RÉSECT[ONS EN GÉNÉRAL

fois antéro-postérieures et latérales ; l'os est en forme d'S irrégulier, cl alors l'opération orthopédique est très difficile à déterminer. Il est des cas où ces courbures se compensent, et où une résection quelconque ne produirait pas un résultat réellement utile. Les déviations latérales sont celles qui présentent le terrain le plus favorable pour l'ostéotomie ; c'est alors qu'on a les meilleurs résultats au point de vue orthopédique et fonctionnel, et que l'opération rend un très grand service. Dès que la continuité de l'os est interrompue, on peut placer les fragments dans une direction normale.

Dans cet examen nous avons eu surtout en vue les courbures siégeant vers le centre des diaphyses, à une distance plus ou moins grande des épiphyses. Les lésions rachitiques les plus fréquentes sont cependant celles qui sont bornées aux régions juxta-épiphysaires, puisque c'est dans ces régions que se trouvent tout d'abord les signes caractéristiques du rachitisme. Ces déviations juxta-épiphysaires se redressent plus facilement par les appareils que les lésions anciennes et éburnées du centre de la diaphyse, qui indiquent un degré plus grave de la maladie. A cette catégorie des courbures juxta-épiphysaires appartiennent les lésions diverses qui produisent les déviations des genoux (genu-valgum, genuvarum). Ces déviations des genoux ont été dans ces dernières années un des champs de prédilection de l'ostéotomie. Depuis l'audacieuse opération d'Ogston jusqu'aux ostéotomies de Billroth, Macewen, Chiene, etc., on a eu recours à d'innombrables procédés que nous examinerons en temps et lieu, mais sur lesquels nous insisterons d'autant moins ici que les perfectionnements de l'ostéoclasie les rendent presque inutiles.

Dans les résections cunéiformes faites pour des courbures diaphysaires, on opérera comme nous l'avons déjà recommandé pour les ankyloses. On dépouillera de son périoste la partie de l'os correspondante au coin, de manière à conserver autour des deux bouts de l'os le plus possible de tissus ossifiables. On le décollera de manière à découvrir la ligne où doivent porter le ciseau ou la scie. On se servira de l'un ou de l'autre de ces instruments selon la saillie et la dureté de l'os. Le ciseau est l'instrument adopté par la majorité des chirurgiens pour l'ostéotomie simple, et même pour l'excision cunéiforme; il est préférable à la scie parce qu'il peut être manié par une petite ouverture. Quand on ne fait qu'une simple section osseuse, une ostéotomie proprement dite, il ne faut pas décoller le périoste : on sectionne l'os sans s'occupè de sa membrane enveloppante. . .

Quand on se sert de la scie pour tailler un coin sur un tibia saillant et éburné, on fait d'abord un trait perpendiculaire à la direction normale de la portion d'os située au-dessus, et on s'arrête avant la section complète de l'os. Puis on fait une seconde section pour enlever un coin osseux : on la fait au juger, si l'on a assez d'habitude de ce genre d'opé-

DES RÉSECTIONS ORTIIOl'KOIQUES.

ration, sinon, on dessine sur un papier la figure de l'os et on retranche sur la convexité un coin assez épais pour que le rapprochement des deux moitiés de l'os constitue une tige rectiligne. Dans les déviations complexes, le moule plâtré, que nous avons recommandé à propos des ankyloses osseuses, est de beaucoup préférable au dessin sur le papier. En découpant des coins au niveau de la saillie, on arrive à déterminer plus exactement la direction du trait de scie et la hauteur du coin à retrancher. Si l'os avait une courbure régulière, un simple calcul géométrique déterminerait cette hauteur.

Chez les enfants, du reste, une précision rigoureuse n'est pas nécessaire ; avec un peu d'habitude, qui s'acquiert facilement, on enlève un coin assez épais pour permettre une coaptation approximative des surfaces de section. Les produits plastiques, fournis- par le périoste principalement, comblent le vide qui peut rester en certains points, et, lorsque l'on enlève l'appareil plâtré, le membre est droit et solide.

