Voici quelques cbilfres empruntés à Otis et à Gurlt

D'après Otis (/oc. cit., p. 599), la résection de l'épaule, considérée suivant l'époque où elle a été pratiquée, a donné les résultats suivants :

Résections primitives 31,06 pour 100 de mortalilé. Résections intermédiaires 4G,4 — Résections secondaires 29 . 3 — Gurlt (p. 1216) a trouve pour les résections pratiquées dans les guerres allemandes : Résections primitives 44,68 pour 100. Résections intermédiaires 55,12 — Résections secondaires 58,17 — Résections tardives 7,14 —

F. DES ItÉSECïIONS POSTl'ÉimiLES DANS LES LÉSIONS TRAUMATIQUES ; LEUR ANALOGIE AVEC LES RÉSECTIONS PATHOLOGIQUES. — IlÉSUMÉ DES INDICATIONS DES RÉSECTIONS DANS LES CAS DE FRACTUUES COMPLIQUÉES DE PLAIE.

Les résections postfcbriles ou résections tardives se rappi'ochent tellement des résections pathologiques que nous n'aurons pas à y insister longtemps.

Grâce à l'hyperplasie préparatoire que le périoste a eu le temps de subir depuis l'accident, on se trouvera dans de meilleures conditions que pour les résections antéfébriles et intrafébriles, au point de vue de la régénération des os et de la reconstitution des articulations. Les résections postfébriles différeront cependant des résections pour causes pathologiques par la nature de l'inllammation.

On aura à les pratiquer pour des suppurations articulaires, dues à des plaies de la synoviale ou à la présence d'esquilles épiphysaires, ou bien pour des ostéites nécrotiques, consécutives à la contusion du tissu spongieux. L'altération de l'os ne s'étendant pas en général très loin, il sera facile de déterminer ce qu'il faut conserver et ce qu'il faut enlever. Les cas les plus divers peuvent se rencontrer, du reste, et l'on aura quelquefois à extraire des diaphyses entières ou de longs séquestres : dans les cas, par exemple, où les tentatives de conservation des parties fissurées et dénudées, ou des esquilles adhérentes, n auront pas réussi. La commotion du tissu osseux et les décollements de la moelle et du périoste s'étendant souvent plus loin qu'on ne le croit au premier abord, on est expose consécutivement à voir s'éliminer de longs fragments. Mais, si l'on a été assez heureux pour éloigner les accidents immédiats, ou se rendra toujours maître des accidents tardifs par une intervention opportune. Ces opérations rentrent alors dans celles que nous avons décrites à propos des nécroses adhérentes, et sont commandées par le plus ou moins de douleur et de suppuration qui résulte de la présence des parties nécrosées.

Au point de vue de la régénération osseuse, il vaudrait mieux ne faire que des résections postfébriles, secondaires et surtout tardives ; mais que de dangers ont couru les blessés pour arriver jusque-là, et combien sont morts avant d'y arriver, qui auraient pu être sauvés, soit par une resection antéfébrile ou intrafébrile, soit par une amputation primitive I

En résumé, il ressort de cette longue discussion que les résections articulaires primitives ne sont plus indiquées par de simples plaies contuses de l'articulation, ni même par des plaies avec fracture ou fêlure des extrémités articulaires. Elles sont surtout indiquées dans ces Iractures en éclat, produites par les balles, qui ont réduit en de nombreux iragments une tête articulaire.

510 KÉSECTIOiNS EN GÉNÉRAL.

Une exploration antiseptique de l'articulation permettra d'apprécier les désordres profonds des extrémités osseuses, et de décider si l'on doit s'en tenir à une simple esquillotomie ou en venir à une résection typique.

Cette exploration méthodiquement pratiquée n'augmente pas les dangers de la blessure, lorsqu'elle est faite avant l'arrivée de la fièvre; elle les diminue lorsqu'elle est faite après le début des accidents septiques, parce qu'elle débride le foyer, permet d'en extraire les corps étrangers et les agents putrides, et d'en opérer par cela même la désinfection.

