r.onipln rendus de l' Académie des Arte/ice

DES RI^SIîCTIONS OSTÉOPLASTIOllES.

recours que plus tard à la transplantation à distance. Ce ne fut qu'en 1865 que nous transplantâmes du périoste sur l'homme. Cette première tentative de greffe périostique ne réussit pas ; nous échouâmes aussi dans quelques tentatives de greffe osseuse. Les conditions hygiéniques fâcheuses que présentait notre service d'hôpital nous faisant redouter pour l'avenir les mêmes insuccès, nous dûmes nous contenter le plus souvent de démontrer sur le cadavre et de proposer pour certains cas exceptionnels, non seulement la transplantation sur l'homme, mais encore les différentes opérations d'ostéoplastie directe et indirecte, par glissement ou simple déplacement des lambeaux. Aujourd'hui, grâce à l'antisepsie, les conditions sont complètement changées, et nous pouvons, sans nous exposer aux dangers que nous courions autrefois, appliquer à l'homme les faits expérimentaux que nous avons fait connaître il y a vingt-cinq ans, et dont nous avions dû suspendre l'application à la chirurgie par crainte des accidents infectieux.

En 1872, nous avions cependant greffé avec succès, chez l'homme, des lambeaux de périoste pris sur des membres amputés; mais ces tentatives n'avaient pas été faites dans un but ostéoplastique; nous nous étions borné à démontrer la possibilité de la greffe : nous étalions des lambeaux de périoste sur des plaies superficielles ou des ulcères de jambe en voie deguérison*.

En 1879, Macewen (de Glasgow) est venu démontrer par une opération remarquable, que nous rapporterons plus loin (p. 577), le parti qu'on pourra tirer de la greffe osseuse dans la cure des pseudarthroses.Dans ces derniers temps, grâce à la méthode antiseptique, nous avons également pu greffer des fragments d'os transplantés à distance dans diverses opérations.

Nous allons examiner successivement les deux méthodes d'ostéoplastie périostique et osseuse, selon qu'on les applique par déplacement de lambeaux osseux ou périostiques, ou bien par transplantation à distance.

§ I. Ostéoplastie périostique ou indirecte. — Déplacement des lambeaux cutanés ou muqueux doublés de périoste. — Transplantation périostique.

C'est à la face, pour les restaurations du nez et de la voûte palatine, que l'ostéoplastie a clé d'abord appliquée. Les faits connus jusqu'ici, et en particulier ceux que nous avons observés, nous montrent que, si le périoste qui double les lambeaux cutanés ne perd pas complètement ses propriétés ostéogéniques chez les jeunes sujets, l'ossification est rarement assez abondante pour donner au lambeau une l'ésistance

o-'' M^'o'fo^^'^" 'naoplaMiquex.^o^. Bullelw de l'Académie de médecine

l avril IX/z.

570 UÉSEGTIONS li.N GÉMÉIUL.

osseuse. Le microscope a bien permis de constater quelques ostéoplastcs dans le lambeau pcriosliquo épaissi; mais cela ne suffit pas pour atteindre le but qu'on se propose dans l'opération chirurgicale.

Il est bon de rappeler que le périoste des divers os diffère sensiblement au point de vue des propriétés ostéogéniques. Le péricrâne transplanté fournit à peine quelques petits grains osseux chez le lapin. Chez le chat, au contraire, il donne lieu à une ossification relativement riche. Chez l'homme, il ne paraît pas très fécond, et le plus souvent il conserve indéfiniment sa structure fibreuse après la transplantation. Nous n'avons jamais eu l'occasion d'autopsier de sujet opéré par la rhinoplastie périostique : nous ne pouvons donc pas exactement apprécier les propriétés ostéogéniques du périoste crânien transplanté, mais nous n'avons jamais obtenu de lame osseuse régulière et résistante. Une seule fois seulement, dans une opération mixte, pour laquelle nous avions combiné les deux méthodes d'ostéoplastie, nous avons eu une ossification évidente, ou du moins une lame résistante ayant tous les caractères physiques du tissu osseux, autant qu'on pouvait les constater à travers la peau (voy. Résections ostéoplastiques du 7iez).

