RÉSI'XTIOMS EN GÉNÉRAL

Elle guoi it Siius suppuralion; la température resta normale ; u» mois après l'opéralion. ou regarda pour la troisième fois si la transplanlalioa était ferme et bieu réunie.

RcsuUals tic la première Iraiisplaiilalion . — Dans un examen soigneux fait au boni de deux mois, ou constata qu'une portion d'un pouce de longueur cl présenljinl, autant qu'on pouvait le supposer d'après la mensuration, environ ô/4 de pouce d'épaisseur, était attachée au fragment supérieur. Eu ])romenant le doigt do la tète de l'os vers la greffe, on pouvait la distinguer ii la plus grande largcjur. Le fiagmcut supérieur, au lieu de finir ii angle aigu, était à ce moment terminé par une poinlemousse. La distauccdu sommet de l'acromion à l'extrémité inférieure de l'os était de 2 pouces 5/4, le br.is étiuit appliqué contre le tronc. C'était un bénéfice net de I pouce dans la longueur. Le malade fut présenté à ce moment à la Société pathologique de Glasgow.

Deuxième transplanla lion. — Au mois de février 1880, le fragmeut supérieur fut mis il nu do manière qu'on pût distinguer nettement l'extrémité île la greffe; on trouva ([u'elle était couverte d'une membrane fibreuse vasculaire, que l'on dut relever comme le périoste ordinaire. Au-dessous d'elle, il y avait un tissu calcniri! distinct, qui avait toutes les apparences de l'os vivant. Un nouveau sillon fut creusé entre les muscles pour qu'on pût y placer une greffe fraîche. Celle-ci fut prise sur le tibia d'un enfant de 5 ans, atteint d'incurvation antérieure. On la divisa en pièces plus larges que la première fois: quelques-unes mesuraient l/"2 sur 1/4 de pouce, mais la plupart n'avaient que 1/8 sur '1/16. Tout alla bien jusqu'à la troisième semaine; à ce moment la température moula brusquement, on trouva un peu de pus sur les pièces du pansement, et un des plus gros fragments osseux se montra à la surface de la plaie ; plusieurs autres portions lurent éliminées ; en somme, les parties les plus volumineuses de la iireffc étaient parties; les plus petites restaient; un tiers à peu près de la deuxième greffe disparut de la sorte. Les portions expulsées étaient en voie de résorption et présentaient à leur surliice de petites cavités remplies par du tissu granuleux. Après leur enlèvement, il resta une masse osseuse distincte et ferme.

RésuUatsde la deuxième Iransplantation. — Le 20 avril (deux mois après l'opération), la distance du sommet de l'acromion à l'extrémité de la greffe était de 4 pouces ; c'était un gain de 1 pouce 1/4.

Troisième Iransplanlalion. — Elle fut faite le 9 juillet 1880. Pour celle-ci, ou mit à nu les condyles, et on réséqua une pointe cartilagineuse de 1/8 de pouce, située entre eux et saillante dans le sens de la longueur ; c'était la seule trace du corps de l'humérus existant en ce point. La ])artie supérieure des condyles fut avivée après l'ablation de la pointe. Un sillon fut creusé entre les muscles du condyle à l'extrémité ini'érieurc du fragment supérieur.

Deux coins osseux furent enlevés chez uu enfant de neuf aus, affcclé d'incurvation libiale antérieure. Chacun d'eux avait 1/2 pouce d'épaisseur à la base et mesurait 5/4 de pouce, ils furent partagés eu fragments plus petits que la dernière fois et introduits dans le sillon artificiel; la plaie guérit très bien, sauf en un point de son extrémité inférieure, par lequel s'éliminèrent quatre petits séquestres après le deuxième et le troisième pansement. Au milieu du mois d'août on avait une saillie osseuse régulière et ferme se dirigeant des condyles vers le fragment supérieur. Le malade quitta l'hôpital, y rentra le 27 octobre 1880. A ce moment la dernière greffe était toujours ferme et mesurait de 1 pouce 5/4 à 2 pouces de longueur ; elle était plus épaisse que les deux autres. Les deux greffes se touchaient et pouvaient être réunies.

Avivemenl des extrémités des greffes. — On pensa qu'il serait bon, dans ces conditions d'aviver les extrémités osseuses et de les suturer ensuite. L'opération fut faite le 51 octobre (trois mois et demi après la dernière greffe). IJeiix extrémités étaient osseuses et semblaient parfaitement vivantes. Elles étaient recouvertes par une membrane fibreuse, vasculaire, ressemblant au périoste. Il fut difficile d'assurer un af.rontement correct.'on dut même enlever pour l'assurer plusieurs fragments d'os avec la pince

DKS RKSECTIONS OSTKOPr.ASTIOliKS.

cou|)anl(\ Six somaines plus liird, quand on oxamina la plaio, la rouniou était parfaite; les extrémités ossousos adhcniicnt toutes l'une il l'autre, et le 9 janvier 1881 les os étaient en voie de réunion ; afin de la hâter, on introduisit deux chevilles ii l'aide d'un vilehreijuiii ; on les laissa quatre h cinq semaines en place, et, quand on les retira, la réunion était complète. Au commencement de mars 1881, l'os était l'ermemcnt uni à partir de la tète des condyles et mesurait ti pouces, tandis que l'humérus gauche avait 6 pouces 1/2, c'est-;i-diro* un demi-pouce de plus que l'os formé par transplantation. En tournant les condyles, la tète hiimérale répondait au mouvement; le jeune opéré pouvait porter son bras à sa tète et faire tous les mouvements.

En résumé, on avait eu affaire à une périostitesuppurée étendue, suivie d'une nécrose complète de la diapliyse humiTalc. L'humérus fut divisé, et chaque moitié fut enlevée de ce que l'on supposait être sa gaine périostique.

Après cette extraction, on se demanda si tout le périoste n'avait pas été détruit. L'opération fut suivie de la formation d'une saillie osseuse supérieure, piriformc, s'amincissant vers son extrémité inférieiu e. et mesurant J pouce .5/4 à partir du sommet de l'acromiou.

C'était tout ce qui restait de la diaphyse huméraie. On ne vit pomt d'autres indices d'une nouvelle formation osseuse. Quinze mois plus fard, l'état était le même. A ce moment on fait une première transplantation. En élablissant un sillon pour la réception de la greffe osseuse, on dut se guider d'ajirès les rapports anatomiques pour lui donner une situation correcte, car il n'y avait ni périoste, ni tissu fibreux indiquant la place de l'os ancien. Des fragments d'os humain furent transplantés îi trois reprises différentes; on les prit chez des malades atlciuts d'incurvation tibialc antérieure auxquels on faisait des ost(!otomics orthopédiques.

Chaque fragment osseux pourvu de son périoste a été divisé, après son ablation, en plusieurs petites pièces; celles-ci furent placées dans un sillon préparé pour les r(^cevoir au milieu des parties molles du bras.

Ces fragments se sont réimis les uns aux autres ; ils ont contracté des adhérences avec la tête huméraie restante, puis avec les condyles, de manière à former une tige osseuse solide plus courte seulement de un demi-pouce que celle du côté opposé. La transplantation a rendu très utile un uiem])rc parfaitement inutile auparavant. »

Le résultat opératoire ne peut pas être contesté, car il démontre d'une manière éclatante l'utilité de la greffe osseuse. Mais comment cette insertion des fragments osseux entre les bouts de l'os a-t-elle pu agir? Que sont devenus ces petits fragments? Ont-ils grandi et se sont-ils développés comme des os normaux pourvus de leurs moyens d'accroissement? La transplantation a-t-elle seulement excité leurs propi'iétés végétatives ou leur a-t-elle donné des propriétés nouvelles?

Cette greffe fragmentaire nous paraît avoir servi d'abord à la reconstitution de l'humérus comme pièce de soutien; mais elle a agi ensuite par Vnclion de présence. Elle a excité ou plutôt réveillé dans les tissus voisins des propriétés ostéogéniques endormies. Elle a produit pour ces tissus ce qu'une fracture fait naître dans les parties fibreuses et musculaires qui circonscrivent son foyer : elle les a fait envahir par l'ossification. Les cléments embryonnaires, qui normalement doivent s'ossifier, entraînent dans ce sens, à la suite d'une irritation accidentelle, les proliférations des tissus conjonctifs voisins. Irrités isolément, ces tissus

î,82 RKSKCTIONS EN f.ÉNÉl'.AL.

conjonclifs n'auraient produit qu'un tissu de même nature, laniinoux ou Hbreux; irrites avec l'os et le périoste, ils reçoivent au contact des ostéoblastes naissants la propriété de s'ossifier eux-mêmes'.

Dans le fait de Macewen, ces petits fragments ont été introduits au milieu des muscles dans ce qui restait de la loge périostique primitive, c'est-à-dire dans un tissu qui avait, pour une raison ou pour une autre, perdu SCS propriétés ostéogoniques, mais qui avait plus de chances de les retrouver, au contact d'un foyer d'ostéoblastes, qu'un autre tissu conjonctif ou fibreux.

Nous n'émettons là qu'une hypothèse, sans doute, mais les faits expérimentaux ou cliniques que nous avons observés nous empêchent de raisonner autrement.

Jamais nous n'avons vu, chez les animaux qu'on peut considérer comme assez rapprochés de l'homme pour induire des uns à l'autre, la diaphyse d'un os se reconstituer par de petits fragments osseux, semés dans une loge fibreuse ou musculaire, quel que fût le nombre de ces fragments.

Ces petits fragments grossissent un peu d'abord ; leur périoste s'épaissit, donne lieu à la formation d'une couche osseuse nouvelle sur la face qu'il recouvre, et, l'infiltration périphérique aidant, on pourrait croire à une croissance véritable dans tous les sens. Mais, si l'on attend quelque temps, on voit ces fragments diminuer peu à peu, à mesure de leur mise au net par la disparition de l'infiltration plastique ; et, quoiqu'ils aient pu en réalité augmenter un peu par ossification sous-périoslique, ils forment un conglomérat dont le volume représente à peu près la masse du tissu osseux transplanté, mais qui ne tarde pas à diminuer. Quand ces fragments ont été seulement placés bout à bout, ils deviennent de plus en plus libres et indépendants les uns des autres.

