Otis, loc. cit., p

INDICATIONS DES RÉSECTIONS TRAUMATKJUES. 495

Nous auroQs de meilleurs résultats que nos prédécesseurs, quand nous appliquerons les pansements antiseptiques, et que nous opérerons et pourrons soigner nos malades autrement.

Nous nous contenterons de l'exemple que nous venons d'emprunter à Otis, pour montrer avec quelle réserve on doit appliquer la statistique à la détermination des indications. Chaque région présentant des indications spéciales, nous les discuterons à propos des diverses résections.

Une question importante que nous devons examiner cependant, c'est celle de la gravité des résections antéfébriles ou primitives ^ et des résections intralebriles ou intermédiaires. Nous ne parlons pas des résections postfébriles qui répondent aux résections secondaires d'Otis, aux résections tardives de Larrey, Langeubeck, et qui sont appelées ultérieures par Legouest ; il n'y a pas de doute à cet égard, tout le monde est d'accord sur leur moindre gravité ^

Pour la diaphyse de l'humérus, les résections intralebriles ont fourni une mortalité de 51,1 pour 100(29 sur 93) tandis que les antéfébriles ont donné 30,7 pour 100(145 sur 471). Il y a peu de différence, on le voit, entre ces deux catégories de résection, et on ne peut tirer de ces chiffres aucune déduction rigoureuse. On pourrait cependant en conclure que, puisque les résections inlra-fébriles ne sont pas sensiblement plus dangereuses que les antéfébriles, il faut ne pas se presser d'opérer, mais épuiser d'abord toutes les chances de conservation absolue. Cette proposition ne contredit pas celle que nous avons émise plus haut; mais nous n'invoquerons pas les faits d'Otis pour la conlirmcr,

1. Nous avons exposé dans uos giinéralités les raisons pour lesquelles nous avons divisé les lésections en antélébriles, intrafébriles et postfébriles.

Cette division ne reiwse pas, comme toiilos les divisions adoptées jusqu'ici, sur le nombre de Jours, mais sur l'absence ou la présence de la fièvre, c'est-à-dire sur l'absenceou la présence du symptôme le plus apparent de rinl'ection de la plaie, et le plus important au point de vue du pronostic.

Rappelons qu'Otis divise les opérations en primitives, intermédiaires, secondaires. — Les pnmilives sont celles qui sont pratiquées dans les quarante-huit heures; les intermédiaires comprennent celles qui sont pratiquées à partir de la quarante-neuvième heure jusqu'à la fm du premier mois, du second et même du troisième mois; les secondaires comprennent toutes celles qui sont laites à partir de celte époque, après la disparition des phénomènes inllamniatoires.

Gurlt adopte une autre division: il classe les résections eu primitives, intermédiaires, secondaires et tardives. — Les résections primitives répondent aux opérations laites dans l'es ([uarante-huit premières heures, comme dans la classilicalion d'Otis. Les intermédiaires comprennent les opérations pratiquées du troisième au seplièinc jour. Les secondaires celles qui sont comprises entre la deuxième ot la vingtième semaine, et enfin les résections tardives celles qui sont pratiquées après le cinquième mois.

Les expressions de résection intermédiaire et de résection secondaire n'ont pas la même valeur dans ces deux statistiques. .-Vvec la méthode antiseptique, cette classificationhaséesur le nombre do jours nous paraît encore moins admissible, la lièvre pouvant manquer complètement ou être considérablement relardéc par le lait du pansement.

'2. Dans la stalisli(pic d'Otis pour les fractures diaphysaiies de riiumérus, la mortalité après les résections secondaires n'a été que de pourl00(5sur41), tandis qu'elle a été de 30,7 pour 100 pour les résections primitives, et de 51,1 pour les résections qu'il appelle intermédiaires.

494 RÉSIÎGTIUNS EN GÉNÉIIAL.

car sa statistique des fractures diaphysaires de l'humcrus ne s'accorde pas avec celle des fractures du radius et du cubitus. Celle-ci donne pour les résections secondaires une mortalité à peu près double de celle des résections primitives; et elle est plus conforme à ce que l'expérience nous apprend. Elle indique une mortalité de 19,4 par 100 après les résections intraiëbriles, et de 10,7 pour 100 seulement après les résections antéfébriles. Mais nous ne tirerons pas, dès à présent, plus de conséquences de cette dernière série que nous n'en avons tiré de la première.

Nous savons que toutes les opérations intrafébrilcs sont plus dangereuses que les antéfébriles ; mais ce n'est pas une raison pour s'abstenir de les pratiquer. Ce ne sont pas des opérations de choix, ce sont des opérations de nécessité. Il ne faut donc pas, dans la comparaison des résections antéfébriles avec les résections intrafébrilcs, conclure à la supériorité des unes, en se basant exclusivement sur la plus grande mortalité des autres.

En sauvant seulement un malade sur trois par une résection intrafébrile, un chirurgien pourra conserver plus de vies qu'un autre chirurgien qui obtiendrait deux succès sur trois par une résection primitive. Le premier ne pratiquera de résections qu'après avoir déjà sauvé beaucoup de malades par le traitement conservateur, tandis que le second, appliquant d'emblée la résection, fera figurer à son actif les blessés que le piemier aurait sauvés en s'abstenant de toute opération.

§ II. De la résection dans les fractures articulaires.

Ce sont surtout, avons- nous déjà dit, les fractures comrainutives des extrémités articulaires qui réclament les résections ; mais les mdications de ces opérations ne doivent être déterminées que sur des données précises, et non sur les formules tantôt vagues, tantôt trop absolues qm ont servi de guide aux chirurgiens dans les dernières guerres.