Toutes les ostéotomies ou résections pratiquées sur les os éburnés présenteront des difficultés spéciales, à cause de la dureté du tissu à diviser. Il faut un temps très long pour le sectionnement avec une scie à main. L'opération au ciseau, quoique plus facile, est aussi quelquefois très laborieuse ; on ébrèche ses instruments s'ils ne sont pas de bonne trempe, et l'on fait un travail très lent. C'est cependant l'opération de choix pour les os profondément situés et entourés de parties molles qu'il est important de ménager. L'instrument qui nous paraît préférable, pour les os superficiels et facilement accessibles, c'est la scie à volant ou toute autre scie circulaire, animée d'une grande vitesse et bien fixée. C'est grâce à cet instrument que nous avons pu faire régulièrement des ostéotomies longitudinales; avec les instruments ordinaires, ce serait à peu près impossible.

Cette dureté de l'os rend très difficile l'exécution, avec une scie étroite, du procédé d'ostéotomie courbe ou semi-circulaire que Meyer (de Wurtzbourg) avait proposé, et qui aurait pour résultat de disposer les surfaces de section en une sorte d'articulation en genou, permettant à l'un des fragments de pivoter sur l'autre sans l'abandonner en aucun point \

Quoique l'ostéotomie sous-cutanée ait perdu de son importance théorique depuis l'antisepsie, elle doit être, pour certaines régions, l'opération de choix. Parmi les procédés destinés à diviser l'os à l'abri du contact de l'air, le plus pratique, le plus applicable à la majorité des cas, c'est l'ostéotomie avec un ciseau étroit (Malgaigne); mais il faut le

1. Meyer avait divisé les ostéotomies en [verticale, oblique, demi-circulaire et cunéiforme. 11 distinguait cettedernière en partielle et en totale, selon que l exlrémité angulaire du coin arrive jusqu'au bord de l'os ou s'arrête à une certaine dislance de ce bord. Cette opération n'est plus une ostéotomie, c'est une résection cunéiforme, d'après la classification que nous avons adoptée.

RÉSECTIONS KN GÉNÉRAL.

réserver surtout pour la section des os profonds, entourés de parties molles qu'il importe de ménager. L'ostéotomie sous-cutanée avec la scie étroite sera, malgré ses inconvénients, parfaitement applicable dans certaines régions, en se servant du modèle de scie que nous avons fait connaître (page 173, fig. 70), et qui réduit au minimum les désordres des parties molles périphériques. Mais, d'une manière générale, pour les déviations complexes surtout, il faut chercher à bien voir ce qu'on fait, en mettant l'os à découvert dans une étendue suffisante. L'ostéotomie à découvert n'est pas plus dangereuse que l'ostéotomie sous-cutanée, au point de vue des accidents infectieux, lorsqu'elle est pratiquée sous le nuage ou les irrigations phéniqués. Quant à la section des brides périostiques qui se trouvent du côté de la concavité de l'os, et qui empêchent son redressement, il faudrait la pratiquer avec un ténotome, comme l'a fait J. Guérin, si le redressement ne pouvait pas être obtenu par le seul effort des mains ^

Relativement aux avantages des ostéotomies au ciseau ou à la scie, nous renverrons à ce que nous avons dit, dans la partie instrumentale (chap. P'), sur la préférence à donner à l'un ou à l'autre de ces instruments, selon la consistance et la nature du tissu à diviser.

Une autre question relative à l'ostéotomie et à la résection cunéiforme, c'est celle des opérations en un seul ou en deux temps. Faut-il pratiquer la section complète de l'os ou le diviser incomplètement pour le briser plus tard par l'effort des mains? Faut-il que l'excision d'un coin comprenne la totalité ou une partie seulement de l'épaisseur de l'os?

