ET PARALYTIQUES

11 n'est pas de luxation qu'on puisse aujourd'hui considérer comme irréductible. En procédant avec une antisepsie rigoureuse, on peut ouvrir l'articulation, se rendre compte des obstacles à la réduction, les couper et remettre en place l'extrémité luxée. Mais, quelque justifiable que soit cette opération dans les cas où les méthodes non sanglantes n'ont pu réussir ou ont été contre-indiquées par quelque accident, tel qu'une fracture concomitante qui empêcherait les tractions, il ne faut pas se laisser aller à la pratiquer dès qu'on éprouve quelques difficultés à réduire une luxation. En ouvrant ou en réséquant une articulation luxée qu'on eût pu réduire avec un peu de patience et une combinaison méthodique des moyens usuels de réduction, on ne fait pas avancer l'art, on le fait reculer.

Le moment de l'irréductibilité varie beaucoup, pour une même luxation, avec les désordres produits au moment de l'accident; mais il varie beaucoup aussi avec le chirurgien. Chaque jour on voit des luxations réputées irréductibles, réduites par un chirurgien plus patient et plus habile.

Il nous paraît important de faire ces réserves pour ne pas compromettre des opérations qui, faites dans les cas qui les réclament, rendent les plus grands services en nous permettant de reconstituer des articulations perdues.

La section des obstacles a été faite généralement par la méthode souscutanée. Il y a une quarantaine d'années, un certain nombre de chirurgiens essayaient, à la suite de Dieffenbach et de J. Guérin, de porter le ténotome sur les muscles et les tendons péri-articulaires. L'opposition de Malgaigne les en détourna bientôt; ce ne sont pas les muscles qui font obstacle, d'après cet éminent critique, mais les ligaments que le ténotome ne pourra jamais sûrement diviser ^ On avait cepen-

i. Malgaigne. Traité des fractures et des luxations. T. II, p. 125.

DES RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES. 525

dant déjà essayé autrefois * de sectionner à ciel ouvert les obstacles à la réduction (Desnuit, Dupuytron , Blurrdiardt) ; mais le danger inhérent à ces tentatives les avait fait abandonner partout, jusqu'au moment où le pansement de Lister nous a permis d'ouvrir les articulations sans les dangers qui étaient attachés autrefois aux plaies articu-

lau'cs.

Ce fut alors que Spence (1876), puis Volkmann, Mac-Cormac, Polaillon pratiquèrent l'arthrotomic du genou ou de la hanche pour réduire les luxations.de ces articulations. Volkmann et Mac-Cormac ne purent pas réduire la tète fémorale et furent obligés d'en faire la résection. Nous croyons que celte nécessité s'imposera souvent dans les luxations réellement irréductibles, et nous devrons nous décider d'autant plus volontiers pour la résection que la réadaptation des surfaces articulaires

1. Desault nous paraît être le premierqui ait conseillé d'inciser la peau pour mettre à découe>t les obstacles a la réduction des luxations. Nous reproduisons ici, en raison de son importance h.stonque, 1 observation dans laquelle il pratiqua cette opération hardie. Elle est tirée de scapiSienne : ^"^^'^'^ = «'"Sit d'une luxation astragalo-

^ ^«^Jean-Baptiste Landrin, postillon, âgé de 36 ans, fut apporté à l'IIÔtel-Dicu le 19 février

. Le matin dans une chute de dessus un cheval qui s'était abattu sous lui, son pied s était trouve engage sous e ventre de cet anin.al ; débarrassé de ce poids énorme, 1 voulut en vain »e relever ; des douleurs mouïes se firent sentir au pied ; ou le transporta chez lu orqueld in ,mp''"l"?' reconnurent une luxation du pied, pour la réduction de laquelle ils Lut d inutiles ellorts : le malade fut envoyé à l'Ilôtel-Dieu.

. Desault, l'ayant examiné, reconnut la disposition suivante dans les os du pied : le calcanéum par sa partie mterne répondait à l'extrémité inférieure du tibia ; le dos du pied é S en dehors, et son bord externe en bas ; sous la peau et au-devant du tibia se trouv 1' t £ gale, appuyant sur le scaphoïde et le premier cunéiforme, où il faisait une saill reons l ral e l l-rident'"''" ''"'"'^ ''''^"""^ = '^''""^"^^ depuis Ssilnl

« Enhardi par de nombreux succès obtenus en pareil cas, Desault, malgré l'étendue des de ordres, tente la réduction. Un aide saisit la partie supérieure de la jambe pour la contre extension : un autre, pour l'extension, embrasse d'une main le métatar e, de l'aXe le bn l urent en sens contraire, eu même temps qu'appuyant ses pouces sur l'astita'le le chiro en elforce de le faire entrer dans sa cavité : ses tentatives sont infruc ueuse 1 étroite I ouverture capsulnire de l'astragale ne pouvait plus le laisser passer De" 3 1 s'e lJo.. -^c'se les légurnents qui recouvraient los, mît la capsulLHeluoTn^e^^^^^^^ la farl^fient a découvert, mcise les parties dans une étendue convenable, avecl p éc u2on de m nager le tendon du jan.bier antérieur, que l'on voyait à nu dans la plaie Ldi S no no 1 ''T"^'' P*"^"^"' à la réduclion, et toutes les parties re~n^

' les 5; d' " nu"'';"'"-. ^•^"•-7'-^- ^e DesauU, toL I p S."

p.r les Its ren'ôn",T?" ''V'^'r •""''"'"""^^ "'^ ^""^ ^ -ement indiqués riinmhn, 1"'. en ont fait mention. Mais nous trouvons en 1847, une observation de

Tri er^n'i" tr "^"'' ""'"""^'^ '"«''^^'"^ alleniinds dÎnTlaquel^^

vieillel '^tl ' T^?'' P°'"''''°"« '•»i'-<^ aujou;d'liui. Dans une

de 1 i i u lion ouvri ; J' ^'^''f' """^ '«"gi^'-dinale des doux côtés

adhérent i t '"T'!"'" '='>P*'"''^ articulaire, coupa avec le couteau tontes les

bSrSis t^^i'^i.E;;:: 'T:^] " - ^-''^^^ ^--""^^^ -

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

présente plus de dangers que l'ablation de la tête fémorale, au point de vue des accidents consécutifs*.

