RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL

les pseudarthroses de l'avant-bras. La suture fixe alors les os bout à bout et les griffes divergentes les écartent latéralement.

Le traitement consécutif des opérations de pseudarthrose exigera une immobilisation prolongée. Le temps de cette iaimobilisation sera très variable; il sera en rapport avec la plasticité du sujet. Telle pscudartbrose pourra être consolidée en deux mois, telle autre exigera six. mois et plus. C'est surtout dans les cas où l'on trouve les os atrophiés, réduits à une lame mince et sans consistance qu'il faut maintenir pendant plusieurs mois les sutures. On se rend compte souvent, par l'état général du sujet, ou par quelque cause locale, de l'obstacle apporté à la réparation du tissu osseux; mais il est des cas où, sans qu'on puisse bien comprendre pourquoi, la réparation se fait lentement et d'une manière incomplète. Il faut alors insister sur l'immobilisation , après avoir fait disparaître ou neutraliser , si c'est possible, les causes générales qu'on

a pu découvrir. . ,

Les processus ossifiants ne se font pas ici avec la même régulante qu'après les autres résections ; la viciation du travail ostéogénique, dont la pseudarthrose est l'indice, non seulement ralentit la consolidation, mais l'empêche quelquefois. On aura cependant gagné, dans le cas d'une pseudarthrose flottante, à transformer cette affection absolument incurable, en une pseudarthrose fibreuse ou ostéo-fibreuse serrée, c'est-à-dire en une variété sur laquelle nous pourrons agir par les irritations directes : broiement et lacération avec un poinçon. Ces irritations souvent renouvelées peuvent ranimer le processus ossiliant et le faire aboutir à

une soudure osseuse.

Ce que nous venons de dire sur les résections appliquées aux pseudarthroses se rapporte surtout aux opérations pratiquées sur les segments de membre à un seul os, comme le bras et la cuisse; mais là où l'os atteint de pseudarthrose est uni à un os parallèle, les conditions opératoires changent : il peut y avoir des défauts de consolidation irréparables par la résection, les fragments ne pouvant être rapprochés l'un de 1 autre. Ceci arrive lorsqu'une partie de la colonne osseuse a été éliminée sous forme d'esquille ou de séquestre, et que la régénération ne s'est pas accomplie ; c'est aussi ce qu'on observe après une résection qm n aura pas été suivie de régénération. Dans ce cas-là, on ne peut rétablir la continuité de l'os qu'en réséquant une certaine longueur de l os voisin ou bien en comblant le vide par une opération ostéoplastique : en taillant un lambeau osseux et en le greffant entre les deux fragments. Mais les considérations auxquelles donneraient lieu ces pseudarthroses seront mieux placées quand nous nous occuperons des résections en particulier (yoy^ Résect. des os de t avant-bras , et Résect des os de la jambe). ^

II est une tentative que nous conseillerons dans les cas rebelles ou. ^ sans qu'on sache pourquoi, une pseudarthrose ne peut pas se souder,

niiS RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES. oi5

malgré les opérations les mieux combinées : c'est la transplantation d'un lambeau de périoste sain, pris sur le sujet lui-même ou sur un jeune sujet, dans une résection traumatique ou une ostéotomie.

Avec l'antisepsie cette transplantation aurait des chances de réussir et, dans tous les cas, n'aurait pas grand inconvénient. On entourerait les bouts mis en contact avec un lambeau périostique disposé en collerette, ou bien on disséminerait plusieurs lambeaux autour de la ligne de réunion. Indépendamment de l'ossification propre du périoste, il pourrait se produire ici une action de présence qui changerait la nature du processus (Voy. Résections ostéoplasliques) .

§ lY. Indications de l'ostéotomie et de la résection dans les cals difformes, les courbures rachitiques et. autres déformations diaphysaires.

Les opérations applicables à cette catégorie de lésions ont pour but principal de corriger la forme ou la direction de l'os. Une section simple suffira pour certains cas ; dans d'autres on aura recours à la résection cunéiforme. Mais on peut rencontrer des difformités qui nécessiteront des opérations complexes, quelquefois laborieuses, occasionnées, soit par le chevauchement des fragments, soit par la compression qu'ils exercent sur les organes voisins ou sur des tissus accidentellement englobés dans le cal.