Dans les pertes de substance des os des membres, lorsqu'il n'est pas possible d'y remédier par le rapprochement et la fixation des parties isolément cicatrisées, on pourrait greffer des lambeaux de périoste, comme nous l'avons déjà indiqué à propos des pseudarthroses.

Mais ici nous devons nous en tenir à des considérations générales, et nous nous bornerons à rappeler les conditions physiologiques favorables au succès de ces tentatives, telles que nous les avons déjà indiquées dans notre Traité de la Régéîiération des Os. ■

Bien que le périoste détaché de l'os, et séparé par sa face externe des parties molles extérieures, produise des os hétérotopiques chez les animaux, il ne doit pas être ainsi isolé dans les opérations d'ostéoplastie périostique. Nous ne savons jusqu'à quel degré il conserverait ses propriétés ostéogéniques après cette double dénudation ; mais il les conservera beaucoup mieux, et risquera moins de les perdre complètement, si on le laisse adhérer par sa face externe aux tissus qui l'entourent normalement et qui lui fournissent ses vaisseaux. Il faudra donc avoir des lambeaux cutanés ou muqueux doublés de périoste, et ne se servir de lambeaux exclusivement périostiques que lorsqu'on ne pourra pas faire autrement. Un lambeau de périoste isolé sur ses deux faces se déforme, ne conserve pas de situation fixe; il est surtout menacé de gangrène chez les sujets qui, comme l'homme, suppurent facilement.

Le lambeau cutanéo- périostique ou mucoso-périostique doit être appliqué, autant que possible, contre une surface saignante avec laquelle il puisse se réunir. Ce qu'on doit rechercher de préférence, c'est de l'appliquer contre une autre surface périostique. Les procédés à doubles

DES llÉSECTIOiNS OSTÉOPLASTIQUES. 571

lambeaux périosliqiies superposés sonl ceux qui lavoriseront le plus la tbrmalion d'une lame osseuse nouvelle par la réunion des deux couches ossifiables. 11 faut éviter de laisser exposée à l'air la face qui était normalement en rapi)ort avec l'os. Ainsi dénudée, celte face suppure et perd ses propriétés ostéogcniques ; l'ossilication ne peut, du moins, l'envahir que tardivement. Elle se recouvi'e de bourgeons charnus qui forment une sorte de membrane muqueuse, sous laquelle quelques lamelles osseuses peuvent se produire. Elle tend en outre, comme tous les autres tissus qui ont suppuré, h se rétrécir, à se rétracter, et elle diminue peu à peu, si elle n'est pas solidement soutenue. 11 faut donc autant que possible un double plan de lambeaux, au nez surtout, non seulement au point de vue de l'ossification, mais au point de vue de la résistance des parties molles extérieures.

Quand on détache le périoste de l'os, il faut procéder comme nous l'avons recommandé pour les résections sous-périostées, c'est-à-dire enlever la plus grande épaisseur de périoste possible avec sa couche ostéogène, et pour cela mordre avec la ruginc dans la couche superficielle de l'os. Les parcelles osseuses qu'on peut détacher en même temps tomberont d'elles-mêmes, si elles ne se greffent pas, .et l'on aura conservé la totalité des éléments régénérateurs. Il faut donc, nous le répétons, ne jamais disséquer le périoste avec la pointe d'un bistouri, mais le décoller avec une rugine tranchante, en appuyant fortement sur l'os.

Le périoste détaché éprouve immédiatement une rétraction considérable. On sait que les lambeaux cutanés, même les plus épais et les mieux doublés, se réduisent à une surface beaucoup moindre dès qu'ils ont été isolés ; cette rétraction est plus sensible encore pour le périoste. Elle ne s'aperçoit pas dans les lambeaux où le périoste est solidement fixé à la muqueuse et se confond avec elle, à la voûte palatine, par exemple ; mais au front, quand on a disséqué un lambeau périostéocutané, si la peau se rétracte comme 1,1e périoste se rétracte comme 2.

