AFFECTIONS CHRONIQUES DES OS ET DES ARTICULATIONS

La détermination des indications respectives de ces diverses opérations est une des plus importantes questions que soulève l'étude des résections pathologiques. Nous avons déjà lait prévoir notre réponse, mais il importe d'y revenir et de nous expliquer plus complètement.

Rien n'est aussi louable que l'idée d'enlever le moins possible; cette pensée doit toujours nous guider ; mais cependant si nous la suivions systématiquement, nous tomberions dans les plus déplorables erreurs.

1. — Insuffisance et dangers de V abrasion cl de l'évidemenl articulaires dans la plit- ])art des lésions tuberculeuses. — Ablation totale de la synoviale sans excision des os.

L'abrasion et l'évidement articulaires sont les deux opérations en apparence les plus conservatrices : on n'enlève dans l'une que des fongosités avec une couche légère de tissu osseux ; dans l'autre, tout en excavant le tissu spongieux, on n'altère pas la forme de l'os. Toutes les conditions paraissent donc réunies pour une guérison rapide et complète. Il n'en est rien malheureusement, et ces opérations, plus dangereuses en général que les résections, sont moins efficaces.

Dans les cas de fongosités sans lésions osseuses, l'abrasion de la synoviale seule peut sans doute réussir, mais ce n'est pas le cas le plus fréquent, à moins qu'on n'intervienne avant la suppuration, à une époque où la résolution des fongosités pourrait encore être obtenue. Lorsque la synovite fongueuse a suppuré et nécessite une intervention, il y a le plus souvent des lésions osseuses déjà assez profondes et mal délimitées. Ce qu'on a toujours à redouter après cette opération, c'est la continuation de la lésion osseuse ou une récidive prochaine, sans compter l'ankylose, qui sera la conséquence fatale de ces abrasions articulaires, lorsque les os opposés auront été entamés ou au moins privés de leur cartilage.

Pour bien comprendre la manière d'agir de ces diverses opérations, il faut se rendre compte de la constitution des lésions tuberculeuses. On ne peut pas parfaitement les délimiter à l'œil nu. Dans les aréoles du tissu spongieux, au milieu de la moelle qui paraît seulement congestionnée, il se forme d'abord des amas de cellules embryonnaires qui ne sont visibles qu'au microscope et qui sont le premier degré de la formation tuberculeuse. Il n'y a pas à cette période de cellule géante, et l'endartérite est à peine appréciable. Ces amas de cellules embryonnaires peuvent parfaitement disparaître par résorption ou par transformation fd3reuse ; et dans beaucoup de cas, chez les enfants surtout, une guérison stable suivra leur disparition.

Mais, si nous admettons la guôrison spontanée de ce premier jet de la nco[brmation tuberculeuse; si nous admettons même sa guéri son fréquente chez les enfants, nous devons reconnaître aussi que la persistance de ces germes est la cause la plus commune des récidives locales.

Ils sont le point de départ d'un nouveau processus fongueux (jui empêchera la gucrison, si l'on ne peut pas répi'imer les granulations suspectes par les cautérisations, ou les modifier par les divers topiques excitants dont nous avons si souvent rappelé l'importance.

Or, un des grands avantages de la résection, c'est de laisser une voie ouverte et toujours perméable pour ces modifications, grâce aux soins que nous prenons de maintenir des tubes dans la plaie.

Quand on a abrasé une articulation et remis en place les extrémités osseuses que l'on vient de dépouiller de leurs fongosités, les surfaces articulaires se trouvent alors en contact immédiat et ferment la porte pour les modifications ultérieures dont on peut avoir besoin. De plus, elles gênent l'issue des liquides sepliques qui, malgré les meilleurs pansements, pourront se former dans quelques culs-de-sac que la disposition de la région n'aura pas permis de drainer suffisamment.

Il est des cas cependant où l'abrasion et l'évidement seront parfaitement rationnels : c'est dans les formes nécrotiques, lorsqu'il y a à extraire un séquestre épipbysaire, et lorsque la cavité séquestrale est limitée par une couche de tissu condensé.

Nous avons déjà fait remarquer souvent la différence des diverses lésions osseuses, chez l'enfant et chez l'adulte, au point de vue du pronostic qu'on doit en tirer. Les tubercules des os et des articulations sont, en général, d'autant plus susceptibles de guérison spontanée que le sujet est moins avancé en âge. De là, des indications beaucoup plus fréquentes de l'arthrotomie avec abrasion et évideraent articulaires dans l'enfance, et la supériorité de la résection typique ou de l'amputation pour une lésion analogue dans un âge plus avancé.

On insistera donc sur les opérations économiques dans le jeune âge, pour les articulations où l'on veut obtenir l'ankylose, et au membre inférieur en particulier. La fréquence de la guérison spontanée des ostéoarthrites suppurées de l'enfance nous fait comprendre pourquoi toute opération qui a pour but de hâter l'élimination des produits tuberculeux a de grandes chances de succès. Mais chez [l'adulte, et pour les grandes articulations, l'abrasion et l'évidement exposent à de regrettables mécomptes.

Nous avons dit que ces opérations économiques étaient plus dangereuses que la résection. 11 ne faut pas oublier, en effet, que la réintégration dans sa cavité d'une tête qu'on a luxée pour l'explorer et Labraser est plus grave que la résection elle-même. Si l'on ouvre l'articulation de la hanche pour examiner la tête du fémur et le fond de

la cavité cotyloïdo, on fera couyir moins de dangers au malade en réséquant inimédialcmcnt la lètc loniorale qu'en la remettant en place. La réintégration exposera aux accidents de la suppuration dans une articulation incomplètement ouverte; la résection laissera une large voie pour l'écoulement des liquides, et toute rétention pourra être évitée.