Aucune de nos expériences ne nous a permis d'interpréter les faits autrement. Nous avons toujours conslalé une augmentation apparente des lambeaux, puis leur état stationnaire et finalement leur résorption plus ou moins rapide (sauf les exceptions que nous avons admises plus haut). Rappelons encore, à ce sujet, que les fragments de cartilage conjugal, isolés de l'os et transplantés au milieu des tissus, s'ossifient sans augmenter de volume ; ils diminuent plutôt.

Si les petits fragments osseux transplantés sont assez nombreux pour former par leur réunion une colonne résistante, ils peuvent sans doute rétablir la continuité de l'os, et être indirectement, par cela même, d'une utilité majeure pour l'accroissement ultérieur de l'organe. Nous savons, en effet, par l'observation des pseudarthroses et par les résultats de nos expériences sur l'accroissement des os dans les cas d'in-

•1, Trnilf' erp. rt clin, dr hi Mqêvr'ralion des o", T. I. Cliiip. Y.

DKS ni';si'XTin.NS OSTKOIM.ASTIOUKS. 58ô

loiTuplioli de leur continuité, que les fragments non réunis éprouvent, des troubles trophiqucs progressifs, qu'ils s'arrêtent dans leur développement et se raréfient de plus en plus (juand le membre ne fonctionne pas. Une fois la continuité rétablie, les troubles trophiques disparaissent peu h peu, l'os devient plus compacte et continue à grandir, si ses cartilages de conjugaison n'ont pas été détruits ou profondément altérés.

Dans le fait de Macewen, une fois la continuité de l'humérus rétablie par la greffe et la soudure des petits fragments transplantés, et probablement aussi par la stimulation des propriétés ostéogéniques de l'ancienne gaîne périostique (propriétés qui avaient été momentanément arrêtées et qui auraient pu rester définitivement éteintes sans ce stimulus), l'accroissement de l'organe a repris son cours d'après les lois de son développement normal et a pu permettre un fonctionnement régulier du membre.

Mais cet accroissement do l'bumérus n'implique pas l'accroissement j)roportionnel des petits fragments transplantés. Ces fragments, nous le répétons, n'ont pu subir qu'un accroissement très limité par leurs éléments sous-périostiques. Ils ont servi de moyen d'union entre les deux portions restantes de l'humérus; mais l'accroissement ultérieur de l'os n'a pu s'opérer que par les cartilages de conjugaison normaux.

Ce n'est pas seulement du. reste au nom de l'expérimentation* sur les animaux, c'est au nom de l'expérience que nous avons acquise sur l'homme, que nous combattons la théorie de l'accroissement progressif des os par la greffe fragmentaire. Nous avons pratiqué cette greffe chez un sujet de la ans, dans un cas analogue à celui de Macewen, et, au j)out de quatre mois, il n'y avait pas trace desjambeaux osseux.

Observation XYII. — Absence iolale de la diapliyse du cubitus, consécutive à une nécrose de cet os. — Greffes osseuses fraçpnenlaires le long du cordon fibreux qui ocaipe la place dit ciibilus. — Réunion immédiate de la plaie; pas de suppuration. — Résorption des transplants constatée cinq mois après.

Le 2 juillet 1881, je fis des transplantations de fragments osseux sur un jeune sujet

I. M. A. Cecchcrclli (de Parme) a fiiit récemment une expérience qui semble plus encourageante que les noires au point de vue de la greffe frap'nicn taire. Ayant réîéqué sur un chien (1 centimètres de la diaphyse du fémur, il transplanta dans la loge de l'os qu'il avait préalahicmcnt raclée pour ne pas laisser de périoste, quatre petits iVagmcnls de deux à quatre millimètres dans leurs dilTércnts diauiùlres. Un mois et demi après, il trouva ces quatre fragments considérablement grossis. Mallicureusement l'cxpéiicnce a duré tiop peu de temps pour qu'on puisse en tirer quelque conclusion; ce n'est que plus tard que la mise au net des IVaguicnis eût permis de faire la pari de l'ossilication nouvelle. Il faut attendre quatre ou cinq mois pour que les expériences de ce genre aient toute leur valeur au point de vue de l'accroissement propre des fragments. [Sugl'innesti oxsr.i, ostratlo dall' Archivio délia Societa Ualiana di chirurrjiu, 188.Î.) Dans plusieurs expériences que nous avons laites récemment sur (le jeunes chiens, nous avons conslalé au bout de deux mois et demi la disparition presque complète des grellcs Iragmentaires que nous avions insinuées sous la peau du front et de l'aine. Ces petits iraj-metits s'étaient d'abord soudés entre eux et formaient une masse osseuse résistanle. l'eu à pou ils se sont résorbés.

IlfisKCTIONS F.N r.HNKRAL.

flfré (lo J5 mis ol il(>iiii, qui avait pmlii l'os ciibiliis droit, ii la suite d'une osléo-myélile aiguë leniiinée par la nécrose totale de la diaphyse.

On ne pratiqua aucune opération ; l'os nécrosé sortit tout seul par une des fistules qui s'étaient produites le long de l'avanl-bras.

L'enl'anl avait 4 ans ii cette époque. Trois ans après, en 1874, il entra dans mon service. Je me contentai de lui faire appliquer un appareil pour soutenir et relever la main, qui s'inclinait de plus en plus sur le l)ord cubital de l'avant-bras. Je le revis sept ans plus lard, en 1881, el je constata- que le cubitus manquait aussi compiètemcnl qu'au moment de mon premier examen. Rien ne s'était formé à la place de la diaphyse ; on ne sentait pas le moindre grain osseux le long du tractus fibreux qui repi'éscnlait le cubitus. Membre atrophié ; main ballante, sans force ; on peut la renverser sur la face dorsale de l'avant-bras, el les bouts des doigts arrivent jusqu'à l'olécrane; tout l'avantbras est raccourci. Le radius du côté malade mesure 14 centimètres, il est incurvé en dedans ; le radius sain mesure 20G millimètres. L'humérus du côté malade, qui présentait, il y a 7 ans, un cenlimèire d'allongement atrophique (20 centimètres contre 19 du côté sain), est aujourd'hui plus court d'un centimètre.

En présence de cette difformité qui devenait de plus en plus gênante et qui tenait à l'absence du cubitus, je crus le cas très fiivorable pour essayer les greffes osseuses. N'ayant pas à ma disposition de matière à transplanter provenant d'un sujet de cet âge, je pris un morceau de tibia sain que j'cmprunlai h une jeune femme de 26 ans, très saine d'ailleurs, à qui je pratiquai une excision cunéiforme pour une fracture vicieusement consolidée.

Ayant d'abord creusé deux loges au niveau du tractus fibreux qui représentait le cubitus, je divisai le coin pris sur le tibia en plusieurs fragments avec un ciseau bien tranchant, après avoir eu soin d'inciser le périoste avec le bistouri dans la direction ofi devait s'enfoncer le ciseau. Sans cette précaution le ciseau aurait pu mâcher et décoller irrégulièrement le périoste. Je taillai trois de ces fragments de manière qu'ils eussent une surface périostique la plus large possible. Ils mesuraient 10 à 12 millimètres en longueur, 5 à 6 en largeur, 4 à b en épaisseur. Un quatrième fragment n'avait pas do périoste, il était constitué par du tissu spongieux et de la moelle.

Je plaçai les trois premiers .fragments dans la loge inférieure, située au-dessus du poignet. Le quatrième fut placé dans la loge supérieure, au-dessous de la petite masse osseuse qui représentait l'olécrane et qui était le résultat de l'ossification de l'épiphyse supérieure du cubitus.

L'opération fut faite avec toutes les précautions antiseptiques : pulvérisations d'eau phéniquéeà 2 p. 100 pour entretenir l'humidité de l'atmosphère; il faisait très chaud ce jour-là. La loge de réception pour les transplants fut creusée entre les muscles dans le tissu de cicatrice. 11 n'y eut pas de ligature à faire, mais la plaie saigna abondamment en nappe. Le sang fut arrêté par la compression. Ce détail indique la vascularifé du tissu dans lequel les fragments osseux avaient été placés. — Suture, — Pansement de Lister.

Je me contentai, dans cette opération d'essai, de transplanter quatre fragments osseux, me réservant de faire une opération plus complète, c'est-à-dire de transplanter, comme M. Macewen, un agglomérat de fragments osseux, si cette première tentative mo donnait quelque résultat.

9 juillet. Renouvellement du pansement; pas de pus; les plaies sont réunies. Le malade n'avait eu ni fièvre ni douleur.

16 juillet. Ablation des points de suture.

28 juillet. Une goutte de pus superficielle à la partie inférieure de l'incision.

50 juillet. Cicatrisation complète. Les fragments osseux paraissent considérablement augmentés de volume ; ils font corps avec les tissus profonds ; on ne les explore, du reste, qu'avec la plus grande douceur pour ne pas rompre Icui's adhérences vasculaires.

DKS lir:SECTIO\S OSTKOl'LASTKini'S. ÛSfi

On mol alors an malade nn bandage silicate qn'il devra parder pondant denx mois el venir se l'aire enlever à la clinique.

Il eidevii son bandage à l'époqne fixée et no vouhil pas se soumoUre à une nouvelle tentative. M. le D' Viennois alla le voir dans le département de la Drômc, cinq mois après l'opération, pour explorer l'état de l'avant-bras. Il U(! put pas retrouver les traces des Iransplauts osseux: tout s'était résorbé; et cependant un mois après ropération h's fragments osseux pai'aissaient déjà avoir augmenté de volume.

Dans une autre circonstance, nous avons fait un semis de fragments plus petits, mais plus nombreux que dans le cas précédent, et nous n'avons pas obtenu de masse osseuse contiime. Nous avions semé cependant des fragments osseux, de petits lambeaux périostiques et de petits morceaux de cartilage qui étaient en voie de s'ossifier au moment de l'expérience. Nous avions introduit ces fragments le long du dos du nez, sous la peau, entre les deux plans de lambeaux dont nous nous étions servi pour reconstituer l'organe. Placés à la suite les uns des autres, ils formaient une ligne non interrompue de fragments osseux, cartilagineux ou périostiques entremêlés. Un an après, non seulement on ne sentait pas une tige osseuse continue, mais on distinguait à peine quelques grains osseux disséminés le long du dos du nez. Cette observation, intéressante par plusieurs autres tentatives d'ostéoplastie, sera rapportée avec des détails suffisants, à propos des résections ostéoplastiques du nez.