La section des obstacles à la réduction réussira surtout dans les luxations récentes; mais, outre que ces luxations (sauf pour quelques cas exceptionnels) sont réductibles par les procédés non sanglants, il y a toujours, malgré l'antisepsie, de sérieux dangers à ouvrir des foyers sanguins irréguliers et quelquefois énormes, dans lesquels baignent les muscles déchirés et contus. Il y a cependant des luxations récentes, comme celles du pouce, qu'il faut attaquer par la dissection des obstacles, si la réduction ne peut être immédiatement obtenue par les tractions et autres procédés usuels ; car bientôt ce moyen sera insuffisant, soit à cause des adhérences produites entre les tissus déchirés, soit à cause de la rétraction des muscles et de leur accolement par l'infiltration plastique, consécutive au traumatisme. Il n'est pas toujours possible, même en opérant à découvert, de remettre en place une extrémité luxée. Dans un cas de luxation du pouce datant de douze jours, il nous fut absolument impossible de faire descendre la première phalange au-dessous de la tète du métacarpien. Après avoir coupé la capsule, le ligament latéral interne et toutes les adhérences que la vue et le toucher nous permettaient de constater, nous fûmes forcé de réséquer la tête du métacarpien. L'opération ne fut suivie d'aucune menace d'accident, et les mouvements se rétablirent complètement dans la suite (Yoy. Résections du pouce).

Aussi, dans les tentatives qu'on fera pour réduire les luxations anciennes par la section des obstacles, faut-il combiner les incisions ou les sections sous-cutanées de manière qu'elles ne nuisent pas au résultat de la résection, si l'on est obligé de la pratiquer. Les conditions variant pour les diverses articulations , nous nous expliquerons sur ce point en décrivant les différentes résections.

Dans les luxations anciennes et complètes, lorsque surtout la région blessée aura été le siège de graves désordres immédiats et d'une inflam malion consécutive intense, il faudra d'emblée procéder à la résection de la tête luxée, sans chercher h la remettre en place. On fera une opération plus simple, plus facile, qui sera suivie d'un résultat orthopédique meilleur; car dansées luxations anciennes, les saillies des tètes luxées et les cavités de réception peuvent avoir subi de telles altérations qu'une réintégration des parties soit à peu près impossible. La soustraction de la tête permet une adaptation plus facile et facilite le retour de la mobilité.

Les résections pour luxations anciennes devront être toujours pra-

1 M Polaillon réduisit la Iclc fémorale, mais son malade, succombait quatre jours après à des' accidents septicémiques, malgré j'antisepsie. Celait un honunc de 46 ans, d'habitudes alcooliques. [Bull. Soc. Chirurgie. 1883.)

DES RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES. 527

liquées d'après la méthode sous-périostée, mais par des procédés spéciaux indiqués par la position de la tête. Dans certaines luxations de l'épaule (luxations sous-glénoïdiennes), la tête sera abordée par l'aisselic; dans les luxations du coude en arrière, et surtout en arrière et en dehors, l'extrémité humérale vient faire saillie en avant et en dedans; une incision interne suffit alors à l'énucléer facilement à travers la peau et à la réséquer au point voulu.

Lorsque ces opérations sont faites à une distance suffisante de l'accident, après deux ou trois mois, elles sont d'une grande simplicité au point de vue du traumatisme, grâce h la méthode antiseptique, et la réunion immédiate peut toujours être obtenue.

Il faut retrancher une hauteur d'os suffisante pour que l'os luxé puisse reprendre sa place sans violence, et si l'on a eu soin de conserver les insertions ligamenteuses et capsulaires, quelque déchirées qu'elles paraissent, on fera reconstituer une articulation solide, et qui se rétablira d'autant plus facilement dans sa force et sa mobilité que les muscles seront moins atrophiés.

C'est dans cette catégorie de résections qu'on trouve les muscles en meilleur état; le sujet les a généralement maintenus par l'exercice dans de bonnes conditions de nutrition; aussi a-t-on, toutes choses égales d'ailleurs, de meilleurs résultats fonctionnels que dans les résections pathologiques.

En opérant sur de jeunes sujets, on aura une reproduction de l'extrémité osseuse qui assurera la solidité de l'articulation nouvelle et compensera une partie du déficit osseux. C'est pour ce genre d'opérations que l'application rigoureuse de la méthode sous-périostée, d'après les règles que nous avons exposées, nous donnera particulièrement de brillants résultats.

Une question importante pour ces résections, c'est de déterminer la hauteur d'os qu'il faut exciser. Si l'on se contente d'enlever ce qui fait obstacle à la réduction, on pourra n'exciser qu'une mince couche d'os, la partie recouverte de cartilage, par exemple, mais on sera exposé alors à avoir une articulation raide, peu mobile du moins. 11 vaut mieux en principe, surtout lorsque la surface cartilagineuse opposée a perdu son poli et ses propriétés d'organe de glissement, réséquer une plus grande hauteur d'os, afin d'avoir une loge articulaire plus étendue (Voy. Résections du coude).

On se réglera sur l'âge du malade, c'est-à-dire sur les chances de reproduction osseuse, et surtout sur le rôle physiologique de l'articulation. Selon que le malade aura surtout besoin de force ou de mobilité, on prendra les mesures pour lui donner une articulation plus ou moms serrée, et on appliquera les règles générales que nous avons exposées pour arriver à l'une ou à l'autre de ces solutions.

IIÊSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Il est d'autant plus important do bien mesurer son intervention, et de calculer quel en sera le résultat dcfmitif, que les luxations anciennes non réduites finissent par laisser au membre une force et une mobilité suffisantes. Rien de si variable sans doute, que cette amélioration spontanée des fonctions des membres ; mais , cbez les enfants , les os déplacés peuvent se créer de nouveaux rapports, compatibles avec un fonctionnement du membre si parfait que, au bout de quelques années, on se demande s'il y a eu véritablement une luxation.

