CHAPITRE VIII

INDICATIONS DES RÉSECTIONS TRAUMATIQUES.

SoMUAiRE. - ImpossibilUe de résoudre la question par les observations antérieures, les pansements antiseptiques changeant le pronostic des diverses blessures et permettant la conservation dans des cas plus nombreux. - But et utilité des résections dans les lésions traumat.qucs et en particulier dans les plaies par armes à leu. - De la résection dans les fractures diaphysaires. - Fractures directes sans issue des fragments. - Antisepsie prophylactique.

- f^ct oyage antiseptique du loyer dans les fractures comminutives. - Rareté des indications des résections typiques. - Fractures diaphysaires avec issue des fragments. - De la valeur relative de 1 expectalion, de la résection et de l'amputation dans les fractures diaphysaires. - Insuffisance des statistiques pour déterminer les indications de la résectioi,

De la resection dans les fractures articulaires. - Résultats généraux des résections artilaires dans les derni res guerres. - Indications de ces rés^ections dans la période ant ebrile et dans la période mtra fébrile. - Nécessité d'une exploration antiseptique de la blessure pour déterminer le degré de l'intervention. - Esquillotomie et résecLn typique. De 1 application de la méthode sous-périostéo aux opérations de la chiruro-ie de

- Erreurs anciennes répandues à ce sujet. - Manière de détacher le périoste dans les fractures esquilleuses. Esquilles adhérentes; manière de les traiter. - Commet on d" a moelle; ses dangers immédials et consécutifs. nmoiion ae la

fi-nch!,-? if ™!-^"ri'"''' f semi-articulaires et des résections totales dans les fi ctures des articulations; leur gravité relative; résultats des résections partielles conside'rablement améliores par la méthode antiseptique. Comparaison de l'expectation de la

S dH/vie "o?:;¥°^'':'"^ -■^-.aires^au point de vue' de Ïa conserv -

tion (le la vie. — Gravite relative des résections antéfébriles et intrafébriles

Des résections postfébriles ou tardives; leurs analogies avec les résections patholo.ri„uos Résume des indications des résections dans les cas de IVacture comminutive P'"'"'"""!""'"

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C'est siirtout au sujet des résections traumatiques que les opinions les plus divergentes régnent encore parmi les chirurgiens, et en particulier pai-mi les chirurgiens d'armée. Cette divergence tient autant à la manière dont la question est posée, qu'à la difficulté réelle de tomber a accord sur des questions que l'expérience personnelle seule ne permet jamais de résoudre. Chaque nouvelle guerre accumule des matériaux, mais es observations recueillies à un moment donné, sous l'influence des Idées théoriques dominantes, n'ont bientôt qu'une valeur relative j

480 • RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

et, quand une nouvelle occasion survient pour les vérifier et les compléter, il peut arriver qu'une évolution dans les idées ou une nouvelle méthode de pansement aient changé le point de vue ou modifié les termes du problème à résoudre.

A l'heure actuelle, par exemple, où la méthode antiseptique, basée sur la théorie des germes infectieux, nous fait prévoir une diminution très considérable de la mortalité après les plaies par armes de guerre, par le fait seul d'une bonne méthode de pansement, nous ne pouvons plus résoudre certaines questions comme nous l'eussions fait il y a dix ans.

Pour bien comprendre les indications des résections dans les cas traumaliques, nous devons nous demander d'abord en quoi une résection peut être utile dans une plaie récente, survenue sur un sujet bien portant d'ailleurs.

Une articulation a été traversée par une balle ; les os sont fractures comminutivement : que peut faire la résection? quel doit être son but?

Le but de la résection, en pareil cas, ne peut être que d'enlever les parties contuses et broyées qui, par leur présence, vont provoquer une arthrite suppurée dont la gravité sera en rapport, indépendamment de la nature du milieu, avec l'étendue des lésions et avec la difficulté qu'auront à s'écouler au dehors les liquides de la plaie.