Au point de vue de l'âge dos intergreffés, ces deux transplantations ont été faites dans des conditions différentes : dans la première opération, la transplantation avait été opérée d'un sujet plus âgé (26 ans) à un sujet plus jeune (15 ans); dans la seconde, d'un sujet plus jeune (14 ans) à un sujet plus âgé (22 ans). Dans celle-ci, il y a eu production d'un peu de tissu osseux; dans celle-là, les fragments transplantés ont disparu par résorption.

Les résultats de ces deux opérations ne doivent pas nous faire renoncer à de nouvelles tentatives. Le fait de Macewen nous montre le succès de la greffe et la persistance de la soudure osseuse. Il est probable que la jeunesse des intergreffés a été une des conditions qui ont le plus favorisé son succès.

D'après nos expériences, nous sommes peu porté à recommander la greffe fragmentaire lorsque la division du tissu osseux est poussée trop loin. Ces petits fragments ont, sans doute, plus de facilité pour se laisser pénétrer par les vaisseaux péripliériques et se greffer, mais ils sont aussi plus exposés à la résorption consécutive.

Lntre la division trop grande des fragmenis et la transplantation de masses volumineuses, il y a un moyen terme. Les fragmenis de 2 centimètres de long sur 1 centimètre de large, et de 6 à 8 niiliimètres d épaisseur, sont ceux qui a priori présentent les conditions les plus

?J8G UÉSKCTIONS EN GÉNKRAL.

favorables, pourvu qu'ils soient entourés de périoste sur la plus grande partie de leur étendue. Mais nous préférerions encore, au point de vue do la stabilité de la greffe, de petits tronçons d'os minces, comme le cubitus ou le péroné des jeunes enfants. Ces tronçons d'os, de 15 à 20 millimètres de long, entourés de la totalité de leur périoste et garnis de leur moelle, présenteront plus de chances pour une greffe stable et productive que les agglomérats de petits fragments osseux taillés dans un segment de tibia ou de tout autre os épais. Ces petits fragments ne pourront jamais avoir qu'une de leurs faces couverte de périoste.

CHAPITIIK X

SiMjiAiRE. — Des suites éloignées îles résections pratiqucïcs dans l'enfance. — Accroissement lies membres réséqués. — Multiplicité des causes qui peuvent entraver cet accroissement. — Arrêt d'accroissement en longueur variant avec les diverses résections. — Résections intraépipliysaires, ultra-épiphysaires, diapliysaircs centrales. — Excisions n'intéressant pas la longueur de l'os. — Difllcultés des mensurations des membres. — Causes d'erreur : inégalité congénitale ou acquise; nécessité de mesurer les membres avant la résection. )

Des troubles tropbiqucsdu squelette antérieurs ou consécutifs à la résection; atrophie réllexp ; allongement atropliique. — Déviations consécutives aux lésions des cariilages de conjugaison intéressés dans la résection. — Persistance d'un certain degré de raccourcissement apris toutes les résections massives, c'est-à-dire après toutes les résections d'ime portion notable d'un os. pratiquées dans l'enfance. — Importance relative de l'arrêt d'accroissement après les résections des diverses articulations.

Des modifications ultérieures et tardives des membres réséqués, au point de vue analomique et fonctionnel. — Constitution définitive des différents types de néarlhroses ; articulations enraidies ; articulations ballantes. — Troubles trophiques des membres réséqués; circonstances dans lesquelles ils sepruduisent; atropine musculaire; tropbonévroses ; explication de leur fréquence dans les résections à la suite des plaies par armes à feu. — Lésions secondaires, accidentelles ou diathésiqucs des articulations nouvelles; sécheresse, ankylose progressive ; hydropisie, relâchement des moyens d'union. — Dossoudure des os ankylosés. — Atrophie musculaire intermittente.

Des résultats généraux des résections dans la chirurgie civile et dans la chirurgie d'armée. — Appréciation générale du service rendu par les résections au point de vue de la conservation de la vie et de l'utilité des membres conservés. — Statistiques relatives à la mortalité qui a suivi les résections ; difficulté de se rendre un compte exact des résultats fonctionnels par les observations publiées. — Changement dans les résultats vitaux et fonctionnels par l'introduction des pansements antiseptiques et l'application de la méthode sous-périostée.

Dan.s notre chapitre sur les processus réparateurs des résections (Chnp. V), nous a-vons suivi ces opérations jusqu'à la cicatrisation de la plaie et le premier fonctionnement du membre, en étudiant particulièrement le travail de réparation dont la gaîne périostéo-capsulaire est le siège. Il nous reste maintenant à connaître les modifications secondaires et tardives des membres réséqués et les résultats définitifs* des résections envisagés d'une manière générale.

I. Il est bon de s'expliquer sur la valeur des mots rt'mllats défmîtifs. Quand peut-on qualifier un résultat de définitif.' C'est quand il est arrivé au point de ne pouvoir se modifier de lui-même m en bien ni en mal, quand il peut être considéré comme à l'abri de tout change-

o88 lU'SKCTIO.NS KN GKNfiRAL.

Nous poniTons ensuilc, comme conclusion de celle première partie de notre travail, jeter un coup cJ'œil d'ensemble sur les lésections et apprécier les services généraux qu'elles ont rendus, au point de vue de la conservation de la vie et de l'utilité des membres conservés.

,^ I. — Influence des résections sur l'accroissement des os intéressés et des autres os du membre. — Multiplicité des causes qui peuvent entraver cet accroissement.

Le grand nombre de résections que quelques chirurgiens ont prati- ((uées dans le jeune âge, donne un intérêt tout particulier à l'étude de l'accroissement des os réséqués. En 1801, quand nous avons fait connaître nos recherches expérimentales sur l'accroissement des os des membres, on ne se doutait pas encore des inconvénients relatifs des diverses résections. On avait déjà vu cependant quelques résections du genou suivies d'un arrêt énorme d'accroissement du membre inférieur (Syme, Pemberton). Nos recherches, confirmées par celles que llumphry (de Cambridge) faisait simultanément de son côté, nous conduisirent à considérer comme particulièrement fâcheuses, à ce point de vue, les résections du genou, de l'épaule, du poignet, et l'expérience clinique ne tarda pas à vérifier complètement nos inductions. Nous avons été obligé de démontrer plus tard par de nouvelles expériences* le rôle des cartilages de conjugaison, nié par les partisans de l'accroissement interstitiel (R. Volkmann, J. Wolf), et nous avons cherché de nouveaux arguments que nous avions tout d'abord jugés inutiles, tant nos premiers résultats nous [)araissaient concluants. Les faits cliniques sont arrivés bientôt aussi démonstratifs ; et aujourd'hui les observateurs qui soutiennent la théorie de l'accroissement interstitiel sont de plus en plus rares'. Au point de vue des résections, il nous suffisait de démontrer

ment, spontané. Cette stabilité clans les résultats obtenus n'existe pas mallieureusoment, même après un temps très cloisné, pour toutes les calégories de résection. Si les résections trauma-

apprc — - , . 1, . •!

vent désavantageuses. Il ny a pas de limite fixe au delà de laquelle le résultat pourra être considéré comme dcfmitir. 11 ne laut donc pas abuser de ce qualilicalil, tant que 1 articulation réséquée peut être susceptible d'éprouver encore quelque changement.

1. Recherches expérimentales sur le mode d'accroissemenl des Os, m Arcinves de physioloqie normale et pathologique, yms'io.f ,

2 II lie faut pas repousser sans doute, d'une manière absolue, l'accroissemenl intersliUcl, mais il entre pour une part insignifiante et par cela même négligeable d.ans la llieonc gei.erale du développement dos os. (Voir Introduction, p. 102.) k l étal pathologique, ou 1 observe quelquclbis à la suite des inflammations chroniques ou des affections neoplas.ques a maiclie lente, en particulier dans l'ostéite déformanle de Pagel. Mi„n,.„nn il v

La Ihéorie de l'accroissement interstitiel, qui avait eu beaucoup de vogue en Al «"'ngne > a quelques années, nous paraît de plus en plus abamlonuce aujour.l hui. Busch (de Be.l m a 211 le peu de 'valeur^des nouveaux faits qu'on invoquait en sa laveur f^h^'^^^^^^ ausqeivacLener Knochen nach der Résorption theorxe criclarl, in Berl. hltu. Wochensc/n . 1884),

SUITES ÉLOIG.NÉKS KT RÉSULTATS GÉNÉHAUX UliS RÉSECTIONS. .j8y

que l'ablalion du cartilage de conjugaison arrête définitivement l'accroisseuienl en longueur par rcxtrcmité correspondante; or notre figure 29 (Introduction) le démontre aussi clairement que possible. Aussi tous les cliirurgicns reconunandenl-ils, depuis lors, de respecter autant que possible ce cartilage et de ne pas dépasser le tissu spongieux épipbysaire ; celte règle est de la plus grande importauce et doit toujours être suivie, quand les limites de la lésion le permettent.

La soustraction des cartilages de conjugaison est loin d'être la seule cause de l'arrêt de l'accroissement. Toutes les mutilations qui interrompent la continuité d'un os nuisent à son accroissement ultérieur. Il y a de plus à considérer les troubles de nutrition qu'éprouve un membre malade (]ui est resté longtemps sans lonctionner, et peut ne fonctionner qu'incomplètement dans la suite.

A. — Arrêt d'accroissejiekt en longueuh après les diverses résections PRATinuÉiis CANS l'eni'ance; différence des résections proprememt dites et des excisions qui

n'intéressent PAS la longueur de l'os. — RÉSECTIONS INTRA-ÉPIPIIYSAIRES ; ULTRA- ÉPIPBÏSAIRES ; DIAPnYSAIUES CENTRALES.

L'arrêt d'accroissement des membres réséqués tient à trois causes principales :

1" A la soustraction des organes de l'accroissement normal de l'os ; i2" Aux désordres anatomiques et aux troubles trophiques antérieurs à l'opération ;

5" A la persistance de ces troubles trophiques dans les membres que la résection n'a pu mettre à même de fonctionner régulièrement.

Ces causes se trouvent le plus souvent réunies dans les résections articulaires ; mais on peut, par l'analyse clinique, déterminer la ])art qui revient à chacune d'elles. Cette analyse est possible, grâce à l'expérimentation qui permet de déterminer le degré de raccourcissement consécutif à la mutilation elle-même, et nous indique les caractères anatomiques correspondant aux diverses espèces d'atrophie.