Les opérations en deux temps éloignés avaient de grands avantages autrefois, et elles ont encore conservé ces avantages pour certains cas déterminés. Ce qui les avait fait recommander et assez généralement adopter avant la méthode actuelle des pansements antiseptiques, c'était le désir de diminuer la gravité de la plaie, en échelonnant le traumatisme, et en le divisant en deux actes, dont le second, grâce à la fermeture de la plaie, pouvait être accompli sans dangers. Dans ces opérations en deux temps, l'ostéotomie n'était qu'un acte préparatoire de l'ostéoclasie finale. On laissait les os en place, on évitait tout déplacement et toute irritation des tissus voisins, et la plaie, réduite au minimum de désordres possible, avait des chances de se réunir par première intention. Une fois la plaie fermée et suffisamment cicatrisée, on achevait de briser l'os, qui se trouvait alors dans les conditions d'une fracture sous-cutanée, et on

1. M. Jules Guérin n'a pas pratiqué l'osléotomie pour les os rachitiques éburnés. C'est pour redresser des cals vicieux d'os rachitiques à la deuxième période, ou sur les contins de la troisième, selon son expression, qu'il a pratiqué avec l'instrument tranchant et par la méthode sous-cutanée la section partielle de l'os. Il sectionnait principalement le tissu osseux incomplètement formé (tissu spongoïde) qui se trouve dans l'angle de la fracture. {Note su7- l'ostéotomie dans le traitement des courbures rachitiques, in Bulletin de l'Académie de médecine, 4 avril 1876.)

DES RKSECTIONS ORTlIOl'ÉniOUES.

évitait la suppuration. D'autre part, les os déjà réunis, à la périphérie du moins, par des adhérences avec les tissus voisins, n'avaient pas de tendance à s'ahandonner et pouvaient être maintenus par des appareils de contention très simples.

Le pansement antiseptique diminue l'importance de ces avantages anciennement attribués à l'ostéotomie en deux temps. Nous avons moins à craindre la pyoliémie avec une division complète d'un os, faite antisepliquement, qu'avec une division incomplète pratiquée avec les précautions souvent insuffisantes d'autrefois; mais la crainte des déplacements secondaires est toujours la même et, dans les régions où l'on redoute l'action des muscles sur les fragments osseux, il sera bon de conserver les opérations en deux temps.

Mais le principal avantage des ostéotomies ou excisions cunéiformes incomplètes, c'est qu'elles n'exposent pas à la lésion des organes qui peuvent être en rapport avec la face profonde de l'os. Dans les cas où l'on a à redouter cette lésion, il faut toujours terminer la division de l'os par la fracture de la lame profonde, à la partie inférieure du fémur, par exemple. Mais pour cela, on n'a pas besoin de faire l'opération en deux séances : on achève de fracturer l'os immédiatement après l'enlèvement du coin, et l'on fait tout en une seule fois.

Pour rendre cette ostéoclasie secondaire plus facile, on a depuis longtemps cherché à diminuer la consistance de l'os par des forages multipliés (Brainard, S. Gross, Langenbeck). On laisse cicatriser les petites plaies extérieures et, au bout de quelques jours, profitant de la médullisation de l'os autour des trajets du foret et de la diminutiou de consistance qui en a été la suite, on le brise sans effort.

Nous avons déjà dit que pour la plupart des cals vicieux et des os difformes ou ankylosés, l'ostéoclasie était préférable, en principe, malgré l'innocuité à peu près certaine de l'ostéotomie antiseptique. Le perfectionnement des ostéoclastes rendra les indications du brisement sous-cutané plus fréquentes encore. Aux ostéoclastes agissant par pression, nous avons depuis longtemps substitué les appareils fondés sur le principe de la fixation exacte de la partie supérieure du membre et de l'impulsion brusque imprimée à la partie inférieure (fixation du bassin dans un moulage plâtré; fixation du fémur par un cuissard solide) ; mais ces appareils improvisés et primitifs doivent être aujourd'hui remplacés par l'ostéoclaste de Robin'. Avec un moyen de fixation plus exact, cet appareil permet d'appliquer la puissance sur un point précis et bien limité. A l'aide d'une forte sangle, adaptée à un levier

1. Cet ostéoclasie a déjà Iburni, entre les mains de son auteur et de M. Daniel Moliièrc, cinrurgien en clief de l'IIôtel-Dicu de Lyon, une série noinhreuse de succès pour le genuvalgum des adultes et autres difformités des membres. {Annales de la Sociéld de médecine de Lyon, 1885, 1884, et BuUelin de l'Académie de médecine, 1884.)