A. DES DIFFÉRENTES TARIÉTKS DE CALS VICIEUX ET DES OPÉRATIONS QUI LEUR CONVIENNENT CALS ANGULEUX. — CALS AVEC CUEVAUCIIEMENT. — CALS DOULOUREUX PAR COMPRES- SION DES ORGANES VOISINS OU PAR INTERPOSITION NERVEUSE.

Les cals vicieux ou cals difformes peuvent se présenter avec une telle variété d'aspect que les opérations les plus diverses leur seront applicables.

On peut cependant réduire à cinq les principales variétés qui nécessiteront la résection :

1. Saillie sous-cutanée ou intermusculaire d'un des fragments qui blesse et irrite les tissus voisins.

2. Saillie des deux fragments réunis sous un angle plus ou moins

aigu

5. Chevauchement des fragments l'un sur l'autre, produisant une diminution considérable de la longueur du membre.

4. Soudure irrégulière des fragments dans un segment de membre à plusieurs os, les fragments étant fusionnés en une seule masse ou soudés au fragment parallèle de l'autre os.

5. Cal hyperostosé, c'est-à-dire cal exubérant et produisant, soit une déformation de la région, soit une compression des parties sous-jacentes

OLLIEn, nÉSECTIONS. 55

546 KÉSKCTIONS EN GÉNÉRAL.

(compression du plexus brachial dans la fracture de la clavicule), soit un emprisonnement des tissus voisins dans son propre tissu (incarcéralion du nerf dans le cal).

Les cals avec saillie sous-cutanée et intermusculaire, si fréquents après les fractures en bec de llùte de la jambe, ou certaines fractures de l'humérus mal réduites et irrégulièrement traitées, doivent être réséqués lorsqu'ils occasionnent des accidents d'irritation et de compression. Ils s'émoussent à la longue, chez les enfants; mais, chez l'adulte, ils peuvent occasionner une incommodité persistante. Il ne faut pas hésiter alors à inciser la peau pour aller retrancher, d'un coup de cisaille ou avec une petite scie, la portion exubérante.

Les cals vicieux, formés par la soudure des deux fragments à angle plus ou moins saillant, constituent la majorité des cas qui réclament une intervention.

Il faut d'abord essayer de les briser par l'ostéoclasie manuelle ou instrumentale, si la disposition de la région permet d'agir avec sûreté et précision*.

Au voisinage des articulations, là où l'on peut craindre des adhérences avec les vaisseaux et les nerfs, et à plus forte raison l'emprisonnement de ces organes dans les jetées irrégulières du cal, il faut procéder d'emblée par l'ostéotomie.

Le ciseau ou la scie cultellaire, appliqués sur un os découvert, nous permettent seuls de mesurer exactement notre action et d'éviter les oro-anes qu'une rupture brusque du cal pourrait compromettre.

La résection cunéiforme pour ces cals vicieux se fera d'après les mêmes règles générales que nous avons exposées à propos des ankyloses : section perpendiculaire à l'axe d'un des os; deuxième section dont la direction sera calculée par l'angle de flexion de l'os au niveau du cal.

Ces résections du cal sont très anciennes dans la chirurgie. Paul d'Égine les recommande, mais on les appliquait surtout alors aux bouts saillants des os. C'est seulement depuis l'opération de Clémot que l'excision cunéiforme a été constituée à l'état de procédé régulier.

A part les cas où il s'agirait de sectionner un os étroit, il faudra préférer l'excision cunéiforme à l'ostéotomie simple, à cause de la difficulté de coapter régulièrement des os qu'on a simplement sectionnés. L'ostéotomie simple a tous les inconvénients de l'excision cunéiforme,