DIFFICULTÉ DE POSER LES INDICATIONS DE LA RESECTION ARTICULAIRE d'APRÈS LES AN- CIENNES OBSERVATIONS ET LES PÉSULTATS GÉNÉRAUX OBTENUS DANS LES DERNIÈRES GUERRES.

Toute arthrite suppurée, toute fracture articulaire occasionnée par un projectile ne réclament pas la résection, comme on pouvait le dire, il Y a quelques années, dans l'enthousiasme qu'avaient fait naître les résultats brillants obtenus par la résection dans les lésions chroniques

des articulations. „ . • i- .

L'expérience des dernières guerres est venue refroidir snigulierement cet' enthousiasme; aussi, en présence des résultats défectueux généralement sio-nalés après les résections du coude cl de l'épaule, quelques chirur'Tiens en sont-ils venus à regretter la terminaison par ankylosc. et à recommander de la chcicher dans l'avenir, après les fractures par

INDICATIONS DES RÉSIiCTlONS TliAUMATlQUKS, 4P5

coup de feu de l'épaule et du coude, et même après la resection de ces arliciilations.

Nous n'avons pas de peine à reconnaître que la plupart des blessés qu'ont examines llannover, Kratz, Seggel, etc., seraient plus satisfaits si, au lieu d'un avant-bras en lléau, ou d'un bras llottant et gênant par son poids, ils avaient une ankylose osseuse du coude ou de l'épaule en bonne position.

Mais cette supériorité de l'ankylose vis-à-vis des résections mal réussies ne prouve pas que les chirurgiens, qui ont réséqué leurs blessés, aient eu tort d'agir ainsi. Au moyen de la résection, ils leur ont rendu un double service : ils ont évité les graves dangers que leur faisait courir l'expectation, et ils leur ont laissé un membre, imparfait sans doute, mais incomparablement plus utile qu'un moignon d'amputation.

Il ne faut donc pas trop s'appesantir sur l'imperfection des résultats opératoires obtenus jusqu'ici. Tels quils aont : avec leurs pseudarthroses flottantes, leurs muscles atrophiés, leurs articulations enraidtes, les niembres conservés par la résection représentent encore une somme (V utilité infiniment supérieure à celle des membres amputés (Voy. cliap. x).

De sorte donc que, si l'on ne devait pas avoir à l'avenir de meilleurs résultats orthopédiques et fonctionnels, il ne faudrait pas condamner les résections pour cela même, avant de s'être demandé quelle est la valeur relative de la résection et de l'expectation au point de vue de la conservation de la vie.

Nous n'hésitons pas à répondre qu'une résection, faite dans les cas qui la réclament réellement, c'est-à-dire dans les fractures comminutives des têtes articulaires, est moins grave que l'expectation. La résection doit d'abord avoir pour but de conserver la vie, en prévenant les accidents inséparables des fracas des têtes articulaires, et en arrêtant ces accidents lorsqu'ils sont déjà déclarés.

Dans quelles mesures ces accidents ont-ils été évités dans les guerres antérieures, avant la méthode antiseptique? On ne peut pas le dire, en se basant sur les statistiques publiées, par la raison que nous avons fait valoir à propos des fractures diaphysaires, et qui repose sur ce que les chirurgiens les plus systématiques ont toujours conservé dans certains cas, réséqué ou amputé dans d'autres. Si les indications de ces différentes lignes de conduite avaient été les mêmes pour tous ces chirurgiens, nous pourrions comparer leurs séries : mais là où l'un a conservé, 1 autre a réséqué et un troisième a amputé, chacun comprenant les indications à sa manière.

C'est pour cela que, ne pouvant pas remplacer la discussion des indications par les résultats de la méthode numérique, nous allons avant tout appliquer l'analyse clinique à la détermination des cas respectifs

496 UÉSECTIONS EN GÉNÉHAL.

de conservation , puis de rcseclion et d'amputation. Ici encore, la méthode antiseptique va nous l'aire arriver à des conclusions différentes de celles que, hier encore, nous aurions formulées.

Il ne peut plus être question de résection pour les simples plaies articulaires, ni pour les plaies articulaires avec éraflure des surfaces osseuses et cartilagineuses, ni même pour les simples fissures se prolon- •^eant plus ou moins sur l'os. L'occlusion inamovible antiseptique ou le pansement de Lister préviendront l'arthrite, et pourront même conserver la totalité des mouvements.

Des fractures articulaires avec plaie, produites par des chutes ou des chocs directs, ont été déjà traitées en nombre incalculable dans la pratique civile ou hospitalière par le pansement de Lister ou autres pansements antiseptiques, et ont été suivies du rétablissement plus ou moins complet des mouvements. Ces succès ne se comptent plus aujourd'hui; et on les obtient chaque jour dans les milieux infectés autrefois par la pyohémie. Les fractures ouvertes peuvent y guérir sous le pansement antiseptique comme des fractures sous-cutanées.

C'est pour les fractures comminutives, en éclat, avec fissures multiples, esquilles mobiles et corps étrangers venus du dehors, que la résection doit être mise en cause.

Elle doit intervenir, nous le répétons, d'abord comme opération antiseptique et, en second lieu, comme opération orthopédique. En d'autres termes, elle a pour but de conjurer les accidents que l'expcctation laisserait inévitablement se développer, ou de combattre ces accidents lorsqu'ils sont déjà déclarés; elle doit ensuite viser à nous donner un membre plus apte à fonctionner qu'un membre ankylosé.