Mais une fois ce but atteint, on n'a pas à retrancher des tissus malades, comme dans une carie articulaire. Dès qu'on a enlevé les portions osseuses trop broyées, trop dilacérées pour continuer de vivre, et qu'on a assuré l'écoulement des liquides putrescibles, on a rempli l'mdication essentielle ; et ce n'est que dans le but de perfectionner le résultat orthopédique de la résection, qu'on est autorisé à sacrifier une plus grande étendue du tissu osseux.

Pour ce motif, contrairement aux résections pathologiques, les resections traumatiques doivent être des opérations économiques. Elles se borneront souvent à la simple ablation des esquilles et à la régularisation des surfaces des os fracturés.

Le genre d'altération des tissus sur lesquels on opère change donc notablement les conditions et le but de l'opération. Aussi, dans le cas présent, devons-nous nous laisser "guider par d'autres considérations que dans les résections pathologiques, pour intervenir et surtout pour mesurer notre intervention. Mais si les résections n'ont d'autre but que d'enlever préventivement des matières putrescibles, et de prévenir la rétention des liquides septiques qui peuvent se produire dans la plaie, elles deviendront à peu près inutiles, du moment où l'on aura un mode de pansement qui pourra rendre la plaie aseptique, ou prévemr les fermentations putrides. , ,. .

C'est en effet ce qui arrive déjà chaque jour pour les lésions traumatiques communes, et qui arrivera certainement pour les plaies par

INDICATIONS DES UÉSECTIONS TI{.\UMATIOIJIiS. 481 armes à l'eu, auxquelles on pourra appliquer un pansement antiseptique

reguhei

Ces simples considérations nous l'ont voir combien le point de vue est chano-é, eu égard aux résections Iraumaliques, par les idées nouvelles relatives à l'antisepsie.

Rendre la plaie aseptique, et l'entourer ensuite d'un pansement antiseptique pour continuer l'asepsie : telle doit être la première indication, l'indication capitale à remplir, en présence d'une fracture diaphysaire ou articulaire.

Si ce résultat pouvait toujours être atteint, les résections n'auraient que des indications très limitées. Elles ne pourraient avoir qu'une valeur orthopédique, c'est-à-dire qu'elles devraient seulement être appliquées l)our faire reconstituer des articulations régulières, prévenir les difformités consécutives et mettre le membre à même de fonctionner. . Mais ce moyen antiseptique idéal, nous ne l'avons pas encore, et, malgré les effets merveilleux du pansement de Lister et autres pansements antiseptiques basés sur la même idée théorique, il y a encore des cas nombreux et bien précis où la résection est indispensable. Il est même des lésions qui resteront toujours des cas de résection, malgré tous les progrès imaginables de l'antisepsie : ce sont ces cas de fractures avec tracas des extrémités articulaires, à traits irréguliers et à surface inégale, qui nécessitent la régularisation des surfaces opposées pour mettre le membre à même de fonctionner.

L'introduction de la méthode antiseptique simplifie beaucoup de questions, et diminue par cela même la valeur des observations antérieures, rassemblées si laborieusement depuis un demi-siècle par les chirurgiens des diverses nations. Nous les ferons intervenir cependant, car il faut tenir compte des cas où, pour un motif ou pour un autre, les méthodes antiseptiques auront échoué ou n'auront pu être appliquées, et nous avons besoin de savoir comment il faut se comporter alors.

