'articulation soit le siège de douleurs que rien ne peut calmer.

Pour nous, la résection hâtive est celle qui se pratiquera dès que ces lésions auront pu être constatées.

Nous appellerons, par contre, résection tardive une résection qui sera pratiquée après une expectation prolongée, et qui aura laissé aux processus destructeurs le temps d'envahir et d'altérer profondément la plupart des éléments normaux de l'articulation : extrémités osseuses, appareil ligamenteux, etc.

Ces expressions conserveront toujours, du reste, une certaine élasticité, et il ne faut pas chercher à leur donner plus de rigueur qu'elles n'en peuvent comporter.

Pour nous entendre à l'avenir, nous donnerons donc le nom de résection hâtive à la résection qui sera pratiquée dès que la présence du pus ou des foyers caséeux peut être diagnostiquée dans l'articulation, et nous qualifierons de résection préventive celle qui pourrait être pratiquée avant l'apparition du pus, dès que la présence de quelques fongosités aura été constatée. Cette résection, faite en vue de prévenir la généralisation du foyer primitif, pourrait aussi être qualifiée du nom de résection prématurée. Si la résection hâtive présente en thèse générale de grands avantages, la résection préventive ne peut avoir que de très rares indications. Elle en aura d'autant moins qu'on aura plus de confiance dans la cure non opératoire des processus tuberculeux. Elle prendrait, au contraire , une grande importance si la tuberculose pouvait être assimilée au cancer, et surtout si elle pouvait être diagnostiquée dès l'éclosion du premier foyer.

Le moment opportun des résections ne peut pas être déterminé d'une manière trop générale. 11 varie avec l'âge des sujets, la marche de la lésion et le degré des altérations produites. Il varie aussi avec le genre

INDICATIONS DES RÉSECTIONS PATIIOLOCIQUES. 457

d'arliculation.La règle d'opérer, dès qu'il y a du pus dans l'arliculalion, n'est donc pas une règle absolue.

Chez les enfants, des abcès d'origine articulaire peuvent se résorber. A l'épaule, à la hanche', nous avons observé des exemples de résorption spontanée de collections volumineuses. Cette disparition, sans intervention chirurgicale, d'un vaste foyer purulent chez les jeunes sujets, nous est une nouvelle preuve des différences qui existent, dans les divers âges, au point de vue de la vitalité des tissus et, pour le cas présent, au point de vue de la tuberculose. C'est chez les enfants surtout que les manifestations superficielles, c'est-à-dire non viscérales de cette diathèse, et en particulier les lésions réputées scrofuleuses, nous donnent chaque jour la preuve de leur curabilité, sinon toujours définitive, du moins à long terme.

Il y a d'autant plus d'avantages à réséquer avant l'ouverture des abcès que la fièvre ne s'est pas encore déclarée. Comme pour les lésions traumatiques, une résection antéfébrile sera bien moins dangereuse qu'une résection intrafébrile, tant au point de vue du résultat immédiat de l'opération qu'au point de vue de la généralisation de la tuberculose.

C'est pour cela qu'il ne faut pas ouvrir une articulation cariée sans être prêt à pratiquer immédiatement la résection, si l'on juge cette opération indiquée. Il ne faut pas renvoyer à un autre jour : malgré les précautions antiseptiques, la fièvre peut se déclarer et aggraver les conditions générales et locales du sujet. Les processus destructifs peuvent marcher très rapidement après la pénétration de l'air dans le foyer,, si l'on ne peut pas faire une antisepsie rigoui'euse.

La fièvre est toujours une contre-indication à une résection qui ne présente rien de pressant; mais elle n'est pas une contre-indication absolue. Il faut en rechercher la cause; si elle tient à des lésions internes, il faut s'abstenir de toute opération; mais si elle est entretenue par l'absorption des produits septiques qui se forment dans la plaie, ou par une cause quelconque que la résection pourra faire disparaître, il faudra résécjuer. Ce sera le moyen de faire cesser l'absorption des substances pyrogènes et de ramener, par cela même, la temj)érature à son degré normal.

Ce qu'on doit redouter surtout, c'est d'opérer des sujets en proie à un mouvement fébrile continu et persistant, hors de proportion avec la lésion locale. Quelque léger que soit ce mouvemenrt fébrile, s'il a été précédé du dépérissement du sujet, il contre-indique toute intervention.