Aussi, dès qu'on a ouvert, par des incisions méthodiques, une articulation chroniquement enflammée; dès qu'on a été obligé de détacher les insertions de la capsule et des ligaments pour la luxation et l'exploration de la tête, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de retrancher toute la partie dénudée, c'est-à-dire toute la partie saillante de cette tête. Ces décollements du revêtement libreux peuvent bien se réparer sur l'os sain ; mais, sur un os déjà atteint en d'autres points d'altération fongueuse, il esta craindre qu'il ne se reforme que des fongosités tuberculeuses au lieu de granulations plastiques, et l'on aura fait alors une opération doublement défectueuse.

On n'a qu'à se reporter à ce que nous avons dit, sur les processus qui suivent les abrasions .articulaires, dans le cas où le périoste et les ligaments se recollent, pour avoir une notion complète de la valeur de ces opérations.

Quant aux ablations totales delà synoviale, sans toucher aux os, leur exécution rigoureuse est toujours difficile, et leur gravité nous paraît incontestable, au point de vue de l'infection générale, dans les cas de lésions manifestement tuberculeuses. Kônig et Volkmann^ qui sont partisans de cette opération, ont rapporté chacun un cas de généralisation de la tuberculose après l'extirpation de la synoviale du genou. L'opéré de Konig succomba à une pneumonie tuberculeuse; celui de Volkmann à une méningite de même nature. Nous avons fait, il y a deux ans, la même opération ; notre opérée, jeune fille de quinze ans, succomba six mois après à une tuberculose généralisée.

Ces faits se rapportent à des formes graves de tuberculose, dans lesquelles il vaut mieux amputer. Nous n'avons procédé ainsi dans notre cas que parce que l'amputation nous avait été refusée.

Pour des formes moins avancées, cette dénudation des extrémités osseuses du genou pourra sans doute réussir; mais nous préférons, chez les enfants, faire des abrasions moins complètes, suivies de la cautérisation des tissus suspects. Nous avons ainsi souvent obtenu la guérison des arthrites fongueuses les plus graves : tout dépend, comme nous l'avons déjà dit, de la forme clinique de la tuberculose.

1. Verhand. der deulschen Ges. fur Chirurgie. — Sechster Coiigrcss. 1877.

'2. — Inconvénients de l'cxpeclalion trop prolongée dans les lésions tuberculeuses.

Siège des foijers tuberculeux dans les os et les articulations ; leurs formes anatoiniqnes.

D'après les idées que nous avons exposées, on voit que, quoique persuadé de la guérison spontanée de beaucoup de lésions tuberculeuses, nous recommandons l'intervention dès que l'on a lieu de croire à la formation de dépôts caséeux, s'ils siègent dans une région abordable.

Il ne faut donc pas insister trop longtemps sur les moyens propres à faire résorber les produits tuberculeux qui peuvent s'être accumulés dans les os et les articulations ^ Lorsqu'il y a des points fluctuants, il faut les ouvrir, et en extraire les amas caséeux ou les granulations fongueuses.

Une fois ces produits tuberculeux éliminés, soit naturellement par la suppuration, soit artificiellement par l'abrasion, des processus cicatriciels stables peuvent s'établir et clore l'affection locale. Si, au contraire, on les laisse à moitié résorbés, ils constituent une épine qui peut, sous la moindre influence irritative, donner lieu à de nouvelles poussées et gagner l'os ou l'articulation en profondeur.

Tant que ces matières sont au milieu des tissus, elles sont un danger pour l'organisme. Il en est de môme pour les ganglions strumcux du cou et des autres régions : il vaut mieux qu'ils suppurent, s'ils contiennent des dépôts caséeux. Les scrofuleux les plus couturés sont généralement les mieux guéris ; ceux qui conservent des ganglions indolents sont toujours menacés.

Les articulations fongueuses qui se sont vidées de leurs produits tuberculeux par la suppuration, sont bien mieux et plus rapidement guéries que les articulations qu'on n'a pas débarrassées de ces mômes matières tuberculeuses, quelque indolentes qu'elles soient.

Aussi, dans certaines- arlbrites fongueuses, lentes, chroniques qui, malgré tous les traitements rationnels, ne veulent pas aboutir, et qui progressent toujours, quoique lentement, ne faut-il pas attendre la suppuration pour opérer; il faut aller au-devant d'elle. On opère ici avant

1. H semble qu'il y ait contradiction entre l'emploi des révulsifs et la doctrine de la nature ■nfocfcusc de la tuberculose; et l'on peut se demander ce que font des vésicatoircs ou des Douions de Icu contre un germe morbide qui se lient hors de leur portée l..!!,ï,','<! '^''f""^;'"^ cl'admctirc la possibilité de la guérison spontanée des néoformations tuc.culeuscs (et 1 observation de chaque jour confirme cette proposition) pour comprendre l'uti- ™n.r processus inHammatoires qui précèdent et

accomp gncnt toujours plus ou moms révolution des tubercules. En arrêtant la néoplasie in-

lï nrml?l'l<, f '"'^' ^"'■«■■"'"'^''csclcndrc, faute de terrain favorable. La compression

et 1 immobilisalion agi.sscnt dans le même sens.

Quoi fpi'il^ en soit de l'explication, les révulsifs prouvent souvent leur efficacité en faisant voi er les periosl.tcs ou les arthrites qui se développent chez des sujets atteints déjà de tuheiulcs dans d'autres oro-nno.! j u<.i

culcs dans d'autres organes.

OI.LIER, nÉSECTIONS,

466 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

la formation du pus, et cependant on ne fait pas une opération hâtive; encore moins une opération prématurée.

Le sièû-e des lésions tuberculeuses fait comprendre la difficulté de leur guérison spontanée et l'insuffisance de la médication révulsive,

mal'rré les conditions favorables que peut présenter l'état général du

sujet.

Les tubercules intra-osseux, ceux qui se développent au centre des renflements articulaires, dans les épiphyses ou les régions juxta-épiphysaires, à la suite des entorses de l'enfance, par exemple, ne peuvent se faire jour que très difficilement, retenus qu'ils sont de tous côtés par des obstacles résistants.