L'arrêt d'accroissement n'est pas proportionnel à la masse osseuse enlevée; il dépend surtout du siège de cette masse et de ses relations avec les cartilages d'accroissement. Une résection latérale, un évidement qui enlèveront, par exemple, le tiers de la substance osseuse constituant la diaphyse fémorale, n'amèneront pas d'arrêt d'accroissement de l'os en longueur, tandis qu'une résection juxta-chondralc de l'épipliyse inférieure ou une résection ultra-épiphysaire seront suivies toujours d'un raccourcissement, sensible seulement dans le premier cas, mais énorme dans le second.

Bien plus, les évidemcnts, les trépanations et autres excisions latérales agiront comme toutes les causes d'irritation diaphysaire et pour-

IU';SECÏlUi\S KiN GÉMiKAL

ront aiiiGiier un excès d'accroissement en longueur; mais toutes les résections qui diminueront la longueur de l'os, quelle que soit la partie retranchée, seront suivies d'un arrêt d'accroissement plus ou moins marqué, selon le siège de la portion supprimée.

Une résection même superficielle d une extrémité articulaire, n'enlevant que le cartilage diarthrodial et une couche osseuse de l'épiphysc, sans intéresser le cartilage de conjugaison (résection intraépiphysaire), laissera toujours un membre un peu plus court que le membre sain. Le raccourcissement sera supérieur à la hauteur d'os retranchée, c'est-à-dire qu'il représentera non seulement le déficit osseux, résultat immédiat et non réparable de l'opération, mais encore un certain degré d'atrophie de l'organe, résultat de la perturbation nutritive amenée dans les différents tissus par l'opération elle-même'.

Cet arrêt d'accroissement sera insensible chez un adolescent, mais, chez un jeune enfant qui aura encore beaucoup à grandir, il se traduira par un raccourcissement appréciable à la mensuration dans l'âge adulte, il se produira surtout quand la section de l'épiphyse aura porté sur les limites du cartilage et que l'opération sera suivie d'un degré d'inflammation plus grand.

Le trouble de la prolifération cartilagineuse, étant d'autant moindre qu'il y aura moins d'irritation dans la plaie, pourra par cela même être considérablement réduit, et peut être même évité, par les pansements antiseptiques qui empêcheront la suppuration et favoriseront la réunion immédiate. La perturhation, résultat de l'irritation directe du cartilage, se bornera alors à la face épiphysaire du cartilage, et comme cette face ne joue qu'un rôle relativement insignifiant dans l'allongement de l'os, l'arrêt d'accroissement sera réduit à son minimum.

Les deux faces du cartilage de conjugaison : face épiphysaire et lace diaphysaire sont, en effet, bien inégales au point de vue de la prolifération cellulaire. La face épiphysaire fournit des matériaux d'accroissement en quantité relativement insignifiante ; c'est du côté de la face diaphysaire {|ue s'opèrent les proliférations cellulaires qui augmentent graduellement la hauteur de la colonne osseuse.

Pour s'en rendre compte, on n'a qu'à mesurer comparativement la hauteur de la diaphyse et des deux épiphyses terminales, aux divers âges. On commence ces mensurations dès que les épiphyses ossifiées sont séparées de la diaphyse par un cartilage distinct, et on les compare aux mensurations des mêmes os arrivés à la fin de leur croissance. On

i. Ce iiiie nous avons dit, relativcmetil à la réparation des extrémités osseuses recouvertes de cartilage sur une certaine hauteur, lait comprendre pourquoi toute la longueur de l'os n'est pas réparable par le périoste, quelque soin qu'on ait pris de conserver la gaîne périostcocapsulairc. Le périoste ne peut reproduire que les parties qu'il recouvre et auxquelles il fournit normalement leurs matériaux d'accioissement.

SUITKS KLOKiiNKKS H liKSULTATS GÉM-:n.VrX DliS UKSKCTIU.NS. 591

voit alors que la croissance de l'os s'est opérée presque exclusivement l)ar rallongeuienl de la diaphysc, qui peut gagner 20 et 30 centimètres, pendant que les deux épiphyses réunies n'ont augmenté en hauteur que de J'i à 20 millimètres.

Prenons le fémur pour exemple. Sur un sujet de trois ans, la hauteur totale de l'os, prise du point le plus élevé de la tète au point le plus inférieur de la rainure intercondylienne, mesurait 160 millimclrcs; sur un autre sujet de seize ans, la distance était de 580 millimètres. Cet os s'est donc accru de 214 millimètres. Si nous fendons les os dans toute leur longueur, nous pouvons l'aire la part de ce qui revient à la (liaphysu et aux épiphyses dans cet allongement. A trois ans, la diaphysc mesurait 142 milliméires, lesépiphyses réunies 24 millimètres seulement. A seize ans, nous trouvons 540 pour la diaphyse, 40 pour les épiphyses. Si, de la hauteur des deux épiphyses à seize ans, nous retranchons la hauteur des mêmes parties à deux ans, nous trouvons 16 millimètres qui représentent la part que ces deux épiphyses ont prise à l'accroissement de l'os. Retranchons, d'autre part, la hauteur de la diaphyse à deux ans de la hauteur de la même partie à seize ans, et nous trouvons comme différence 198 millimètres qui représentent l'accroissement diaphysairedans cet intervalle. Nous n'avons alors qu'à diviser cet accroissement diaphysaire par l'accroissement épiphysaire, et nous trouvons 12,5 au quotient. D'oii nous concluons que l'accroissement par les deux épiphyses réunies ne représente que le douzième de l'accroissement total de l'os; en d'autres termes, que les faces épiphysaires des deux cartilages de conjugaison ont eu une puissance osLéogénique douze fois moindre que celle des faces diaphysaires des mêmes cartilages. Et encore ne tenons-nous pas compte du léger accroissement qui s'est fait dans lesépiphyses, du côté de l'articulation sous le cartilage diarthrodial

1. Nous avens dit (Cliap. YI, p. 412) que la hauteur de l'os due aux laces épiphysaires de ses deux cartilages de conjusjaison représente à peine en moyenne le quinzième de la hauteur gagnée par les laces diaphysaires des mêmes cartilages, et nous nous sommes réservé, du reste, d'y revenir à propos des divers os en particulier, dans notre seconde partie. Faisons remarquer ici seulement que si l'on veut arriver à des résultats rigoureux, on ne peut commencer à faire ces mensurations qu'à partir de la deuxième et même de la troisième année pour certains os (hinnénis), de la quatrième pour d'autres (péroné) et de la cinquième ou de la sixième pour certains autres (radius), le noyau de l'épiphyse supérieure de ce dernier os ne devenant distinct que vers l'âge île six ans, et plus tanl même pour le cubitus, les noyaux épipliysaiies apparaissant dans ce dernier os plus tardivement encore. Tant que le noyau osseux épiphysaire n'est pas disliiict, on ne peut déterminer ce qui, dans l'évolution de la tête cartilagineuse, reviendra à la diaphyse ou à l'épiphyse.

Co qui est encore important à noter pour la iléternn'nation des rapports de l'accroissement diaphysaire et de l'accroissement épiphysaire, c'est l'inégalité des épiphyses suivant les dillerents individus. Il est des sujets à squelette épais, trapu, qui ont des épiphyses très développées dès l'enlance; on les trouve à 5 et 0 ans ayant presque les dimensions qu'on constate seulement sur d'autres sujets à la fin de la crois.-ance. Le rapport des épiphyses à la ilia|)hysc varie prohahlement dans les difrércnies races.

On trouve donc de grandes dili'éi ences dans les calculs. Dans nos premières reciierches , faites il y a une vingtaine d'années, nous avions admis i[nc raccroisscment épiphysaire pouvait ôlrc

5'J-2 lir:SECTIONS EN (.iÉiNÉU.VL.

La faible propoilion qui revient à la lace épipliysairc du cartilage nous indique ciue les résections de la partie spon^iieuse de répiphyse seront, toutes choses égales d'ailleurs, moins à craindre que les résections qui enlèveraient la portion juxla-épiphysairc de la diapliyse, tout en respectant le cartilage de conjugaison, car l'inflamniation perturbatrice retentira dans le premier cas sur la couche la moins féconde.

Une résection épiphyso-diaphysairc sous-périostée, bien qu'elle soit suivie du maximum de régénération osseuse qu'on puisse obtenir, arrêtera complètement l'accroissement de l'os par l'extrémité réséquée.

L'os réséqué pourra se trouver, au bout de quelques semaines, parle fait de la régénération de la partie enlevée, aussi long que l'os du côté opposé; mais, comme il ne pourra plus s'accroître dans l'avenir, il se trouvera de plus en plus court que l'os sain, celui-ci continuant à suivre son accroissement régulier.

Chez une jeune fdle de quinze ans, restée cliétive jusque là, nous réséquâmes la moitié supérieure de l'humérus, 12 centimètre?; il se reforma un nouveau cylindre osseux sur une longueur de 11 centimètres, et les deux membres n'avaient qu'un centimètre de différence (différence qui existait probablement avant l'opération); mais, quelques années après, l'os sain du côte opposé s'est trouvé plus long de six centimètres. 11 avaitdonc gagné cinq centimètres, tandis que l'humérus opéré était resté stationnaire.

L'os réséqué ne pourra plus ou presque plus s'accroître du côté de l'extrémité enlevée, car nous avons vu que le cartilage de conjugaison ne se reformait pas, ou du moins que, s'il se reformait une couche cartilagineuse distincte entre les points de réossification diaphysaire et épiphysaire, cette couche avait bientôt épuisé ses propriétés de prolifération, et ne pouvait, par cela même, subvenir que dans une très faible proportion à l'accroissement de l'os en longueur.

Quelque réelle que soit cette couche cartilagineuse, elle est transitoire et finalement d'une faible efficacité pour la croissance de l'os.

Pour compléter les notions nécessaires à l'appréciation des conditions d'accroissement des os réséqués, nous rappellerons que les résections

considéré comme le vinglièine de l'accroissemeiU dinpliysairc en moyenne. Des niensuralions luites ultérieurement nous avaiciil fait abaisser un peu ce chiffre; mais, en tenant compte seulement des observations faites à partir de l'âge où le cartilage de conjugaison peut être nettement délimilé, nous devons l'élever au contraire. Nous avons trouvé, à partir de l'âge de 5 ans, pour certains sujets, un rapport de 1/55 au tibia, de 1/44 au fémur, etc.