§ II. Ostéoplastie directe ou osseuse. — Déplacement et transplantation

des lambeaux osseux.

L'ostéoplastie directe a pli]s d'importance pratique que l'ostéoplastie indirecte. Les os transplantés à distance subissent des modifications qui peuvent se terminer par leur disparition complète; mais les os simplement déplacés, sans avoir perdu toutes leurs connexions, donneront toujours, au point de vue anaplastique, des résultats stables, lorsqu'ils auront été détachés et greffés dans des conditions favorables à leur nutrition régulière.

m RESECTIONS EN GfiNlÏRAL.

A. CONDITIONS W. VITALITÉ DES LAMDEAIJX OSSEUX DKÏACIIKS DANS UN BUT OSTKOI'LASTIQUK.

Bien que de pelits fragments d'os, complètement dépouillés de leur périoste (petites esquilles, poussière osseuse), puissent se greffer, c'està-dire entrer en relations vasculaires avec leur nouveau milieu et continuer de vivre, pendant un certain temps du moins, il ne faut pas compter sur les 03 ainsi dénudés pour faire des lambeaux ostéoplastiques. Us ne seraient pas stables, se médulUseraient d'abord et se résorberaient ensuite.

Pour qu'un os entier ou un fragment d'os, complètement détachés ou tenant encore à l'organisme par un pédicule de parties molles, puissent être greffés dans une autre région et sur des tissus étrangers, il faut qu'ils restent entourés de leur périoste.

Le périoste est l'agent immédiat de la greffe ; il assure la vitalité de l'os. Dans le cas où l'os se nécrosera, le périoste pourra continuer de vivre et produire des couches nouvelles à la surface de l'os ancien. Après l'élimination de la portion ancienne nécrosée, les productions sous-périostales nouvelles pourront la remplacer.

La continuité d'un os avec le tissu médullaire peut suffire à assurer la vitalité de cet os; mais le tissu médullaire n'est pas maniable comme le périoste; il est d'une texture trop délicate ; il ne peut pas être directement utilisé pour les opérations autoplastiques.

Plus un lambeau d'os restera entouré de parties molles, plus il aura de chances de contracter des adhérences vasculaires et de continuer de vivre. Des lambeaux osseux minces et larges, recouverts de parties molles sur une de leurs faces et tenant au reste du corps par un pédicule cutané, large et riche en vaisseaux, seront les plus favorables.

Le tissu osseux des jeunes sujets se greffe plus facilement et plus complètement que celui des adultes.

Un fragment d'os transplanté ne s'accroît plus qu'en épaisseur, par la formation de couches sous-périostiques nouvelles. S'il comprenait un cartilage de conjugaison, il pourrait continuer à s'accroître par ce moyen ; mais nos expériences nous ont appris que ce résultat manque le plus souvent, le tissu du cartilage conjugal ne se comportant pas comme le périoste, et étant, chez les animaux supérieurs, très sensible aux perturbations traumatiquos*. Dans plusieurs cas, nous avons constaté la

1. Chez les jeunes chats eL eliieiis, nom .ivons grcITé. dans ces ilorniers leinps, clo longs IVasmcnts d'os -ariiis do leur cartilage de con. jiignisoii, et nous avons constaté qu'ils conlinuaienl de s'accroitre, mais dans une mesure hoancoup moindre qu'à l'état normal. La dia- «hyse du radius d'un jeune chat, séparée de l'épiphysc inléricure au deli du cartilage de coniuo-aison c'est-à-dire emporlanl avec clic son cartilage d'accroissemonl. a élc retournée sens dessus dessons, npivs avoir été divisé(> on ilcux fragments i)ar une section transversale.

DES RÉSUCTIONS OSTEOPLASTIQUKS. 575

conlinuation de l'accroissement périostique et l'arrêt absolu de l'accroissement par le cartilage de conjugaison. La prolifération de ce dernier tissu avait été coniplètcment arrêtée, el le contenu de ses cavités était infiltré do granulations graisseuses.