Dans la guerre de 1870-71, on a cherché certainement à faire' des pansements antiseptiques ; on a usé beaucoup d'acide phénique, avec plus ou moins de suite et de méthode ; mais, ni chez les vainqueurs ni chez les vaincus, on n'a pu faire le pansement antiseptique comme nous le ferions à l'avenir, si pareilles circonstances se présentaient La guerre Turco-Russc de 1877-78 a été beaucoup plus instructive sous ce )'apport: on a pu employer le pansement de Lister, qui était à peine ébauché dans l'esprit de son inventeur en 1870, et, h en juger par les rapports de Bergmann et de Reyher, on' a pu réaliser l'antisepsie pour beaucoup de plaies, et obtenir de meilleurs résultats que par le passé. Il y a là, du reste, une question d'organisation dont les chirurgiens militaires de tous les pays s'occupent avec zèle. Comme le sort d'une plaie dépend du premier pansement, et qu'il importe, avant tout

OI.LIEn, nÉSECTIONS. , r-t '

482 RÉSECTIONS lîN GÉNÉRAL.

de ne pas l'infecter, le problème, très simple en théorie, se complique en pratique d'une foule de questions relatives à l'organisalion des ambulances, que nous n'avons pas à examiner ici, mais (lu'il est bon de prévoir, si l'on ne veut pas se laisser aller aux illusions d'un optimisme exagéré.

Dans de petits combats, au commencement d'une action, il sera facile de faire sur les membres fracturés les pansements qui doivent maintenir l'asepsie. Mais, dans les grandes batailles et dans un grand nombre de circonstances que toute guerre entraine avec elle, on ne pourra pas faire, même à titre provisoire, un pansement prophylactique. L'idée de pourvoir chaque soldat d'un pansement antiseptique est excellente en soi; nul doute que l'application de ce premier pansement, par le blessé lui-même ou par un de ses camarades, ne prévienne l'inlection de beaucoup de petites plaies. Mais, pour des plaies un peu étendues, ou pour des plaies faites dans des régions mobiles, comme les plaies articulan-es, il ne faut pas compter sur une action préservatrice bien efficace, si le blessé séjourne longtemps sur le champ de bataille, sans soins et sans secours médicaux.

Dans tous les cas, on ne peut qu'applaudir aux études des chirurgiens militaires qui s'ingénient à trouver le pansement portatif le plus pratique, c'est-à-dire le plus efficace et le moins encombrant.

Nous allons examiner successivement, au point de vue des résections, les fractures diaphysaires et les fractures articulaires. Comme pour les lésions pathologiques, les fractures diaphysaires nécessitent beaucoup moins souvent la résection que les fractures articulaires. Cette différence s'accentuera plus encore avec la méthode antiseptique, qui étendra considérablement les indications de la conservation absolue.

Les mêmes règles générales étant applicables aux -fractures compliquées, observées dans la pratique civile, et aux fractures par armes de guerre, nous étudierons simultanément ces deux variétés de lésions, en faisant ressortir ce qui leur est propre et spécial au point de vue des indications de la résection. Les luxations compliquées de plaies fourniront la troisième catégorie des lésions que nous aurons a examiner.

§ I. De la résection dans les fractures diaphysaires.

Les fractures diaphysaires compliquées de plaie, qui peuvent réclamer la résection, sont produites, soit directement par des corps vulnorants et en narticulier par les projectiles, soit indirectement à la suite d'une chute'ou d'un choc reçu sur une autre partie du corps. Ces dernières s'accompagnant souvent d'issue des fragments, donneront heu a

INDICATIONS DES KÊSliCTIUNS ÏHAUMATIUIJES. 485

(-li's considéralions spéciales au point de vue de la résection des parties

saillantes.

A. TRACTURES DIRECTES, SANS ISSUE DES FRAGMENTS. — FRACTURES PAR ARMES A FEU.

ANTISEPSIE PROPHYLACTIQUE. — NETTOYAdIO ANTISEPTIQUE DU FOYER DANS LES FRACTURES COJIMINUTIYES. — RAIiETÉ DES INDICATIONS DES RÉSECTIONS TYPIQUES.

Deux éléments importants sont à considérer dans une fracture compliquée de plaie : l'étendue et la multiplicité des lésions osseuses; l'état des parties molles voisines.