E. De la valeur relative des ampulaiions et des résections chezles tuberculeux. — Insuffisance des ampulaiions contre les altérations ganglionnaires. — Quoique la tuberculose ne puisse pas être mise sur la même ligne que le cancer, au point de vue de la marche et de la gra-

•1. De la Résection de la hanche, in Revue de chirurgie, 1881.

<58 RESECTIONS EN GENERAL.

vite , elle s'en rapproche par le mode d'infection. C'est le système lymphatique qui joue le rôle le plus apparent. Aussi, quand on veut se rendre compte de la valeur des diverses opérations en tant que s'opposant aux infections secondaires, faut-il se demander dans quel état elles laissent les ganglions et leurs lymphatiques afférents.

Quelle que soit l'opération qu'on pratique sur un tuberculeux, qu'on résèque l'articulation malade en enlevant tous les tissus morbides, ou qu'on sacrifie le membre par une amputation, on ne peut se flatter de faire une opération radicale. Les ganglions profonds et inaccessibles sont toujours plus ou moins envahis dans les lésions anciennes.

Un tuberculeux sera toujours exposé, malgré les soustractions des foyers apparents, à de nouvelles poussées, soit sur d'autres os, soit sur les organes internes. L'opération, quelque radicale qu'elle paraisse, ne peut enlever ni le principe du mal, ni les dépôts profonds des germes tuberculeux.

Nous admettons cependant qu'il faut enlever avec soin tous les loyers accessibles, parce que ces foyers servent à l'élaboration du virus tuberculeux, et sont le point de départ de l'infection secondaire pour les organes restés sains jusqu'alors.

En principe, un sujet ne devient pas tuberculeux parce qu'il a une tumeur blanche ; il a une tumeur blanche parce qu'il est tuberculeux. Ouand l'arthrite fongueuse se déclare, il est déjà plus ou moins infecté ; et c'est parce qu'il présente un terrain favorable, qu'un traumatisme insignifiant peut amener dans une articulation la formation d'un tissu tubcrciilGiix.

La tuberculose inoculée nous montre bien l'origine et la cause de l'infection ; mais il n'est pas rationnel de comparer un foyer tuberculeux spontanément développé à un foyer de même nature provoqué par l expérimentateur. Nous voyons bien d'où vient l'infection dans ce dernier cas ; nous ne le voyons pas dans la formation d'un foyer tuberculeux spontané. Si ce foyer se développe à la suite d'une entorse articulaire ou juxta-épiphysaire, c'est que cette entorse s'est prodmte sur un individu déjà infecté héréditairement ou accidentellement, comme pour les animaux chez lesquels SchuUer rend tuberculeuses les arthrites traumatiques, en injectant de la matière infectieuse dans le tissu cellulaire ou

les vaisseaux. ^ . u i ♦

Si les amputations ou les résections ne peuvent pas mettre absolument à l'abri des récidives, puisqu'elles n'ont aucune action sur l'mtoxication antérieure, sur l'état diathésique, elles agissent efficacement en supprimant les foyers d'élaboration de la matière tuberculeuse, en soustrayant le' malade aux causes d'affaiblissement qui résultent d'une suppuration

A œ"^ point de vue, les amputations sont supérieures aux résections ;

INDICATIONS DES RÉSECTIONS PATHOLOGIQUES. m

elles suppriment d'un coup les foyers apparents d'infection, laissent une plaie nette qui peut se réunir immédiatement et, dans tous les cas, plus rapidement qu'une plaie de résection.

Aussi, lorsqu'il s'agit de supprimer une suppuration articulaire sur un sujet débilité par une longue maLidie et par un séjour prolongé au lit, doit-on amputer. Il faut soustraire le plus tôt possible le malade aux causes de débilitation qui préparent le terrain pour de nouvelles manifestations tuberculeuses. Voilà pourquoi, même en debors de toute question ortiiopédique, l'amputation sera bien plus souvent indiquée dans les lésions articulaires du membre inférieur. C'est dans les grands hôpitaux surtout que les résections du genou ou du pied ont de nombreuses contre-indications. Il faut mettre les malades à même de sortir au plus tôt de ce milieu où, malgré les pansements antiseptiques qui ne protègent que leur plaie, ils sont exposés à toutes les causes qui peuvent engendrer la tuberculose, et accélérer l'invasion des organes internes (défaut d'air pur, voisinage de phthisiques bacillaires ou ostéopathes suppurants).