Les luxations congénitales présenteront, plus encore que les luxations traumatiques, de bonnes conditions de terrain qui rendraient moins dangereuses la réadaptation ou la résection des extrémités luxées ; mais ici il y a des contre-indications spéciales qui tiennent à l'atrophie et à la malformation soit des têtes luxées, soit des cavités qui doivent les recevoir. Si l'on était sûr de trouver, dans une luxation congénitale de la hanche, une cavité colyloïde suffisamment profonde pour maintenir la têle fémorale, il ne serait pas difficile de faire descendre la tête et de l'adapter à la cavité ; mais il faudrait la fixer solidement dans sa nouvelle situation ; or, le peu que nous savons sur la disposition de la cavité cotyloïde et de la capsule qui unit cette cavité au col fémoral dans les luxations congénitales ne nous paraît pas très favorable pour la fixation définitive de la tête fémorale. Une pareille tentative serait plus acceptable cependant dans le cas où l'on aurait lieu d'admettre l'existence d'une cavité suffisamment profonde, après ces luxations, par exemple, qui semblent s'être produites accidentellement dans la première enfance, la tête étant restée jusque-là en rapport avec sa cavité. Dans les cas où la réadaptation serait impossible, on pourrait pratiquer la résection de la tête fémorale, mais cette opération créerait souvent de plus mauvaises conditions pour le fonctionnement du membre que la luxation elle-même. Reyher et Margary'ont fait déjà des tentatives dans ce sens (Voy. Résections de la hanche).

Il en serait de même des luxations paralytiques. En pareil cas, ce n'est pas la réduction qui est difficile, c'est le maintien des rapports des extrémités osseuses. L'allongement des ligaments et surtout la paralysie des muscles empêcheraient d'obtenir des résultats permanents. C'est à un autre point de vue que les résections seront acceptables dans les luxations paralytiques: ce sera uniquement pour supprimer l'articulation,pour faire souder Vun à Vautre les os contigus. Dans une luxation paralytique du genou en arrière, une résection intra-épiphysaire, ou très superficielle, dans le but de produire seulement un a vivement des surfaces articulaires du fémur et du tibia, pourra amener la soudure des deux os et donner à la colonne osseuse une résistance qui facilitera la marche et la station. On pourra môme, si l'on obtient une ankylose par fusion osseuse, se dispenser de tout tuteur. Mais l'insuffisance des processus

DES RÉSECTFONS ORTHOPÉDIQUES. 529

plastiques sera toujours à redouter dans les os atrophiés, tels qu'on les observe dans les paralysies infantiles arrivées à ce degré.

A. ms RÉSECTIONS ET DES ABLATIONS DES OS DANS LES PIEDS BOTS ET AUTItES DIITOniHITÉS ARTICULAIUES. — SECTION DES MUSCLES ET DES LIGAMENTS. — ItÉSECTIONS CÉOMÉTRIQUES DES RÉGIONS A OS MUL7IPLES.

Nous rapprocherons des résections pour luxations anciennes et irréductibles, les résections pratiquées en vue de redresser les pieds bots congénitaux ou acquis. Ces opérations ont été souvent pratiquées dans ces dernières années ; elles constituent une précieuse ressource pour le redressement des pieds bots rebelles qui ont résisté aux moyens orthopédiques usuels, employés avec la patience nécessaire (sections tendineuses, massage forcé, redressement par les moules plâtrés successifs).

Ce qui caractérise ces pieds bots, c'est la déformation des os du tarse et la subluxation que quelques-uns d'entre eux ont éprouvée. La lésion osseuse n'est que consécutive, mais elle constitue le principal obstacle au redressement, car, après la section des tendons, des aponévroses et même des ligaments, les os restent à leur place et ne peuvent chano-er de rapports que lorsque la pression des appareils a modifié leur forme. Ils s atrophient sur les points pressés, et se développent au contraire sur es points soustraits à la pression. Chéries jeunes enfants, par le fait de 1 accroissement des os, ce changement de forme peut se produire assez rapidement, mais non pas chez l'adulte, dont le squelette ne grandit plus et est tout à fait rebelle à l'action des appareils.

Avec de la patience on peut, par l'emploi des appareils, après la suppression des résistances fibreuses et musculaires, redresser tous les pieds bots de 1 enfance : on ne saurait trop insister sur ce point. Aussi, sans la méthode antiseptique, qui nous permet de faire certaines résections presque sans danger, ne penserait-on pas à supprimer des os qu'on peut a la longue déformer au degré voulu. Mais la suppression des os qui forment le principal obstacle au redressement abrège beaucoup la durée de la cure. ^

On pourra donc, dans les cas de pied bot réellement rebelle aux moyens usuels, enlever l'astragale, le cuboïde, le scaphoïde, une partie du calcaneum, et même, sans s'inquiéter des articulations, considérer le tarse comme un seul os, et réséquer un coin, enlever une tranche dans sa portion la plus saillante, au niveau de l'interligne aslraffaloscaphoidien et calcanéo-cuboidien.

Mais il ne faut pas faire ces résections chez les enfants sans calculer 1 m mence que pourra avoir l'opération sur l'accroissement ultérieur du pieû. Le point de vue ne paraît pas avoir préoccupé les chirurgiens qui

''''^ZuÎ!lt:.^o^P' Menzel,etc., ont fait ces résections cunéiformes

550 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

dans la masse des os et des articulations du tarse, mais il est à craindre que dans l'avenir les résultats de ces sections géométriques ne paraissent bien inférieurs aux résultats obtenus par les moyens usuels.

Nous nous préoccupons tellement de cet accroissement ultérieur du pied que nous avons toujours lait des ablations sous-périostées ou souspérichondriques quand nous avons eu à enlever le cuboïde et l'astragale. La gaine périostique ou périchondrique, qui reste en place, ne peut pas gêner le redressement immédiat, et, en faisant reconstitue!- ultérieurement des masses osseuses, elle diminuera la déformation en sens contraire que nous redoutons.