Avec des opérations rigoureusement antiseptiques, nous assurerons la greffe des lambeaux ou des fragments osseux beaucoup plus souvent qu'autrefois, mais nous ne donnerons pas au tissu transplanté la propriété de végéter et de s'accroître. En transplantant chez l'homme des fragments osseux, nous avons obtenu la réunion de la plaie par première intention et, dans les premiers temps, toutes les apparences d'une greffe féconde, c'est-à-dire l'augmentation de la masse des fragments transplantés; mais, quelques mois après, tout avait disparu par résorption.

La question des rapports de l'âge entre le sujet qui fournit la greffe et celui qui la reçoit est de la plus haute importance. Il faut prendre le transplant, c'est-à-dire l'os à greffer, sur un sujet plus jeune, ou au moins sur un sujet du même âge, si l'échange doit se faire entre deux individus n'ayant pas terminé leur croissance. Il est du reste préférable, dans ce cas, de le prendre dans une autre région du corps du même individu.

L'os d'un adulte, qui n'a plus à grandir, ne reprend pas par la transplantation de nouvelles propriétés de croissance. Certains de ses éléments anatomiques peuvent bien recouvrer une nouvelle vie végétative, sous l'influence de l'irritation traumatique, quand la greffe a bien réussi : le périoste redevient plus vasculaire; la moelle se dépouille de sa graisse et semble reprendre une nouvelle activité. Mais ce rajeunissement de ces éléments n'est que temporaire ; il n'aboutit pas à la formation d'un tissu stable ; et il semble que les vaisseaux ne s'y soient formés que pour mieux procéder à sa résoi'ption.

Dans les milieux septiques, dans un hôpital, dans un laboratoire encombré, on devra détacher les lambeaux sous le spray ou les irrigations d'eau phéniquée. Dans ce dernier cas on emploiera une solution faible (1 pour 200) pour ne pas coaguler le sang des capillaires.

Il faut avoir soin surtout de ne pas laisser dessécher le transplant; on devra toujours préparer sa loge d'avance.

Des lambeaux osseux, transportés au milieu des chairs et n'ayant pas de rôle physiologique à remplir, se résorbent peu à peu et disparaissent comme des organes inutiles. De même que les os hétérotopiques et toutes les productions périostiques nouvelles, ces lambeaux se maintiennent, se consolident et persistent indéfiniment lorsqu'ils sont soumis au stimulus d'un fonctionnement régulier. Nous observons depuis vingt ans,

La greffe a nii lieu et le radius a conliiiué de s'accrnîlrc de ii à 12 millimùircs pondant que celui du cote opposé s'accroissait de 5 ccntinièlres au moins. C'est grûce aux opérations antiseptiques que nous avons obtenu chez les animaux de meilleurs résultats qu'aulrcrois.

574 RIÎSlîCTIONS EN GÉNKKAL.

sur plusieurs do nos rcscqucs, des os nouveaux développés à leur place normale, dans la gaîne périostique conservée, et qui n'ont pas éprouvé de changement appréciable. Si le même périoste avait été transplanté au milieu des chairs ou sous la peau, il aurait pu donner lieu immédiatement à des productions osseuses nouvelles; mais ces productions osseuses se seraient probablement résorbées.

Après l'opération de Pirogoff le segment calcanéen persiste toujours ; et les fragments osseux, que nous avons déplacés pour certaines rhinoplasties, ont continué de vivre comme dans leur situation première.

B. — RÈGLES OPÉRATOiniiS GÉNÉRALES POUR LRS RÉSECTIONS OSTÉOPLASTIQUES ET LES TRANSPLANTATIONS OSSEUSES.

Les résections ostéoplastiques sont toujours des opérations délicates, quelquefois même des opérations réellement difficiles, si l'on veut les faire avec toutes les précautions nécessaires pour conserver à leur maximum les propriétés vitales du lambeau. Il faut avoir de bons instruments, faciles à manier et précis dans leur action.

1. Manière de tailler et de fixer les lambeaux osseux. — Lambeaux découpés sur l'os à réparer. — Lambeaux taillés sur un os voisin.