On a beaucoup discuté sur le siège primitif des lésions tuberculeuses dans les tumeurs blanches. Débutent-elles par l'os ou par la synoviale? Nous avons déjà dit qu'il n'était pas toujours facile de répondre à cette question, même en ayant les pièces sous les yeux. Ce qui occasionne cette difîîcuité, c'est la variété du siège des tubercules dans les extrémités articulaires des os.

Les tubercules affectent, dans les ostéo-arthrites, trois sièges différents : le centre du tissu spongieux de l'os {tubercule central ou intraosseux) ; la couche de l'os qui est en rapport avec le cartilage diarthrodial [tubercule sous-chondral) ; la couche de l'os recouverte de périoste sur les limites des insertions capsulaires [tubercule sous-pé-

riostique). • i ^ i.- p ^

Ces derniers ne tardent pas à envahir la synoviale, a 1 mlecter, a provoquer la formation de fongosités qui se développent avec plus ou moins d'énergie, et qui, à leur tour, altèrent et rongent par places le tissu osseux adjacent. Il est alors difficile de savoir quel a été le premier foyer, et l'on ne peut dire si l'on a affaire à une tumeur blanche d'origine osseuse ou d'origine synoviale.

Mais quel que soit théoriquement le point -de départ de la lésion tuberculeuse, il faut, en pratique, ouvrir l'abcès dès qu'il est fluctuant, et chercher alors, par cette ouverture, si le pus vient de l'intérieur ou de la périphérie de l'os. On découvrira quelquefois un petit pertms qui conduira au centre de la tête osseuse, et qui indiquera la nécessite de la résection immédiate.

C imiUnOM LK LA CAUTÉRISATION DES OS ET DES ARTICULATIONS. - D.VNGERS DES OPÉRATIONS AVEUGLES. - NÉCESSITÉ DE METTRE A KU, PAR DES INCISIONS LARGE. ET MÉTUODIQUES, LES TISSUS QU'oN VEUT CAUTÉRISER.

La cautérisation des os et des articulations est surtout applicable aux ostéo-arthrites suppurées des enfants et des adolescents. C est chez les jeunes enfants, au-dessous de l'âge de dix ans, alors qu'il y a de grands

INDICATIONS DES RÉSECTIONS PATHOLOGIQUES. ' 7^67 inconvénients à pratiquer des résections typiques, que la cautérisation ignée, largement pratiquée, nous a permis d'obtenir la guérison des ostéo-arthrites suppurées les plus graves (cou-de-pied, genou, poignet) Cette cautérisation a un double but : modifier les tissus par Ie°calorique, sans les détruire; ou bien les détruire sur place, à une certaine profondeur, et faire bénéficier de l'action du calorique les parties périphériques qui ne sont pas détruites.

L'ignipuncture suffira pour les lésions fongueuses non suppurées, à leur début, qu'elles soient osseuses ou articulaires; mais elle échouera souvent dans les lésions profondes, par cela seul qu'elle constitue un moyen incertain, qui agit un peu à l'aveugle. Le diagnostic à travers la peau laisse toujours des incertitudes que la mise à nu du foyer pourra seule dissiper.

11 faut d'autant plus se décider à ouvrir largement un foyer qu'on veut cautériser, que l'ouverture par laquelle on y pénètre n'ajoute pas, lorsqu elle se fait antiseptiquement, aux dangers de l'opération ; elle les diminue, au contraire, par cela même qu'elle permet de détruire entièrement les foyers de matières infectieuses et de les drainer méthodiquement après leur évacuation.

^ Au lieu d'aller cautériser le fond d'un foyer articulaire ou intra-osseux a travers une petite ouverture, il faut tracer tout d'abord une ou plusieurs incisions méthodiques, qui serviront, au besoin, d'incisions de résection SI l'on s'aperçoit, chemin faisant, que .les lésions sont plus prolondes qu on ne l'avait soupçonné.

Par cette incision, on met à nu les foyers caséeux, les masses de ongosites; on en excise les portions les plus malades, et puis, avec e cautère actuel, on attaque le fond du foyer. On proportionne son intervention au degré et à l'étendue de la lésion : en détruisant ce qui doit rationnellement être détruit, et en se contentant de modifier ce qui est encore susceptible de revenir à l'état sain.

En agissant ainsi, on n'est pas exposé à laisser des séquestres intraosseux ou des masses caséeuses que le fer manié aveuglément peut ne pas rencontrer, et qui, dans tous les cas, ne peuvent guère s'éliminer par une ouverture trop étroite. Bien savoir ce qu'on fait doit être la première pensée du chirurgien, dans toutes ces opérations. Grâce au pansement a 1 lodoforme, les larges ouvertures des articulations par L'ptiques'^'' ' ^''^'^ complications

rJ^/Lrre"'l8?4/''^'''^"''''"""'' ^'^"'^ ^^'""^/'«^'^ arliculaire, in Revu, do chi-

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

D. DANGEUS DU RACLAGE ET DE l'aDBASION AU POINT DE VUE DE l'iNOCULAHOS

DES nioDurrs tuberculeux.

Un des avantages que nous avons reconnus à l'ischémie artificielle dans les opérations sur les os et les articulations cariés, c'est d'empêcher l'absorption des matières infectieuses que la trituration des fongosites met toujours en liberté. L'arrêt de la circulation, pendant tout le temps que durent ces opérations, toujours minutieuses, est de la plus haute iliiportance à ce point de vue, quand on a soin surtout, après l'excision des fonoosités ou l'ablation de la membrane granuleuse, de modifier la paroi du foyer par le fer rouge. En rayonnant tout autour, et en élevant les tissus à une haute température, le calorique peut détruire au loin les germes morbides, et aller neutraliser ceux que l'imbibition aurait déjà fait pénétrer dans l'intérieur des tissus. , j i

C'est ce double but que nous cherchons toujours a réaliser dans les résections et autres opérations qui se pratiquent sur les articulations foncreuses • et ce "qui nous montre que ce but est atteint, c'est la reaction nulle ou insignifiante que nous constatons après avoir cautérisé, rôti pour ainsi dire, de vastes cavités osseuses et articulaires, résultant des opérations complexes qui se pratiquent dans certaines régions : au cou-depied par exemple, après l'ablation de l'astragale, suivie de 1 evidement ou de la tunnellisation du péroné et du tibia.