Ces résections ou ablations osseuses doivent toujours être complétées par les sections tendineuses et ligamenteuses. Nous avons insisté, dans une communication à la Société de médecine de LyonS sur la part que prennent les ligaments à la difformité. Comme les déformations osseuses, la rétraction des ligaments est un effet secondaire, mais qui constitue un obstacle très puissant à la correction du pied bot, même après l'ablation d'une partie du squelette du tarse. C'est un côté de la question laissé un peu dans l'ombre par la plupart des chirurgiens qui ont extirpé les os du tarse pour la cure des pieds bots. A lire certaines observations, rien ne serait aussi simple que la correction immédiate de la difformité ; il n'en est pas malheureusement ainsi, et l'action des appareils est très longtemps nécessaire'.

Les déformations des articulations, dues à des rétractions cicatricielles, se rapprochent de celles que produisent les rétractions musculaires. Il y a des pieds bots, des mains botes produits par la rétraction des cicatrices de brûlure au dos du pied, à l'avant-bras, etc.; ces brides cicatricielles épaisses, à rétraction incessante, produisent une véritable luxation des articulations sur lesquelles elles agissent. Ce sera là encore une indication de résection orthopédique. Yerneuil a réséqué récemment un coude ankylosé par la rétraction d'une cicatrice externe fléchissant le bras sur l'avant-bras".

Nous avons vu un jeune homme qui, à la suite d'une brûlure au quatrième degré du bord externe de l'avant-bras et de la main, datant de l'enfance, avait le pouce collé sur le bord radial de l'avant-bras. Le radius était raccourci de 7 centimètres, et le cubitus, luxé en bas sur le radius et ayant grandi presque comme celui du côté oppose, n avait qu un

1 Traitement des pieds bots rebelles par Vaïlalion des osdM tarse, in Lyon Medieal,

1881 pi Annales de la Société nationale de médecine de Lyon. '2 SU'eTilcn t t i-Stué, il y a quelque, années déjà, une méthode de Ira.lernent des ■ ; 1.U Zdée sur les scclions igamenteuscs. Nolizen ûber Bau und Behandlnng les p.eds bo s, londee ^«^^ J j j,^,^ 49 igOO). Ghidetla eL Froriep avaient

lUumpImses [^-^^^^f^^^f' en pratique d s procédés réguliers pour la section

aiarerdriVÏ^ ^Vau. ^~ I^C.,.. .^édeC.

'''t:^:::ÉÙ^iesré.cctrons anaplasti<iues articulaires. Thèse de Paris, 1879.

DES RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES. 531

raccourcissement de 22 millimètres. La section des cicatrices ne permit pas de redresser la main; il aurait fallu retrancher environ 4 centimètres de cubitus pour la ramener dans sa direction normale. Nous |)roposàmes cette opéralion au malade, mais il ne voulut pas l'accepter; il se déclara satisûùt d'avoir une main plus mobile.

Les excisions osseuses faites chez l'adulte pour les pieds bots, soit congénitaux, soit accidentels, n'auront pas les inconvénients spéciaux que nous venons de signaler chez l'enfant. On pourra augurer du résultat définitif par le résultat immédiatement acquis. Aussi les résections orthopédiques du pied auront-elles des indications moins contestables sur les sujets encore jeunes, mais qui n'ont plus à grandir beaucoup.

§ III. De la résection dans les pseudarthroses.

C'est Ch. White, de Manchester, celui auquel nous avons dû refuser la priorité de la résection scapulo-humérale, qui le premier fit, ou plutôt fit faire sous ses yeux, en 1760, la résection des bouts de l'os dans une fracture non consolidée de l'humérus. Cette opération a été très souvent pratiquée depuis lors, moins fréquemment sans doute qu'elle ne le sera a l'avenir dans des cas semblables, mais assez souvent pour que Berengei-Feraud ail pu en rassembler, il y a treize ans, 239 cas*. ^ Le manuel opératoire de ces résections pour pseudarthrose demande a être conduit dans une direction opposée à celle que nous avons indiquée pour les ankyloses. Dans ces dernières opérations, nous avions à nous préoccuper de la trop grande abondance des ossifications périostiques ; dans les pseudarthroses, nous aurons, au contraire, à craindre l'imuffi^ sance du processus ossifiant, et nous prendrons toutes les mesures pour en conserver minutieusement tous les facteurs. De là, des précautions spéciales a prendre, soit dans là conservation du périoste et dans la disposition du périoste conservé,, soit dans le mode de sectionner et de rapprocher les os,

A. DES DIVERSES ESPECES Dlî PSEUDARTHROSES AU POINT DE VUE DES RÉsECTIoNS, PSEUDARTHROSE FLOTTAMTH. — INTERPOSITION MUSCULAIRE; SES VARIÉTlis.

Éliminons d'abord les simples retards de consolidation ou les pseudarthroses non confirmées. On ne doit prononcer le nom de pseudarhrose dans le cas de fracture non consolidée, que lorsque le processus leparateur est mi et lorsqu'il n'y a plus rien à espérer des efforts de la nature, a.dcs des moyens habituels d'obtenir la consolidation dans les iraclures. Les retards de consolidation sont le résultat de causes muh

I. TraM de» fvadum non cOnsoliddce ou Pscudarlhrosex, Paris, 1S71.

532 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

tiples que nous n'avons pas à examiner ici ; la résection n'est pas en question, à part les cas de fractures ouvertes dans lesquels la consolidation est empêchée par la présence d'un corps étranger ou d'une extrémité osseuse nécrosée, mais non mobile.