^ En présence d'une fracture produite par un clioc ou par la rencontre d'un projectile, sans déchirures profondes ou étendues des parties molles, et sans éclats ou esquilles appréciables, la règle de conduite est la suivante :

Nettoyage à l'eau phéniquée de la plaie et des parties voisines; occlusion par un pansement antiseptique ; immobilisation.

Si la plaie est petite, on peut après l'avoir nettoyée et saupoudrée d lodolorme, appliquer indifféremment un bandage occlusif inamovible ou bien un pansement de Lister régulier, avec une gouttière pour immobiliser le membre. En d'autres termes : désinfecter la plaie et la recouvrir ensuite pour que les germes infectieux ne puissent pas l'attemdre.

Rendue ainsi aseptique, la plaie guérira par première intention. L est la Iracture simple dans les fractures compliquées. La difficulté n'est pas la; tout le monde est d'accord pour faire de la conservation pure en pareil cas; on n'a pas besoin d'aller fouiller la plaie pour se rendre compte de l'état des extrémités osseuses. Un pareil cathétérisme pourra être fait aseptiquement sans doute ; mî^is il est inutile en principe et dans les conditions que nous avons en vue, il serait dangereux

Lorsque la fracture a été produite par un projectile qui a occasionné de nombreuses esquilles; lorsque les parties molles ont été traversées de part en part, ou à plus forte raison quand le projectile est resté dans la plaie, la question change, et il faut se comporter autrement :

Si la balle est sortie, que les plaies soient petites et nettes, et que les desordres osseux paraissent limités, on se contentera encore du simple pansement antiseptique. Mais lorsque la sensation,' perçue par la palpation e par les mouvements imprimés au membre, fait reconnaître des desordres profonds, des esquilles nombreuses projetées ou non hors des limites de I os; lorsqu'on a surtout à redouter la présence de corps étrangers (projectiles, débris de vêtement), il faut toujours et plus que jamais employer la méthode antiseptiqjie, mais n'appliquer le pansement qu après s être assuré de l'état des os et avoir vidé le foyer de la fracture.

.'Vvec les armes nouvelles, cet examen du foyer de la fracture est d'au-

484 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

lanl plus Lilile, qu'il peut l'aire reconnaître des désordres qu'on aurait à peine soupçoiuiés à travers la peau, et qui entraîneront cependant l'indication d'une amputation immédiate.

11 iaut alors agrandir une des ouvertures faites par le projectile (celle qui conduira le plus directement sur l'os), explorer le foyer, enlever les corps étrangers, les esquilles mobiles et complètement détachées, puis drainer la plaie et panser antiseptiquement.

Ce nettoyage antiseptique du foyer de la fracture mettra la plaie dans les meilleures conditions de cicatrisation; il aura pour premier résultat de nous renseigner exactement sur l'état de l'os et de nous mettre a même d'a-^ir en conséquence. En nous permettant d'enlever les esqudles, les corps "étrangers venus du dehors, et de régulariser les extrémités osseuses, il préviendra ces accidents interminahles dus a la présence et plus tard à l'élimination des esquilles nécrosées.

L'exploration d'un foyer de fracture pouvait avoir autrefois de grands inconvénients, même lorsqu'il était le mieux indiqué; mais aujourd'hm, lorsque cette exploration est pratiquée sous le nuage ou les irrigations phéniqués, elle ne peut pas ajouter à la gravité des accidents septiques que la plaie primitive amènerait certainement ^

Nous disons plus : Ce nelloyacje antiseptique de la plate, loin cVaiouter à la (jravilé du Lraumalisme, la diminue pour le présent el pour ravenir. Pour le présent, en enlevant les tissus broyés qui doivent se nécroser ou se transformer en produits septiques; en éliminant en outre les corps étrangers venus du dehors, qui risquent d avoir introduit au milieu des tissus des agents infectieux que les lavages superficiels ne peuvent pas neutraliser. Pour l'avenir, en évitant l incarcération des petites esquilles dans le cal, et en prévenant par la ces inflammations à répétition qui font pendant plusieurs années le désespoir des blessés. Nous avons vu, après la guerre de 1870, nombre de blessés qu'on avait traités par la conservation absolue, après des fractures du fémur, de la tète de l'humérus, des os du pied, etc. 1 endant deux ou trois ans, plusieurs de ces malheureux n avaient m trêve ni repos : toujours des abcès à ouvrir, des esquilles à extraire; a peine avaient-ils quelques semaines de calme entre les divers mouvements fébriles qui annonçaient et accompagnaient généralement la formation des abcès! On ne tient pas toujours assez compte de ces complications