Ouoi qu'il en soit, il résulte de toutes ces mensurations que les épiphyses ne prennent qu'une très faible part à l'accroissement en hauteur de l'os. La face diaphysaire des cartilages de conjugaison est d'une fécondité qui dépas.sc de beaucoup celle de leur face épiphysaire. C'est donc cette face diaphysaire qui joue le principal rôle dans rnccroissonicnt en longueur et qui doit attirer notre attention dans les opérations qui se pratiquent sur les extrémités osseuses.

Il faut non seulement ne pas l'entamer, et à plus forte raison ne pas l'enlever dans nos résections mais la mettre le plus possible à l'abri des irritations perturbatrices.

de la partie centrale de la diaphyse elle-même, bien qu'elles soient suivies de la reproduction de la partie réséquée, entravent aussi dans une proportion appréciable l'accroissement de l'os en longueur. L'opération se passe loin cependant des cartilages de conjugaison, mais il y a une perturbation dans l'évolution de ces cartilages qui ralentit leur prolifération et la rend moins féconde. L'arrêt d'accroissement ne sera pas, de ce chef, très considérable, mais nous devons cependant le signaler.

Après la résection ultra-épiphysaire d'une extrémité osseuse, le cartilage de l'extrémité opposée n'éprouve pas une hyperplasie compensatrice. Au lieu de proliférer plus abondamment, il éprouve plutôt un ralentissement dans ses propriétés végétatives.

Une seule circonstance peut activer sa prolifération, c'est la persistance d'une irritation centrale de la diaphyse, telle qu'elle est produite par la présence d'un séquestre. Le même fait s'observe dans les moignons d'amputation atteints d'ostéo-myélite, qui s'allongent dans certains cas par ce mécanisme, c'est-à-dire par l'irritation indirecte du cartilage de conjugaison conservé. Mais cette cause d'allongement nous paraît exceptionnelle, et ne peut pas entrer en ligne de compte dans les cas de résections terminées par la guérison rapide de l'os. Pour les résections diaphysaires centrales, portant sur une petite longueur d'os, et suivies de la reproduction de la partie enlevée et du rétablissement de la continuité de l'organe, il pourra se produire, comme après les fractures de cette région, une hypertrophie relative de l'os qui compensera l'arrêt d'accroissement résultant de la résection elle-même. Mais, si la continuité de l'os n'était pas rétablie, il en résulterait une atrophie très sensible des deux fragments osseux, et par cela même un raccourcissement considérable de la totalité de l'os.

B. — Des troubles trophiques antérieurs ou consécutifs a la résection. — Arrêt d'accroissement primitif dans les membres immobilisés par une inflammation chronique. — Atrophie réflexe. — Allongement atropuique; — Déviations consécutives AUX lésions des cartilages conjugaux pendant la résection.

Pour pouvoir faire rigoureusement la part de la résection dans l'arrêt d'accroissement qui la suit, il faut avoir eu soin de mesurer le membre avant l'opération. Cette donnée est indispensable; sans cela, on pourrait mettre sur le compte de la résection ce qui reviendrait à la maladie qui l'a nécessitée ^

La plupart des membres qu'on résèque chez les enfants sont déjà

i . Nous devona insister ici sur l'ulilitc de ces mensurations préalables. C'est une précaution indispensable pour se mettre à l'abri des causes d'erreur que renieraient la plupart des observations relatives a l'accroissement des membres réséqués. Il est d'autant plus important de mesurer les membres avant l'opération que les os qu'on va réséquer peuvent se trouver plus longs que les os sains du côté opposé. Récemment encore, dans la deriuiTe résection du coude que nous avons pratiquée, nous avons trouvé l'humérus malade plus long de 12 millimètres. Un foyer d'ostéo-myélite dans la région juxta-épipbysairc expliquait cet allongement.

OLUER, RÉSECTIONS. j j^g

RïSSECTIONS EN GÉNÉRAL.

atrophiés dans tous leurs élcmenls : les os sont plus courts et plus minces; la masse musculaire est considérablement réduite; les vaisseaux sont plus petits; le ralentissement de la nutrition a porté sur tous les tissus.

Il y a cependant des exceptions à cette règle, et ces exceptions seront d'autant plus fréquentes que la maladie sera moins ancienne et aura permis plus longtemps le fonctionnement du membre; mais elles tiennent aussi au siège de la lésion et aux rapports du point primitivement envahi avec le cartilage de conjugaison. Dans certaines conditions, on aura à réséquer des membres plus longs que les membres sains.

Un foyer d'ostéo-myélite chronique, juxta-épiphysaire, voisin par cela même du cartilage de conjugaison, mais ne l'atteignant pas, pourra exciter la prolifération de ce cartilage et amener, antérieurement à la résection, un accroissement en longueur plus grand que celui du côté sain. Un foyer intra-épiphysaire même, se trouvant dans des conditions analogues par rapport au cartilage de conjugaison, ou simplement une pcriostite épiphysaire, pourront produire, mais plus rarement, le même allongement par le même mécanisme, c'est-à-dire par l'irritation indirecte transmise de l'épiphyse à la couche de prolifération du cartilage conjugal qui regarde la diaphyse; c'est ce que nous avons constaté plusieurs fois au fémur et autibia^ Une ostéite chronique centrale produira à plus forte raison un allongement de la totalité de l'os.

1. Il faut toujours se nicûor ici des causes d'ci'reur, et ne pas se liàler d'admettre l'allongement réel. Un lémur peut paraître plus long- à la mensuration et ne pas avoir subi un accroissement exaiféré. Il sera seulement plus droit : son col se sera redressé, et sa courbure anléiieure sera moins prononcée. Il sera dans les conditions de ces os que nous avons décrits à propos de l'allongement atrophique, et qui, tout en étant plus minces, plus légers, moins denses, sont plus longs que les os analogues du côté sain. Nous avons observé depuis longtemps ces allongements du lémur, et nous n'avons pas encore, cependant, publié nos observations, parce que nous attendons dos autopsies pour nous prononcer sur ce point. Une autopsie peut seule, en elTct, nous permettre de distinguer ce qui revient à l'allongement réel de ce qui appartient à l'allongement apparent. Il faut tenir compte non-seulement du redressement possible du col du fémur, bien que l'angle cervico-fémoral ne varie guère cliez les différents sujets d'après les recherches récentes de M. Charpy [Mémoires de la Société d'antropologie de Lyon, 1884), mais encore de l'ascension et des déformations du bassin chez les enfants qui sont condamnés au lit par une lésion du genou. Les os, en s'accroissant dans ces conditions, ne sont plus soumis à leur pression ]ihysiologique ; ils ne supportent plus le poids du corp?, mais sont inlluencés par les tractions qu'exercent sur eux les muscles abdominaux dans les mouvements du tronc. Ce qui augmente nos réserves, c'est que, lorsque le sujet peut se lever et marcher, c'est-à-dire lorsque le poids du tronc tend à augmenter l'angle du col fémoraL à courber le fémur et à évaser le bassin, la différence entre les deux membres diminue et s'efface, en partie au moins, dans un grand nombre de cas.

Mais cette explication n'est guère admissible toutes les fois que l'allongement du membre dépasse 15 millimètres. Il faut alors admettre une véritable hypertrophie de l'os en longueur, et la théorie de l'irritation indirecte du cartilage de conjugaison nous en fom-nit l'explication.

Les faits que nous avons observés sont analogues à ceux qu'Howard Marsh a signalés en 1875 [Palhological Society of London). Le plus remarquable est celui d'un enfant, atteint d'une ostéo-arthrite du genou non suppurée, que nous avons ti'aité par les boutons de feu et l'immobilisation. Deux ans après le début de l'alfcction articulaire, la dillérencc des deux membres inférieurs, de l'épine iliaque ou du sommet du Irochanterà la malléole, était de trois

Mais s'il s'agit d'une ostco-arthrite chronique qui arrive à la suppuration et condamne le membre à l'inactivité et surtout à l'immobilité absolue, dans des appareils qui le compriment toujours plus ou moins, cet allongement temporaire disparaît et fait place à un raccourcissement qui se prononce de plus en plus et porte sur tout le squelette du membre.

L'immobilité, la compression et l'inactivité fonctionnelle n'expliquent pas complètement l'arrêt de développement. 11 y a un autre facteur dont on est toujours obligé de tenir compte, bien qu'il' soit impossible de le déterminer a priori : c'est l'atrophie réflexe, c'est-à-dire l'atrophie qui est consécutive à l'inllammalion articulaire elle-même et qu'on a considérée comme un effet secondaire de la perturbation nerveuse occasionnée par l'inflammation de la membrane synoviale. L'influence de cette inflammation sur les ramifications terminales des nerfs articulaires peut expliquer une impression médullaire qui va se réfléchir sur les nerfs trophiques des membres, arrête la prolifération des éléments anatomiqucs et, par cela même, l'accroissement des tissus auxquels ces nerfs se distribuent. (Voy. page 613.)

Cet élément est très variable selon les sujets. Deux enfants, en apparence dans des conditions semblables, présenteront des atrophies très inégales; mêmes lésions anatomiques; même temps d'immobilité et cependant membres inégalement développés.

C'est parce qu'on ne peut pas déterminer à priori l'importance de cette atrophie dans un cas donné qu'il faut avoir toujours soin de mesurer les membres chez un enfant ou un adolescent qu'on va réséquer. On trouvera quelquefois des différences de 4, 5 et 6 centimètres, pour la longueur totale du membre par le fait seul d'une ostéoarthrite ancienne de l'épaule, du genou, de la hanche, et, si l'on ne prenait pas garde h cette circonstance, on pourrait, quelques années après la guérison, attribuer à l'opération un raccourcissement dont elle ne serait nullement responsable.

En pareil cas, la i-ésection est au contraire favorable pour faire cesser cette atrophie. En remettant le membre à même de fonctionner et en retranchant les parties douloureuses, elle remédie à la fois aux trois causes d'atrophie générale du membre, c'est-à-dire à l'inactivité fonç-

centimètres et demi en faveur du côté malade. Ici c'était bien un allongement réel, et nous n'avons pu l'cxplifiucrquc par l'e.Kagération de l'activité du cartilage con jugal intérieur, à la suite d'une inllammation de voisinage, épipliysaire ou diapliysairc. Nous avions hésité entre l'hypothèse d'une sim[)le ostéite épiphysairc et celle d'un foyer tuberculeux siégeant dans la région juxtaépipliysaire. L'iilTection tuberculeuse envahit ])lus tard les vertèbres. L'autopsie ne put être failc. Nous avons depuis lura fréquemment observé ces allongements du fémur et nous les avons vus quelquefois coïncider avec des raccourcissements du tibia correspondant. C'est toujours, comme nous l'avons démontré par nos expériences, le siège du foyer indamniatoire qui permet d'interpréter ces fails en apparence contradictoires.

