MODE DE TRAITEMENT

NQHIIItE U CAS

DONT 1.K IlÉ- SULT\T EST CONNU

UDÉHIS

MOllTS

MORTALITÉ

pour cent.

Traités par l'expectatiou. . .

UciSuI LlLUIdLIUll Uc 1 cpuUic;' . •

Amputation du bras dans la

Résection de la tête et d'une partie de la diaphyse de l'iiu-

Résection de la diaphyse. . .

Résection du coude et d'une

ïinrtinn dp la diaohvse.

Résection de la diaphyse et désarticulation consécutive de

Résection de la diaphyse et amputation consécutive du

On voit d'abord, par un simple coup d'oeil jeté sur ce tableau, que la mortalité après l'expectation a été de 15,2 pour 100, tandis que la mortalité après les résections de la diaphyse seule a été de 27,1 pour 100, c'est-à-dire de près de la moitié en sus.

On pourrait tirer de ce parallèle la conclusion qu'il faut s'abstenir de toute intervention. Puisque la résection primitive de la diaphyse est suivie d'une mortalité deux fois plus considérable, pourrait-on dire, abstenons-nous de réséquer et faisons de l'expectation à outrance !

Rien n'est plus faux que ce raisonnement : ou compare des unités qui ne sont pas comparables.

Il n'est pas admissible en effet que les chirurgiens américains, malgré l'esprit systématique qu'on leur a prêté, aient appliqué l'expectation et la résection aux mêmes cas. Ils ont fait de l'expectation dans les cas qui présentaient peu de désordres; ils ont réséqué dans les cas où les os

INDICATIONS OKS RRSKCTIftNS TltAllMATIQUES. m

(■'clalés, fissurés, divisés en iioiiibronscs es(iiiillos, no leur pai'aissaicnl pas pouvoir guérir tout seuls'. S'ils avaient agi autrement, ils eussent été au-dessous de leur tâche et indignes de la mission qui leur était confiée. Qu'il y ait eu un certain nombre de cas indécis, dans lesquels ils pouvaient, avec des chances à peu près égales, recourir à la résection ou s'en tenir à l'expectation, on ne peut en douter; mais il est impossible d'en préciser le nombre.

Puisqu'ils ont dû s'abstenir dans les cas légers, et réséquer dans les cas graves, il n'est pas étonnant qu'ils aient eu des résultats difierents, et meilleurs dans les premiers que dans les seconds. Ce qu'il importerait de savoir, c'est ce qui serait arrivé s'ils se fussent abstenus dans les cas où ils ont eu recours à la résection ; or la méthode numérique ne nous le dit pas et ne peut pas nous le dire. Ce qu'il y a de vrai, c'est que la résection est plus grave dans les cas où elle n'est pas nécessaire ; elle est au contraire moins 'grave que l'expectation dans les cas où la multiplication des esquilles, le broiement et le décollement de la moelle, la présence de corps étrangers septiques nécessitent le nettoiement et la régularisation du foyer de la fracture.

Les statistiques du genre de celle que nous examinons ne peuvent conduire à l'indication clinique, c'est-à-dire à la détermination exacte do la valeur d'une opération et des cas auxquels elle est applicable.

Mais si, dans la comparaison de l'expectation et de la résection, les statistiques ne peuvent que nous apporter des solutions contestables, il n'en est pas nécessairement de même pour la comparaison de la résection avec l'amputation.

Si nous avons admis que les chirurgiens américains ont dû conserver dans les cas légers et réséquer dans les cas plus graves, nous devons aussi admettre qu'ils ont amputé dans les cas où la gravité des désordres leur interdisait toute tentative de conservation. Pour ce motif, la comparaison de la mortalité après les résections et après les amputations pourra être plus utile pour juger de la gravité des résections que la comparaison des résultats de l'expectation et de la résection.

Si la mortalité après l'amputation eût été plus grande qu'après la résection, elle ne prouverait rien; mais si la mortalité est moindre, nous sommes forcé d'en conclure que la résection est plus grave que l'amputation primitive.

Celte gravité moindre de l'amputation ressort des chiffres d'Otis. Si les résections primitives de la diaphyse ont fourni une mortalité de 50.7 pour 100, l'amputation primitive au tiers supérieur du bras n'a donné

1. Olis a bion soin d'indiquor que ce sont les cas les plus Idgers qui ont, élé traités par 1 cxpectalion. Il dit on oiïct :

« The mortalily raie is not large; but, olivionsly, tbe least severe cases were selected for treatment l)y rxppctant mensures ». {The médira), ami snr(/ical hlilory of llic war of the rébellion, p. 000, Part, ii, Vol. II, 1877 ) i

492 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

que 15,6, el la dôsarticulatioii prirailive de l'épaule que 24,1. En réunissant ensemble ces deux séries d'amputations qui auraient pu être applicables dans les cas où la résection de la diaphyse a été pratiquée, nous arrivons à une moyenne de 18,1 pour 100 de morts*. C'est donc un avantage de 12 pour 100 en faveur de l'amputation immédiate.

Ici la valeur de la statistique en laveur de l'amputation est incontestable, puisqu'elle montre que cette opération, quoique appliquée à des cas plus graves, sauve au moins un tiersdeplus de blessés (Voy. Chap. x).

On voit par là que dans toutes les statistiques il y a à prendre et à laisser. Elles sont très précieuses si on ne les interroge que sur ce qu'elles peuvent dire ; mais elles sont dangereuses, si on leur demande des solutions qu'elles ne peuvent pas donner.

De ce que la statistique d'Otis démontre la moindre gravité de l'amputation comparée à la résection, nous n'en concluons pas qu'il faille toujours amputer. Cette conclusion serait au moins aussi illogique que celle que nous avons combattue à propos de l'expectation.

Ce qu'il faut chercher, c'est la raison des insuccès de la résection ; or ces insuccès sont explicables par l'insuffisance de l'opération pour arrêter les accidents septiques dans les milieux où elle était pratiquée, par la difficulté des soins consécutifs, et par une méthode opératoire défectueuse.

Avec les pansements antiseptiques nous sommes luieux armés qu'on ne l'était alors pour prévenir les accidents infectieux, et nous aurons certainement, à l'avenir, des résultats tout autres.

Quant au traitement consécutif, il aura toujours la même importance, et, bien qu'avec l'occlusion inamovible antiseptique et l'iodoforme il doive être simplifié à l'avenir, on n'en devra pas moins préférer l'amputation pour les cas douteux qui sont sur la limite des indications de la résection, lorsque le blessé ne pourra pas être entouré des soins consécutifs nécessaires au succès de la résection. Le pansement d'un moignon sera toujours beaucoup plus simple que celui d'un membre réséqué, et le blessé plus facilement transportable.

Quant au traitement opératoire, qui a dû être souvent défectueux dans la guerre américaine, il sera sans aucun doute plus régulier à 1 avenir. Nous ne pouvons expliquer ce nombre énorme de pseudarthroses (164 pseudarthroses ou absences de réunion sur 477 guérisons*) que par le peu de soin qu'ont pris les chirurgiens américains de conserver le périoste ou par l'imperfection des appareils d'immobilisation.

Il ne faut donc pas, nous le répétons, conclure du passé à l'avenir.

1. La désarliculnlion primitive de l'épaule a donné 117 morts sur 488 opérations doiU le résultat est connu. L'amputation primitive du hriis au tiers supérieur, 185 morts sur 1155. (Otis, loc. cit., p. 614 et 098).