1 II faut toujours essayer l'ostéoclasie pour les fractures récentes, quelque complète que naraisse leur consolidation. Rien n'est aussi variable que le temps nécessaire pour la consolidation complète des fractures. Le cal met souvent 6, 7 mois et plus pour acquérir sa solidité, îl nVst oas possible de formuler de règles à cet égard : tout dépend de la constitution anaomique du issu osseux, de l'âge et de l'état général du sujet. Le nombre des fractures iteraûZ Z'on observe dans les dix-huit premiers mois nous montre bien que, chez certains suje s. tives qu on «"^^ > j ^ ^ constituer. Nous avons quelquefois redresse avec les

'"VercaTs r^oÙ 6 tanL que nous avons souvent écfioué'pour d'autres, datant de

mains moins de trois mois

DES IIKSECTIONS ORTHOPEDIQUES. 5i7

sans en avoir les avantages. Lorsque le cal est accompagné d'adhérences avec les tissus voisins, et surtout avec les vaisseaux et les nerfs, il ne faut procéder que secondairement à la réduction. On l'obtiendra alors par l'extension continue, si le membre s'y prête, ou par des séances successives de redressement, assez rapprochées pour ne pas donner au nouveau cal le temps de se former.

Les cals vicieux par chevauchement exagéré peuvent donner lieu à une résection orthopédique, mais seulement dans le cas où le chevauchement est tel que les fonctions du membre sont très gravement compromises. H faudra recourir alors à une opération délicate et complexe, ou a une série d'opérations successives qui présenteront quelquefois de grandes difficultés.

Il ne s'agit plus seulement ici de redresser un os ; il s'agit de l'allonger; or, toute excision, cunéiforme ou autre, ne pourrait que le raccourcir.

Il n'y a qu'un moyen de redonner à l'os une partie de sa longueur : c'est de séparer les fragments chevauchés, de les faire glisser l'un sur l'autre afin de remettre leurs extrémités bout à bout, d'aviver ces extrémités et de les suturer ensuite.

Mais c'est là une opération inexécutable dans les cas de fractures multiples, lorsque les fragments irrégulièrement assemblés forment une masse dans laquelle il est impossible de reconnaître les deux bouts.

En pareil cas, il faut s'abstenir ou bien se contenter de faire une section longitudinale du cal, qui permette de faire glisser les fragments l'un contre l'autre et de gagner par là une certaine longueur. Nous reviendrons sur ce procédé d'allongement des os à propos des courbures rachitiques.

Mais si les bouts de l'os, encore distincts, sont seulement unis par des ponts osseux jetés latéralement d'un fragment à l'autre, on pourra intervenir avec quelque chance de succès.

On séparera d'abord les deux fragments avec le ciseau ou la scie cultellaire; on excisera les parties trop saillantes des ossifications intermédiaires; on dégagera les bouts d'avec les adhérences cicatricielles qui peuvent les retenir, et on cherchera alors à faire descendre le fragment inférieur. Si l'on peut faire céder les adhérences, de manière à allonger suffisamment le membre, on avivera les deux bouts et on les réunira par la suture ou l'implantation d'un clou métallique. Si les adhérences ne cèdent pas, on soumettra le membre à des tractions continues et on augmentera graduellement les poids pour l'allonger peu à peu. Si les fragments restaient alors mobiles l'un sur l'autre, on rouvrirait la plaie pour les aviver et les sutufei'.

Tel est du moins le plan opératoire que nous devions appliquer sur un homme qui présentait un i'accourcissement de quatorze centimètres du

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

membre inférieur, à la suite d'une fracture compliquée et déjà ancienne du fémur, avec déviation en dehors du fragment inférieur. Nous allions exécuter ce plan quand le malade mourut d'une affection intercurrente aiguë. C'est à peu près l'opération que Riecke avait déjà faite en 1826, avec une hardiesse qu'on n'a pas dépassée, même depuis la méthode antiseptique*.

