SECTION PREMIÈRE

DES RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES

Les difformités auxquelles sont applicables les ostéotomies et les résections orthopédiques sont très nombreuses; on peut même dire que la plupart des difformités des inembres (os et articulations) peuvent être aujourd'hui attaquées, soit par de simples sections osseuses, soit par de véritables résections.

Les principales indications de ces opérations sont les suivantes :

\ . Quand un os a pris une direction anormale, soit à la suite d'une fracture vicieusement consolidée, soit à la suite du rachitisme ou de toute autre cause, on peut le redresser par une simple section ou une resection cunéiforme. Il en est de même des os contigus, soudés ensemble par une ankylose, et ne faisant qu'un, par cela même.

2. bi entre ces os, soudés ensemble par une ankylose, on veut faire reconstituer une véritable articulation, on peut arriver à ce résultat par

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une résection totale, faite avec des soins particuliers pour empêcher le retour de la soudure.

3. Dans d'autres cas, au lieu de rétablir une articulation perdue, on aura à supprimer une fausse articulation (dans le cas de fracture non consolidée, par exemple), et l'on se basera sur un principe opératoire inverse du précédent.

4. Les luxations anciennes irréductibles, les déviations congénitales ou acquises des pieds et des mains exigeront dans certains cas, soit le retranchement des têtes luxées, soit l'extirpation des os qui s'opposent au rétablissement de la forme et des fonctions de l'organe.

5. Les difformités par raccourcissement ou par accroissement exagéré des os peuvent aussi réclamer une résection, soit qu'on veuille raccourcir un os absolument, ou relativement trop grand, soit qu'on veuille, par un artifice opératoire augmenter la longueur réelle d'un os.

6. A côté des résections orthopédiques, nous devons placer les chondrectomies ou excisions du cartilage de conjugaison qui ont pour but d'arrêter l'accroissement des os. Nous les étudierons parallèlement aux autres opérations chirurgicales propres à accélérer ou à retarder l'accroissement des os.

Nous allons successivement examiner les difformités auxquelles ces diverses opérations sont applicables.

I. Du traitement des ankyloses par les sections et les résections osseuses

Les ankyloses présentent, au point de vue des résections orthopédiques, deux variétés principales : celles dont on se propose seulement de changer la position ; celles qu'on veut guérir par la reconstitution d'une articulation nouvelle.

A. OPÉRATIONS DESTINÉES A CHANGER SEULEMENT LA POSITION DES OS ANKYLOSÉS. — AVAN- TAGES ET INCONVÉNIENTS DE l'oSTÉOCLASIE. — OSTÉOTOMIE ET RÉSECTION CUNEIFORME.— RÈGLES POUR DÉTERMINER LA HAUTEUR DU COIN A RETRANCHER.

Dès qu'il s'agit seulement de changer la position des membres, on doit recourir d'abord aux opérations non sanglantes, si elles sont applicables, c'est-à-dire, à l'ostéoclasie manuelle ou à l'ostéoclasie instrumentale. Malgré la bénignité habituelle de l'ostéotomie sous le pansement antiseptique, il vaut mieux, en principe, recourir au brisement sous-cutané.

L'emploi de la main suffira le plus souvent dans les soudures récentes et même dans les ankyloses osseuses chez l'enfant. Dans ce dernier cas. pepeodant. on est exposé à produire plutôt des décollements diaphysan-es,

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ce qui sera peu grave dans ccrlaiiis cas, mais pourra èlrc très nuisible dans d'autres, au point de vue de la régularité du membre et surtout de son accroissement ultérieur.

Les perfectionnements apportés à l'ostéoclasie par les appareils de CoUin, de V. Robin', etc., nous permettent aujourd'hui de faire ces fractures avec plus de précision que par le passé; mais il est des cas cependant où le brisement au-dessus de la ligne de soudure, quel que soit le procédé par lequel il doive être pratiqué, ne peut être accepté; dans une ankylose à angle aigu du genou, par exemple.

L'ostéoclasie suscondylicnne% que nous avons méthodiquement appliquée dès 1879, et proposée comme méthode d'élection dans les ankyloses du genou à angle obtus, ne peut être adoptée pour les ankyloses à angle aigu, car elle laisserait après elle un membre difforme et très raccourci. Si l'on veut mettre en effet la jambe dans l'axe de la cuisse, on perd en longueur toute la hauteur du fragment inférieur du fémur.' ^ Le grand avantage de l'ostéotomie ou de la résection, c'est la précision. On agit où l'on veut avec la scie ou le ciseau; on choisit le point le plus favorable pour la section de l'os, et l'on est sûr de ne pas le dépasser.

Les ankyloses dont on veut changer la position se présentent dans deux conditions différentes: ou l'on veut redresser une ailiculation coudée, ou l'on se propose de couder une articulation soudée en ankylose plus ou moins rectiligne.

1. Redressement d'une articulation coudée. — Ostéotomie et résection cunéiforme.

Hauteur du coin à retrancher.

Une simple section osseuse permet le redressement immédiat d'une articulation coudée, mais le placement dans la même direction des deux segments osseux laisse du côté de la flexion un vide d'autant plus grand que la coudure était plus forte. Les segments osseux ne se correspondent alors que par une pointe ou une ligne, et ne peuvent pas se souder dans cette position. On ne peut donc pas se contenter d'une ostéotomie dans le cas où la flexion est très prononcée, c'est-à-dire lorsqu'elle est à angle aigu ou à angle droit. L'espace laissé entre les deux os représente un angle qui est en rapport nécessaire avec l'angle de flexion, et qui est très facile à déterminer, si les os sont rectilignes et sensiblement cylindriques :

Quand on a redressé l'os, l'angle d'écartement des fragments sec-

I ^' ''ioQo^'"*"' ^" S^"" ^'''8"m à tous les âges par l'ostéoclasie mécanique. Tlièsc do Lyon, 1882. ^ r i

De la résection du genou, in Hevue de Chirurgie, mô.—.L Edouard. Du redressement

(le lanky/ose du genou par de nouveaux procédés d'arthroclasie et d'o.stéoclasie méca, «««/Mes. Tliusc de Lyon, 1882

tionnés est l'angle complémenlairc de l'angle de flexion, c'est-à-dire que si l'angle de flexion est de 100 degrés, l'angle d'écartcinent sera de 80, et si le membre était coudé à angle droit, l'angle d'écartement seraitrfiussi un angle droit.