Les lambeaux osseux ne pouvant conserver leurs propriétés végétatives que lorsqu'ils sont recouverts par leur périoste, et mieux encore par leur périoste et les parties molles voisines, on devra mettre un soin tout particulier à ne pas les dépouiller de ce revêtement protecteur.

On incisera le périoste un peu au delà de la ligne où doit porter la scie, afin de l'avoir, en excès du côté du lambeau. Sans cela, cette membrane est si rétractile, surtout dans certaines régions, qu'elle laisserait à nu la circonférence du lambeau osseux. Dans les régions où le périoste est très adhérent à l'os, il ne sera pas nécessaire de tracer préalablement une incision de démarcation; on fera porter la scie directement sur l'os, et l'on sectionnera le tout.

On prendra des lambeaux osseux plus ou moins épais, selon la struc' ture de l'os qui doit le fournir, et selon la résistance qu'on veut obtenir. La topographie de la région commandera, du reste, le plus souvent notre choix. Toutes les parties constituantes de l'os peuvent se grelfer; mais le meilleur transplant est celui qu'on peut prendre au niveau des portions juxta-épiphysaircs des diaphyses. Il tient le milieu entre le tissu dense du centre de la diaphyse et le tissu aréolaire des épiphyses, et son périoste est parcouru par de nombreux vaisseaux.

C'est avec la scie, le ciseau et les cisailles qu'on peut tailler des lambeaux osseux. Toutes les fois que la scie peut être commodément maniée,

IJKS lilîSECTWNS OSTKOlM.AbTlUUES.

elle est préférable, parce qu'elle ne l'ail pas d'éclats. Avec une scie fine d'horloger on peut tailler des lambeaux osseux d'un millimètre d'épaisseur. Le ciseau est cependant plus souvent applicable, à cause de la disposition accidentée des régions sur lesquelles on opère.

Section parallèle. — On peut, avec la scie, l'aser les os parallèlement à leur surface. Sur la tubérosité malaire, sur le front, sur toutes les parties saillantes, il sera possible de tailler des lambeaux ostéo-culanés, comprenant seulement la table externe de l'os. Sur les bords du lambeau, la couche osseuse a l'épaisseur d'une feuille de papier. Il faut des scies extrêmement minces pour ne pas produire de perte de substance.

Mais ces opérations, impossibles dans certaines régions avec les scies usuelles, deviennent plus praticables avec la scie à volant et les autres scies mécaniques fondées sur le même principe, qui peuvent découper les os dans toutes les directions. Ces instruments permettent de scier rapidement, nettement et sans le moindre éclat. La netteté de ces sections en fait le pl^incipal avantage pour toutes les opérations ostéoplastiques.

Section perpendiculaire. — On se sert alors, selon la disposition des parties, de l'un ou de l'autre instruments indiqués. Avec le ciseau, nous avons détaché un des os propres du nez pour le luxer et l'abaisser avec le lambeau cutané. Avec des cisailles, on peut couper une étroite bande osseuse sur l'apophyse montante, etc.

Le ciseau bien manié permet de tailler des lambeaux longs et étroits : on fait éclater l'os longitudinalement et on détache de longues esquilles. L'avantage de cet instrument, c'est de conserver tous les rapports du lambeau osseux avec les tissus périphériques.

Ces lambeaux osseux ne devront pas être laissés exposés à l'air ; il faudra autant que possible les laisser recouverts ou les recouvrir d'une couche cutanée ou muqueuse, sur l'une et l'autre de leurs faces. Pour les maintenir en place, il faudra les fixer par des points de suture métalliques qui seront tolérés jusqu'à ce que l'adhésion se soit effectuée. La tolérance des tissus pour les substances métalliques permet de laisser les fds en place pendant un temps très-long. La réunion des os s'effectue assez rapidement, au moins par des adhérences molles ; mais il faut cependant les maintenir longtemps fixés par des sutures ou des supports, afin que les adhérences soient suffisantes pour prévenir les déplacements consécutifs. Les lambeaux osseux ne se rétractent pas comme les tissus mous, mais ils s'affaissent avec les parties qui les recouvrent. Il est donc indispensable de bien les fixer eux-mêmes, afin qu'ils puissent servir à leur tour de supports solides aux parties molles cutanées et muqueuses : c'est là leur principale utilité.