Yerneuil a insisté *n maintes circonstances, et surtout dans ces derniers tempsS sur les dangers inhérents aux opérations sur les tuberculeux par le fait de l'inoculation de l'agent morbide aux tissus encore sains du même individu. Il s'est appuyé sur les faits de généralisation tuberculeuse après des opérations légères, telles que 1 ablation des oandions du cou. Nous acceptons parfaitement ces faits, et c est parce que nous croyons à l'inoculation intersticielle que nous prenons tant de soin pour empêcher l'absorption des produits tuberculeux après es opérations quiy exposent tout parlicuHèrement. Le raclage, par exemple, pratiqué avec la curette tranchante sur toute 1 étendue d une grande synoviale et dans la profondeur du tissu spongieux des os, crée de vastes surfaces d'absorption pour les liquides infectieux résultant de la trituration et de la division des fongosités. Rien ne parait plus propre a favoriser l'auto-inoculation du sujet. "

Et cependant, nous devons le dire, sur le nombre considérable des opérations de ce genre que nous avons pratiquées depuis vmgt-cmq l is nous n'avons constaté qu'exceptionnellement une aggravation de î'étàt cTénéral imputable h l'opération elle-même. Nous l'avons surtout rarement constatée après les résections suivies delà cautérisation metho-

, , r,.„„rfi7<ii' nour l'avanceincnl des sciences. Session àeî^onen,

aolt mt-t. t^Z^ l^S^ AZlnoculoUon inUr.UiieUe d'agents infectieux.

INDICATIONS DES RÉSECTIONS PATIIOLOfilOUES. .40!)

clique et à ciel ouvert des surfaces fongueuses. C'est après des interventions incomplètes, ou même après des inflammations survenues à la suite de l'ouverture sponlanéc de foyers tuberculeux, que nous avons vu se développer des accidents fébriles qui étaient le début d'une granulie.

A ce point de vue, l'abrasion, l'évidement, la cautérisation aveugle d'un foyer intra-osseux profond sont plus graves qu'une résection. 11 en est de même, du reste, pour toutes les infections septiques, pour l'érysipèle en particulier. On avait autrefois plus d'érysipèlcs après de simples explorations des trajets fistuleux qu'après les résections.

Il faut, du reste, être très réservé sur l'interprétation des causes qui ont pu produire l'aggravation de l'état général chez les tuberculeux. Il n'y a souvent que de simples coïncidences. Depuis que notre attention est fixée sur ce point, nous avons vu plusieurs cas de granulie se développer chez des tuberculeux que nous nous proposions d'opérer, mais que nous n'avions pas touchés.

§ V. De l'aspect des tissus dans les lésions chroniques des os et des articulations. — Des limites que doit atteindre l'excision des tissus malades.

Une des questions les plus importantes dans la pratique des résections, c'est celle de savoir ce qu'il faut retrancher, et quel est le pohit précis où doit s'arrêter l'excision des tissus malades. Il s'agit de bien distinguer ce qui peut guérir de ce qui ne peut pas se réparer; ce qu'on peut laisser sans dangers ou même avec profit, de ce qu'il faut absolument enlever.

Cette détermination est d'autant plus importante à faire qu'aux succès de certaines opérations, on répond par des succès tout aussi complets en apparence, obtenus par l'expectation pure. Aux résultats de la résection on oppose ceux du traitement non opératoire. On comprend jusqu'à un certain point ces opinions opposées, les faits invoqués de part et d'autre ne se ressemblant qu'à la surface et ne pouvant pas être comparés exactement.

A. CLRADIUTÉ DES LKSIOXS I.NFLAMJIATOIRES DES OS DANS l'eNPANCE ; TOLÉRANCE DE l'oRGA- MSME POUR LES EOYERS INTRA-OSSEUX. — VARIÉTÉS d'aSPECT DES OS ATTEINTS d'oSTÉO- MYÉLITE; LÉSIONS inflammatoires; lésions ATROPUIQUES. — ALTÉRATIONS RÉPARABLES APliES LA résection; TISSUS A ENLEVER; TISSUS SUSCEPTIBLES DE REVENIR A l'ÉTAT SAIN.

Quand on a suivi un grand nombre d'affections osseuses, dans les conditions les plus diverses, pendant de longues années, et surtout chez les enfants, on voit combien sont grandes les ressources réparatrices d'un organisme en voie de développement. De plus, quand on a cherché dans les autopsies les traces des lésions osseuses anciennes,

RÉSECTIONS EN GÉiNÉlUL.

on reconnaît que dos processus variés de résorption et de réparation peuvent se passer sourdement dans les profondeurs du tissu osseux.

Il n'y a pas d'ostéo-arthrite qui, à la rigueur, ne puisse guérir spontanément; les parties malades, les petits amas caséeux,et même les petits séquestres, c'est-à-dire les parties mortes, peuvent à la longue disparaître spontanément, ou bien rester dans l'intérieur de l'os à l'état de corps indifférents, et être indéfiniment tolérés.

Tout cela est possible, sans doute, mais il ne faut pas y compter; et c'est dans la comparaison des chances de guérison naturelle avec les chances d'aggravation de la lésion morbide que se révèlent le tact et le bon sens du chirurgien.

Mais ce n'est pas seulement au point de vue symptomatique qu'il est difficile souvent de distinguer ce qui guérira spontanément de ce qui est incurable ; c'est au point de vue anatomo-pathologique que la même difficulté subsiste et est quelquefois très délicate à résoudre.

Une articulation est ouverte, l'os est déjà entamé : que faut-il laisser? que faut-il retrancher? C'est ce qu'on ne peut décider qu'en se rendant bien compte des processus multiples de l'ostéite et des formes diverses que peut affecter l'inflammation de la moelle.

On dit quelquefois qu'il faut enlever tout ce qui est altéré; c'est là une erreur ou du moins une proposition mal formulée, car il ne peut y avoir qu'un malentendu entre les chirurgiens qui ont formulé cette proposition et ceux qui ne veulent pas la prendre à la lettre.

