Opérations destinées à couder une ankylose rcctiligne

Le coin sera taillé ici en sens inverse, mais d'après les mêmes prinipes géométriques que dans le cas précédent. Supposons un pied ankyosé en cquinisme exagéré, faisant avec le tibia un angle de 20 degrés,

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c'est-à-dire presque dans l'axe de la jambe. Si l'astragale, le calcanéum etlo tibia ne font qu'un, et sont fusionnés au point de rendre l'ablation de l'astragale impossible, on ne pourra redresser le pied qu'en enlevant un coin à la face antérieure du cou-de-pied. Si l'on veut ramener le pied à angle droit sur le tibia, il faudra théoriquement enlever un coin de 70 degrés. Mais en pratique, le coin pourra ne pas être tout îi fait aussi épais, soit qu'on puisse compter avec la mobilité supplémentaire dos articulations du tarse, soit qu'on doive laisser subsister un léger degré d'équinisme, dans les cas oîi le membre malade est plus court que le membre sain.

Dans un cas d'ankylose rectiligne du coude, pour lequel l'atrophie des muscles ou d'autres motifs empêcheraient de rechercher la mobilité de l'articulation, on ne pourrait être sûr d'obtenir par une simple ostéotomie une ankylose osseuse sous un angle déterminé. 11 faudrait retrancher un coin, de manière à faire correspondre exactement les deux seo'ments par des surfaces cruentées. On taillera ce coin sur l'un des sefïments après la division de la colonne osseuse. Généralement cependant la simple ostéotomie du coude est suivie du retour de Tanltylose.

Dans toutes ces opérations, si l'on veut avoir des résultats sûrs et précis, il faut combiner les sections de manière à obtenir, avec le changement de position, les conditions les plus favorables pour le retour do la soudure osseuse.

B. RÉTABLISSEMENT D'dNE ARTICULATION MOBILE. — PROCÉDÉ SPÉCIAL DE RESECTION OU RÉSECTION SOUS-PÉRIOSTÉE INTERROMPUE PAR ABLATION d'uNE ZONE DE PÉRIOSTE AU NIVEAU DU NOUVEL INTERLIGNE ARTICULAIRE. — SOINS CONSÉCUTIFS; EXTENSION CONTINUE.

L'ankylose osseuse par fusion totale des os, ou simplement par ossiEcation périphérique, supprime totalement l'articulation. La capsule doublée de sa synoviale n'existe plus; elle est la continuation du périoste. Les deux os contigus n'en forment qu'un seul, et une résection, qui se pratique au niveau de l'ancienne articulation, n'est en réalité quunc résection dans la continuité, et ressemble à la résection d'une diaphyse.

Il n'y a plus une gaine périostéo-capsulaire ; il n'y a qu'une gaine périostique continue, qui fournira des ossifications nouvelles dans toute sa longueur. Le retour de l'ankylose serait donc fréquemment le résultat d'une résection sous-périostée régulière, faite au niveau de l'ancienne articulation Chez les enfants et les adolescents, ce résultat serait fatal.

Comment prévenir ce danger, tout en conservant à la résection sous-périostée ceux de ses avantages qui sont compatibles avec les exicrences du cas présent, tels que la préservation des insertions musculaires et la limitation du traumatisme dans la gaine périostique? il n y a qu'un moyen : c'est de sacrifier, c'est-à-dire d'enlever avecTos une zone

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du périoste do huit à dix millimctros, et môme plus, selon les cas, au niveau de l'interligne qu'on veut établir, tout on conservant la continuité des ligaments latéraux de l'articulation.

On peut enlever cette zone postérieurement à la section des os, ou bien, après l'avoir délimitée par deux traits de bistouri, la laisser adhérer à l'os et l'enlever avec lui. On fait ainsi une opération mixte ; parostale au niveau de l'articulation, sous-périostée au niveau de l'humérus et des os de l 'avant-bras. C'est ce que nous avons appelé la resection sous-périostèe interrompue.

Cette interruption de la gaine périostique assurera l'indépendance des masses osseuses qui se formeront dans les tubes périostiques terminaux. L'espace intermédiaire sera comblé par des granulations venant de la loge cellulo-musculaire parostale; ces expansions conjonctives, n'ayant pas par elles-mêmes de tendance à s'ossifier, s'interposeront entre les bouts des os et s'assoupliront plus tard sous l'influence des mouvements passifs ou actifs imprimés à l'articulation.

La tendance au retour de l'ankylose est tellement accusée chez les enfants et les adolescents, à la suite de ces soudures interosseuses qui sont, du reste, l'indice d'une grande plasticité dans les tissus intéressés, qu'on doit prendre, indépendamment de l'ablation de la zone périostique, des précautions spéciales pour l'éviter.

Il faut d'abord enlever une hauteur d'os suffisante pour empêcher le contact des surfaces sectionnées, qui tend à se produire par la contraction des muscles; il faut ensuite imprimer des mouvements à la nouvelle articulation, et si, malgré l'ablation d'une colonne d'os de cinq à six centimètres les surfaces tendent à se rapprocher, il faut recourir à l'extension continue.

Nous avons depuis longtemps insisté sur l'utilité de cet éloignement des surfaces de section. Après les résections orthopédiques de la mâchoire, par exemple, nous n'avons pu assurer la cicatrisation isolée des surfaces osseuses qu'en pratiquant la distraction continue de la mâchoire par un appareil à traction élastique.

En résumé, il faudra prendre d'autant plus de précautions contre le retour de l'ankylose, que l'âge du sujet et la plasticité de son périoste nous promettront une réossification plus énergique.

§ II. Des résections] dans les cas de luxations irréductibles et autres difformités articulaires, congénitales ou acquises.

Il y a dans ces difformités articulaires un vaste champ pour les resections orthopédiques; mais les indications opératoires diffèrent essentiellement selon la cause et l'origine de la difformité. Les conditions sont, en effet, toutes différentes dans une luxation traumatique ou

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dans une luxation congénitale; clans une difformité de l'enfance ou dans une difformité survenue après l'achèvement du squelette. Généralement faciles à exécuter et peu dangereuses" dans la plupart des difformités avec laxité articulaire, les résections pourraient fournir de mauvais résultats consécutifs, si on les entreprenait sans se rendre bien compte de ce qu'on doit en obtenir au point de vue orthopédique et fonctionnel. C'est dans les opérations de ce genre qu'on s'est peut-être trop hâté de se féliciter des résultats immédiats; dans toute résection, il faut considérer la fin.

A. DES LUXATIONS IRRÉDUCTIBLES. — LUXATIONS TRA.UMATIQUES. LUXATIONS CONGENITALES