Quant aux pseudarthroses véritables, nous les avons divisées en deux catégories au point de vue spécial du sujet qui nous occupe : il y a les pseudarthroses dans lesquelles les fragments sont réunis par un tissu fibreux ou ostéo-fibreux, encore susceptible de s'ossifier; il y a, d'autre part, les pseudarthroses, dans lesquelles les bouts de l'os sont séparés par un tissu dont l'ossification ne pourra jamais être obtenue. ^

La première variété de pseudarlhrose ne réclame pas la résection immédiate. Il faut, avant toute chose, essayer de faire ossifier le tissu intermédiaire par les moyens plus simples : grattage, perforations multiples, décollement sous-cutané du périoste sur les deux bouts des fragments, pression avec les pointes ou les griffes métalliques, etc. Ce n'est qu'en cas d'insuccès de ces divers moyens qu'on devra réséquer.

La seconde variété réclame la résection, et la réclame d'emblée dès que le diagnostic est bien posé, car toutes les autres tentatives sont d'avance condamnées à l'impuissance. Le tissu intermédiaire qui empêche le plus souvent la réunion des os, c'est le tissu musculaire. Nous avons insisté sur ce fait\ en nous étonnant du petit nombre de cas connus dans la science, comparativement au nombre que nous avions personnellement observés \

L'interposition musculaire est fréquente, et si l'on n'y a pas apporté plus d'attention, c'est qu'il suffit souvent d'un petit faisceau musculaire pour imprimer aux fragments une agitation constante. D'autre part, ce faisceau passe inaperçu, si l'on n'a pas son attention dirigée sur ce point. C'est en opérant une pseudarthrose du fémur que nous vîmes pour la première fois ce faisceau interposé, et depuis lors, non seulement nous l'avons trouvé dans la plupart des pseudarthroses rebelles, mais nous l'avons diagnosticpé sur le vivant. Il y a d'abord ceci à faire remarquer, c'est que, lorsqu'un des fragments de l'humérus ou du fémur est sous-cutané et que l'autre est resté profondément caché dans les parties molles, il y a nécessairement interposition d'une couche musculaire entre les deux fragments. La ceinture musculaire et l'apo-

1 Émile Durand, Causes et traitement des pseudarthroses. Thèse de Paris 1870.

2 Béren^er-Férnud [Traité des Pseudarthroses, p. 140) attnhue a Sn.nuel Coopor In p.eniile Inlion de 1 uUerposilion musculaire à propos d'un fa.t obsen-c par Earle, en lb28 ; m ï Ch White avait dcjii indiqué In possibilité de cette .nterposU.on [Cases m Surgery, p. 70 . Zuis lor! eSe a été signalél par Dupuytren, Bonnet, Stanley, Tciss.er (de Ly<n.),Lloyd, Ye 1- Uepuis ors, ei ° ^ y constalée sept lois sur dix opérations de rcsec- \S::^.^T^^ '^n::^ns ou des os de la jLbe ; deux Ibis au fémur, quatre tions de '."""r " . ( i à l'avant-bras. Dans deux opérations faites pour pseudar-

.rilal!;rn:;;rp:St!r.Lnquait. CeUùont dos pscu<L.t,iroses .ibi^-synoviales.

DES RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES. 535

névrose sont perforées par le fragment sous-cutané et ont plus ou moins glissé sur colle de ses faces qui regarde l'autre fragment.

Il y a deux variétés d'interposition : V interposition fixe ou permanente et V interposition mobile ou temporaire. La première est caractérisée par la fixation entre les fragments d'un faisceau musculaire qui ne peut se dégager dans les mouvements; la seconde présente, au contraire, un ou plusieurs faisceaux musculaires qui, à peine interposés à l'état de repos, tendent à s'enfoncer davantage à chaque mouvement, et à éloigner de plus en plus les fragments l'un de l'autre. Quoiqu'il n'ait qu'une mobilité limitée, le faisceau musculaire interposé suffit pour empêcher la réunion et pour servir de barrière aux processus ossifiants qui auraient de la tendance à se rejoindre.

Si la consolidation d'une fracture n'est pas achevée au bout d'un an, si 'les os sont flottants et tout à fait indépendants, si surtout on constate l'interposition musculaire, il faut se décider à opérer. On doit même opérer beaucoup plus tôt, si ce dernier caractère est évident.

Le diagnostic de l'interposition musculaire se base, comme nous venons de le dire, sur la situation sous-cutanée, c'est-à-dire extra-aponévrotique d'un des fragments, et ensuite sur la mobilité et l'agitation des fragments dans la contraction de certains muscles. A l'humérus, par exemple, nous avons observé un cas de pseudarthrose avec interposition du brachial antérieur. Le fragment inférieur avait perforé ce muscle, et son bout faisait une saillie sous-cutanée au-dessous du pli du coude, comme le représente la figure 116.

Fig. 116. — Interposition musculaire et nerveuse dans un cas de pseudarthrose

de riiumérus.

a. Saillie du fragment inférieur do l'iiumôrus attiré en bas par la contraction des muscles et couclio sur les os de l'avaiit-bras. Lo fragment avait perforé le muscle brachial antérieur. Le nerl ramai, qui avait été dilacéré au moment de l'accident par le fragment supérieur, se trouvait engagé entre les deux fragments, b, olécrûne; c, fragment supérieur.

■ Toutes les fois que le malade voulait faire des mouvements des doigts,

554 RÉSECTIONS EN GÉNÉKAL.

fermer le poing, par exemple, le bout saillant du fragment inférieur de l'humérus était agité de petits mouvements saccadés. Instinctivement le malade commençait par appuyer son coude pour avoir plus de fixité. Alors les divers muscles du bras, et avec eux le brachial antérieur, se contractaient pour fixer l'avant-bras contre le bras. Dans ce mouvement l'attache humcrale du brachial antérieur se rapprochait de son attache cubitale, le bout saillant de l'os était porté en bas à travers la boutonnière musculaire : d'abord par les fibres du brachial, qui prenaient encore insertion sur sa face antérieure, et puis par les muscles fléchisseurs des doigts et du poignet, qui, se contractant synergiquement, tendaient de plus en plus à faire basculer en bas le fragment huméral. Pendant ce temps, l'intervalle entre les deux fragments augmentait toujours, et les muscles du bras s'interj)Osaient de plus en plus.