Cette proposition géométrique nous indique en même temps ce qu'il faudra retrancher sur un des fragments, si l'on veut faire correspondre les deux surfaces de section non par un bord, mais par toute leur étendue. 11 faudra commencer par retrancher du côté de l'extension un coin égal à l'angle complémentaire de l'angle de flexion.

Cette section pourra se faire le plus souvent az^jwyer, c'est-à-dire sans mensuration préalable. Il n'est pas toujours nécessaire, en effet, d'apporter une rigueur mathématique dans ces sections, mais il faut en mettre le plus possible, car si la scie ne suit pas une bonne direction, le coin peut être trop petit, et ce qu'il y a de plus fâcheux, plus épais d'un côté que de l'autre, et occasionner consécutivement une déviation latérale du segment inférieur.

Si donc le chirurgien n'est pas assez sûr de lui-même, et s'il s'agit d'une déviation complexe, comme celles qui accompagnent souvent les ankyloses du genou, qui ne se sont produites qu'après des subluxations du tibia et des déformations secondaires des condyles, on peut recourir à différents moyens pour déterminer la direction des traits de scie et.la hauteur du coin à retrancher.

Le plus simple consiste à tracer sur les deux segments du membre deux lignes indiquant la direction générale des os, de manière à les faire rencontrer au niveau de l'interligne articulaire, pour déterminer l'angle de flexion et, par cela même, l'angle complémentaire qui représentera le coin à retrancher.

Mais si, en même temps que la flexion, existent des déviations latérales ou des déplacements suivant la circonférence de l'un des deux os, le problème est plus complexe, et le tracé précédent ne suffit pas pour le résoudre.

Dans des cas pareils, on fera mouler le membre, et pendant que le plâtre sera encore frais, on découpera un coin, et au besom des coms successifs, au niveau de la saillie du genou, pour déterminer la direction des traits de scie et la hauteur du coin à retrancher.

Malgré la présence des parties molles, ce moyen donnera des indications suffisantes pour l'adaptation des colonnes osseuses; c'est celui que nous préférons dans les cas difficiles ^

Dans le cas que nous avons pris pour exemple (ankylose du genou),

1 Ce procédé, que nous avions recommande il y a longtemps déjà (article Askylose du Dictionnaire encyclopédique, \\m),^^^ beaucoup plus exact que le découpage d un coin sur a Sure du membre ou de l'os tracée sur le papier. Ce dernier moyen, qui a 1 avantage de la simplicité, n'est utile que dans le cas de déviation simple, c'csl-a-dire sur un seul plan.

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la plus grande précision esl uccossairo pour la dircclioii transversale des traits de scie, car il pourrait en résulter des déviations latérales de la jambe et du pied, très gênantes dans l'avenir, et que l'extension continue ne pourrait pas redresser.

Dans ces résections cunéiformes il n'est pas nécessaire de scier l'os dans toute son épaisseur. Pour ne pas exposer les parties molles à ôtre attenites et déchirées par la scie, il vaut mieux laisser une bande étroite de tissu osseux qu'on li-acturera une fois le coin enlevé.

Dans certains cas, il y a du coté do la flexion des tissus fibreux cicatncu^ls, durs, inextensibles, et la résection cunéiforme ne suffit pas pour mettre les os en contact ; on est obligé de faire une résection trapézoïdale, c'est-à-dire, d'enlever un peu de la hauteur de l'os du côté de la llexion (Voy. Résection du genou).

Dans ces résections cunéiformes, il faut exciser le coin après l'avoir dépouillé de son périoste. S'il ne s'agissait que d'un coin de quatre ou cinq millimètres d'épaisseur, cette précaution n'aurait pas d'importance ; mais, lorsqu'on enlève des coins ou des fragments trapézoïdaux de six à sept centimètres de hauteur à leur base (comme dans la résection du genou ankylosé à angle aigu), il faut conserver le périoste avec soin pour faciliter la formation d'une nouvelle ankylose.

^ On peut procéder de deux manières dans cette conservation du périoste. Après avoir calculé la hauteur du coin à retrancher, on détache le périoste de bas en haut, de manière à le soulever comme un opercule qui retombera sur la ligne de réunion, une fois les os coaptés; ou bien, après avoir fait une incision transversale du périoste, correspondant à l'angle saillant de l'os ou, d'une manière plus générale, au milieu de la hauteur du coin à retrancher, on détache la lèvre supérieure de cette incision de bas en haut et la lèvre inférieure de haut en bas, de manière à former deux petits lambeaux qui s'appliqueront l'un contre l'autre par le rapprochement des surfaces de section de l'os, et se répondront par leur face interne, c'est-à-dire par leur couche ostéogène.

Pour assurer la solidité de la soudure, il faut accumuler autour de la ligne de réunion des os le plus possible de tissus ossijiables.

Dans le cas où le rétablissement d'une articulation mobile sera considéré comme un résultat meilleur que l'ankylose (au col du fémur, par exemple), on se contentera d'une simple ostéotomie, et l'on ne cherchera pas à adapter les segments osseux par l'excision d'un coin.