59r. RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

lionnelle, à l'iramobilisation dans des appareils et à l'alrophie réflexe.

L'atrophie se repartit très inégalement sur les os des membres situés au-dessus ou au-dessous de l'arliculalion malade. Nous avons, dans notre Introduction, rappelé nos recherches sur V allongement atrophùjue, c'est-à-dire sur cet allongement inattendu que nous avons constaté depuis nos premières expériences, à la suite des diverses résections ou amputations des membres. Après les résections de l'avant-bras, l'humérus devient plus long que l'humérus sain; après les résections du bras, c'est l'avant-bras qui s'allonge. Le même allongement se produit au membre inférieur pour les os longs situés au-dessus ou au-dessous de la partie réséquée.

On observe les mêmes faits sur l'homme. Nous avons constaté, entre autres observations, un allongement persistant de 15 millimètres de l'humérus sur un jeune homme qui avait éprouvé, neuf ans auparavant, une perte de substance de six ou sept centimètres du radius et du cubitus^ à la suite d'une fracture compliquée.

Observ. XYIII. — Exemple d'allongement de Vhumérus a la suite d'une lésion Iraumalique de l'avant-bras.

M. X., lie Londres, âgé de vingt et un ans, avait reçu neuf ans auparavant, en jouant au cricket, un coup violent sur l'avant-Lras qui produisit une plaie avec fracture coinminulive. Les accidents immédiats furent graves ; on appela d'abord le professeur William Fergusson, qui crut devoir proposer l'amputation du membre. Sur le refus des parents du malade, M. Adams (de Royal Orthopédie Hospital) fut chargé de donner ses soins. Il fit l'expectation et enleva secondairement plusieurs fragments osseux : l'un, renfermant probablement l'extrémité inférieure de la diaphyse du radius (5 à 6 centimètres). L'enfant se rétablit; il y eut néanmoins depuis quelques petites fislulettes. Je le vis en 1869, et je pris sur l'état du membre les notes suivantes :

La main est dans une bonne direction ; les mouvements de flexion de l'avant-bras sur le bras sont intacts. La main est incomplètement mobile sur l'avant-bras, mais elle l'est suffisamment pour que le malade s'en serve pour les divers usages de la vie. Les mouvements réels de pronation et de supination ne s'exécutent pas à cause de la soudure du radius et du cubitus. Les mouvements se passent presque entièrement dans l'articulation du poignet ou de l'épaule.

Ce qu'il y a de remarquable, ce sont les rapports des os relativement à leur longueur. Les os de l'avant-bras du côté malade sont raccourcis de 7 centimètres. Mais l'humérus du même côté est de 15 millimètres plus long que celui du côté sain. L'humérus, tout en étant plus long, est manifestement plus grêle; ses saiUies sont moins accusées que du côté sain.

Le plus souvent cet allongement n'est pas permanent ; il constitue une avance sur l'os sain, mais il s'arrête bientôt. Au bout de deux ou trois ans après la guérison, l'os du côté sain regagne le terrain perdu, et il peut même dépasser son congénère, si le défaut de fonctionnement

A L'allontrcmenl atrophiquc du tibia a élé conslaté plusieurs fois à i'aulopsie. Dans un cas " 1^ ,i.,r,= I-, tl.psp de M Mondaii I Recherches expériinentales et cliniques sur les atropines rrr;, J'rt i^^^^^^^^^^ l^^-'. ^««2), H .agissait d-une

du membre ou la persistance d'une inflammation entretiennent les causes d'ati'ophie.

Dans les coxalgies anciennes, nous avons constaté presque toujours la diminution de longueur du tibia; mais, dans quelques cas de coxalgie survenue dans l'enfance et rapidement guérie malgré la suppuration, nous avons pu, par des mensurations exactes, nous assurer de la persistance de l'allongement du tibia. Nous l'avons observé, entre autres cas, sur un sujet âgé de 30 ans aujourd'hui, et qui a eu à l'âge d'un an, une coxalgie suppurée, terminée par une subluxation de la tête. L'excès d'allongement du tibia (10 millimètres environ) joue dans ce cas un rôle compensateur qui diminue la claudication.

Ces variations dans le développement des os situés au-dessus ou audessous d'une articulation malade, inexplicables par des lésions propres des os allongés ou raccourcis, rendent de plus en plus rationnelle l'hypothèse de l'atrophie réflexe'. L'irritabilité inégale des fibres nerveuses selon les différents sujets, et surtout l'état de la moelle qui répercute l'impression, peuvent nous expliquer d'autant mieux la diversité deé troubles trophiques qu'il s'agit de sujets maladifs, à nutrition déjà altérée par une affection dyscrasique, originelle ou accidentelle. La variété des terrains aide à comprendre la diversité des effets.

Quoi qu'il en soit de cette théorie sur laquelle nous reviendrons dans un instant, l'atrophie due aux troubles fonctionnels amenés par l'immobilité, l'inactivité musculaire ou une action réflexe, se traduit par des caractères anatomiques bien différents de ceux de l'arrêt de développement dû à une lésion des organes d'accroissement de l'os.

petite fille de quatre ans et demi, atteinte d'une coxalgie suppurée, sur laquelle je constatai, à l'entrée dans la clinique, un allongement atrophique du tibia de 4 centimètre :

160 millimètres pour le côté sain.

170 — pour le côté malade.

La résection fut pratiquée; mais, après' une amélioration momentanée, l'état de l'enfant empira ; des abcès tuberculeux se produisirent dans diverses régions du corps, et l'enfant succomba quinze mois après.

A l'autopsie, on constata la persistance de l'allongement atrophique, mais à un degré un peu moindre qu'avant l'opération. Il n'y avait que 7 millimètres au lieu de 10.

175 millimètres pour le côté sain.

182 — pour le côté opéré.

Cette petite différence peut s'expliquer par la difficulté des mensurations rigoureuses sur le vivant, mais aussi par l'atrophie progressive dans tous les sens qu'avait éprouvée le membre réséqué. L'enfant avait toujours suppuré; elle n'avait jamais quitté le lit, et était morte dans le marasme.

Dans un autre cas, se rapportant à une luxation du fémur, congénitale ou traumatiqne, datant de l'enfance, M. Mondan a, trouvé à l'autopsie 8 millimètres de plus pour le tibia du côté malade — 370 milliiriètres contre 502 du côté sain. — Le tibia allongé pesait 50 grammes de moins que^ l'autre : 280 grammes contre 530 pour le tibia du côté sain.

1. Le développement du pied présente de grandes variations chez les coxalgiques, et n'est pas toujours en rapport avec le temps que les malades ont passé dans la gouttière ou du moins dans l'immobilité. L'atrophie réilcxe permet seule de l'expliquer.

598 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Les os atrophiés sont plus minces, plus droits, ont des saillies moins accusées que les os sains ; mais, malgré ces changements, leur forme n'est pas notahlemcnt changée, ils sont une réduction assez exacte de l'os normal. Les os, arrêtés dans leur développement en longueur par l'excision ou la destruction de leur cartilage de conjugaison, sont plus épais, plus trapus, à saillies plus accusées. Le développement périostiquea continué et s'est môme exagéré. (Voy. Introduction, p. 114.)

Quoique différentes par leurs conséquences anatomiques, ces deux causes d'arrêt de développement des os se combinent souvent et peuvent rendre difficile la détermination de ce qui revient à chacune d'elles. Elles peuvent se neutraliser sur un os qui a éprouvé une destruction spontanée ou traumatique d'un de ces cartilages de conjugaison. La perturbation générale de la nutrition empêche alors l'hypertrophie en épaisseur, et l'os, tout en étant raccourci, garde à peu près son épaisseur normale, pendant que les autres parties du squelette du membre éprouvent un arrêt d'accroissement dans tous les sens.

Après les résections pratiquées dans l'enfance, et en particulier après les résections des membres inférieurs chez les sujets rachitiques, on peut observer des déviations secondaires explicables par la faible résistance du tissu osseux. De nouvelles courbures rachitiques peuvent se produire après l'excision cunéiforme des tibias incurvés, non-seulement sur le tibia réséqué, mais sur les autres os du membre. Ces incurvations secondaires n'ont rien de spécial aux résections: elles sont le fait de la maladie primitive et peuvent se produire chez les rachitiques, après toutes les lésions articulaires.

Ce qui nous intéresse ici particulièrement, ce sont les déviations dues aux lésions opératoires du cartilage de conjugaison, aux sections ou aux ablations partielles de cet organe qui peuvent être nécessitées par la distribution inégale de la lésion osseuse. Nous ne répéterons pas ce que nous avons dit à ce sujet (p. 115 et suiv.), nous ferons remarquer seulement que l'observation clinique confirme exactement les inductions expérimentales. Dans une résection du genou nous fîmes sur le fémur une rfcclion un peu oblique en arrière qui entama le cartilage de conjuo-aison. L'accroissement fut ralenti à ce niveau ; il continua, au contran-e, à la face antérieure qui n'avait pas été enlevée, et il en résulta une flexion secondaire du genou.

Kôiii"-S ayant observé plusieurs cas de ces flexions tardives du genou chez les enfants, attribua cet accident à la même cause physiologique, mais l'expliqua par la pression plus grande que supporte en arrière le cartilage de conjugaison, lorsque la section du fémur a été faite un peu

1 Paschen — Eine knorpelige Sijnoslosc nach Kiiierescclion, nebsl Dcinerkungen uber die Endresxillatc kindlichcr Knicgelen/creseclionen, \a DeuUclie ZeilscL fur Chirurgie,

obliquement et dans le but de conserver au membre un léger degré de flexion. Il appliqua à ce genou en avant, la théorie du (jenou en dedans, c'est-à-dire le moindre développement du cartilage là où il subit le maximum de pression. Si, dans un genou qui commence à se dévier en dedans, le condyle externe supporte la plus grande pression, c'est en arrière que s'exercera ce maximum de pression dans un genou qui commence à se fléchir en avant. Nous n'avons pas eu l'occasion d'observer de cas semblables, mais nous admettons parfaitement l'explication, surtout pour les cas où il n'y a pas eu de soudure osseuse réelle entre le fémur et le tibia. En pareil cas, le poids du corps agira de deux manières pour produire la flexion : en gênant l'évolution de la zone postérieure du cartilage et en faisant céder les adhérences fibreuses antérieures.