Nous ne dirons pas qu'il faut enlever tout ce qui est malade, mais seulement tout ce qui ne peut pas redevenir sain.

Les lésions qui nécessitent une résection articulaire ou diaphysaire amènent des changements morbides qui s'étendent plus ou moins loin le long des os intéressés. Ces changements sont dus à deux sortes de processus : à des processus plastiques et à des processus atrophiques.

Les processus plastiques qui se traduisent par vme augmentation légère du volume de l'os, due à l'hyperplasie des couches sous-périostiques, ou par l'inégalité de sa surface due à des ostéophytes disséminés, doivent être respectés, parce qu'ils sont l'indice d'un travail réparateur naturellement commencé. Si donc, après avoir sectionné une tête articulaire cariée, on trouve du côté du corps de l'os des couches osseuses sous-périostiqucs de nouvelle formation ; des inégalités de la surface de la diaphyse, il ne faut pas, si le tissu spongieux est sain, faire une seconde section de l'os, à moins que quelque trajet fisluleux ne parte d'un point plus éloigné de la diaphyse et ne fasse découvrir un petit séquestre central invaginé. Dans ce cas, on va à sa recherche et on l'extrait. Une fois l'épine, qui entretenait l'irritation générale de l'os, enlevée par la résection, la tuméfaction de l'os diminuera et les ostéophytes s'égaliseront ou se résorberont en partie.

INDICATIONS DES RÉSECTIONS PATUOLOGIQUES. . 471

Quant aux lésions atrophiqucs, elles s'observent toujours dans les arthrites chroniques suppurées, spécialement dans la tuberculose, mais aussi en dehors d'elle, toutes les fois que le mennbrc a éié soumis à une inaction prolongée. Elles sont le résultat de l'appauvrissement général de la nutrition, et de l'immobilité du membre dans des appareils qui le compriment et l'anémient. On trouve alors l'os réduit à une coque mince, remplie par une moelle présentant des aspects divers : tantôt de couleur vineuse et très vasculaire; tantôt jaune et grasse, ou paie et infdtrée de sérosité. La couche compacte est si friable que la scie la sectionne sans effort, et qu'on peut la couper facilement avec le couteau, la cisaille et même de forts ciseaux.

On peut, dans ces lésions atrophiqucs de la substance osseuse, rencontrer deux sortes d'altérations : la fragilité de l'os et la souplesse de son tissu. Dans le premier cas, l'os se brise au moindre -effort ; dans le second, il se courbe, se tord et se brise incomplètement, comme l'os des jeunes enfants.

Dans la première forme, de beaucoup la plus fréquente, l'os est réduit à des lamelles minces, mais non décalcifiées ; le tissu osseux a été résorbé dans toute sa substance : ostéoplastes et substance intermédiaire. Dans la seconde, c'est la matière calcaire qui a été en partie résorbée, mais la gangue primitive de l'organe persiste encore ; c'est de l'ostéomalacie inflammatoire. Nous en avons observé un exemple remarquable ' dans une résection du fémur : le tissu osseux était devenu souple au point de pouvoir être coupé avec des ciseaux. L'os est plus rouge et plus vasculaire dans ce dernier cas ; il est pâle et gras dans le premier.

Si, dans des cas de ce genre, on voulait enlever tout ce qui est ramolli, tout ce qui a subi une modification de structure sous l'influence de la maladie, il faudrait enlever la totalité de l'os, et dans certaines régions, au pied, à la main, tous les os situés au-dessous ; il faudrait alors remplacer la résection par une amputation et même par une désarticulation.

Il n'en est pas heureusement ainsi. Ces lésions atrophiqucs se réparent : une fois les parties réellement malades enlevées, la nutrition générale et locale s'améliore, et quand le membre se met à se mouvoir et surtout à fonctionner régulièrement, la reconstitution de l'os atrophié s'opère.

B. EXAMEN- DES TISSUS DANS UN MEMBRE ISCIIKMIK ; SES AVANTAGES ET SES INCONVÉNIENTS. — DANGEIi DES INTEIIPUÉTATIONS TROP PESSIMISTES A l'aSPECT DES TISSUS ISCllÉMlÉS. — DIFFICULTÉ DE DÉCOUVRIR LES FOYERS INTRA-OSSEUX. — FRÉQUENCE DE LEUR SIÈGE DANS LES REGIONS JUXTA-ÉPIPlIVSAIRES.

^ L'iscliémic artificielle du membre par la bande d'Esmarch facilite 1 examen du tissu osseux et permet d'en mieux étudier la structure. En

rendant les chairs exsangues, on voit une foule de détails et de nuances, dans la coloration surtout, que la continuation de la circulation ne permettait pas de constater. On distingue mieux l'infiltration fongueuse, et l'on reconnaît surtout l'envahissement interstitiel des tissus par la néoplasie qui, sous le périoste, dans les ligaments, se présente sous la forme d'une gelée grisâtre. On voit mieux aussi la structure de la moelle et l'inégalité de sa vascularisation due à des foyers congestifs irrégulièrement répandus.

Nous devons prémunir ici le lecteur contre les interprétations trop pessimistes qu'il pourrait faire de ces divers aspects de la moelle. Tout tissu médullaire qui n'est ni infiltré de pus, ni caséeux, ni fongueux, peut reprendre sa structure normale. Cette moelle grisâtre, parsemée de taches couleur lie-de-vin, qui ressemble à du pus infiltré quand le membre est ischémie, prend un aspect plus normal, paraît plus rouge, moins grisâtre, dès que la bande de caoutchouc a été enlevée. Bientôt, quand la circulation est rétablie, il est impossible de retrouver les caractères qu'on avait constatés pendant l'ischémie ; la moelle, colorée par le sang qui la traverse, reprend une couleur rouge plus ou moins foncée; et l'expérience apprend qu'elle peut parfaitement se cicatriser et s'ossifier plus tard. Les os, réduits h une lamelle papyracée et présentant cette moelle qui ressemble à de la bouc splénique, sont des os atrophiés dont le tissu médullaire, hyperhémié au voisinage d'un foyer purulent, a momentanément perdu ses propriétés ossifiantes. Cette moelle renferme un nombre très considérable de globules blancs, ce qui lui donne un aspect sale et grisâtre lorsqu'elle est ischémiée.