RÉSECTIONS EN GÉ^fiRAL.

que l'opérateur soulève avec force, mais avec prudence, on brise l'os où l'on veut. L'application de cet ostéoclaste constitue la méthode de choix pour le genu-val^um de l'adulte et de l'adolescent. 11 n'agit que sur les condyles du fémur, en évitant les désordres articulaires que produisaient les anciens procédés d'ostéoclasie.

§ V. De la chondrectomie orthopédique ou de l'excision des cartilages de conjugaison pour arrêter l'accroissement des os et corriger certaines difformités, et des moyens chirurgicaux d'augmenter l'accroissement en longueur.

Les expériences que nous avons rappelées dans notre Introduction, à propos de l'accroissement en longueur des os, nous ont appris que nous pouvions à volonté exciter ou ralentir, arrêter ou modiQer cet accroissement. En enlevant complètement les deux cartilages de conjugaison d'un os long, nous ari'êtons définitivement l'accroissement ultérieur de l'organe : l'os ainsi traité n'aura, à l'achèvement de la croissance du squelette, que la longueur qu'il avait au moment de l'expérience. Si nous enlevons un seul cartilage de conjugaison, l'accroissement sera arrêté en proportion de la part que prend à l'allongement normal le cartilage excisé; l'os ne s'accroîtra que par le cartilage de l'autre extrémité.

Si nous découpons seulement une mince tranche de cartilage sur toute l'épaisseur de l'os, nous nte faisons que ralentir et diminuer l'accroissement. Il se continuera par la portion restante du cartilage, en proportion de la quantité que nous aurons laissée. Il en résultera alors un os plus court, mais qui conservera sa direction normale. Mais, si nous enlevons sur un point déterminé et limité toute l'épaisseur du cartilage, nous arrêtons sur ce point l'accroissement de l'os, et le reste du cartilage, continuant d'évoluer, fera pivoter l'épiphyse correspondante sur le point excisé, et déjettera par cela même du côté excisé l'articulation correspondante, avec le segment du membre situé au-dessous'. D'où la possibilité de produire des déviations dans des sens déterminés, de faire développer à volonté des genoux en dedans ou des genoux en dehors, des mains bottes et des pieds bots.

En même temps, nous avions trouvé le moyen d'accélérer et d'augmenter d'une manière permanente l'accroissement des os. En irritant chez un jeune sujet un os long, soit par les dilacérations du périoste ou de la moelle, soit par l'introduction de [corps étrangers dans le canal médullaire, nous constations que cet organe pouvait acquérir des dimensions

1. Traité de la Régénération des os, i. I, chap. xit. — Les moyens d'augmenter la longueur des os et d'arrêter leur accroissement. — Comptes rendus de l'Académie des sciences, 17 mars 1875. — De l'accroissement pathologique des os, Lyon, 1875. Congrès de l'associalion française pour l'avancement des sciences. — De l'excisiôn des cartilages de conjugaison pour arrêter l'accroissement des os et remédier à certaines difformités du squelette, in Revue mensuelle de médecine et de chirurgiê, 1877;

DES IIÉSEGTIONS ORTHOPÉDIQUES.

insolites. Il fallail seuloniont cnlrotonir celle irritalion pendant un temps sulBsant, et ne pas toucher aux cartilages de conjugaison qui étaient cependant la source immédiate et nécessaire de cet accroissement exagéré. L'irritation directe de ces cartilages troublait leur évolution; leur irritalion à distance, par l'intermédiaire du périoste et de la moelle, rendait leur prolifération plus l'écoude.

L'application à la chirurgie humaine de ces faits expérimentaux a mis entre nos mains deux nouveaux moyens pour agir sur l'accroissement des os en longueur. Elle nous permet d'enrayer cet accroissement ou de l'activer. Voyons dans quelles conditions nous pouvons agir et comment il faut procéder.

A. DE l'excision des cartilages de conjugaison ou chondrectomie orthopédique, l'OUU

ENRAYER LES OS RELATIVEMENT TROP LONGS ET CORRIGER CERTAINES DIFFORMITES. — DE LA CHONDROTOMIE OD INCISION SIMPLE DANS LES DÉFORMATIONS COMMENÇANTES.