Nous devrons donc, pour apprécier la valeur des résections, les considérer au point de vue de leur action sur la marche des accidents des plaies, et, en second lieu, au point de vue de leur efficacité pour faire reconstituer des articulations solides et mobiles. La première notion ressortira de l'arrêt immédiat des accidents après certaines résections ; la seconde sera la résultante de tout ce que nous avons exposé dans les précédents chapitres, en nous appuyant sur les faits expérimentaux auxquels nous ne cesserons de renvoyer les chirurgiens qm veulent se taire une idée nette et juste de leurs ressources et des difficultés qu'ils auront \ surmonter. Ils 'entreprendront alors leurs résections sans illusions, mais aussi avec une confiance légitime dans la portée de leur intervention Sachant ce qu'ils peuvent obtenir, ils ne rechercheront pas l'impossible mais ils prendront les moyens nécessaires pour atteindre leur but.

Ma'lheureusement cette appréciation exacte des conditions nécessaires à la reconstitution des articulations a été négligée jusqu'ici par la nlunart des opérateurs qui ont pratiqué des réscclions dans la cliirurcrie d'armée. Us ont demandé aux résections primitives, ce que les

INDICATIONS DES RÉSIiCTIUNS TRAUMATIOUKS. /^(J^

resections secondaires pouvaient seules leur donnei-; ils ont cru qu'il suffisait d'avoir l'idée de conserver du périoste pour obtenir des articulations nouvelles ; ils ont paru s'imaginer que ces articulations se reformaient toutes seules, et surtout ils se sont étonnes qu'elles ne se reformassent pas quand on avait enlevé des longueurs d'os de 12 à 15 centimètres, sans prendre de précautions spéciales pour mettre en rapport les surfaces de section.

Nous ne nous arrêterons pas ici sur les principes qui, à cet égard, doivent diriger notre conduite. Nous nous y sommes déjà assez longuement étendu, et nous y reviendrons à propos des résections en particulier. Nous rappellerons seulement que les faits des dernières guerres sont insuffisants pour résoudre la question, et qu'il ne faut pas revenir a cent ans en arrière, parce qu'on s'est un peu trop aventuré en avant. Il faut retrouver son chemin et ne s'avancer dorénavant qu'avec des guides sûrs.

Les insuccès des dernières guerres ne peuvent nous surprendre : ils devaient fatalement se produire, et ils se produiront toujours quand on suivra es mêmes errements. S'ils ne nous indiquent pas ce qu'il faut laire, ils nous montrent au moins ce qu'il faut éviter.

R. IKDICATIONS DE LA RÉSECTION ARTICnLAIRE DANS LA PÉRIODE ANTÉFÉBRILE ET DANS LA PÉ- RIODE INTRAFÉBRILE. - NÉCESSITÉ d'uNE EXPLORATION ANTISEPTIQUE DE LA BLESSURE POUR DETERMINER LE DEGRÉ DE L'iNTERVENTION. — ESQUILIOTOMIE ET RÉSECTION TYPIQUE.

Comme pour les fractures diaphysaires, les conditions d'application de la méthode antiseptique varieront suivant qu'on aura à intervenir immédiatement après la blessure ou quand les accidents sont déjà déclarés ; dans la période aseptique ou après l'infection de la plaie; dans la période antéfébrile ou après l'invasion de la fièvre.

Dans les deux cas, comme le diagnostic ne peut que très rarement être établi d une manière suffisante à travers l'ouverture faite par la balle il faut recourir à l'exploration antiseptique de l'articulation pendant le' sommeil anesthésique. On fera les incisions nécessaires pour se rendre compte de l'état de l'articulation, en les dirigeant toujours de manière qu elles puissent servir pour une résection, ou même pour l'amputation (lu membre. On agira alors d'après l'étendue et le degré des désordres locaux,^ et d'après le genre de l'articulation sur laquelle on opérera. Une même lésion réclamera la résection au membre supérieur, qui autorisera la conservation ou exigera l'amputation au membre inférieur.

La diversité des effets physiques produits par les projectiles des armes nouvelles fait varier considérablement la gravité des désordres osseux, et par cela même les indications opératoires. Une balle conique, de petit ou de moyen calibre, peut traverser de part en part une articulation, en

OLLIEH, nÉSECTIOKS.

498 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

passant à travers le tissu spongieux des épiphyses, ou bien en se faisant un trajet au niveau de l'interligne. Le même projectile, qui ferait éclater le tissu compact en de nombreux fragments, peut s'enfoncer dans le tissu spongieux et le traverser sans produire d'esquille massive. On n'observe alors que deux petites ouvertures, l'une d'entrée et l'autre de sortie; les os sont peu fissurés; il n'y a pas de fragments appréciables. Il faut traiter ces cas par l'occlusion antiseptique, et l'on obtiendra souvent la réunion immédiate.

Mais, si la conservation absolue doit être érigée en principe pour les cas précédents, elle est plus dangereuse que la résection lorsque l'extrémité articulaire est réduite en de nombreuses esquilles.

Une résection articulaire antéféhrile, régulièrement faite, pratiquée antiseptiquement, n ajoute pas au danger de la blessure; une résection faite après le début des accidents inflammatoires, liés à la présence des débris osseux, en diminue les dangers.

Les résections antéfébriles se réduiront souvent à une simple esquillotomie avec affrancbissement des pointes osseuses ou égalisation de toutes les surfaces, selon l'état de l'extrémité de l'os.