Les cals exubérants peuvent donner lieu à des opérations très diverses. Ils devront être excisés quand ils présenteront des végétations proéminentes, des productions ostéophytiques isolées ou des exostoses pédiculées, gênantes par leur forme et leur volume. Ils donneront lieu à une résection totale de l'os lorsqu'ils occasionneront la compression d'organes importants. On réséquera, par exemple, la clavicule pour faire disparaître une paralysie du membre supérieur due à la compression du plexus brachial, dans le cas de cal exubérant ou angulaire rentrant. On ira, dans d'autres circonstances, creuser le cal pour libérer les organes qu'il peut englober, comme dans le cas où nous avons dégagé le nerf

1. Voici les détails que nous trouvons dans les Archives générales de médecine, 1828, sur cette opération pratiquée à Tubingue, par le professeur Riecke :

« Huppenhaucr, âgé de 20 ans, tomba du haut d'un échafaudage au mois de mai 1826, et se fractura le fémur gauche ; il fut aussitôt transporté à l'hôpital de Zurich. Le chirurgien aux soins duquel le malade fut confié, et qui était chargé d'enseigner la chirurgie aux otiiciers de santé du canton, dit à ses élèves qu'il allait leur faire voir comment on traitait les fractures de la cuisse sans attelles, et fit immédiatement après placer l'extrémité fracturée sur la machine à suspension de Sauter. Huit semaines après, la consolidation était faite, mais d'une manière si vicieuse que l'extrémité était trop courte d'un pied, et que le malade ne pouvait se mouvoir sans les plus grandes douleurs. C'est dans cet état que son frère l'amena à Tubingue, et le mit entre les mains du professeur Riecke. En examinant les parties, celui-ci trouva que le fémur avait été fracturé transversalement à sa partie moyenne, et que les deux fragments avaient tellement chevauché que l'extrémité du fragment supérieur se sentait immédiatement sous la peau, tandis que celle du fragment inférieur était unie au fragment supérieur par un cal très difforme et à six ou huit pouces au-dessus de la fracture. La cuisse formait un arc de cercle dont la convexité était tournée en dehors ; le malade ne pouvait se mouvoir sans éprouver les plus violentes douleurs, qui n'étaient apaisées que lorsqu'il avait les jambes croisées. Le professeur Riecke crut sentir une légère mobilité entre les deux fragments, et c'est ce qui le détermina à pratiquer l'opération suivante : la peau fut d'abord incisée depuis le grand trochanter jusqu'au condyle externe du fémur; après avoir divisé les muscles et mis l'os à découvert, M. Riecke trouva que le cal était très solide ; en conséquence, il eut recours à la scie, mais les parties molles l'empêchèrent de pcier le cal complèlement, il fut obligé d'achever cette partie de l'opération au moyen du ciseau et du maillet; il enleva ensuite avec la scie l'extrémité du fragment supérieur, pansa le malade suivant la méthode de Roycr et appliqua la machine à exten.'ion de Dzondi. La suppuration fut très abondante et entraîna avec elle de nombreuses esquilles osseuses nécrosées; ce n'est qu'au bout de huit semaines que le malade fut hors de danger. Les fragments paraissant consolidés, et l'articulation du genou étant devenue un peu raide, M. Riecke fit placer le malade sur la machine employée par Ch. Bell dans les fractures de la cuisse; mais la plaie presque cicatrisée s'étant rouverte pour donner issue à un grand frao-ment d'os nécrosé, et la fracture se trouvant de nouveau mobile, on réappliqua le banda"-e primitivement employé et on en continua l'usage pendant trois mois encore. Enfin, ce n'est que huit mois après l'opération que la fracture fut bien consolidée et que le malade put sortir "-uéri de l'hôpital. » (Extrait d'un opuscule intitule : Veber das kUnslliche []'iederabbrechen, etc.. Sur la rupture arii/icielle du cal dans les cas de consolidalton vicieuse d'une fracture, etc., par J.-F. aistcilen. Tubingue, 1827.)

DES RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES. DiO

radial incarcéré entre les fragments, dans une fracture consolidée de V humérus. {Voir Résection de l'huméinis.)

La soudure irrégulière des fragments dans un segment de membre à plusieurs os donnera lieu à des opérations souvent délicates, toujours chanceuses, quand on voudra débrouiller le pêle-mêle des rapports que certaines variétés de fractures peuvent établir.

Les indications se tireront ici de la disposition anatomique de la région; nous entrerons dans de plus grands détails à propos des fractures mal consolidées de l 'avant-bras.