Mais quelle limite donnera la résection? C'est l'infiltration purulente ou caséeuse qui doit d'abord nous servir de guide. 11 faut enlever toutes les parties dont le tissu spongieux est infiltré de pus et scier l'os au delà de la limite des foyers. Quand on découvre, après le trait de scie, que cette limite n'a pas été dépassée, il faut donner un second trait, si on peut le faire sans danger pour le résultat orthopédique et fonctionnel de la résection, c'est-à-dire si l'on ne doit pas enlever une trop grande longueur d'os ; sinon on évide avec la gouge le tissu altéré, en respectant la substance compacte périphérique. Sans cette manière d'enlever les parties médullaires altérées, on serait obligé de sacrifier d'énormes longueurs d'os. Moreau avait fait déjà cette remarque ; il avait appliqué cet évidcment complémentaire à la résection tibio-tarsienne.

Mais, indépendamment des infiltrations purulentes et caséeuses, il est une autre altération qui demande l'ablation du tissu malade, c'est la présence de granulations fongueuses dans le tissu arcolaire ou sous le périoste. Là où l'on trouve des fongosités pâles, mollasses, réunies en masses plus ou moins volumineuses, mélangées de petites parcelles osseuses encore vivantes ou nécrosées, et entourées d'un tissu osseux

crodé, friable et à aréoles remplies de moelle gélatineuse, il faut faire un évidement ou une résection de toute l'épaisseur, selon les cas. Ces fongosités peuvent, sans doute, sous l'influence de la cautérisation, se reconstituer en tissu fibreux et, plus tard, en tissu osseux, lorsque la santé générale s'améliore; mais comme elles contiennent le plus souvent des follicules tuberculeux, il vaut mieux les enlever. Puisqu'on fait tant que de réséquer une articulation, il ne faut rien laisser de suspect dans la plaie. On détruira les fongosités avec d'autant plus de soin, surtout chez l'adulte, que le sujet sera d'une constitution plus mauvaise et plus disposé aux tubercules par ses antécédents héréditaires.

En dehors de l'infdtration purulente, des dépôts caséeux et des masses fongueuses, on peut constater dans l'os des signes d'ostéo-myélite commençante qui réclament une attention spéciale. Ce sont des marbrures violacées, avec petits foyers bémorrhagiques, disséminées sur la coupe et s'accompagnant d'un travail d'agrandissement des aréoles spongieuses. Cette médullite congestive peut guérir sans doute, mais elle n'en est pas moins menaçante chez les sujets tuberculeux ; c'est le premier degré de la lésion, qui se continue par les fongosités, l'état caséeux et, finalement, la suppuration du foyer. On y trouve au microscope des amas de cellules embryonnaires agglomérées qui représentent le premier stade de la néoplasie tuberculeuse.

C'est dans cette forme que le chirurgien rencontre les plus sérieuses difficultés, et son hésitation peut être d'autant plus grande que ces portions suspectes sont susceptibles de guérir, en se transformant secondairement en tissu osseux parfaitement stable, et même en tissu compact. Si, comme pour l'atrophie graisseuse, on voulait enlever tout ce qui a un aspect anormal, on ferait des délabrements énormes et l'on ne s'arrêterait qu'après avoir enlevé la totalité de l'os.

Il faut donc, en règle générale, enlever absolument tout le tissu osseux infiltré de pus ou de fongosités, en dépassant de quelques millimètres les limites du foyer, mais ne pas continuer le sacrifice de l'os jusqu'à ce qu'on tombe sur un tissu dur ou du moins d'un aspect uniforme, à plus forte raison sur un tissu compact. Les marbrures de l'os, dues à l'inégalité de la congestion de la moelle, ne se voient bien, com,me nous l'avons déjà dit, que lorsque l'os est anémié par la bande de caoutchouc. Dès qu'on a laissé se rétablir la circulation, il prend une temte uniforme et ne présente plus cet aspect irrégulièrement violacé qu'il avait auparavant.

Les épipbyses et la portion juxta-épiphysairc qui leur est contiguc forment pendant longtemps deux centres physiologiques et pathologiques distincts; le cartilage qui les sépare, isole ainsi leurs maladies pendant un certain temps, mais on ne sait au juste si cette indépendance existe que lorsqu'on a divisé le tissu spongieux. Quand on arrive jus-

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qu'au cartilage de conjugaison, il faut s'arrêter s'il est sain et intact. Mais souvent on le trouve avec un aspect trouble, et parcouru par des vaisseaux qui le traversent; c'est dans ces conditions qu'on doit se méfier des altérations juxta-épiphysaires.

Les épiphyses, moins vasculaires que les régions juxta-épiphysaires des diaphyscs, sont le siège de prédilection de la carie et des lésions tuberculeuses superficielles. Quant aux foyers tuberculeux profonds, intra-osseux, ils se développent plus souvent dans la région spongieuse et renllée de la diaphyse. L'entorse juxta-épiphysaire nous en donne la raison chez les enfants. Souvent on trouve le tubercule à cheval sur le cartilage de conjugaison. Il est alors épiphyso-diapliysaire^

Chez l'adulte, la place occupée par le cartilage de conjugaison se reconnaît longtemps et même toujours, chez certains sujets; elle est indiquée par une ligne osseuse, plus compacte que le tissu aréolaire voisin, qui limite souvent les foyers d'ostéo-myélite, soit du côté de l'articulation, soit du côté de la diaphyse. Chez l'enfant, le cartilage conjugal arrête longtemps les lésions épiphysaires en les empêchant de gagner la diaphyse, et réciproquement. Mais des foyers distincts et indépendants peuvent exister simultanément en deyà ou en delà du cartilage. De là, la nécessité d'un examen minutieux de toute la partie renfiée et spongieuse de l'os.