La consolidation définitive par du tissu osseux est en général très lente à s'effectuer. Tout dépend de la nature du tissu avec lequel le lambeau osseux est mis en contact.

UÉSECTIONS EN LiÉNÉlL\l>.

11 importe de ne l'aire ces oslcoplaslies qu'avec des tissus parlaitemcnl sains. Si les os ont déjà subi l'inlluence de la scrofule, de la syphilis ; s'ils ont été déjà en partie rongés par un lupus profond, on doit craindre de voir l'affection diathésique les envahir de nouveau après la transplantation, et le bénéfice de l'opération serait perdu. 11 faudra donc ne pratiquer ces opérations que lorsque la maladie est éteinte ; et encore, par précaution, est-il indiqué de prolonger le traitement antiscrofuleux et antisyphilitique pendant plusieurs mois après l'opération, si l'on a quelque crainte de voir la maladie primitive reparaître.

Nous représentons ici les principales dispositions des lambeaux osseux et la manière de les fixer. Voici d'abord la manière de prendre les lambeaux sur l'os à réparer :

Ki-. 123.

Osléoplaslic par glissement.

Dans ce procédé, on découpe sur un des bouts un fragment triangulaire e, dont on respecte avec soin les rapports avec les tissus pcripliériques, alin d'assurer sa vitalité. On le l'ait glisser vers le bout D, préalablement avivé, et on le fixe par la suture. La figure de droite montre le fragment en place, rétablissant la continuité de l'os.

Fig. 121.

Ostéoplastie par renversement.

A, B, deux fragments d'os cylindrique qui ne peuvent être rapprochés et dont on rétablit la continuité, en taillant sur le bout A un segment triangulaire o, qu'on scie jusqu'à quelques raillimèires de la limite inférieure et qu'on achève de détacher par fracture. Ce lambeau reste toujoui's uni au bout A par un pont de périoste La figure à droite montre ce fragment o' renversé et invaginé par sa pointe dans le bout IV. De cette manière, la continuité de l'os est rétablie et une consolidation osseuse pourra s'effectuer. — Le bout B, figuré à gauclie, a été avivé, pour permettre l'Invagination du fragment o'.

Tantôt on détache complètement, avec la scie ou le ciseau, un lambeau osseux, de manière à pouvoir le faire glisser directement, sans torsion du pédicule formé par les parties molles : Procédé -par glissement.

D'autres fois on arrêtera la scie avant la section complète du coin, puis on terminera par fracture la séparation du lambeau qu'on renversera de haut en bas, de manière à adapter au fragment inférieur sa

•;S lŒSECTlOA'S OSTÉOl'LASTKjllES.

poiiile supérieure retournée : Procédé par renversemenl. Ce laiiibeaii restera uni au fragment supérieur par un pont ou une charnière de périoste.

Dans le premier cas, le lambeau devra vivre par des adhérences latérales venant des parties molles. On réunira par la suture osseuse les surfaces correspondantes, après les avoir avivées. On pourra invaginer la pointe des fragments dans le canal médullaire correspondant, pour lui donner plus de fixité. Roux avait autrefois recommandé et pratiqué celle invagination pour la coaplalion des os réséqués'.

Si l'on prend le lambeau osseux sur l'os voisin, on le taillera de manière à pouvoir l'approcher directement ou par torsion du pédicule, selon la disposition des parties, et on l'interposera dans la perte de substance, en le fixant par la suture ou par invagination. Nous appellerons ce procédé d'ostéoplastie : Procédé par approche.

Oslûoplastic par appi'ochc.

l'our lélablii- la continuité des bouts D et G, on taille sur un os voisin A un lambeau osseux o qu'on a soni de ne pas dépouiller de sps parties molles. On le retourne et on l'insinue entre les deux bouts B et C, préalablement avivés aux points c-, e. La figure de droite montre le résultat (|u on obtiendra par ce procédé d'ostéoplastie par approche.