Généralement il sera difficile de rétablir l'individualité des divers os englobés dans ces cals irréguliers ; on le fera cependant dans certaines conditions ; et lorsqu'on ne pourra pas l'exécuter avec chance de maintenir ultérieurement le résultat opératoire, on pourra faire l'excision complète du cal, au moins dans sa partie centrale, si cette excision ne doit pas amener un trop grand raccourcissement du membre. On rapprochera ensuite les bouts des os devenus distincts, radius contre radius, cubitus contre cubitus.

La difficulté sera alors de maintenir écartés les fragments parallèles; on arrivera à ce but par l'emploi des griffes divergentes dont nous avons parlé plus haut.

B. COURBURES ^ ET DÉVIATIONS RACHITIQUES. — CAS QUI RÉCLAMENT LA SECTION SIMPLE OU l'excision d'un coin OSSEUX. — IRRÉGULARITÉ DES DÉVIATIONS RACHITIQUES. — REDRES- SEMENT SPONTANÉ DES COURBURES RACHITIQUES. — ALLONGEMENT DES OS RACHITIQUES RENDU POSSIBLE PAR l'oSTÉOTOMIE VERTICALE OU ODLIQUE.

Quelque partisan que l'on soit de l'expectation et de l'emploi des méthodes de douceur dans les lésions rachitiques , il faut reconnaître sans hésiter qu'il est un certain nombre de difformités qui ne peuvent guérir que par l'intervention opératoire. Il est des courbures que les appareils les plus perfectionnés, les soins les plus minutieux ne redresseront jamais ; la section de l'os peut seule permettre de placer le membre dans sa direction normale.

Mais il ne faut pas exagérer le nombre de ces cas qui réclament une ostéotomie ou une résection, et croire que toute courbure rachitique un peu accentuée exige un traitement opératoire,

Quand on voit le nombre d'ostéotomies qu'on pratique dans certains pays pour le genu-valgum ou les courbures rachitiques du tibia, on ne peut se défendre d'un sentiment de surprise. Quelque nombreux que soient les enfants rachitiques dans les populations ouvrières des grandes villes, le nombre des adultes portant des difformités apparentes est relativement assez restreint; aussi ne peut-on s'empêcher de croire que la bénignité de l'ostéotomie sous le pansement de Lister n'ait porté quelques chirurgiens à abuser un peu de l'intervention opératoire.

RÉSIÎCTIONS EN GÉNÉRAL.

L'ostéotomie n'est pas bien grave, c'est évident, et cela n'a plus besoin d'être démontré. Mais quand est-elle nécessaire, et dans quelles circonstances sera-t-elle efficace? C'est ce qu'il faut aujourd'hui se demander ^

Quelque bénigne que soit l'opération, elle ne nous paraît justifiable que lorsque les appareils ou le redressement manuel ne suffisent pas à ramener l'os dans une bonne direction. En pratiquant l'ostéotomie dans ces cas, on redressera plus vite sans doute, mais on sera toujours obligé de faire porter des appareils à l'enfant, si l'on ne veut pas voir reparaître la difformité. L'ostéotomie ne guérit pas le rachitisme; et si le rachitisme n'est pas guéri, il n'est pas rationnel de la pratiquer, car la maladie continuera toujours. De nouvelles courbures ne tarderont pas à se produire ; et c'est dans ces cas-là, sur les enfants affaiblis, à constitution détériorée, qu'un traumatisme sanglant peut, malgré tous les pansements antiseptiques, provoquer des complications qui amèneront la mort.

L'opération n'est acceptable que lorsque les symptômes généraux du rachitisme ont disparu, lorsque la santé générale est rétablie et lorsque l'os malade, déjà réparé, est arrivé ou est en train d'arriver à cette période d'éburnation qui fixe les courbures et les rend rebelles à l'action des appareils. Mais, dans ces cas-là, il ne faut pas se presser d'opérer, à moins qu'il n'y ait des courbures excessives, parce que les difformités rachitiques peuvent se redresser toutes seules, ou du moins être compensées par la direction des colonnes osseuses qui augmentent incessamment, à chaque extrémité de la diaphyse. Voici comment, une fois le rachitisme enrayé, les déviations peuvent se redresser d'ellesmêmes :