Toutes les fois que le muscle perforé se contractait, il formait un anneau contractile qui tendait à glisser de haut en bas, sur le fragment inférieur de l'humérus. D'autre part, les portions latérales du triceps, par le fait de l'instabilité de leur insertion inférieure, tendaient aussi à s'interposer, et, malgré les adhérences cicatricielles qui s'étaient déjà établies entre ces divers tissus, les bouts de l'humérus n'étaient jamais fixés. Aussi, quand nous avons opéré le sujet, huit mois après son accident, le fragment inférieur de l'humérus, couché sur les os de l'avantbras, avait-il une direction presque perpendiculaire à celle du fragment supérieur.

Il y avait, dans ce cas-là, indépendamment de l'interposition musculaire, une interposition nerveuse, et nous eûmes à dégager le nerf radial d'entre les fragments. Le diagnostic de l'interposition nerveuse se fait mieux encore que celui de l'interposition musculaire; il se tire de la sensation qu'éprouve le malade, lorsqu'on fait choquer les fragments l'un contre l'autre. lien résulte alors tantôt une douleur vive, tantôt une douleur légère avec des sensations d'engourdissement, suivant que le nerf s'est trouvé comprimé plus ou moins directement. On doit chercher ce signe toutes les fois que les extenseurs sont paralysés, qu'il y a des fourmillements, de Fanesthésie ou des troubles trophiques, et alors en pressant ou choquant les fragments en divers sens, on ne tardera pas à reconnaître l'interposition». Chaque choc réveille une douleur qui s'irradie dans la partie inférieure du membre.

Si nous nous sommes étendu sur ces interpositions, c'est qu'elles sont non seulement une indication formelle de résection, mais qu'elles nous inspirent par elles-mêmes les précautions que nous devrons

1 Cette interposition est assez fréquente ; nous l'avons observée quatre fois. Dans un cas, nous avL nu la d aoîostiqucr dès les premiers jours de la fracture, et dégager le nerf par des mou- Tmen s imprimés au\ fragments (Mondan, Des paralysies .lu ^^fradtalhées^^ fra^^ tZesdcl'humérus et des opérations guettes comportent, m Revue de ehtn.rgte, 188.).

DES RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES. 555

prendre pour dégager les muscles et les nerfs sans les couper en travers.

Le sommeil anesthésique enlevant au malade ses sensations, il ne peut nous renseigner sur la sensibilité des tissus qu'on explore ; et lorsque le nerf se trouve au milieu des tissus cicatriciels, denses et fascicules, on peut l'intéresser sans s'en douter.

La résection appliquée aux pscudarthroses devra être étudiée spécialement aux points de vue suivants : mise à nu des fragments et dégagement des parties interposées; dissection du périoste et conservation de tous les éléments ossifiables; section de l'os; coaptation des fragments.

Ce que nous venons de dire, au sujet de l'interposition et de la situation sous-cutanée et profonde des fragments, nous dispense de plus longs développements : la connaissance de la topographie normale de la région et l'étude attentive des changements opérés dans le membre nous guideront dans ce premier temps. Comme il n'y a pas deux pscudarthroses qui se ressemblent, ce sera toujours une nouvelle étude à faire pour chaque cas particulier.

B. MANUEL OPÉRATOIRE DE LA RÉSECTION DANS LES CAS DE PSEUDARTHROSE. — VAHIÉTKS d'aspect ET TROUBLES TROPHIQUES DES FRAGMENTS .— AVIVEMENT DES BOUTS DE t'oS — DOUBLE COLLERETTE PÉRIOSTIQUE. — AUTOPLASTIE PÉRIOSTIQUE. — TAttLE DES BOUTS DE LOS.

Une fois les bouts osseux mis a nu, ou du moins aperçus dans le fond de la plaie (car il ne faut jamais les mettre à nu sur leurs faces latérales), on étudie leur disposition, et l'on agit différemment selon qu'ils sont complètement flottants ou qu'il s'est établi une articulation entre eux. Dans le cas où ils ont été maintenus en contact et où il n'y a pas d'mterposition musculaire fixe, une néarthrqse a pu s'établir avec une sorte de capsule périphérique et une cavité synoviale intermédiaire. Le plus souvent c'est une masse fibreuse, sans cavité distincte, entremêlée au niveau des os de quelques productions cartilagineuses.

Dans les pscudarthroses flottantes, les bouts osseux sont habituellement effilés, amincis et atrophiés. Cette disposition s'observe encore dans les pscudarthroses fibreuses simples, mais non dans les fibrosynoviales (Bérenger-Féraud). Ces deux dernières variétés sont de celles qm peuvent guérir à la rigueur par ossification tardive des tissus intermediaires.

L'atrophie des fragments produite, soit par le défaut de fonctionnement du membre, soit par l'infiuence réflexe du traumatisme, est une condition défavorable pour la réunion. Outre la diminution du diamètre de 1 os qui finit par se produire, il y a dans l'état du périoste et du tissu osseux un indice de la diminution de l'énergie vitale qui doit faire craindre une insuffisance de l'action réparatrice. La substance osseuse

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est parfois tellement mince qu'on peut la couper avec des ciseaux; le canal médullaire n'est pas oblitéré par un opercule osseux; il est seulement recouvert par du tissu fibreux ; dans quelques cas même, on trouve la moelle avec son aspect normal.