Nous avons déjà dit qu'avec la méthode antiseptique les résections préventives, les résections de précaution, n'étaient plus nécessaires pour les plaies articulaires, ni pour les fractures ouvertes pénétrant par une ou plusieurs fissures dans l'articulation, puisqu'on pouvait, par un pansement bien fait, non seulement prévenir la suppuration, mais même conserver les mouvements. • j i> *

Ce n'est malheureusement que dans certaines catégories de tractures articulaires qu'on obtiendra ce résultat. Les plaies par armes à feu produisent de tels désordres qu'il serait imprudent d'y compter dans la chirurgie d'armée. Avec les armes nouvelles même, les désordres osseux sont tels, et les lésions profondes des autres tissus tellement graves que, par ce fait seul, un nombre considérable de plaies articulaires échappent à la résection et réclament impérieusement l'amputation immédiate.

Une simple esquiUotomie laisserait, dans ces cas de fractures en éclats, une foule de fragments encore adhérents, mais broyés et destines a se nécroser plus ou moins. Il vaut mieux donc faire d'emblée une véritable résection, si elle ne doit pas dépasser la partie renHée ou bulbaire de l'os On évitera par là ces interminables suppurations entretenues par les nombreuses esquilles qui se détacheront successivement, mais «lus ou moins tardivement. Les processus de méduUisation s'opèrent lentement dans ces portions osseuses, trop broyées pour reprendre une vie définitive, mais trop vasculaires cependant pour ne pas résister pendant quelque temps à la nécrose.

Dans ce cas, les désordres sont tels que, maigre le pansement antiseptique le mieux fait, on a beaucoup plus d'avantages, au pomt de vue

INDICATIONS DES RÉSECTIONS TRAUMATIQUIÎS. 499

de là conservation de la vie, à intervenir, imniédialernenl. Que le périoste soit plus ou moins préparé, peu importe; on le conserve tel qu'il est; il faut avant tout songer à la vie du blessé.

En prévenant toute inllaiiimalion, un pansement aniiseptiquc conserve au périoste ses propriétés. Il empêche la destruction do la couche ostéogène, par cela même qu'il favorise la réunion par première intention. Cette couche ostéogène, qui chez l'adulte est devenue stérile et à peme appréciable, reprend peu à peu ses propriétés végétatives et prolifère plus ou moins abondamment.

Le pansement de Lister améliorera donc le résultat des résections primitives, même au point de vue de la régénération de l'os, et nous aurons moins à craindre cette stérilité du périoste qui a été si souvent constatée autrefois.

Si toutes les extrémités osseuses constituant l'articulation sont brovées ou réduites en éclats par les projectiles, de manière à être divisées en dix. vingt et trente esquilles , comme on le voit souvent au coude.età I épaule la resection immédiate est impérieusement indiquée, et non seulement une esquillotomie avec affranchissement des pointes, mais une véritable i-esection, une résection typi.jue, avec section nette de toutes les extrémités osseuses intéressées.

Lorsque les fissures ne s'étendent pas au loin, ne dépassent pas les renflements articulaires, il ne peut pas y avoir de difficulté d'apnréciat.on; mais s ,1 y a des fissures profondes, des décollements du périoste et de la moelle, que ferons-nous ?

Ici encore la conduite du chirurgien est réglée par la possibilité qu'il a de faire une opération antiseptique- et par les chanc s qu'il aura de continuer I antisepsie à l'avenir. Quand on peut appliquer le pans n en de Lister, ou ton autre pansement antiseptique rigoireux (lodofo™ ubhme). Il faut bien se garder d'aller poursuivre les fîssiu-es iuZ'à eur terminaison, d'aller dénuder l'os profondément. AprèsTvoir elv s esquilles et egahse les surfaces osseuses, il faut drainer, app iqu e pansement et attendre. Si l'on peut prévenir l'infection de î! Te les esquilles a moitié séparées se réuniront, et les fissures se répareron; sans provoquer d'ostéo-myélite. ii-pdieront

C'est dans ces cas qui restent douteux, malgré l'exploration à ciel ouver du foyer de a fracture, qu'il faut tenir grand comp e des cond t.ons du milieu et des soins ultérieurs qu'on poika donnefau b e e

né essates au ''""'r"'''' °" ''^'^ ^^""'é dis objet

nécessaires aux pansements antiseptiques.

avonsTS untTT '^P'"^ ''''' ^'i' ^^^^^t- nous ayons a taire une resection intrafébrile. Toujours araves touionrs dan

gereuses, malgré les pansements antisepti^es, fes oTéS intra:

500 IIÉSECTIUNS GliNEUAL.

fébriles ne rloivent être prali.puîos qnc lorsqu'il s'agit de couper court à des accidents quimenaccnl prochaincn.ent la vie. On choisira du reste son moment dans la période intrafébrile, en profilant du calme relatif qui survient toujours à certaines heures, lorsque le blesse n est pas en proie à une de ces formes de septicémie aiguë et rapide (gangrené septique, œdème infectieux) qui contre-indiquent toute intervention

Quelques exemples d'arrêt rapide de l'infection sous 1 innuence de 1 lodolbrme dans des cas de gangrène imminente, observes dans notre service d'hôpital, nous font espérer que l'emploi de cet antiseptique sera plus efficace, dans la chirurgie d'armée, que 1 acide phenique dont les chirurgiens de la guerre Turco-Russe ont fait remarquer 1 insuffisance pour les plaies déjà infectées. . i r •

L'articulation ouverte au moyen des incisions qm permettront de tan e face à tous les besoins, on vide le foyer des esquilles mobiles et des corps étrangers, et on examine ensuite les limites de la denudation des os du décollement du périoste et de la moelle; on se rend compte dii nombre, de l'étendue des fissures et des éclats de 1 os.^