La courbure d'un os d'enfant, dont la flèche ne dépasse pas le diamètre du même os chez l'adulte, sera invisible ou peu sensible après l'achèvement de la croissance. Une fois le rachitisme arrêté dans sa marche, les couches osseuses nouvelles provenant du cartilage de conjugaison croissent en ligne droite, et, au bout de quelques mois, la diaphyse des os rachitiques est représentée par une portion courbée au centre, et, à chaque extrémité, par deux portions rectilignes. Ces por-

1. Sur 182 cas que Jules Bœckel a rassemblés, il n'y a eu qu'une seuh movl (Nouvelles considéraiions sur l'osléotomie dam les déviations rachitiques des membres, par Jules Bœckel, ia Gazelle médicale de Strasbourg, 1879) — Campenon, ayant ajouté 55 cas à la stalistliîue de J. Bœclicl, a trouvé un autre cas de mort, soit 2 morts sur 215. Dans un cas, la cause de la mort fut une diarrhée consécutive à l'opération (Murait); dans un autre (Pearcc-Gould), on attribua la mort à l'intoxicalion phéniquée. Sur les 215 g*b rassemblés par M Campenon,' le résultat a été noté par l'opérateur comme parfait dans 142 observations, et 15 fois comme imparfait. Dans 58 cas, il n'est pas indiqué. — On a signalé 81 fois des complications ■ 4 fois, hémorrhagie pendant l'opération elle-même; 21 fois, fièvre consécutive; 41 fois, suppuration de la plaie ; 15 lois, élimination de séquestres. (Campenon, Dm redressement des membres far l'ostéotomie, p. 114.)

DES RfiSRGTlONS ORTHOPÉDIQUES.

lions recdlignes augmentent peu à peu et, au bout de 5 ou 6 ans, égalent en longueur la partie centrale courbée. Mais, en même temps que l'os grandit en hauteur, il croît on épaisseur par des couches périphériques formées entre l'os -et le périoste. Or, ces appositions succes-

Fig. 119.

Figure schématique démontrant le redressement spontané des os rachitiques par la croissance régulière de l'os. — La petite figure, à droite, représente un tibia racliitique sur un très jeune enfant; la grande figure représente le même os chez un adolescent. On voit la figure du premier os inscrite dans l'aire du second, qui présente à peine un peu de voussure au niveau correspondant à la sailUe antérieure du premier.

D. A. Place occupée par la diaphyse de l'os primitif qui a disparu par les progrès du développement. — C.A, C.A, colonne osseuse représentant l'ensemble des couches osseuses dues à rossification du cartilage do conjugaison et qui se sont accrues en ligne droite, une fois le rachitisme enrayé. Ces couches forment deux cônes dont le sommet répond aux extrémités de la diaphyse ancienne ; elles s'élargissent à mesure que l'os s'accroît. — O.P, os périostique qui a augmenté peu à peu l'épaisseur de l'organe et a fini par englober l'os ancien. — E,E, épiphyses. — C.C, lignes indiquant les cartilages de conjugaison.

sives de substance osseuse tendent peu à peu à régulariser l'os : elles s'accumulent à la concavité et sont à peine appréciables au niveau de la convexité, de sorte que bientôt la figure de l'os ancien se trouve comprise dans l'aire de l'os nouveau. On ne retrouve plus, même à la

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

coupe, l'os incarcéré, qui suhit des modifications incessantes et disparaît par le phénomène de la médullisation centrale; mais on en comprend la place dans l'os d'adulte à la faveur de la figure schématique ci-jointe. Quant aux déviations rachitiques trop prononcées pour que l'aire de l'os actuel soit comprise dans celle de l'os arrivé à son complet développement, elles ne peuvent disparaître que par une intervention opératoire : ostéoclasie, ostéotomie ou résection cunéiforme.