G. — Persistance du raccodrcissement après toutes les résections d'une portion

NOTiVBLE d'un OS PRATIQUÉES DANS l'eNPANCE ; IMPORTANCE RELATIVE DE l'aRRÈT D'AC- CROISSEMENT APRÈS LES RÉSECTIONS DES DIVERSES ARTICULATIONS. — PRÉCAUTIONS A PRENDRE POUR ÉVITER LES ERREURS DE MENSURATION DES MEMDRES RÉSÉQUÉS.

Les diverses causes d'arrêt de développement que nous venons d'examiner existent toujours plus ou moins dans les résections pratiquées dans l'enfance, et elles nous font comprendre pourquoi un os, diminué dans sa longueur par une résection, est condamné à être fatalement plus court que l'autre, quelque riche qu'ait pu être la reproduction osseuse. Le raccourcissement pourra être insignifiant au point de vue orthopédique et fonctionnel, mais il existera toujours plus ou moins dans les cas les plus heureux.

Généralement raccourci avant l'opération dans les lésions chroniques^

1. Une cii'conslance peut encore augmenter les causes d'erreur des mensurations, c'est l'inégalité coiigcnitale ou acquise des membres sur un sujet sain ou qui ne porte du moins aucune trace de lésion osseuse ancienne.

Cette inégalité peut être le résultat, soit des troubles trophiques survenus à la suite de convulsions dans l'cntance passées inaperçues, soit des perturbations dans l'accroissement dues à ces congestions passagères ou à ces inllammations légères des régions juxta-épiphysaircs qu'on désigne sous le nom de douleurs de croissance. C'est une liypotlièsc qu'il est très dilTicile de vérifier rigoureusement, niais que certains laits nous l'ont regarder comme assez plausible.

Garson [liiequalily in Icnglk oflhe lower limbs, in Ihe Journal of Analonuj and Physiology, vol. XIII, 1879) est arrive à des résultats très intéressants sur l'inégalité des membres intérieurs. Poursuivant les reclierchcs des observateurs américains, Wrigiit (de Brooklyn) et Cox (de >'cw-\ork), il a mesuré soi.\anle-dix squelettes de sujets au-dessus de douze ans, appartenant à différentes races. Il a constaté, dans sept cas seulement, une égalité parfaite des deux membres, et sur ces sept squelettes, deux seulement présentaient une égalité parfaite des fémurs et des tibias pour les deux côtés. Dans les cinq autres cas, s'il y avait égalité pour la totalité du membre, le tibia était plus court d'im côté et le fémur plus long, ou réciproquement. Dans vingt-cinq cas, le membre inférieur droit était plus long que le gauclie; dans trcnte-lmit cas, le gaucbe était plus long. Dans quarante et un cas, le lennn- gauche a été trouvé plus long que le droit, et la moyenne de l'augmentation de longueur est de S^^jS. Dans

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

il reste en outre plus ou moins en relard après la résection, quelque parfaite qu'ait été la guérison, et il ne peut plus regagner le terrain qu'il a perdu; d'où inégalité forcée entre les deux membres analogues. Une mensuration superficielle pourra faire méconnaître cette inégalité, mais un examen attentif la découvrira toujours à la mensuration.

11 faut donc se méfier de toutes les observations dans lesquelles on dit qu'un membre réséqué est aussi long que l'autre. Nous n'hésitons pas à dire qu'il y a eu en pareil cas erreur de mensuration, sauf pour les cas oii le membre réséqué se trouvait déjà avant l'opération plus long que le membre sain. Mesurés comparativement après avoir été dépouillés de leurs parties molles, les os réséqués ont toujours été trouv-és plus courts dans les autopsies que nous avons pratiquées chez les animaux, c'est-à-dire dans les conditions, où des mensurations comparatives pouvaient être rigoureusement établies.

Sur le vivant et à travers les vêtements, on est souvent induit en erreur par les abaissements compensateurs du bassin ou de l'épaule. C'est à cette cause qu'il faut attribuer les illusions de quelques observateurs qui ont annoncé des membres parfaitement égaux après des résections ultra-épiphysaires de la hanche ou du coude, ou bien après des résections intra-épiphysaires du genou pratiquées dans l'enfance.

Toutes les fois que nous avons pu mesurer des enfants dans ces conditions, nous avons constaté des raccourcissements réels plus ou moins considérables, suivant l'ancienneté de l'opération et la longueur de la partie réséquée. Si l'on mesurait ces enfants par le niveau auquel arrivait la plante des pieds, on pouvait croire à une égalité à peu près absolue ; mais, en plaçant les épines iliaques sur la même ligne, on voyait immédiatement le raccourcissement du membre s'accuser. Aussi nous est-il impossible de comprendre des observations comme celles qui ont été publiées par divers chirurgiens, et dans lesquelles on annonce une égalité à peu près parfaite entre les membres inférieurs,

vingt cas, c'est le fémur droit qui s'est trouvé plus long, de 2°"°, 9 en moyenne. Neuf fois seulement les fémurs étaient égaux.

Quant au tibia, vingt-quatre fois il a été trouvé plus long à gauche, de 3 millimètres en moyenne; dans vingt-neuf cas, ç'a été le contraire, et le tibia droit a alors présenté un allongement de S""», 6 en moyenne. Dans dix-sept cas, les tibias étaient égaux.

La dilférence générale des deux membres a été en moyenne de 1 millimètre et demi en faveur du membre gauche ; mais, chez quatre sujets, Garson a trouvé des différences de plus d'un centimètre, 13, 12 et 11 millimètres dans deux cas. Ces quatre cas appartiennent à la série dans laquelle le membre gaucho était plus long. *

D'autre part, llarting (d'Utrcchl), Su7- l'asyméLrie des os du membre supérieur, in Bulletin de la Société d'anthropologie de Paris, 1874) est .irrivé, pour le membre supérieur, à des résultats analogues. Il a vu que la différence des deux humérus peut atteindre 6 millimètres, celle du cubitus et du radius 4 millimètres. Ce sont toujours les os du membre droit qui ont été trouvés plus longs. Il n'y a eu qu'une exception pour le cubitus; il est vrai que l'auteur n'a examiné que neuf sujets. L'asymétrie est plus grande chez l'homme que chez la femme.

après des résections sous-trochantérienncs de la hanche, pratiquées à l'âge de 5 à 10 ans M

Nous n'avons rien vu de semblable sur nos propres opérés : tous nous ont présenté un raccourcissement réel du membre, même dans les cas où nous n'avions réséqué que le col.

Nous avons fait la même observation sur tous les sujets opérés par la résection intra-épiphysaire ou superficielle du genou qu'il nous a été donné de rencontrer dans les hôpitaux que nous visitions. Le raccourcissement réel dépassait toujours sensiblement la hauteur des tranches épiphysaircs enlevées, bien que la guérison eût été rapide et complète.

Sans aucun doute, le raccourcissement qui suivra une résection intraépiphysaire ne sera jamais comparable à celui qu'on constatera après une résection ultra-épiphysaire, puisque cette dernière opération supprime complètement l'organe d'accroissement en longueur ; mais nous devons nous élever contre l'opinion trop souvent émise à propos des résections du genou, à savoir qu'on ne nuira pas à l'accroissement du membre parce qu'on n'a pas atteint le cartilage de conjugaison. Cette égalité des membres n'est pas admissible, nous le répétons, lorsqu'on a enlevé par la résection une hauteur d'os assez grande pour être appréciée par la mensuration, sauf pour le cas où une irritation persistante de la diaphyse aurait suscité un accroissement compensateur des cartilages conjugaux supérieurs. On trouvera une inégalité toutes les fois qu'on prendra la peine de faire des mensurations rigoureuses.

Nous devons rappeler ici une cause d'erreur que nous avons déjà signalée pour les mensurations des coudes réséqués (chap. V). L'extrémité inférieure de l'humérus, se repi'oduisaut généralement après la résection sous-périostée avec le type bi-malléolaire, se termine par des cornes allongées auxquelles s'ajoutent encore les ossifications qui peuvent se produire dans les ligaments latéraux.

Si alors on prend pour hauteur de l'humérus la distance qui sépare du rebord de l'acromion le point inférieur de cesappendices malléolaires, on commettra une erreur grossière. La hauteur de l'humérus ne peut être calculée que par la distance qui sépare sa tête supérieure de la ligne articulaire inférieure, c'est-à-dire des points où le radius et le cubitus sont on contact avec lui. Or cette ligne articulaire est courbe, à concavité regardant en bas, et son point culminant se trouve quelquefois

1. Culbertson {Excision of the larger joints. — Tabular statcment of excision of hip, pp. 90 et suivantes). Obs. 138, 164, 234, 265, etc. Dans cette dernière observation, très remarquable, du reste, par le beau résultat fonctionnel obtenu par la résection, le l'éniur avait clé scié à un demi-pouce au-dessous du petit trocbanter; la cavité cotyloïde était perlbrce ; il y avait une grande dilTormité avant l'opération, et l'auteur de l'observation (Sayre) n'a trouve dix ans après qti'un demi-pouce de raccourcissement!

602 RJÎSECTIONS EN GÉNÉRAL.

à 3 centimètres au-dessus des pointes des appendices malléolaires

Pour l'appréciation du raccourcissement qui a suivi une résection cl la détermination de ses causes, trois données sont donc indispensables: 1° La longueur absolue et relative du membre et de l'os avant la résection. On doit toujours prendre ces mesures comparativement sur le membre sain et sur. le membre malade*.

2" La hauteur d'os retranchée^.

1. Nous croyons que c'est là l'erreur qu'a commise M. Julius AVolf, à propos d'une petite fille qu'il avait réséquée du coude eu 1875 et dont il avait mesuré le membre, neuf ans plus tard, en 1882. 11 dit qu'il avait enlevé 22 millimèlres de rimmérus,et il trouva dans sa seconde mensuration les deux humérus égaux (2G centimètres). Les radius étaient en outre sensiblement égaux. Il n'y avait de difl'érence qu'entre les deux cubitus, celui du côté opéré étant plus court de deux centimêlres (probablement à cause de l'absence de la régénéraliou de l'olécpne). Le membre était dans son ensemble raccourci de 5 centimètres.