.1 11 uc r-mt pas iug.r celte ..M-loralio.. auliscplique pur les résullats des «ploralious •1. Il ne l.iuc pas ji'D n„|,.oroi'< loi-s(iiu". laiilc d'idées précises sur les agents de

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contagion, l")^'' '^^ l - s soins de propreté que nous prenious tous, selon le plus rexplorulion «"''•^';;P '^^^^ £t , „ ■ ues ou^Js habitudes de désinfection plus ou u.oius ou moins de ^^^^^^J lait d'explorer «ne plaie dausun air vic.é, y

- - — l.«^.U.,arés si le malade nVM pas

été tonclid.

ultérieures qui sont la ranron douloureuse d'une tenta tivede conservation, heureuse sans doute, niais ([uieiUcté plus heureuse encore, si l'on eiil enlevé par une esquillotomie opportune la cause des accidents ultérieurs.

Admettons le foyer ouvert, les esquilles flottantes et les corps étrangers enlevés; refermerons-nous la plaie tout de suite, ou bien suivrons-nous les règles depuis longtemps posées par divers chirurgiens sur la nécessité d'égaliser les bouts de l'os cît de rechercher les tissures pour réséquer au-dessus ?

Pour répondre à cette question il faut se rappeler les résultats qu'on obtient par un traitement antiseptique rigoureusement appliqué , et analyser d'autre part les motifs pour lesquels on résèque les bouts de l'os dans une plaie qui doit suppurer.

Si l'on peut éviter la formation du pus dans le foyer de la fracture, la fissure se réunira; les esquilles, encore en partie adhérentes et recouvertes de périoste, reprendront des adhérences solides; la moelle elle-même se recollera à l'os dont elle a pu être détachée. Il faut bien se rappeler que si les os se nécrosent, ce n'est pas à cause de leur dénudation, mais à cause de l'inflammation qui la suit.

Les esquilles du tissu compact ou spongieux, quoique complètement libres, se recollent dans un foyer de fracture sous-cutané. Il en sera de même dans une fracture ouverte, si l'on peut, par un pansement antiseptique, la mettre dans les conditions d'une fracture sous-cutanée.

Des portions d'os, transportées d'un sujet sur un autre, se greffent et sont même susceptibles de s'accroître; des esquilles tout à fait libres dans un foyer de fracture peuvent bien s'y greffer! Il y a sans doute de grandes différences entré une opération de greffe chirurgicale, régulièrement pratiquée, et la présence d'une esquille détachée violemment dans un foyer à parois déchirées et contusionnées ; mais la comparaison peut être toujours faite dans certaines limites.

Mais, de ce que ces esquilles peuvent en principe adhérer et vivre, il ne s'ensuit pas qu'il faille les laisser.

Ce que nous devons chercher, c'est la pratique la plus sûre, la plus mnocente, celle qui aura le moins d'inconvénients immédiats ou consécutifs.

Or, une fois le foyer de la fracture ouvert et les esquilles libres enlevées, il faudra retrancher tout ce qui pourra gêner ou compromettre la cicatrisation et créer des dangers pour l'avenir, à la condition toutefois que cette opération complémentaire n'ajoute pas aux dangers immédiats du traumatisme, et n'enlève pas des parties utiles pour la consolidation de l'os ou le fonctionnement du membre. On se bornera donc a exciser avec la plus grande précaution les pointes saillantes et dénudées, et à achever la séparation des petites esquilles dont la vitalité serait compromise s'il survenait un peu d'inflammation.

iSi; RÉSECTIONS liN GUNKKAL.