L'accroissement inégal des os parallèles dans un même segment de membre (radius et cubitus, à l'avant-bras ; tibia et péroné, à la jambe) donne lieu à des difformités qu'on n'a pu corriger jusqu'ici que par la résection de l'os trop long. Aujourd'hui, quand nous observons ces difformités chez un enfant, ou un adolescent qui a encore à grandir, nous pouvons les corriger par l'excision du cartilage de conjugaison, opération très simple, très facile, et sans danger pour la plupart des os.

Dans le cas, par exemple, où le radius a eu son cartilage de conjugaison inférieur altéré par une ostéite juxta-épiphysaire suppurée, le cubitus continuera de croître selon la loi de son développement normal, et, comme il est retenu en haut par l'humérus, il s'allongera par en bas : tiraillant d'abord le radius auquel il est uni par des ligaments résistants, puis le dépassant de toute la hauteur de son épiphyse, en tendant à se luxer déplus en plus sur lui. Dans ce mouvement, il entraîne le poignet qu'il infléchit de plus en plus sur le côté radial, jusqu'au point de produire une difformité permanente et très disgracieuse.

Nous pouvons facilement arrêter cette difformité : nous n'avons qu'à exciser le cartilage de conjugaison inférieur du cubitus; nous arrêterons alors l'accroissement de cet os, en proportion de la quantité excisée, et le radius continuant de croître, quoique lentement, finira par atteindre le cubitus et se mettre de niveau avec lui; la main se relèvera alors peu à peu et redeviendra droite. Le membre sera raccourci sans doute, mais non dévié, et la difformité sera corrigée autant que possible au point de vue orthopédique et fonctionnel.

En pareil cas, nous ne penserons pas à faire grandir l'os raccourci, car nous ne le pourrions pas. Le cartilage du radius a été altéré par une inflammation intense, et ce n'est pas en ajoutant une nouvelle

500 RÉSECTIONS KN GÉÎNÉRAL.

cause d'irritation que nous lui rendrions le cartilage qui lui manque ou dont les propriétés ont été altérées par le voisinage du foyer purulent. Tout ce qu'on pourrait faire serait de chercher à exciter le cartilage supérieur; mais, outre que ce cartilage ne prend qu'une faible part à

Plg. 121. Fis- 122.

Fi'^. 121. — Déviation de la main résultant de l'arrêt de développement du radius, à la suite d'une ostéile juxta-épiphysaire inférieure; le.cubitus, ayant continué de s'accroître, se luxe en bas et en arrière et incline la main sur le bord radial de l'avant-bras.

Fio-. 122. — Redressement de la main opéré progressivement par le radius qui a pu conlinuer de s'accroître, quoique lentement, et qui a fmi par se mettre au niveau du cubitus, Taccroisscment de ce dernier os ayant été arrêté par l'excision de son cartilage de conjugaison inférieur.

Dans les deux figures, A,A, olécrane ; A',.\', apophyse styloïdc du cubitus saillante en arrière ; 0 0, 0',0', trajets flstuleux par où ont été extraites les portions nécrosées; C,G, pli radio-carpieiî, très incliné du bord cubital sur le bord radial avant l'opération, transversal après.

l'accroissement du radius, il est probable qu'il a déjà ressenti suffisamment les effets de l'irritation indirecte, et qu'une nouvelle irritation aurait chance de produire un résultat inverse, en dépassant le but.

L'excision des cartilages de conjugaison pourra aussi, d'après les mêmes principes, être appliquée à la cure du genu-valgum, du genu-varum et autres difformités analogues. L'excision d'une partie du cartilage de

Di-iS IIÉSECTIO.NS OItTIIOI'KDKJUES. 5G1

conjugaison dn lemur an niveau du condyle interne, ralentissant l'accroissement de ce ctUé, lerait pivoter dans ce sons l'épiphyse fémorale et les os de la jambe; la difformité se corrigerait ainsi graduellement d'elle-même.