Dans rcsquillotomie, lorsqu'on se trouvera en présence de fractures multiples, en éclat, on pourra rétablir ainsi la continuité des diaphyses, en plaçant bout à bout et en fixant les esquilles à moitié mobiles dont on pourra tenter la conservation, grâce à une antisepsie rigoureuse.

2. Des transplanlalions inlcrliumaines et des cas auxqucU elles pcuveiU cire opplicables. — Greffe massive. — Greffe fragmenlaire.

la greffe osseuse ne pouvant avoir lieu qu'entre individus de même espèce ou au moins d'espèces très rapprochées, on ne devra chercher que chez l'homme les transplants dont on aura besoin pour l'ostéoplastie. Pcrcy, qui avait pensé, dès la fin du siècle dernier, à appliquer la greffe osseuse à la chirurgie humaine, s'était servi d'os de bœuf^ Ce cho°ix ne fut pas heureux et les deux opérations qu'il entreprit échouèrent. Il est

, ''écemmcnt renouvelée par llalni, de Berlin, pour le tibia (Ccn-

tralbatl fur Cltirur(/ie, iWi, n'il). ^ 2. Dirtioniiairc des sciences médicales en volumes. Arliule Enïe.

oi.i.ii;n, nÉSECTio-xs.

o78 RJÎSECTIONS Ei\ GÉNÉRAL.

fâcheux qu'il ii'ail pas eu l'idée de se servir d'os humain coinnie Iraiisplant. Les amputations qu'il faisait chaque jour l'eussent abondamment fourni de matière ostéoplastiquc, et il aurait pu réussir. Nous avons fait souvent celte expérience chez les animaux, et nous avons obtenu des greffes complètes et fécondes, en ce sens que le transplant s'est immédiatement soudé entre les deux bouts de l'os et a continué de grossir'. D'autres fois le transplant ne se greffait que par son périoste, qui continuait de vivre et de fournir des couches osseuses nouvelles, pendant que la partie osseuse se nécrosait.

La greffe osseuse peut être pratiquée de deux manières : ou bien on transplante un seul morceau d'os, assez volumineux pour combler la perte de substance; ou bien on divise le transplant en petits fragments de quelques millimètres qu'on dissémine ou qu'on entasse dans le lieu où l'on veut faire reconstituer une colonne ou une charpente osseuse. Nous appellerons la première greffe massive, et nous donnerons à la seconde le nom de greffe fragmentaire. Ces deux variétés se comportent différemment et ne peuvent avoir la même utilité dans l'ostéoplastie.

Greffe massive. — La greffe massive est d'autant plus exposée à échouer que le transplant est plus volumineux. La circulation se rétablit plus difficilement, et les chances de mortification et de putréfaction du tissu transplanté sont plus grandes. Nous avons greffé sur le lapin, le chat, le chien, des os entiers et plus souvent encore de gros fragments de radius, que nous retournions de haut en bas dans l'espace compris entre les extrémités du même os, ou bien que nous transplantions sur un autre animal de même espèce et autant que possible de même âge. Le succès fréquent de ces tentatives peut faire espérer qu'on aura des résultats analogues chez l'homme, en procédant antiseptiquement. On devra toujours prendre le transplant sur des sujets jeunes et sains, et ne pas le dépouiller de son périoste.

Greffe fragmentaire. — Macewen eut l'idée de diviser le transplant en nombreux fragments et de disséminer ces fragments dans la loge où il voulait obtenir du tissu osseux. Il réussit ainsi à faire reconstituer une grande partie de l'humérus sur un enfant de trois ans, qui avait une pseudarthrose de cet os, à la suite d'une nécrose de toute l'épaisseur de la diaphyse\

Nous avions déjà expérimentalement démontré la possibilité de greffer la raclure de périoste, c'est-à-dire les parcelles de la couche ostéogène dilacérée par le raclage'. On obtient de petits grains osseux,

1. Traité exp. et clin, de la régénération des og, 1. 1, [-ihncheyil. .

2. Coinptes rendus de l'Académie de. Science,, séance du 20 juin ibS I, cl Revue deckt-

rurgie{im). . .