Celte atrophie est surtout à craindre dans les anciennes pseudar- Ihroses et, en particulier, dans les pseudarthroses survenues dans l'enfance. Nous avons eu l'occasion d'opérer, chez un jeune adolescent de 15 ans, une pseudarthrose de la jambe datant de l'enfance. Le pied et la partie inférieure de la jambe avaient été portés en arrière par la rétraction des muscles de la région postérieure, et du triceps sural en particulier. Le pied, considérablement atrophié, était de 5 à 6 centimètres plus court que le pied sain. Je pensai d'abord à amputer ce membre, à cause de cette atrophie; mais, en mesurant les fragments osseux et en tenant compte de ce que je devrais retrancher pour les coapter, je vis que je n'aurais que 5 à 6 centimètres de raccourcissement. Je résolus donc de tenter la résection des fragments et la suture des bouts. Je commençai par couper le tendon d'Achille, puis j'exerçai des tractions continues sur le pied, et je pus ramener les fragments à niveau. Quelque temps après j'entrepris la résection. Je trouvai les fragments inférieurs du péroné et du tibia très atrophiés, le péroné était

Fiff. 117. - Pseudarthrose des os de la jambe, datant de l'enfance, et ayant amené une atrophie considérable du tissu osseux et un arrêt du développement du pied et du segment inférieur de la jambe.

a. Bout du fragment supérieur du tibia; b, extrémité supérieiu-e du fragment inférieur ; c, rotule; d, diapliyse du tibia. - Le membre repose sur sa face postérieure et le pied est porté en arrière, en dedans et en haut.

comme une plume d'oie et le tibia n'avait guère qu'un centimètre de diamètre. Malgré ces mauvaises conditions, je continuai la résection. Je laissai trois mois le membre dans un bandage plâtré. Au bout de ce temps, je constatai qu'il n'y avait pas de soudure osseuse; les os étaient réunis cependant, mais par un cal fibreux encore mobile. J'avais transformé une pseudarthrose flottante en une pseudarthrose fibreuse serrée.

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J'appliquai un nouveau bandage, mais le malade, supportant mal le séjour à riIôtel-Dieu, où il était déjà depuis cinq mois, me demanda de lui couper la jambe. Je ne pus le décider à continuer le traitement, et je fis l'amputation au-dessous de la partie moyenne de la jambe.

A l'autopsie du membre, je constatai un épaississement déjà marqué des fragments réséqués. La coucbe compacte, qui était papyracée au moment de l'opération, avait triplé d'épaisseur sous l'inQuence de l'irritation amenée par l'avivement. Quelque insuffisante qu'ait été cette opération, on voit que l'inflammation consécutive et le séjour des fils unissants avaient réveillé dans l'os un certain degré de plasticité qui eût pu avec le temps amener la guérison. Mais une atrophie aussi prononcée est toujours un grand obstacle à la constitution d'un cal solide.

Dans toutes les opérations de résection pour pseudarthrose, il faut prendre les précautions les plus mmutieuses pour assurer la réunion : sectionner les bouts de l'os de manière qu'ils puissent se correspondre par la plus large surface possible, et conserver la manchette périostique qui résulte du décollement du périoste autour de la portion d'os qu'on doit retrancher.

Lorsque les bouts fracturés seront disposés de manière à pouvoir être coaptés sur une assez grande étendue , on pourra se contenter d'un simple avivement par abrasion des surfaces terminales, et ne pas faire de résection proprement dite.

Dans le cas contraire, on fera une section sur chaque fragment pour les faire correspondre par des surfaces régulières.

Le simple avivement avait des avantages spéciaux avant les opérations antiseptiques ; on n'ouvrait pas le canal médullaire et l'on avait une chance de moins d'ostéo-myélite. Avec le pansement de Lister, cette manière de faire perd de son importance; il faut avant tout assurer une coaptation exacte, et ne pas faire répondre les fragments par des extrémités effilées.

Mais avant de scier l'os, il faut le dénuder et, pour cela, prendre des précautions spéciales dans le but de faire servir à la consolidation tous les tissus ossifiables.

Dans les pseudarthroses flottantes on écarte, on incise, ou l'on résèque le tissu intermédiaire suivant sa nature. Un faisceau musculaire interposé doit être coupé pour qu'il ne puisse s'interposer de nouveau; un muscle large interposé doit être fenestré, s'il est trop adhérent aux fragments, ou bien divisé dans le sens de ses fibres par une incision interfasciculaire de manière à permettre d'ouvrir une large boutonnière par laquelle on fora passer le fragment hernié pour le mettre en contact avec 1 autre. Cette boutonnière pourra être refermée sur l'os, en partie du moins, après la suture osseuse.

Quant au faisceau fibreux intermédiaire, on l'incisera en travers à la

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partie moyenne ; on le réséquera môme complètement au ras des bouts, s'il est étroit et s'il gène la manœuvre.

Ce tissu inlermédiaire réséqué, les fragments sont complètement indépendants. On fait sur chacun d'eux, à leur extrémité, une incision cruciale pour diviser le périoste, de manière que cette membrane puisse être relevée et détachée en lambeaux réguliers de la pointe du fragment vers la base. On décolle le périoste avec une rugine tranchante, afin de lui conserver toute leur épaisseur. On obtient ainsi une espèce de collerette régulière autour de l'extrémité. La même opération ayant été faite sur l'autre fragment, on retranche la partie inégale de l'os au niveau où s'arrête le décollement périostique, et l'on a alors deux fragments osseux débordés par une manchette de périoste.

Inutile de dire que dans cette manœuvre on a eu soin de ne pas décoller le périoste sur sa face externe. Il faut conserver tous ses rapports avec les parties molles périphériques.

Si l'on essaye alors de coapter les os, on a deux surfaces osseuses qui se correspondent et qui, au niveau de leur union, sont entourées par un bourrelet périostique constitué par les deux collerettes rapprochées par leur face interne ou ostéogène et étalées l'une contre l'autre.

Le périoste ainsi maintenu forme un anneau qui s'épaissira de plus en plus et qui, grâce à la double couche ostéogène qu'il contient, donnera le maximum de produits ossifiablos dont il est susceptible.

Ces collerettes ont peu de tendance à se déplacer, de sorte qu'il est souvent inutile de les suturer. Si elles se recroquevillent contre l'os, de manière à faire manquer l'adaptation des surfaces ostéogènes, il faut les suturer par deux ou trois points de catgut.

C'est la manière la plus simple, la plus facile et en même temps la plus efficace de tirer parti de la gaine périostique dans ces résections pour pseudarthrose \

■ ni

Fig. 118. — Adaptation des bouts avivés dans la résection pour pseudarthrose, et étalement des deux manchettes périostiques, l'une contre l'autre, pour faire correspondre leur face ostéogène. — Procédé de la double collerette périostique.

p, périoste qui devient plus épais à mesure qu'on s'approclie des bouts fracturés, bien qu'il soit resté stérile.