Mais, avant d'intervenir d'une manière quelconque, il faut bien se demander ce que pourra faire l'opération. Il est des courbures qu'il ne vaut pas la peine de redresser, parce qu'elles ne gêneront pas sensiblementles fonctions du membre. Une courbure antéro-postérieure dufémur ou du tibia, qui permet l'adaptation exacte des surfaces diarlhrodiales des articulations fémoro-tibiale et tibio-tarsienne, n'a pas grand inconvénient : elle est dissimulée par les vêtements et ne gêne pas la marche. Elle a sans doute l'inconvénient de raccourcir l'os et de diminuer la taille de l'individu ; mais une ostéotomie transversale ou légèrement oblique n'augmentera pas la longueur de l'os, et une excision la diminuera toujours plus ou moins, hors les cas de courbures extrêmes. De plus, une excision cunéiforme aura l'inconvénient de changer le plan de l'articulation tibio-tarsienne, et de nécessiter une nouvelle accommodation des surfaces pour le fonctionnement régulier du pied.

Ce qu'il y aurait de plus important, ce serait d'augmenter la longueur des os rachitiques, et c'est cependant une des questions dont les opérateurs se sont le moins occupés jusqu'ici. C'est là sans doute une très grande difficulté; mais nous ne sommes pas absolument désarmés.

Nous avons cherché dans un artifice opératoire le moyen d'augmenter la longueur des os rachitiques, et nous insistons, en outre, sur l'extension continue, sinon pour allonger les diverses pièces du squelette, du moins pour diriger leur accroissement dans le sens vertical.

Quand donc nous avons à opérer un rachitisme éburné, à courbures très prononcées et diminuant considérablement la longueur du membre, nous agissons de la manière suivante. Prenons pour exemple une déformation rachitique des diaphyses du tibia et du péroné :

Nous ne faisons pas d'excision du tissu osseux, mais nous pratiquons l'ostéotomie verticale, ou du moins très oblique, de manière à dédoubler les os dans une certaine longueur. Après avoir ainsi divisé les deux os, nous cherchons à obtenir le plus grand allongement possible, en tirant sur le segment inférieur de manière à faire glissor les deux surfaces de section l'une contre l'autre. Cette extension immédiate ne produit pas de grands résultats, parce que tous les tissus du membre sont rétractés. La contraction des muscles postérieurs de la jambe tend même toujours à faire chevaucher les fragments dès que la section de l'os a été pratiquée. Il faut alors libérer le plus possible les bouts de l'os de leurs

DES RfiSECTIONS ORTHOPÉDIQUES. 553

adhérences périphériques et sectionner le tendon d'Achille. Nous appliquons ensuite un appareil de traction sur la partie inférieure du membre, et nous faisons de l'extension continue jusqu'à ce que la soudure se soit effectuée. De cette manière, on peut gagner jusqu'à deux ou trois centimètres. On n'a pas à craindre une faiblesse de l'os au niveau du cal, car les fragments glissent l'un sur l'autre et, à cause de la longueur de la surface de section, ne peuvent jamais s'abandonner. On presserait, au besoin, avec une pointe sur le segment supérieur. Ce procédé constitue Vallongement des os rachitiques dédoublés par V ostéotomie verticale.

Fig-. 120.

Allongement des tibias rachitiques, dédoublés par l'ostéotomie verticale.

T, T'. Diaphyse du tibia ; o, o', section longitudinale de la diaphyse; e, e, e', e', épiphyses. — Sur la fig-ure de droite on a fait glisser en bas le segment inférieur, et l'os se trouve allongé de toute la partie située au-dessous de la ligne a', a', a' qui, avant l'opération, indiquait le niveau de la pointe des malléoles. — a, a, a, niveau supérieur des os, qui est resté le même.

Nous insistons en outre sur les tractions continues, qui sont toujours très utiles, qu'on opère ou qu'on n'opère pas. Nous avons vu, dans notre Introduction, que la diminution de la pression ou de la charge des os favorisait leur accroissement en longueur; les os des membres paralysés ou ne fonctionnant pas peuvent être, à un moment donné, plus longs que ceux du côté sain (allongement atrophique). Il nous a donc paru rationnel de chercher à augmenter l'allongement, non seulement en diminuant la pression, mais en la remplaçant par une extension qui tendra à écarter l'une de l'autre les diverses pièces constituantes d'un os: diaphyse et épiphyses.

Les courbures rachitiques sont souvent très complexes : elles sont à la