5. Journal de la 2)hysiologie de Bromi-AVr/uffcr/, janvier ISa'J.

liKS liKSKCTIO.NS USTÉOl'LASTKJliKS. :,70

011 seiiiiinl sous la peau celle raclure de ])éri()sle; ces élérnenls dissociés peuvenl continuer de vivre cl s'ossifiei-.

Dans trois opôralions successives, Macowen divisa des morceaux d'os, pris sur des racliitiques, en petits frai^mcnls de dimensions variables, les plus gros ayant 14 millimèlres sur 7; la plupart n'ayant que 2 millimètres (un seizième de pouce) d'épaisseur. Il transplanta ces parcelles osseuses enlre la lèle humorale et l'épiphyse inférieure, dans la loge (pi'il creusa au milieu du lissu cicatriciel inlennédiaire.

Le chirurgien d(! tîlasgovv obtint un très beau succès opératoire dont nous essayâmes de l'aire senlir toute l'importance, eu le présenlant à l'Académie des sciences. La continuité de l'humérus fut rétablie et l'enfant reprit l'usage de son bras'. Voici du reste les points essentiels de celte imporlanle observation :.

Odservation XVI. — Transplantation osseuse interituinaine pour la (juérison d'une pseudarllirose de l'humérus chez un enfant de trois ans, par W. Macewcn, de Glasgow.

William Couuel, âgé de trois ans, avait perdu, a la suite d'une périostile suppurée, la totalité de la diaphyse humérale du côté droit. Il n'y avait pas eu de régénération osseuse, sauf au-dessous de la tète humérale, où l'on constatait un prolongement conique dont la pointe arrivait à deux pouces au-dessous de l'acromion. Entre cette pointe et les condyles il n'y avait que des tissus mous. Impuissance du membre; le malade ne pouvait pas ])orter l'avant-hras contre sa poitrine.

Le séquestre qui comprenait la diaphyse de l'humérus avait été enlevé le 7 août 1878 ; au bout d'un au il n'y ayait pas de régénération osseuse. En novembre de l'année suivante (1879) M. Macewen lui pratiqua l'opération suivante. Nous en reproduisons textuellement les détails tels qu'ils se trouvent dans h Revue de chirurgie, janvier 1882.

« Transplantation osseuse. Transplantation de deux fragments cunéiformes. — Xu mois de novembre 1879 (quinze mois après l'enlèvement du corps huméral nécrosé) une incision fut faite au niveau de l'extrémité inférieure du fragment supérieur ; ou trouva une pointe cartilagineuse dans l'étendue d'un quart de pouce; on l'enlevai en laissant une portion d'os mesurant 1 pouce S/i à partir du sommet de l'acromion. A partir de ce point, on fit un sillon de 2 pouces de long de haut en bas et correspondant il un interstice musculaire. Nulle part on ne trouva la moindre trace d'os ; on n'avait pas d'autre guide que l'anatomic pour donner une situation correcte au fragment à transplanter. Après l'incision, on ht l'bémostase, et une éponge antiseptique fut placée dans la solution de continuité, toute prête alors pour recevoir de l'os.

Deux fragments furent enlevés du tibia d'un enfant de six ans atteint d'incurvation antérieure; la base cori-espondait h la partie antérieure du tibia recouverte de son périoste; les extrémités s'amincissaient graduellement vers la face postérieure. Après les avoir enlevées, on les sectionna avec un ciseau en petits fragments que l'on plaça dans le fond de l'incision du bras ; on eut soin de les maintenir dans une atmosphère phéniqu(!e pendant tout l'intervalle (]ui sépara le moment où il furent enlevés de celui où ils furent replacés; puis on appliqua un pansement antiseptique. 11 fallut (Miviron deux à trois minutes pour l'ablation, la division et la mise en place. On mit un drain eu crin de cheval dans la plaie, puis on réunit le bord et on la pansa avec tout le soin possible.

J. M. Macewcn, que nous avons vu récemment au congrès do Copculiaguc, nous a annoncé <|uc le bras de son opère avait continué de grandir et r|Mc rmliinl s'en servait très-utilenicnt.