On commence par évider les petits foyers tuberculeux, et, si l'on arrive sur des tissus sains, il ne faut pas s'empresser de croire que tout est fini. En faisant passer un trait de scie au delà de la partie abrasée, on trouvera plus d'une fois d'autres petits foyers disséminés dans l'épiphyse.

Si le trait porte sur un tissu spongieux absolument sain, on sera alors fondé à croire qu'on a dépassé les limites du mal ; mais si la portion juxta-épiphysaire est légèrement tuméfiée, si elle a été autrefois le

1. Dans son travail sur les Variétés chirurgicales du tissu osseux, qu'il vient de publier clans la Revue de chirurgie, 1884, n» 9, M. Chai-py, cher des travaux analomiqucs a la iaculte de Lyon, étudiant les rapports de la structure des os avec les localisations tuberculeuses, s exprime ainsi : ....

« J'ai récemment examiné cent cinquante pièces de sujets de dix a soixante ans, provenant des résections faites par M. Ollicr, pour des tumeurs blaiicbes ou des lésions cbroniqups des extrémités osseuses. Sans parler des cas d'orii^ine synoviale, et dont les lésions osseuses étaient maniieslement secondaires, il s'est trouvé que les loyers tuberculeux se repartissaicnt régulièrement dans certaines régions. Ainsi, les épiphyses à structure serrée comme celles de extrémité supérieure du cubitus, de la tète fémorale, de la cupule du radius, sont rarement tuberculeuses d'emblée; de même la rotule, à plus forte raison le tissu compact des diaphyses. Et par contre, les espaces spongieux qui occupent l'épiphysc de la lele liumerale et celle de l'extrémité supérieure du tibia, les condylcs fémoraux, les rennements condyl.cns et Iroclilocns de l'humérus, le crochet du cubitus, rextrémité inférieure du radius, et j'ajoulorm e grand trm.lnnter les vertèbres, le calcanéum, le sternum, les côtes, etc., sont des nuls a phthisie. U Ta irirtoutes ces régions où la densité s'abaisse au centre r IMO un suffisant espace, une suffisante quantité de moelle, et une stagnation assez marquée dans la cu-culation pour la.ssti s'implanter les colonies tuberculeuses. »

siège de quelques douleurs, il pourra aussi s'être formé de petits loyers d'ostéo-myélite aiî delà du cartilage de conjugaison.

C'est cette incertitude sur les limites de l'affection, même après l'ouverture de l'articulation, qui doit nous faire préférer un Irait de scie explorateur dans l'épaisseur de l'épiphyse, pour peu que la lésion ne soit pas bien limitée, et qu'il y ait sous le périoste, sous le cartilage diarthrodial, ou au niveau des implantations des ligaments, des amas de matière fongueuse. On cherchera aussi, sur les bords du cartilage diarthrodial, s'il n'y a pas de petites dépressions masquées par des fongosités; en les sondant, on arrivera quelquefois dans un foyer profondément situé dans le tissu spongieux, où l'on trouvera un petit séquestre d'osléite tuberculeuse. Dans les cas douteux, la suppression de toute la partie spongieuse de l'os est le moyen le plus sûr de dépasser les tissus malades, ou du moins d'en découvrir les limites exactes.

Nous ne parlerons pas des parties nécrosées, privées de vaisseaux; il est clair qu'il faut les enlever, et si elles sont encore adhérentes, scier ou couper au delà pour ne pas laisser de tissu destiné à être éliminé plus tard. Les séquestres, vasculaires ou non, grands ou petits, doivent être enlevés avec les fongosités qui les entourent; mais si la cavité séquestrale, consécutive à une ostéite aiguë, est limitée par un tissu dur et également consistant, l'opération doit se borner à l'extraction du corps étranger ; la membrane qui tapisse la cavité est, en pareil cas, formée par des granulations réparatrices.

§ VI. Des résections dans les affections néoplasiques.

Les indications des résections sont relativement rares dans les affections néoplasiques. Elles sont subordonnées à la malignité et à la tendance envahissante des tissus morbides. Quand on se trouve en présence d'un néoplasme à marche rapide et qui doit, à un moment donné, devenir infectieux, s'il ne l'est pas déjà, il n'y a que l'amputation du membreet même la désarticulation de l'os malade qu'on puisse proposer. Mais il y a, d'autre part, des néoplasmes bénins, plus gênants parleur volume et les difformités qu'ils occasionnent, que dangereux par leur nature. Contre ceux-ci, les résections de l'os et, dans certains cas même, des excisions partielles du tissu nouveau sont applicables. ^ Inutile de dire que dans alicun cas il ne doit être question de résection sous-pénostée, sauf pour ([uclques formes rares dans lesquelles on n a pas à craindre de récidive. 11 ne faut donc pas chercher la reproduction de l'os; c'est ici que le périoste, en reproduisant l'os, risquerait de reproduire la maladie.

Il faudra donc faire des résections parostales dans les lésions bénignes

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et circonscrites, et pratiquer de larges ablations cxtra-périostccs dans les néoplasmes envahissants.

A. RÉSECTIOMS ET EXCISIONS PARTIELLES DANS LES NÉOPLASMES BENINS ET CIRCONSCRITS.

Les lésions néoplasiques des os auxquelles on peut appliquer l'excision, la résection et les divers procédés de destruction sur place de la substance osseuse, sont les chondromes, les exostoses, les sarcomes ou médullomes bénins et les kystes osseux. Mais, comme ces affections varient beaucoup d'une région à une autre, ou du moins que leurs indications opératoires se tirent de la configuration de la région, nous n'aurons pas à nous livrer, à leur sujet, à de longues considérations générales.

Suivant qu'elles seront superficielles, saillantes et pédiculées, ou bien qu'elles occuperont le centre ou la totalité de l'os, on se contentera de les exciser ou on aura recours à une véritable résection. Le point important à déterminer sera toujours leur nature bénigne ou maligne. Ce dont on a besoin, en effet, c'est de savoir si la tumeur doit rester stationnaire, et accident local et limité, ou bien si elle doit progresser, se généraliser et infecter l'économie.