Pour rendre le foyer aseptique, il faut, indépendamment d une désinfection minutieuse, retrancher toutes les parties dont la suppuration a compromis la vitalité, et dépasser les limites des décollements periostiques et médullaires. Le périoste, décollé au niveau des fissures, donne lieu à la rétention du pus entre sa face interne et l os; la moelle brojee et en suppuration est une source permanente de F^^f T cision du périoste le long des fissures, l'évacuation de a moelle broyée et mortifiée pourraient suffire sans doute, mais il est plus sage de rese-

auer au delà, si on le peut. , o a

^ Mais où s'arrètera-t-on? Quelles limites donner à 1^ résection ? A cela nous répondrons qu'il faut enlever le moins possible, les resections t matiques devant être avant tout des résections «««^^,7^^^";; ! / ^ traiter les plaies osseuses comme celles des f^^ties mo les. Les d^^^^^^^^^^ ments et les drainages permettront d'arrêter les accidents ^-^^^^^^^^ dp la nhie dès qu'il n'v aura plus dans l'os lui-même, entre les csquiÎLl ri'des fissLes, dis culs-de-sac où pourront séjourner les

"t^rS: économe du tissu osseux dès qu'on arrivera sui-^la partie cylindrique de la diaphyse elle-même, c'est-a-dire lorsqu on au a d entvé une longueur d'ol dont l'absence pourra compromettre le fonctionnement ultérieur de l'organe, s'il n'y a pas de neo orniation osons La conservation d'une saillie osseuse, d'une esquille adhérente, pourr; ch Jdu tout au tout le résultat orthopédique de la re-

section.

INDICATIONS DES RÉSECTIONS TRAUMATIQUES.

C. DE l'application DE LA MÉTHODE SOUS-PÉRIOSTlÎE AUX OPÉRATIONS DE LA CHIRURGIE DE

GUERRE. — ERREURS ANCIENNES RÉPANDUES A CE .«UJET. MANlf:HE DE DÉTACHER I.R

PÉRIOSTE DANS LES FRACTURES ESQUILLEUSES. — ESQUILLES ADHÉRENTES; MANIÈRE DE LES TRAITER. COMMOTION DE LA MOELLE; SES DANGERS IMMÉDIATS ET CONSÉCUTIFS.

Pendant longtemps les résections sous-périostées ont rencontré peu de faveur auprès des chirurgiens mililnires, en France du moins. On les regardait comme d'une application difficile: on disait même qu'elles ne pouvaient être qu'une complication opératoire sans compensation suffisante. Il n'en est plus ainsi aujourd'hui, et les élèves de Sédillot eux-mêmes * ne contestent plus l'utilité de notre méthode opératoire ; ils reconnaissent qu'on doit toujours y recourir. A l'étranger, où nos idées avaient été tout d'abord accueillies avec plus de faveur, la plupart des chirurgiens ont adopté le principe de la conservation du périoste, et Gurlt admet que toutes les résections articulaires doivent être faites, dans la chirurgie de guerre, par la méthode sous-capsulo-périostée^

Sans reprendre un plaidoyer pour une cause gagnée, nous devons examiner ce que ces résections ont de spécial dans leur manuel opératoire, et donner quelques explications sur des points qui peuvent encore rester obscurs.

Parmi les chirurgiens militaires, ceux qui sont opposés aux résections admettent cependant, d ans les cas de fractures en éclat, l'ablation des esquilles mobiles et des corps étrangers qui peuvent se trouver dans le foyer de la fracture. Mais, dès qu'on a fait l'incision nécessaire pour nettoyer la la plaie et compléter le diagnostic, la régularisation des bouts de l'os et l'égalisation des surfaces articulaires ne peuvent pas ajouter notablement aux dangers de la blessure, si ces temps complémentaires de l'opération sont exécutés avec le soin, avec la méthode que nous avons recommandés dans nos règles opératoires générales.

Sans doute, si l'on arrache brutalement les esquilles, si l'on scie sans précaution et avec de mauvais instruments les bouts de l'os, on peut agrandir les fissures, décoller le périoste, déchirer la moelle et faire de nouveaux désordres. Mais, si ces accidents se produisent, ils doivent être imputés au chirurgien et non à la méthode; les résections, telles que nous les recommandons, ont pour but de simplifier la plaie et non de la compliquer.

On nous a souvent objecté autrefois que, dans les fractures comminutives par arme à feu, la conservation du périoste était impossible ou du

Inilp^Sr."!!:/"''/' 1'' RfsECTioN ,1,, Diclionnaire encyclopéduiue do Dcclian.bre. - De- '2 rl/ / r médecine cl de chirurqie pratique de Jaccoud.

S ""^ Sc/,,«...«./«/..„,., , G^V^c/U., StaHsHK En.

502 RÉSKCTIONS EN OfiNÉRAL.

moins difficile cl illusoire. Nous avons, en 1872, répondu à celle objection devanl la Sociclé de cliiruryie, en lui monlranl que, dans les fractures en éclat du coude par les balles de cliassepol, on pouvait conserver une gaîne périostéo-capsulaire, sinon intacte, du moins assez complète pour unir entre eux l'bumérus avec les os de l'avaul-bras et maintenir dans leurs rapports respectifs les insertions musculaires et ligamenteuses. Cette gaîne présente bien quelques perforations, et même des pertes de substance, là oii des esquilles ont été détachées et projetées au milieu des tissus périphériques, mais elle forme toujours, malgré ces perforations, un manchon régulier et continu qui sera l'origine d'une néarthrose régulière^ 11 résulte de l'opération une plaie plus petite, plus nette, mieux limitée, infiniment plus favorable à tous les points de vue, que la plaie inéo-ale et irrégulière que donnerait une résection extra-périostée.

