B. FRACTURES DIAPHYSAIRES AVEC ISSUE DES FRAGMENTS

Les fractures indirectes occasionnent souvent la perforation de la peau par un des fragments et la saillie de l'os; cette complication soulève alors plusieurs questions importantes au point de vue du traitement.

Faut-il réduire, faut-il réséquer ce fragment? telle est la question qu'on doit se poser en premier lieu.

Si l'on arrive auprès du blessé immédiatement après la fracture, ou du moins avant que le fragment hernié n'ait eu le temps de se dessécher ou de se recouvrir de poussières septiques, il faut le réduire après avoir excisé ses dentelures les plus saillantes, et panser antiseptiquement.

Mais la question n'est pas aussi simple en pratique, et divers cas peuvent se présenter.

Et d'abord, ce n'est pas la difficulté de la réduction qui doit nous préoccuper. Avec l'anesthésie, on est facilement maître de ce déplacement, tandis qu'autrefois c'était souvent une très grande difficulté, à cause de la contraction musculaire et, si l'on attendait quelques jours, à cause des adhérences et de la perte de souplesse des tissus enflammés!

Le fragment hernié sera tantôt recouvert de son périoste et tantôt dépouillé de sa membrane enveloppante ; il sera intact dans sa circonférence ou criblé de fissures; il sera déjà desséché, souillé par des matières étrangères, ou bien encore humide et propre.

S'il est fissuré et déjà desséché, il faut évidemment réséquer toute la partie saillante. Mais si cette partie saillante, encore propre et humide, dépasse les chairs de six ou sept centimètres, devra-t-on la réduire ou la scier au niveau de la peau, ou bien plus près du bout?

En réduisant, un conserve la longueur du membre; mais, .quand on

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ne peut pas appliciuur une antisepsie rigoureuse, on s'expose à des accidents dus à la rétention des liquides inlcctieux, et à la nécrose ensuite. Aussi ne l'aut-il pas à cet égard l'oimuler de règle trop absolue.

Plus le fragment est resté exposé à l'air, plus les conditions sont défavorables. On ne réduira jamais, du reste, qu'après avoir soigneusement lavé le bout de l'os avec des solutions antiseptiques, et pratiqué le drainage préventif du foyer, au niveau des points déclives.

Chez les jeunes enfants, l'os se trouvera généralement dépouillé de son périoste , cette membrane étant à cet âge plus adhérente aux parties molles périphériques qu'à l'os qu'elle enveloppe. Mais la vitalité du tissu osseux est telle dans l'enfance qu'un os, dépouillé de son périoste et réintégré immédiatement, peut parfaitement se réunir par première intention. Dans le cas cependant où il fera une saillie de six à sept centimètres, il sera toujours prudent d'en réséquer la moitié. Dans les cas douteux, on se décidera d'autant plus facilement à réséquer la totalité de la partie herniée que le sujet sera dans un âge plus favorable à la régénération par le périoste conservé. On tiendra compte, du reste, de l'utilité orthopédique de la partie herniée, et on sacrifiera plus volontiers une partie qui peut se régénérer ou dont l'absence n'a pas grande importance au point de vue fonctionnel. Mais la question de la réduction aseptique doit primer toutes les autres ^

La réduction de ces fragments saillants peut être la source des plus graves accidents : voilà pourquoi, dans le doute, il est plus prudent d'en opérer la résection, en ayant soin, s'il s'agit d'un adulte, de rapprocher les bouts de l'os, afm d'éviter la pseudarthrose, si fréquente après les résections diaphysaires.

C. DE LA VALEUR RELATIVE DE l'eXPECTATION, DE LA RÉSECTION ET DE l' AMPUTATION DANS LES FRACTURES DIAPHYSAIRES. — INSUFFISANCE DES STATISTIQUES POUR RESOUDRE LA QUESTION.

D'après ce que nous venons d'exposer, on voit que nous sommes partisan de l'expectation, mais de l'expectation attentive et armée, dans la plupart des fractures diaphysaires compliquées de plaie. On voit aussi que nous recommandons l'esquillotomie dans beaucoup de fractures par armes à feu, et la résection typique dans quelques cas que nous avons déterminés, autant qu'il était possiblo de le faire dans ces considérations générales.