Si le pansement antiseptique ne peut pas toujours nous dispenser de faire des résections, il nous permettra, dans la majorité des cas, de les retarder et de les faire alors à une époque éloignée de la blessure, c'està-dire dans les conditions où nous pourrons en obtenir un meilleur résultat orthopédique et fonctionnel.

C'est dans ces conditions, alors que la gaîne périostéo-capsulaire aura été préparée par une irritation lente et non destructive de ses éléments ossifiants, que nous obtiendrons la régénération osseuse la plus complète.

Mais, qu'on puisse compter sur la régénération osseuse ou qu'on ne doive pas l'espérer, il faudra toujours apporier la même rigueur dans la conservation de la gaîne périostéo-capsulaire.

Les échecs de la méthode sous-périostée seront toujours moms complets que ceux de la méthode ancienne.

On n'aura certainement pas, chez un adulte, après la résection traumatique et primitive de la moitié ou des trois quarts de l'humérus, un membre solidement articulé, mais on aura toujours un membre moms flasque, moins ballottant qu'après une résection faite sans la conservation du canal périostéo-capsulaire. .

Quand cette membrane aura été conservée, non pas d mtention seulement, mais réellement, par les procédés que nous décrirons, on aura plus de résistances passives et de meilleures conditions d'actmte des muscles, puisque ces organes auront tous été conservés intacts, et seront maintenus dans leurs rapports normaux.

Cette supériorité de la méthode sous-périostée sera toujours évidente quand on comparera des opérations comparables, c'est-à-dire des operations faites dans les mêmes conditions, portant sur la même longueur d'os, et soumises au même traitement consécutif.

8 III Des résections dans les cas de luxations articulaires et de décollements diaphysaires avec issue des os à travers les chairs

Le retranchement des extrémités luxéea* à travers les chairs est une des plus anciennes indications de résection qui aient été posées ; c est

1 Hinnocratc s'opposait formellcmcnl à la rcduclion des extrémités luxées. Il conscillail de \JilTe^vJvTj,\.cc. 11 lait le tableau le plus son.brc des acc.dents produ.ts par la

liNDlC/VTlONS DIÎS RKSKCTIONS TIlAUMATinUKS. 511

même en cette opération simple et lacile qu'ont consisté la plupart des résections osseuses avant l'arrivée de Park et de Moreaii.

Les indications de cette opération se sont modifiées par le lait de la découverte de l'anestliésic ; depuis lors il n'y a pas, pour ainsi dire, de luxation irréductible, surtout quand on élargit l'ouverture par quelques coups de bistouri sur les parties fdjreuses ou musculaires qui îbnt obstacle.

Aussi n'est-ce pas parce qu'on ne peut pas réduire, mais parce qu'il est dangereux de le faire, que la résection doit être pratiquée. La réduction d'une extrémité articulaire luxée et saillante à travers la peau, par une plaie plus ou moins large, est une tentative qui expose en effet à tous les accidents des infections aiguës et plus tard à ceux de l'arthrite suppurée. On rétablit l'exacte contiguïté des os; les liquides septiques, d'autant plus dangereux qu'il y a eu plus de contusion et de décnirure des tissus, sont retenus dans les culs-de-sac du côté opposé de la plaie articulaire, et ne peuvent pas s'écouler librement; de là les accidents formidables qui sont survenus quelquefois à la suite de ces réductions.

^ Mais ICI encore l'antisepsie change complètement les conditions. Si l'on peut faire rentrer la tête luxée avant qu'elle ait été desséchée par I air ou se soit trouvée en contact avec des matières septiques, on verra ces traumatismes se passer avec une grande simplicité. Nous avons plusieurs fois réduit, après désinfection préalable, les extrémités articulaires du coude, du cou-de-pied, des doigts, etc., sans le moindre accident.

