FRAGMENTS. — POINTES, FOURCHES OU GRIFFES AGISSANT PAR PRESSION
Les surfaces avivées par abrasion ou par résection, il faut d'abord vérifier si elles s'adaptent bien et si les deux fragments sont exactement dans leur axe normal; il faut ensuite les fixer solidement.
L'immobilisation indirecte, celle qu'on peut obtenir par des bandages ou des appareils périphériques, pourrait à la rigueur suffire dans certains cas ; mais il serait imprudent de s'y fier. Tant de causes, difficiles à apprécier à priori par suite des changements de rapport qu'ont pu subir les différents muscles, peuvent faire glisser les os et éloigner les surfaces coaptées qu'il est toujours utile de les fixer directement l'une à l'autre. 11 s'agit alors de les maintenir. Nous avons trois moyens d'immobilisation directe :
La suture osseuse;
\. Bérard, Thèse de concours pour la chaire de pathologie externe, 1855. — Des a qui retardent ou empêchent la consolidation des fractures, p. 53.
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La fixation des deux fragments par des clous métalliques ou des vis- La pression par les pointes, fourches ou griffes métalliques. La suture osseuse est le meilleur moyen d'immobilisation. Un simple clou peut cependant donner une immobilité suffisante, quand on a des fragments taillés très obliquement, et ce procédé a pour avantau^e la facilité de son application. Quand les fragments se correspondent par des surfaces peu accidentées, la suture est sans contredit préférable, et il faut toujours appliquer plusieurs points : deux au moins, un à chaque extrémité d'un même diamètre, pour empêcher les déplacements suivant 1 épaisseur et suivant la circonférence.
L'application de la suture demande de minutieuses précautions pour la perforation de l'os,' le passage et la fixation des fils.
Rien n'est facile comme de perforer un os aminci et peu résistant par cela même; mais on doit aller avec prudence et se servir d'instruments spéciaux, si l'on veut éviter l'éclatement des os.
Quelque lenteur que l'on mette à perforer l'os avec un poinçon ou un petit foret à main, on peut le faire éclater ou du moins le fissurer de la perforation à son bord libre. La suture n'aura pas alors assez de fixité : elle cédera immédiatement ou au bout de quelques jours.
Le mei^lleur perforateur, pour les os durs et pour les os tendres, c'est le foret des dentistes (machine à fraiser); il faut seulement le manier avec précaution pour ne pas aller trop loin et prévenir les échappées dans les tissus voisins. La vitesse avec laquelle il tourne permet de faire des perforations étroites et nettes, quelle que soit la consistance du tissu osseux, bi 1 on n a pas cet instrument à sa disposition, il faut aller avec a plus grande douceur, et perforer l'os à dix millimètres au moins de foret ^^clwn, avec un poinçon cylindro-conique ou un petit
Quand on se sert de petits forets ou de drilles, il faut avoir soin de Jes faire percer d'un chas près de la pointe, afin de passer le fil dans ce chas des qu'il a traversé l'os (Richet). En retirant le foret à soi, le fil se trouve en place.
Les sutures qui traversent un fragment de part en part, et qui reviennent en traversant l'autre fragment de la même manière, mais en sens inverse, sont les plus solides ; elles embrassent dans leur anse toute f epaisseurdes deux fragments; mais elles exigent un isolementplus complet de 1 os d avec les parties molles voisines. Des sutures placées obliquement a travers une des parois de l'os seulement, seront le plus souvent su lisantes, pourvu qu'on ait soin de les placer aux extrémités d'un grand diamètre de l'os, et qu'on assure ensuite l'immobilisation exacte du membre.
, Qj';>nd les fragments sont peu mobiles et peuvent difficilement être ccartes 1 un de 1 autre, cette suture est la seule à laquelle on doive
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recourir. C'est alors qu'il faut se servir du foret à chas pour passer successivement les deux bouts du fil dans l'un et l'autre fragment.
On peut se servir de fils organiques, rendus aseptiques par une phénication prolongée, mais non de fils absorbables ; car on a besoin de la continuité de leur action. Les fils métalliques sont encore mieux tolérés cependant que les fils de soie, quelque phéniqués qu'ils soient.
Ils ont ici des avantages et des inconvénients spéciaux. Leurs avantages sont de mieux maintenir les parties par la fixité de leur anse et de pouvoir être dénoués plus facilement par la détorsion. Le nœud d'un fil métallique fait une anse fixe qui ne change pas de forme, malgré la résorption du tissu osseux sur son trajet. L'anse du fil organique est flasque et n'a pas par elle-même de stabilité; elle change de forme dès qu'elle n'est plus soutenue par les résistances périphériques.
Les inconvénients des fils métalliques sont d'être cassants par la torsion, et d'obliger ainsi de recommencer l'opération. Par crainte de les casser, on est exposé à ne pas assez serrer l'os. En employant des fils doubles ou quadruples en fer étamé,'on a une corde assez résistante pour réduire cet inconvénient à son minimum.