— c, p, collerette périostique; m, moelle; o, substance osseuse.

1 II y a quelques années Jordan (de Manchester), poursuivant aussi le but d'amener la réunion de l'os par le périoste, avait imaginé un procédé qu'il avait désigné du nom A'antoplaslic vériostiane: ^ous n'avons jamais suivi ce procédé, parce qu'il est une véritable complication opératoire, et qu'il ne nous paraît pas inspiré par une conception bien nette des propriétés du

nérioste Voici en quoi il consiste : j i< • i

Le périoste ayant été d'abord incisé circulairemenl autour d'un des bouts de los, puis Ion-

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La manière de sectionner les bouts osseux est d'une très grande importance pour le succès de la réunion. Le simple avivement peut et doit suffire lorsque les bouts sont larges et peuvent être mis en rapport par une surface suffisament étendue. Il est inutile de faire ici de grandes pertes de substance. On a affaire à des os atrophiés et non malades (dans les pseudarthroses, suite de fracture, du moins). Ce sont des os amincis, mcdullisés, qui se reconstitueront dès qu'ils seront mis dans des conditions anatoraiques favorables à leur nutrition. Il ne faut donc pas retrancher une trop grande hauteur des bouts dénudés. Ces résections étendues ont l'inconvénient de diminuer d'autant la longueur du membre, et d'entamer l'os en plein canal médullaire. Malgré l'antisepsie, il n'est pas indifférent de faire subir un nouveau traumatisme à un tissu médullaire qui est resté enflammé pendant longtemps, par suite du traitement défectueux de la fracture ou par le fait seul du traumatisme grave qu'il a subi au moment de l'accident. Il ne faut pas s'exposer à réveiller des foyers d'ostéo-myélite mal éteints.

Si les surfaces ne peuvent se coapter après une simple abrasion, il faut faire une résection de toute l'épaisseur, afin d'avoir de larges surfaces d'adaptation. On ne se décide sur le sens de la section qu'en ayant les bouts osseux sous les yeux. On doit chercher à faire la section qui sera à la fois la plus économique et la plus efficace.

Il y a, du reste, indépendamment de la forme des bouts de l'os, des circonstances qui rendent la coaptation difficile et qui exigent la résection d'une longueur plus ou moins grande de ces bouts. Ce sont les cas dans lesquels les fragments ont chevauché l'un par rapport à l'autre, tout en étant restés indépendants, La rétraction de tous les muscles du membre, les adhérences fibreuses et inextensibles des tissus avoisinant le foyer de la fracture, empêchent de faire descendre le frag-

gitudiiialement, de manière que ces deux incisions représentent une espèce de T, on le soulève avec des pinces à dent de rat, et on le détache de l'os par percussion, c'est-à-dire « petits coups répétés avec un corps mousse à la jonction du périoste et de l'os (c'est le procédé adopté par l'invcnlenr). Il en résulte une manchette qu'on relève; puis on scie l'os au niveau où s'arrête la dcnudation.

M. Jordan ne dénude pas le fragment inférieur; il juge cette dénudation inutile. Il se contente de réséquer le bout; cela fait, il introduit le bout inférieur dans la manchette du fragment supérieur, met les surfaces de section en rapport, puis ramène avec soin les angles «le la manchette sur le bout inférieur et place deux points de suture au niveau de l'incision longitudinale.

C'est là, comme on le voit, un procédé très compliqué; mais la difficulté d'un procédé ne doit pas le faire rejeter, si cette difficulté répond à un but utile. Or, cette' manière de disséquer le périoste est tout à fait contraire aux idées que nous avons exposées relativement au rôle delà couche osteogènc ; de plus, en insinuant le bout inférieur dans la manchette, on met en rapport, A un côté , la face interne ou ostéogène du périoste, de l'autre sa face externe ou ibreuse. Or ce sont là de mauvaises conditions pour la soudure osseuse, et l'adhésion entre la manchette et le fragment inférieur sera plus difficile encore si le fragment inférieur est recouvert par des insertions musculaires. (Jordan, Traitement des Pseudarthroses par l'Auloplaalïc pcriostiquc, in-4°. Paris, I8G0.)

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

ment qui est remonté, et il faut alors le réséquer au niveau du fragment supérieur, ou réciproquement.

Si les bouts sont arrondis, on fera une section perpendiculaire à la direction de l'os et l'on rapprochera les deux fragments comme des fractures en rave. Mais si les bouts sont épais et disposés en biseau, on fera les sections dans ce sens, et l'on aura soin de tailler sur l'un des os une encoche pour empêcher le glissement de l'autre, en lui fournissant un point d'appui. On a alors sur un os un angle rentrant et sur l'autre un angle saillant qui est destiné à être reçu dans le premier. C'est dans ces résections qu'on devra attacher une importance particulière à la multiplication des points de contact, et qu'on devra enclaver les fragments le plus exactement possible.

Si l'un des fragments est terminé par une extrémité effilée, on pourra, pourvu que l'autre fragment s'y prête, invaginer le premier dans le second, comme Roux l'a déjà fait pour l'humérus \

Les iaouts de l'os, atrophiés lorsqu'ils sont flottants, présentent quelquefois des végétations ostéophytiques. C'est alors d'un bon augure pour le succès de l'opération; d'autant plus que dans ces circonstances le processus plastique s'est également opéré dans le canal médullaire; la moelle y est remplacée par un tissu spongieux aréolaire s'étendant plus ou moins haut. Cette structure est plus favorable pour la résection et la taille d'une encoche profonde que la disposition inverse, c'est-àdire la souplesse, la quasi-fluidité ou l'infiltration séreuse de la moelle qu'on observe quelquefois.

C. DE LA RÉUNION ET DE LA FIXATION DES BOUTS DE LOS. — SUTURE OSSEUSE, MÉTAL- LIQUE, ORGANIQUE ET MIXTE. CLOUS ET VIS MÉTALLIQUES PÉNÉTRANT DANS LES DEUX