Les résections sous-périostées sont certainement plus longues, plus délicates, dans ces conditions ; mais il suffit d'y mettre le temps. Nous ne les proposons pas pour la chirurgie du champ de bataille ; ce sont des opérations qu'on ne fait qu'à tète et à mains reposées, dans les hôpitaux de seconde ligne. Elles sont aussi bien applicables à la chirurgie d'armée qu'à la chirurgie civile, dès qu'on a le temps de les pratiquer et le moyen de faire soigner ses opérés. La possibihlé de retarder î'éclosion des accidents inflammatoires par les pansements antiseptiques fait tomber définitivement cette objection.

Il faudra sans doute, pour les fractures comminutives des têtes osseuses qui réclament impérieusement la résection, intervenir au plus tôt, dans la période antéfébrile; mais, comme nous l'avons dit plus haut, il ne faudra pas se laisser arrêter si les accidents infiammatoires ont eu le temps de se développer. L'ablation de tous les corps étrangers, des esquilles mobiles dans le foyer de la fracture ou projetées en dehors de la gaîne de l'os, arrêtera les accidents septiques si l'on intervient avant la propagation de l'ostéo-myélite au canal central, et avant que la septicémie ne soit arrivée à un degré irrémédiable.

Dans les fractures limitées à une saillie osseuse, une simple esquiUolomie sera généralement suffisante; mais, quand une tête articulaire ou toutes les extrémités osseuses constituant l'articulation auront été fracassées, on devra faire une résection typique, qui sera alors moins grave qu'une simple esquillotomie, parce qu'elle mettra la plaie dans

A A la suite de la discussion sur les résections sous-périostées qui eut lieu à la Société de „h;V.„.o-iP le ô avril 1872, nous fîmes des expériences au Val-de-Gràce, devant une assistance compo e 1 mem 'es de la Société de chirurgie et de professeurs ou agrégés de l'Ecole rr^ aTe Tous pratiquâmes la résection du coude et de l'épaule, fracturés comm.nut.ven.ent : l u . taire. ««"^ P''' ^ ,. ij^Hg. j^otre but était de démontrer la conservation d un

par un choc -1' ^^'^ •'"^^^ ^^v^dlé des esquilles. M. Maurice l'errin voulut

^rÏ;LSÎtlS Z^r^^, l^^'u.. suivant;.es deux pièces provenant de ces

résections.

INDICATIONS DES RÉSECTIONS TRAUMATIQUES. 503

do meilleures conditions de cica Irisation. Ces opérations, esquillotomie ou résection typique, seront exécutées avec les précautions que nous avons déjà recommandées pour conserver la gaîne périostique. Des fragments osseux, qui paraissent complètement mobiles, tiennent souvent à des lambeaux de périoste. Il faut les en détacher avec soin au moyen d'une rugine tranchante, et conserver surtout minutieusement les adhérences du périoste avec les tissus périphériques. Toutes les parties qu'on veut retrancher devront être traitées de la inême manière. Ces lambeaux du périoste, ainsi détachés, continueront de vivre dans un milieu aseptique et pourront conserver alors leurs propriétés.

Si, après avoir enlevé les esquilles mobiles, complètement isolées des tissus vasculaires périphériques, l'on trouve de grandes esquilles de 7, 8 et 10 centimètres, encore adhérentes par leur périoste, il faut bien se garder d'y toucher. Ces esquilles vivront, aideront à reconstituer l'os ; et leur ablation est d'autant plus condamnable qu'elles ne sont pas par elles-mêmes la cause immédiate des accidents ultérieurs qui pourront se développer dans la plaie.

C'est le tissu médullaire, nous l'avons déjà dit, qui doit en pareil cas attirer notre attention; car la contusion, le décollement, les déchirures et les diverses lésions de ce tissu, dues à l'action directe des projectiles, jouent le plus grand rôle dans la production des accidents dont la fracture est le point de départ.

Mais, indépendamment de ces désordres au point frappé, la balle produit au loin des lésions de Ja moelle que l'examen des parties accessibles de l'os ne permet pas de soupçonner. Un de nos anciens élèves, prématurément enlevé à la science à laquelle il s'était tout dévoué, MuronS avait appelé l'attention sur ces effets éloignés des projectiles et sur l'ébranlement profond imprimé aux tissus qu'ils traversent, et en particulier au tissu osseux. Il avait observé des épanchements de sang dans la moelle, sous le périoste, à l'extrémité opposée de l'os frappé, et il avait vu là une des causes de la gravité des résections et des amputations économiques. Adoptant les idées de J. Roux, il avait recommandé l'amputation dans l'article situé au-dessus, de préférence à l'amputation dans la continuité, et il ne considérait les résections comme rationnelles que dans les cas de fracture des extrémités spongieuses. Cet ébranlement est bien réel; mais, s'il devait nous empêcher de faire des résections, il devrait contre-indiquer aussi l'expectation, et cependant dans les dernières guerres, le traitement par la conservation simple, pour la cuisse, le genou même et d'autres régions, a donné relativement de si bons résultats qu'il a eu les prédilections de beaucoup de chirurgiens, même avant l'introduction de la méthode antiseptique.

1. Muron. Physiologie pathologique de V ébranlement des tissus par les projectiles de guerre, Paris, 187J {Ga%. média.' Mémoires de la Soc. de Diol.).