L'indication se tirera donc surtout de l'état de la partie luxée. Si elle est contusionnée, éraflée, fissurée, et si elle est déjà desséchée à l'air ou salie par des matières plus ou moins septiques, il faudra retrancher la partie saillante et réduire ensuite. On préviendra aussi toute cause d'étranglement et d'accumulation des liquides septiques.

Dans le cas contraire, lorsque la surface articulaire sera intacte ou encore humide, il faudra la laver avec une solution phéniquée et la réduire ensuite. Toutes les précautions antiseptiques étant prises, on l'immobilisera dans un bandage silicate; L'occlusion inamovible anti-

réduclion. Voici comment il s'exprime dans son livre, Des articles, Tlzp\ à/,8p6v (édition de ) Enajclopédic, t, I, p. '275) : ^ ^ \

« Toutes les fois qu'il y a luxation à l'articulation du pied avec la jambe, et plaie, si les bouts des os smllent en dehors, il faut s'abstenir de travailler à faire la réduction. Laissez-la e ureprenare a celui qui aur a cette témérité. On doit savoir qu'après la réduction, si elle per-

-.ver'.lr^ \ ''^ '1"*^ P*^" = 1"^" passeront le septième; ils meurent la gangrène se met aussi au pied et à la jambe. Ou peut être assuré que les choses se passeront tomme je le dis. , .

h mni-f'^' ""^ résumer, dans toute luxation avec plaie et saillie d'os, la réduction' donne «irnnii' Y ''°"',"^'■'=''"'scz point, il y a (juelque espoir de guérison; mais le inendire sera férieu e '«"^ morlclles dans les articulations supérieures que dans les in-

512 KÉSECTIUNS EN GÉNÉRAL.

septique est ici la mcthodo (l'élection. Avant de réduire on examinera avec soin les parties molles voisines; si elles sont trop meurtries, il faudra réséquer l'extrémité luxée, car alors les dangers de la suppuration sont plus grands. Il ne faut pas suturer du reste, en pareil cas; rapprocher seulement. On obtient généralement la réunion immédiate et les mouvements se rétablissent à la longue, à la condition toutelois de mobiliser l'articulation en temps opportun.

Les dangers de la réduction variant avec les diverses régions, nous préciserons les indications de la résection à propos de chaque articulation en particulier.

Les décollements diaphysaires se rapprochent des luxations et peuvent quelquefois être confondus avec elles. La surface ondulée de la diaphyse, qui s'est séparée nettement de son cartilage de conjugaison au niveau de la couche spongoïde, peut grossièrement simuler une extrémité articulaire. Il faut dans tous les cas traiter ces deux lésions de la même manière : réduire antiseptiquement, si l'extrémité de l'os est nette, propre et récemment détachée; réséquer au contraire, si la partie herniée est dans des conditions qui ne permettront pas la réunion par première intention.

Comme, dans ces décollements diaphysaires, le cartilage reste généralement du côté de l'épiphyse, la résection d'une partie de la diaphyse n'enlèvera pas les éléments d'accroissement ultérieur de l'os ; mais, si le cartilage de conjugaison s'était décollé de l'épiphyse et avait été entraîné avec la diaphyse, la résection de la partie herniée aurait de graves conséquences au point de vue de l'accroissement de l'os. Ce serait une raison de plus pour faire la réduction, en redoublant toutefois de précautions antiseptiques.

Comme cet accident n'arrive guère que chez les enfants, la vitalité du tissu osseux, très vasculaire à cet âge, résiste à des désordres qui amèneraient inévitablement la nécrose chez l'adulte.

Il arrive souvent en pareil cas que le décollement du périoste s'étend au loin, et il est alors prudent de retrancher une partie de la diaphyse dénudée, comme nous l'avons dit à propos des fractures avec issue des fragments. Il n'est pas nécessaire de scier sur la limite des décollements, si l'on peut intervenir peu de temps après l'accident. Pour peu cependant que la dessiccation ou la souillure de l'os laissent quelque cramte sur sa vitalité ou son état aseptique, on doit sacrifier toute la longueur dénudée, la régénération devant être considérée comme à peu près certaine, en raison de l'âge du sujet.