C'est pour réunir les avantages des deux espèces de fil, et éviter leurs inconvénients, que nous nous sommes servi souvent de fils mixtes, formés par un fil de soie et par un fil d'argent ou de fer étamé. Ces fils mixtes ont une grande résistance; ils ont la fixité de l'anse qui assure la réunion exacte des fragments ; on les serre sans crainte, car s'ils viennent à casser, on n'est pas obligé de recommencer. Il n'y a que la portion métallique qui casse; la portion organique résiste et maintient
les os en contact. .
Pour les enlever, on les détord comme des fils métalhques simples, ou bien on attend qu'ils aient sectionné le pont. L'enlèvement des fils métalliques présente de sérieuses difficultés, si l'on ne prend pas au moment de l'opération une précaution importante. Dans les parties profondes, on ne peut les enlever que par la détorsion, une fois la plaie cicatrisée, à moins qu'ils ne se soient déjà eux-mêmes dégagés par la médullisation du tissu osseux compris dans l'anse*.
Pour pouvoir opérer cette détorsion avec facilité, il faut se rappeler le nombre de tours qu'on a imprimés au fil en le tordant. Nous avons pour habitude de faire cinq tours, et, quand nous voulons retirer le fil, nous imprimons à chacun de ses chefs cinq tours en sens inverse et nous le retirons sans faire de désordres dans l'os et les parties molles.
\ Maloré la tolérance des tissus pour les fils métalliques, nous sommes peu partisan des sutures iTerducs. Il vaut mieux enlever les fils dès que la soudure osseuse a eu lieu. S. on esTaisse, ils peuvent, sans doute, être tolérés et ne plus donner s.gne de leur ,,resencc : . s ont àlor enXbés dans le tissu osseux qui se condense tout autour Mais d au res fois ils sï^^kv tent dans un petit loyer médullaire et donnent heu tôt ou tard à des abcès. Il vaut donc m eufles en ver, Juand on le peut, et se réserver toujours les moyens de le hnre.
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Un autre moyen de fixer les os consiste à traverser les deux fragments par un clou ou une vis métallique (acier, argent, plomb, etc.). Nous nous sommes servi de clous d'argent dans une opération de pseudarthrose du fémur que nous avons faite en 1861. En Allemagne, depuis Dieffenbach, on se sert de chevilles d'ivoire, plutôt pour irriter l'os, il est vrai, que pour le fixer, Bérenger-Féraud préfère les chevilles fixatrices en plomb ou en cadmium K
Ces chevilles ou ces fils passés ù travers l'os seront d'autant mieux tolérés qu'on aura pris plus de précautions antiseptiques ; aussi la lésion de la moelle est-elle beaucoup moins grave qu'autrefois. Il faut cependant réduire le plus possible, par une opération bien faite, la dilacération et la contusion de ce tissu, surtout lorsqu'il s'agit de ces fractures graves, avec fissures, fragments multiples, qui n'ont pu se produire qu'avec des déchirures ou des décollements profonds de la moelle. Il vaut mieux même se servir alors de moyens d'immobilisation directe, qui ne pénètrent pas dans l'os.
Nous avons recommandé dès 1867' l'usage des pointes métalliques dans le traitement des pseudarthroses. Nous avons modifié alors la pointe de Malgaigne pour la rendre applicable à toutes les régions, et lui donner en même temps plus de mobilité. Pour mieux fixer l'os, nous avons remplacé la pointe par une fourche et, dans quelques cas, par un trépied ou par une double fourche, afin d'agir à la fois sur les deux fragments. Nous nous sommes servi aussi de petites pointes destinées à être incorporées dans les bandages plâtrés, et que nous désignons sous le nom de pointes volatiles. Elles peuvent s'appliquer dans toutes les directions, et l'on n'a qu'à fenêtrer le bandage pour leur application ^
Nous nous sommes servi aussi dans le même but de griffes articulées, simples ou doubles, qui peuvent saisir les fragments, soit directement soit à travers les chairs, et qui les maintiennent très solidement l'un contre l'autre. Ces griffes sont applicables surtout aux os superficiels; cubitus, clavicule, rotule, etc. Ces appareils, qui servent à rapprocher et à fixer les os, peuvent aussi, par une modification dans la disposition des mors, être transformés en griffes divergentes et devenir alors un moyen d'écarter les os et de les maintenir éloignés : lorsqu'il s'agit, par exemple, d'empêcher la soudure latérale des fragments parallèles dans
-is-n ^n''^^^ Vimmobilisalion directe des fragments osseux dans les fractures. Paris, 18/0. «ous n avons pas employé les clous de plomb cliei: Tliomme, mais nous nous dn sommes toujours servi dans nos expériences sur l'accroissement chez les animaux. Ce mêlai se moule sur les iiiegalitcs du irajet inlra-osseux et s'y fixe plus exactement que les clous en mclal dur (1er, argent), mais il pourrait ne pas oflrir assez de résistance dans les pseudarthroses. 2. Bulletin de la Société de chirurgie, 1807.
5. Du traitement des fractures diaphysaires des os longs par les pointes metalliauesi nouveaux appareils, avec figures dans le texte. 1870. (Extrait du Lyon nïMical.