Au (ond, celte opération se réduit à des débridements en vue de l'innammotion ultérieure de lu pliiie, à l'ublalion méthodique des corps étrangers venus du dehors ou du dedans, et à 1 afl'ranchissement des pointes osseuses avec une cisaille (ce qui n'est pas même toujours nécessaire). On ne fera en un mot que perfectionner les conditions de la plaie, au point de vue de l'antisepsie immédiate et consécutive.- Telle est là ligne de conduite qui nous paraît la plus rationnelle, quand on a à soigner une fracture compliquée dans la période antcfébrile.

Mais si l'on se trouve en présence d'une plaie déjà infectée; si le blessé est dans la période intrafébrile, alors la situation se complique.

On essaye d'abord de faire reculer les accidents par des contre-ouvertures, le drainage de la plaie, le lavage du foyer, et par l'application d'un pansement antiseptique ^ Mais, si les accidents septicpies continuent, il faudra, sans tarder, ouvrir plus largement le foyer de la fracture, de manière à se rendre compte de l'état des parties fracturées, et enlever, si c'est possible, la cause des accidents.

C'est alors qu'on pourra avoir à pratiquer une véritable résection; et voici dans quelles conditions :

Quand, après avoir enlevé les esquilles mobiles et tous les corps élrano-ers, on trouve les extrémités osseuses fissurées, dénudées déjà de leur périoste sur certains points, baignant dans le pus; quand on voit dans le canal médullaire la moelle en suppuration, mêlée à des débris osseux, on doit mettre en question la résection ou l'amputation du membre. On réséquera si les désordres paraissent limités; on amputera si les lésions médullaires remontent trop haut. Dans les cas douteux, c'est seulement après le trait de scie, fait en vue de la résection, que l'état de la moelle pourra exactement être apprécié.

Il y a certainement des inconvénients graves à opérer au milieu des parties déjà entlammées, mais il y a plus d'inconvénients encore a laisser dans la plaie ces débris médullaires ou ces fragments osseux qui sont la cause permanente des fermentations sep tiques et qui, par leur structure même, s'opposent à l'écoulement libre des produits infectieux.

Trois fois nous avons réséqué dans ces conditions pendant la guerre de 1870-71 pour des fractures de l'humérus, et trois fois nous avons eu la satisfaction de v-oir guérir nos blessés.

Quand au lieu de trouver ces os profondément fissurés, éclates en plusieurs'points, et déjà en partie isolés de leur périoste, on constatera seulement quelques fissures superficielles, on devra se contenter de de-

1 Parmi les pansements anlisepliques, celui auquel notre expérience nous lait accoler !" n \,, l/nl,,., Ap confiauce, c'est, le pansement à l'iodolorme. 11 est dune application

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de le renouveler.

lNniC\TinNS OKS UKSRCTIONS TRAUMATIQIIKS.

sinrecler la plaie, do la draiiier, (il on insistera sur la consorvalion pure au moyen des pansements antisopLiquos.

L'exploration des surfaces fracturées doit être toujours faite avec un soin minutieux, mais il faut prendre garde de faire des désordres inutiles. En voulant s'asmrer si une résection est utile, on ne doit pas ta rendre indispensable. C'est au voisinage des articulations qu'il ne faut pas, dans le désir de diagnostique)' la communication du loyer de la fracture avec la cavité synoviale, compléter des fissures superficielles et crever avec le stylet la capsule articulaii-e.

Dans les cas douteux, on doit attendre, redoubler de précautions dans l'antisepsie, et se réserver d'intervenir secondairement si l'articulation se prend. Il ne faut pas oublier à cet égard que des parties spongieuses, comme la tète de l'humérus, peuvent être perforées de part en part par une balle, sans que la cavité articulaire soit ouverte.