Exosloses. — Les exostoses sont le type des tumeurs bénignes; elles ne doivent être enlevées que lorsqu'elles gênent par leur volume ou compriment des organes importants, ou bien lorsqu'elles sont la cause d'une difformité choquante. Leur forme et leurs rapports indiqueront le moyen d'ablation dont il faudra se servir; il en est qu'on pourra se contenter de fragmenter et d'exciser dans leurs parties saillantes.

Il est une variété d'cxostoses qui demande quelques détails à cause des conditions dans lesquelles elle se développe. C'est l'exostose de croissance ou ostéogénique. Elle est liée à l'accroissement du- squelette, se développe chez l'enfant et l'adolescent, prend tout d'abord un volume plus ou moins considérable, s'arrête ensuite et ne s'accroît plus après l'achèvement du squelette.

• Si elle mérite le nom d'exostose parce qu'elle provient d'un os, elle n'a pas toujours exclusivement la structure de l'organe d'où elle provient; elle contient, pendant qu'elle s'accroît, plus ou moins de tissu cartdagineux et de tissu médullaire différemment groupés.

Ce qu'il y a d'important à étabhr, c'est que ces exostoses sont liées au développement du squelette. Elles s'observent de préférence, comme nous l'avons indiqués et comme Soulier' l'a fait ressortir par de nom-

1 De l'inégalité d'accroissement des deux extrémités des os longs citez l'homme et de l'inlerprélaiion de quelques faits pathologiques et chirurgicaux (ExU-ail des Mémoires de la Société des Sciences médicales de Lyon, 1863.)

2. Du parallélisme parfait entre le développement du squelette et celui de certamcs

exostoses. Thèse de Paris, 1804.

breuses observations, sur les cxtrcmilés diapbysaires où l'accroissement de l'os est le plus actif. On peut, par cela même, leur donner le nom d'exostoses juxta-épipbysaires, car c'est près du cartilage conjugal, sur les portions juxta-épiphysaires des diaphyses, qu'elles prennent naissance.

Une Ibis. développées et fixées sur la diaphyse, elles ne changent pas de place dans le développement ultérieur de l'os. Elles semblent cependant se rapprocher de -plus en plus du centre de l'os et s'éloigner de l'épiphyse; mais ce n'est pas l'exostose qui change de place, c'est l'épiphyse qui est incessamment éloignée du centre de l'os par les nouvelles couches osseuses qui se forment aux dépens du cartilage de conjugaison, du côté de la diaphyse. Cette règle de l'origine juxta-épiphysaire ne nous paraît pas absolue cependant; il en est qui naissent au niveau du cartilage de conjugaison et qui semblent fixées sur lui. Elles peuvent aussi avou- pour origine le bord conjugal des épiphyses : toutes les parties, en un mot, par où l'os s'accroît à un moment donné. ^ Ce qu'il y a d'important à signaler dans le traitement de ces exostoses, c'est qu'il ne faut pas se hâter de les opérer, puisqu'elles s'arrêteront toutes seules au bout d'un certain temps. On a cependant à intervenir souvent, parce qu'elles gênent par leur volume, leurs saillies et les difformités qu'elles occasionnent (Fémur, Omoplate). Elles peuvent quelquefois prendre un développement rapide et envahir toute l'épaisseur de la diaphyse. Il y a des formes mixtes, périphériques et interstitielles a la fois, qui peuvent réclamer la résection de toute l'épaisseur de l'os. Elles sont alors constituées en grande partie par du tissu cartilagineux (T. II. Réseciion de V Humérus) et ne peuvent pas être distinguées des chondromes.

Chondromes, sarcomes ou médullomes bénins. — Parmi les chondi-omes, ceux qui se développent sur les phalanges, dans la jeunesse, et qui constituent des tumeurs bénignes, seront traités par l'abrasion et l'évidement. Ces excisions du tissu cartilagineux avec abrasion de l'os sont sûmes d'une guérison définitive. Nous suivons un malade que nous avons opère depuis vingt-quatre ans ; il n'y a pas eu de récidive. Le traumatisme opératoire est suivi, dans cette forme bénigne de chondromes, d un processus ossifiant qui arrête tout h fait la formation du tissu cartiiagmeux.

Les exostoses sous-unguéalcs des jeunes sujets, liées au développement du squelette, et qui sont, au point de vue anatomique, des chondromes ou sarcomes ossifiants, guérissent également bien par les simples abrasions de la phalange. Les fibromes de la base du crâne tiennent aussi a cet c classe de tumeurs de croissance, dont Gossclin^ a montré la véritable signification au point de vue nosologique.

•1. Clinique chirurgicale de i hôpital delà CkariUi. T. 1, 1875.

Les mcduUomes ou sarcomes bénins des gencives (épulis) guérissent bien par l'excision du tissu morbide, à la condition qu'on le détruise dans sa totalité.

Les processus réparateurs de ces excisions sont ceux des plaies osseuses privées de leur périoste : c'est dire qu'elles guérissent par granulations médullaires, provenant de toute la surface de la plaie osseuse.

Kystes des os. — Les kystes des os sont rares en tant que lésions idiopathiques. Ils sont fréquemment liés, au contraire, à une dégénérescence sarcomateuse; ce sont alors des kystes secondaires ou deuteropathiques, qui contiennent un liquide plus ou moins gélatineux, mais qui ne sont qu'une des formes ou une période du sarcome des os. On ne doit pas les traiter comme des kystes qu'on peut oblitérer, mais comme des tumeurs qu'il est indispensable d'enlever complètement.

Les kystes séreux (très rares, du reste), les kystes hydatiques, les kystes des mâchoires dus à l'évolution hydropique d'un germe dentaire et les kystes par rétention (sinus frontaux, maxillaires), doivent être traités par l'excision de leur paroi, la destruction de leur membrane interne, ou bien seulement par la transformation granuleuse de cette paroi à l'aide des pansements propres à la faire suppurer.