Mais, quoi qu'il en soit du cubitus, si les humérus sont égaux ainsi que les radius, il doit en résulter une égalité approximative pour la totalité des membres. Il est vrai que la main était raccourcie d'un centimètre et que le radius était luxé en arrière, mais, malgré cela, on ne comprend pas la diminution de longueur de 5 centimètres que signale l'auteur. Avec une égalité des humérus et des radius, il faudrait que le radius lut remonté en arrière de 4 centimètres, et cette ascension ne serait guère compatible avec le résultat physiologique excellent que signale l'auteur [Archiv fur ÏUinische Chirurgie, Bd 20, p. 771, et Berliner Klinische Wochenschrifl, 1885, Veber die irophische slbruiujen).

2. Ces mensurations sont toujours difficiles, et il faut beaucoup d'attention pour ne pas être induit en erreur. Ce qu'il Taut chercher avant tout, ce sont des points de repère fixes sur l'os lui-même et sur les os voisins. Les premiers sont les meilleurs, mais les seconds sont indispensables dans la pluspart des cas; il faut alors veillera ce que les membres ou les segments de membre qu'on mesure comparativement soient placés absolument dans la même position.

Dès qu'on a choisi des points de repère identiques sur les deux membres, la niensuratiou peut être rigoureuse ; mais le plus souvent, l'identité de ces points de repère n'existe pas en réalité. Les saillies, les crêtes oiseuses, les éminences apophysaires ne sont pas les mêmes dans un membre sain qui a souvent fonctionné pour deux, et dans un membre malade, plus ou moins atrophié dans ses divers segments. Suivant le point que touche le compas sur une saillie, comme les malléoles ou la crête iliaque, on peut faire des erreurs de 10 à 15 millimètres.

Il faut donc procéder toujours avec lenteur et méthode, en se rappelant que tous les points de repère sont bons s'ils sont identiquement choisis, et si les membres sont placés dans la même position. Pour diminuer les chances d'erreur, il faut toujours prendre plusieurs points de repère à la périphérie des membres et faire des mensurations successives et multipliées.

Nous avons vu souvent des observateurs divers obicnir des différences incroyables dans la mensuration d'un même membre qu'ils avaient probablement faite trop précipitamment chacun de leur côté. Aussi ne saurions-nous trop engager ceux qui veulent arriver à dus résultais nn-oureux à faire leurs mensurations avec la plus grande attention et à prendre successivement plusieurs points de repère. Ces points de repère n'étant jamais absolument symétriques dans les membres atrophiés et dans les membres sains, à cause du développement inégal des saillies osseuses, on corrige une mensuration par l'autre, et l'on arrive à une moyenne suliisammenl exacte .

3. Nous devons encore ici faire quelques remarques surjes moyens de donner aux mensuiations la précision nécessaire. , , ,

Il faut indiquer la hauteur de la partie retranchée par la hauteur de la colonne osseuse qu'elle représente lorsqu'elle occupe sa place normale dans l'extension du membre. Cette mensuration est très simple quand l'os a été scié horizontalement ou plutôt perpendiculairement à son axe • mais, si le trait de scie a été donné obliquement, soit d'avant en arrière, soit rte dehors en 'dedans, la question change, et l'on peut être induit en erreur par les mensurations qui ne tiennent pas compte de cette circonstance. ,

Supposons une résection du coude dans laquelle, pour un motilou pour un aiflrc, 1 humérus

3" La longueur absolue et relative du membre et de l'os à une époque assez éloignée de l'opération pour que le squelette ait eu le temps de grandir. En faisant cette dernière mensuration après l'achèvement de la croissance, on aura la totalité du raccourcissement.

Ces trois termes sont indispensables, et c'est parce qu'ils manquent dans beaucoup d'observations qu'il est si difficile de tirer des conclusions de l'ensemble des faits qui encombrent déjà la littérature médicale.

La loi d'accroissement des os longs des membres nous avait fait annoncer en 1861 ' que les résections de l'épaule et du poignet, pratiquées dans l'enfance, seraient suivies d'un raccourcissement considérable du membre, tandis que celles du coude ne nuiraient pas sensiblement à son accroissement ultérieur.

A l'inverse du membre supérieur, la résection du genou devait amener un raccourcissement plus grand que celle de la hanche et du cou-depied. C'est ce que l'observation clinique a complètement confirmé ^

a été sectionné obliquement d'arrière en avant et de haut en bas, et le radius et le cubitus également sciés obliquement de baut en bas, mais d'avant en arrière. En assemblant après la résection les pièces enlevées, on aura un fragment trapézoïdal dont le bord antérieur peut être de trois centimètres seulement, tandis que le bord postérieur en mesurera six ou sept. Comment appréciera-t-on la hauteur d'os retranchée en pareil cas? 11 n'y a qu'une manière exacte, c'est d'indiquer les diverses dimensions de la masse retranchée; mais si l'on veut abréger et ne donner qu'un seul chiffre, on commettra une erreur moins grande en indiquant le plus petit, car les os réséqués n'étant séparés en avant que par un intervalle de trois centimètres, la hauteur réelle du membre, après le rapprochement de l'humérus et des os de l'avantbras, pourra n'être diminuée que de cette quantité, bien qu'il n'y ait pas de reproduction.

Dans tous les cas. si l'on eût pris comme hauteur de la partie retranchée la longueur maximum, on serait dans une grande erreur, et, en mesurant consécutivement les membres, on pourrait rapporter à la reproduction ce qui est dû simplement à l'obliquité des fragments.

Admettons une soustraction de sept centimètres pour la hauteur maximum : si l'on trouvait, quelques années plus tard, un raccourcissement de trois centimètres seulement, on pourrait dire qu'on en a gagné quatre, tandis qu'en réalité, pour un observateur attentif, on n'aurait absolument rien gagné, si ce n'est un peu d'épaississemenl latéral qui aurait permis aux os de s'articuler par des surfaces plus larges et mieux adaptées que les surfaces obliques déterminées par le trait de scie. Il ne faut pas, en pareil cas, prendre une moyenne. Elle nous induirait en erreur, car elle ne pourrait donner la mesure exaete de l'espace qu'ont dû combler les surfaces de section pour se mettre en contact.

11 faut donc toujours, quand les surfaces de section des os opposés no sont pas parallèles» donner en môme temps la hauteur minimum et la hauteur maximum de la portion retranchée.

1. De la part proportionnelle qui revient à chaque extrémité des os des membres dans leur accroissement en longueur, in Journal de la physiologie Brown-Scquard, avril

2. Il ne nous est pas possible de préciser d'une manière rigoureuse la part qui revient, chez l'homme, à chacun des cartilages de conjugaison. Nous n'avons pu le faire chez les animaux qu'en implantant des clous au milieu de l'os. Chez l'homme, nous avons pu nous servir, comme point de repère fixe, des pointes osseuses sailliuitos sous la peau après des fractures diaphysaires survenues dans l'enfance. Mais nos observations n'ont pas été encore assez nombreuses pour établir une échelle proportionnelle. En dehors de ces observations accidentelles, et de celles qu'on peut faire sur certaines exostoses de croissance qui gardent longtemps les mêmes dimensions, on ne peut recourir qu'aux points de repère qui se trouvent sur l'os lui-même, comme l'avait t'ait Broca, en se servant du trou nourricier. Mais il y a tant de va-

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Pour le membre inférieur surtout, les observations sont déjà nombreuses, car le défaut d'accroissement ayant ici de grands inconvénients, tous les chirurgiens s'en sont préoccupés. Les arrêts de développement ont été si fréquents après les résections du genou qu'on ne pratique

Fig. 126. — Résultat d'une résection du genou pratiquée à l'âge de 12 ans. — La figure, empruntée au mémoire de Pemberton, représente le sujet six ans après l'opération. — Le membre opéré est de 9 pouces plus court que le membre sain. La hauteur des portions osseuses enlevées dépassait un peu 3 pouces 1/2. L'arrêt d'accroissement est donc de plus de 5 pouces.

plus aujourd'hui ces opérations avec la même imprévoyance qu'au début, lorsque Fergusson les répandit en Angleterre. On s'inquiète toujoui's de la possibilité de conserver le cartilage de conjugaison. Parmi les faits de raccourcissement énorme du membre après la résection du

riété dans la situation de ces trous (pour l'humcrus, le radius et le cubitus en particulier) qu'on ne peut nrriver à rien de précis. 11 faut donc se contenter de données approximatives et attendre des observations plus nombreuses que le hasard seul peut fournir, mais que les chii urgiens d'hôpitaux d'enfants pourront se procurer plus aisément que nous, s'ils veulent bien porter leur attention sur ce point.

genou, nous citerons celui dcPembcrton* (do Birmingham), dont la publication a eu les plus heureux effets pour ralentir l'ardeur de ses compatriotes (fig. 126).

Nous joindrons ici une figure représentant l'arrêt d'accroissement à la suite des resections radio-carpiennes. Il s'agissait d'un coup de feu au

Fiff. 127. — Arrêt d'accroissement des os de l'avant-bras après une résection du poignet pratiquée à l'âge de 13 ans. Raccourcissement de 8 centimètres constatée 9" ans après. — Quatre centimètres avaient été enlevés ; 5 centimètres du radius et du cubitus, plus la première rangée du carpe. La reconstitution des renflements osseux terminaux du radius et du cubitus a pu compenser une partie du déficit osseux immédiat, mais plus de la moitié du déficit définitif doit être rapportée à la soustraction des cartilages de conjugaison. En admettant que 2 centimètres, sur 4 d'enlevés, aient été reproduits (ce qui nous parait être le maximum admissible dans le cas présent), nous évaluerions à b centimètres l'arrêt d'accroissement imputable à la destruction des cartilages conjugaux.

poignet, qui avait traversé et broyé la rangée supérieure du carpe et les cpiphyses du radius et du cubitus avec les cartilages correspondants. L'enfant avait 43 ans à cette époque. A l'âge de 21 ans, il y avait un raccourcissement de 8 centimètres du radius. Les parties détruites ou enlevées représentaient près de 4 centimètres en hauteur; il y a eu