» 11 n'est pas possible de fixer les limiles du temps au delii desquelles la résection deviendra nécessaire - tout dépend des conditions de la Iracturc et du milieu dans lequel a été manitenue la p'iaie. Un li-agmcnt saillant, mais protégé par un pausement humulc et antiseptique, ^era pendant plusieurs jours susceptible d'être réintégré, soit par la réduction cxtemporanee. soit' oar la réduction lente et progressive. Une dessiccation superficielle n'implique pas la nécrose de l'os qui pourra continuer à vivre par sa moelle. Aussi peut-on tenter la réduction après l'avoir 'raclé et désinfecté à la périphérie, s'il y a un grand intérêt orthopédique a conserver sa loncrupur.ll l'nut seulement redoubler de rigueur dans l'anlisepsie.

INDICATIONS DES RÉSECTIONS TRAUMATIQUES. 480

Préconisées dès la fin du siècle dernier par Percy, et à une époque plus rapprochée de nous par Bandons, les résections diaphysaircs ont été surtout pratiquées en grand nombre par les chirurgiens américains de la guerre de la Sécession. Pour la diaphyse humérale seule, la statistique d'Otis nous en fait connaître 696 cas. Les mauvais résultats, signalés l)ar cette statistique, sont venus confirmer l'opinion des chirurgiens militaires qui condamnaient ces opérations. A l'heure qu'il est, elles sont si peu en faveur qu'il esta craindre qu'on ne tombe dans l'excès contraire.

Rien n'est plus condamnable, sans doute, que de faire d'emblée une résection diaphysaire sur un adulte atteint d'une fracture qui pourra guérir toute seule, gous l'influence d'un pansement antiseptique. Non seulement on fait une opération inutile, mais on augmente les dangers du traumatisme et l'on expose le malade, en raison de son âge, au défaut de réunion des fragments et à tous les accidents qui résultent de l'insuftisance des ossifications périostiques. Mais, d'autre part, on serait également condamnable si l'on se refusait systématiquement à intervenir dans toute fracture diaphysaire. Cette conservation absolue, systématique, serait au moins aussi désastreuse que la pratique d'un chirurgien qui réséquerait toujours pour les mêmes cas.

C'est malheureusement vers une de ces solutions extrêmes que porterait l'examen superficiel des séries de cas qui ont été publiées.

On a voulu apprécier par la statistique la valeur relative de l'amputation, de la résection et de la conservation dans les fractures diaphysaires, et l'on a classé laborieusement de longues séries d'observations pour se rendre compte des chances heureuses ou malheureuses qu'entraîne l'adoption de tel ou tel mode de traitement.

Ces statistiques portent malheureusement sur des observations d'inégale valeur : à côté d'observations bien prises et susceptibles de donner lieu à des déductions rigoureuses, on en a placé d'autres puisées à toutes les sources, sans détails suffisants, et recueillies autant au point de vue administratif qu'au point de vue chirurgical. En additionnant ces observations, et en les divisant en groupes d'après leur titre plutôt que d'après leur signification réelle, on a cru pouvoir en tirer la glorification ou la condamnation d'une méthode de traitement. Cette illusion, pouvant conduire à de graves erreurs, il importe de la dissiper.

On rie saurait trop admirer les belles statistiques recueillies par Otis à la suite de la guerre d'Amérique. Elles sont infiniment supérieures à toutes celles qui ont été dressées en France, soit après les guerres de Crimée ou d'Italie, soit après la guerre de 1870-71. Mais elles ne peuvent pas, malgré tous leurs mérites, nous donner toutes les solutions dont nous aurions besoin.

Un exemple va nous le démontrer. Prenons le relevé des fractures par coups de feu da la diaphyse humérale :

RÉSECTIONS EN CfiNflRAL.

Statistique d'Olis, portant sur 8245 ras de fracture» de la diapliyse de l'humérus par armes à feu, sans lésion friruitiue du coude ou de l'épaule : l^Si résultats connus; 357 résultats indéterminés et ne fiyurant pas dans les calculs.