Dans cette excision il ne faudrait pas dépasser le but. On enlèvera d'autant plus de cartilage qu'on voudra obtenir un effet plus .rapide et plus complet; mais on n'enlèvera jamais chez un enfant toute l'épaisseur du cartilage de conjugaison, car on aurait dans la suite une déformation inverse de celle qu'on a voulu corriger, et qui nécessiterait sur l'os parallèle une opération en sens contraire. L'excision d'une languette cunéiforme, dont l'angle s'arrêtera au niveau du milieu de l'os et dont la base comprendra la plus grande partie ou la totalité de l'épaisseur du cartilage de conjugaison, produira un résultat qui sera bientôt sensible, et qui pourrait même être trop prononcé plus tard. Il vaut mieux, dans le doute, vu la difficulté d'une appréciation exacte des conséquences éloignées de l'opération, rester au-dessous du but qu'on veut atteindre et revenir, s'il le faut, quelques mois après à une nouvelle excision. C est dans ces cas-là qu'il faut même commencer toujours par une simple incision du cartilage, sans rien retrancher de son tissu, c'està-dire par une chondrolomie, au lieu de l'excision ou chondrectomie.

En se bornant à de simples incisions dans le tissu du cartilage, on fera souvent des opérations insuffisantes, mais on ne compromettra rien. Cette opération est si simple qu'on doit la préférer chez les jeunes enfants, en se réservant d'y reveniraussi souvent que ce sera nécessaire.

Dans tous les cas, c'est un calcul à faire! Il faut d'abord tenir compte de Tâge du sujet, de l'importance relative du cartilage au point de vue de l'accroissement de l'os en question, et puis de la déviation qu'on veut corriger. S'il s'agit de ralentir légèrement l'accroissement par un côté de l'os, la simple incision du cartilage suffira probablement pour produire ce résultat. A plus forte raison, si on le taillade avec un bistouri, ou si on le dilacère avec un poinçon introduit dans tous les sens (voy. Résections de V avant-bras) .

^ Ces lésions, comme noils l'avons déjà fait remarquer, n'arrêtent pas l'accroissement de l'os par ossification précoce. Le cartilage irrité, broyé, tailladé, reste longtemps fibreux dans sa cicatrice; il n'évolue plus comme à l'état normal et sa force végétative est diminuée.

B. — DES MOYIÎNS CHIItUKGICAUX d'aUGMENïER LA LONGUEtiK DES OS DANS LA PKRtODE DE DÉVELOPrEMENT DU SQUELETTE.

L'expérimentation nous ayant démontré la possibilité d'augmenler la longueur normale d'un os, et l'observation clinique fournissant snù-

OLI.fEn, nÉSECTIONS. -T,.

562 RÉSECTIONS KN GÉNÉUAL.

vent l'occasion do constater des allongements de 5 ou 4 centimètres ut plus sur les os longs des membres, nous avons eu l'idée d'appliquer ces données à la chirurgie humaine. Nous avons pu faire allonger des tibias de 15 et 20 millimètres, en irritant leur diaphyse pendant un certain temps par des cautérisations ou des dilacérations sous-périostiques répétées. La crainte des accidents d'ostéo-myélite nous avait fait limiter notre intervention à ces irritations superficielles; mais, avec la méthode antiseptique, on pourrait, au besoin, aller plus loin et faire porter l'irritation jusqu'cà la moelle, par l'implantation de clous métalliques, comme nous l'avons fait dans nos expériences sur l'accroissement.

Ce n'est pas l'intensité de l'irritation qu'il faut chercher, c'est sa continuité. Il faut, en évitant tout ce qui pourrait occasionner la suppuration de la moelle, faire naître une irritation lente, douce, modérée, qu'on pourra prolonger sans danger pendant tout le temps nécessaire. Voilà pourquoi l'on devra toujours préférer, en principe, malgré l'antisepsie, les irritations périphériques aux irritations centrales.

L'excitation artificielle de l'accroissement en longueur n'étant pas applicable aux os dont l'accroissement a été enrayé par un excès d'inflammation, cette opération sera surtout mise en question pour les cas de ralentissement de la nutrition des os (paralysie infantile, troubles trophiques dus à une lésion nerveuse, atropliie congénitale d'un segment de membre). On pourra aussi chercher à obtenir un allongement compensateur du membre, dans les cas de raccourcissement par chevauchement ou par perte de substance. On irriterait, suivant la région, les os sains situés au-dessus ou au-dessous de l'os raccourci.