504 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Les déchirures profondes, les épaiichemenls inlra-médullaires peuvent être sans doute une des causes de la gravité des plaies par armes à feu : ce sont des épines permanentes et des foyers tout prêts pour la suppuration, mais ils se résorbent le plus souvent; ils ne sont réellemenl dangereux que lorsqu'ils sont infectés. Immobilisez les membres, faites de l'antisepsie pour prévenir l'invasion du sang épanché par les microbes septiques, et vous conjurerez leurs dangers. Ces foyers profonds expliquent cependant les ostéo-myélites tardives qui se développent chez certains réséqués ; et c'est à cet égard que les recherches de Muron ont un réel intérêt.

D. DES RÉSECTIONS PAIlTlELLES, DES RÉSECTIONS SEMI-ARTICULAIRES ET DES RÉSECTIONS TOTA- LES DANS LES FRACTURES DES ARTICULATIONS. — RÉSULTATS DES RÉSECTIONS PARTIELLES CONSIDÉRABLEMENT AMELIORES PAR LA MÉTHODE ANTISEPTIQUE.

On a longtemps discuté sur la valeur relative des résections partielles et des résections totales, et, jusqu'à ces dernières années, les statistiques étaient généralement en faveur des résections totales au point de vue de la mortalité. En jugeant d'après notre propre expérience, nous avions également considéré ces dernières comme moins graves que les premières, mais nous n'avions pas compris le mot résection partielle dans le sens adopté jusqu'ici; nous en avions limité la signification.

Ce que les auteurs désignent sous le nom de résection partielle comprend deux espèces d'opérations bien distinctes, au point de vue théorique et au point de vue pratique.

11 y a d'abord l'opération qui retranche une des moitiés de l'articulation et que nous avons appelée résection semi-articulaire. Or, cette opération est théoriquement aussi avantageuse que la résection totale, puisqu'elle laisse un foyer largement ouvert, dans lequel le croupissement des liquides septiques peut être facilement prévenu par un drainage méthodique. Cette opération a, sur la résection totale, l'avantage d'être plus économique, et elle doit par cela même être préférée pour les cas traumatiques. Dans les résections pathologiques, l'altération des surfaces opposées rend, en principe, leur ablation totale plus avantageuse pour éviter la récidive de la carie.

La résection semi-articulaire est toute différente de la résection à laquelle nous avons laissé le nom de résection partielle ou incomplète. Dans cette dernière opération aucune des extrémités articulaires n'étant enlevée dans sa totalité, les os restent toujours en contact par une étendue plus ou moins grande de leur surface cartilagineuse. Quand on enlève, par exemple, un condyle du fémur seul, ou bien un condyle du fémur avec le condyle correspondant du tibia, on fait une résection partielle, car on laisse le fémur et le tibia (mi rapport par une surface

INDICATIONS DES RÉSECTIONS THAUMATIQUES. r,05

cartilagineuse. Si cette plaie s'onllamme, il y aura dans les culs-de-sac de la partie conservée une rétention inévitable des liquides septiques, et consécutivement tous les accidents des arthrites suppurécs.

Voilà pourquoi, avant la méthode antiseptique, les résections partielles étaient plus graves que les résections totales. Nous avons perdu par la pyohémie à peu près tous les blessés que nous avons traités autre- Ibis par la résection partielle, dans notre service d'hôpital.

Les statistiques d'Otis et de Gurlt sont loin cependant d'être défavorables à la résection partielle. Gurlt, réunissant tous les cas de résection partielle et totale des guerres allemandes, arrive à conclure à une mortalité à peu près égale pour ces deux catégories de résection. Il trouve pour les résections totales 25,5 p. 100, et pour les résections partielles 25,5 p. 100 (Voy. Résections du coude, t. II).

Cette égalité entre ces deux catégories de résections, dans la statistique du professeur de Berlin, nous paraît explicable parce qu'il ne distingue pas les résections semi-articulaires des résections partielles proprement dites, c'est-à-dire des résections qui laissent une partie des surfaces cartilagineuses en contact.

Il y a, du reste, de grandes différences pour 1* diverses articulations relativement à la gravité de ces résections. Au coude, la résection totale n'a guère que la gravité de la résection semi-articulaire. A l'épaule, à la hanche, la résection totale, celle qui comprendra, avec la décapitation de l'humérus ou du fémur, l'ablation de la cavité glénoide ou cotyloïde, sera plus grave que la résection qui se bornera à la simple décapitation de l'humérus ou du fémur.

Cette question de la gravité relative des résections totales et des résections partielles est, du reste, complètement changée par les pansements antiseptiques. Les résections partielles n'ont plus les inconvénients qu'elles avaient autrefois. Puisqu'on peut prévenir la formation du pus dans les fractures compliquées, on a moins à craindre sa rétention dans les culs-de-sac articulaires, que l'on doit drauier, du reste, avec soin.

On évitera quelquefois l'ankylose, souvent même pour les fractures articulaires superficielles et limitées; mais on évitera toujours ces articulations flottantes qui ont été si souvent le résultat des résections entreprises dans les dernières guerres. Il faudra seulement que les surfaces articulaires se correspondent sur une assez large étendue pour assurer leurs rapports.

Les résections partielles ne seront souvent que de simples esquillotomies ; mais on devra toujours cependant régulariser les os par la section avec la scie, quand les fragments se trouveront dans cet état de contusion ou de fracas que nous avons regardé comme nécessitant une résection primitive. On conservera toujours avec soin le périoste et les tissus fibreux

506 RÉSECTIONS EN GENERAL.

articulaires qui n'auront pas été détruits par le passage du projectile.