Mais, en dehors des conditions où l'indication vitale met au second rang l'indication orthopédique, il est de nombreuses circonstances où il faudra préférer la résection, soit parce que le malade demande à courir toutes les chances de guérison avant de faire le sacrifice de son membre, soit parce que, dans certaines conditions, la résection est aussi efficace que l'amputation pour prévenir les infections secondaires.

Quand une résection articulaire a été suivie d'une guérison locale, complète et permanente, quand un tissu cicatriciel stable a remplacé le tissu fongueux, cette résection n'expose pas plus qu'une amputation à l'infection des organes internes.

Si la résection ne tarit pas la suppuration articulaire; si l'on a laissé des tissus suspects sans les modifier énergiquement par la cautérisation; si l'on a fait une résection trop économique, les conditions sont tout autres. On aura laissé dans la plaie un germe tuberculeux qui sera aussi dangereux que le foyer primitif, et qui pourra même être plus menaçant, puisqu'on l'aura laissé au milieu de tissus cruentés, aptes à s'infecter.

Mais c'est pour éviter ces inconvénients que nous soumettons les plaies de résection au traitement consécutif, indiqué dans les chapitres III et IV. C'est grâce à ce traitement, longtemps continué dans les formes suspectes, que nous avons beaucoup de guérisons durables chez les tuberculeux, et que nos réséqués, s'ils succombent plus tard à la tuberculose interne, n'éprouvent pas de récidive dans leur membre opéré.

Celle permanence de la guérison locale, pendant que les autres organes peuvent s'infecter, est le grand argument en faveur de la résection. Le malade a conservé son membre sans être plus exposé à l'infection secondaire qu'après l'amputation.

4<jO RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

§ IV. — Indications générales de l'évidement, des excisions partielles du tissu osseux et de la cautérisation, dans les inflammations chroniques des os et des articulations.

Les objections qu'on peut adresser aux résections articulaires chez les sujets tuberculeux ont encore plus de poids contre les raclages, les abrasions et les excisions parliolles du tissu osseux. Ce sont là cependant des opérations éminemment utiles et parfaitement suffisantes dans certaines formes d'ostéite chronique. Dans les formes nécrotiques et dans certaines formes caséeuses circonscrites, elles agissent comme les éliminations spontanées de ces produits morbides qui amènent si souvent la guérison définitive de l'affection. Nous devons avoir seulement pour but de hâter artificiellement cette élimination et de la rendre plus complète. C'est donc un choix à faire dans le nombre si grand des ostéites chroniques ; ce sont des indications à poser.

A. RECIIERCUE DES FOYERS d'iNFLAMM.VTION CHRONIQUE; TRÉPANATION DES FOYERS PROFONDS. TRAITEMENT DES FOYERS JDXTA-ARIICULAIRES.

Des foyers d'inflammation chronique peuvent i^ester indéfiniment limités dans la profondeur du tissu osseux, donner lieu à une gène persistante ou à des douleurs intermittentes, et au bout de plusieurs années ne pas aboutir à une solution \ Il se peut même qu'ils deviennent de plus en plus profonds, par la formation à leur niveau de nouvelles couches osseuses sous-périostiques. Ils n'ont pas changé de place, mais la paroi, qui les séparait de la superficie de l'os, est devenue plus épaisse et plus dure.'

C'est pour cela que. lorsqu'on se trouve en présence de ces ostéites profondes, douloureuses, indiquées par une tuméfaction limitée de l'os, il faut aller au-devant d'elles : inciser le périoste et, si l'on ne trouve rien, aller plus profondément, et creuser l'os jusqu'à la moelle ou le trépaner.

Ces opérations de recherche appliquées aux foyers profonds, intraosseux, doivent aujourd'hui devenir de plus en plus usuelles; et quand les révulsifs et les traitements internes n'ont pas amené de soulagement, on ne doit pas persister indéfiniment dans leur emploi. Il faut profiter des avantages que nous donne la méthode antiseptique, et, puisque nous pouvons le faire la plupart du temps sans danger, aller voir ce qui se passe sous le périoste ou dans l'os.

Gosselin ^ a appelé l'attention, il y a plusieurs années, sur ces ostéites

1 . Voyez James Paget [Clinical Lectures and Essaijs), Iraduclion l'rançaisc par H. Pclit. Des abcès re'sidueux et de la nécrose latente [quiet necrosis)