Mais, quelque puissante que puisse être la valeur antiseptique des pansements auxquels nous aurons recours, il faut toujours se mettre en garde contre les accidents qui peuvent survenir. C'est pour cela que nous recommanderons, dans un grand nombre de résections partielles, V ouverture préventive de la capsule au niveau des culs-de-sac les plus déclives, et l'introduction d'un drain à ce niveau. C'est une soupape de sûreté dans les résections antcfébriles, et une voie d'écoulement qui fonctionnera immédiatement dans les résections intrafébriles, sur des articulations déjà infectées.

Dans ce dernier cas, du reste, il vaut mieux d'une manière générale, au lieu de la résection partielle, faire une résection semi-articulaire, afin d'avoir une voie large pour l'écoulement du pus. C'est seulement dans les cas où l'on recherchera une ankylose qu'il sera préférable de s'en tenir à la résection partielle, après avoir, par des drainages combinés, prévenu toute stagnation possible des liquides septiques.

E. COMPARAISON DE l'eXPECTAJION, DE LA RESECTION ET DE l' AMPUTATION DANS LES FRACTURES ARTICULAIRES, AU POINT DE YUE DE LA CONSERVATION DE LA VIE. — GRAVITÉ RELATIVE DES RÉSECTIONS ANTÉFÉBRILES, INTRAFÉBRILES ET POSTFÉBRILES.

Nous avons déjà vu, à propos des résections diaphysaires, combien il était difficile de se servir de la statistique pour juger de la valeur de l'expectation, de la résection et de l'amputation. Nous aurions, au suj|el des résections articulaires, à présenter les mêmes réflexions. Ces différentes méthodes de traitement, appliquées aux fractures des articulations, ont chacune leurs indications que nous venons d'essayer de déterminer d'une manière générale ; et la mortalité, qui a suivi leur apphcation dans les guerres passées, ne peut que très imparfaitement nous renseigner sur ce qu'il faudra faire à l'avenir.

Les partisans de la conservation sont devenus de plus en plus nombreux depuis la guerre de 1870-1871. Les résultats imparfaits des resections articulaires, pratiquées en si grand nombre par les chirurgiens allemands, et, d'autre part, les succès relatifs que les chirurgiens français ont obtenus par leurs tentatives de conservation, intentionnelles ou forcées, ont été la cause de ce mouvement que la généralisation de la méthode antiseptique a accentué de plus en plus. .

Les résultats généraux, obtenus dans la guerre de la Sécession et dans la cTuerre de 1870-71, plaidaient dans leur ensemble en faveur de la conservation. Mais, comme les résultats varient pour les membres supérieurs et pour les membres inférieurs, nous ne pouvons pas en tirer de conséquence générale. Disons seulement que la conservation a ete suivie d'une mortalité moindre que la résection et l'amputation pour le

INDICATIONS DES RÉSECTIONS TRAUMATIQUES. 507

coude et l'épaule. D'après Olis', la conservation après les blessures par coup de fou de l'épaule a donné dans la guerre de Sécession : 25, i pour 100 de morlatité; la résection, 56,6; l'amputation, 29,1. Pour le coude, l'avantage de la conservation est encore plus marqué.

Au membre inférieur, il n'en est pas de même ; et pour les plaies du genou, la conservation a donné 60,6 pour 100 de mortalité; la résection, 86,6; l'amputation de la cuisse, 51,1; et si l'on ne considère que l'amputation primitive, 45,8 seulement.

Mais nous n'insistons pas davantage sur ces statistiques que nous retrouverons à propos des résections en particulier, et qui sont déjà moins intéressantes que les résultats obtenus dans la guerre Turco-Russe, pendantlaquelle quelques chirurgiens, Bergmann et Reyher entre autres, ont pu se servir méthodiquement des pansements antiseptiques.

La conservation dans les plaies et fractures du genou avait déjà pour elle, surtout depuis la guerre de 1870-71, l'opinion de beaucoup de chirurgiens, quand parurent les mémoires de Bergmann" et de Reyher* sur les résultats du traitement des blessures par coup de feu dans la guerre Turco-Russe de 1877-78.

Bergmann signale une série de 15 fractures du genou par arme à feu, dans laquelle il n'eut qu'un seul mort. Deux de ces blessés furent amputés ; douze conservèrent leur membre. Tous furent traités par l'occlusion antiseptique immédiate ; le premier appareil resta en place dix jours au moins, quarante-trois jours au plus.

En réunissant tous les cas qu'il a observés, indépendamment de cette série exceptionnellement heureuse, et qui sont au nombre de 59, Bergmann a obtenu 55,5 pour 100 de guérisons dans les plaies du genou par arme à feu.

Le travail de Reyher montre aussi toute l'importance du traitement antiseptique, et surtout de l'antisepsie prophylactique appliquée dès le début, avant l'infection de la plaie. Sur 18 cas de plaie pénétrante du genou par arme à feu que Reyher traita dès le début, il eut seulement trois morts.

Par contre, sur 40 cas quifurent traités par l'antisepsie après le début des accidents, c'est-à-dire après l'infection de la plaie, il n'eut que six succès.

Quant aux cas qui furent traités par les anciennes méthodes de pansement et qui sont au nombre de 25, il y eut 18 lîiorts.

En d'autres termes : mortalité de 16,6 pour 100 dans les cas traités par Pantisepsie dès le début; 85 pour 100 pour les cas traités tardive-