Brilish Med. humai, 1859, 26 novembre

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

donc un arrêt d'accroissement de 4 centimètres au moins, imputable à la soustraction des cartilages de conjugaison. L'humérus avait présenté, un an après l'opération, un centimètre d'allongement atropliique que nous ne retrouvâmes pas neuf ans plus tard^

Ces arrêts d'accroissement seront d'autant plus grands que la résection aura été faite sur un sujet plus jeune. Ils seront si fâcheux pour certaines articulations (genou, poignet, épaule) qu'ils constitueront le meilleur argument en faveur des opérations plus économiques : arthrotomie, abrasion ou évidement des parties altérées; à la condition toutefois que ces opérations pourront tarir prochainement la suppuration et rendre au membre son activité fonctionnelle. Sans cela, la conservation du cartilage conjugal ne préviendrait pas l'arrêt d'accroissement de la totalité du membre qu'occasionneraient les troubles ti'ophiques entretenus par la persistance de la lésion articulaire. En pratiquant dans ces formes graves une résection ultra-épiphysaire, on arrête bien définitivement l'accroissement de l'extrémité réséquée, mais, comme on guérit plus vite, on rend au reste du squelette du membre son aptitude fonctionnelle et par cela même ses conditions d'accroissement régulier. C'est pour ce motif que les résections ultra-épiphysaires présenteront, au membre supérieur, moins de contre-indications chez les enfants, malgré leurs graves inconvénients.

§ II. Des modifications ultérieures et tardives éprouvées par les membres réséqués, au point de vue anatomique et fonctionnel.

Les résections traumatiques et orthopédiques, pratiquées sur des os sains, arrivent bientôt en général à un résultat stable et qu'on peut considérer comme définitif. Mais il n'y a rien de régulier à cet égard : les complications de la plaie, l'atrophie des muscles, la hauteur d'os enlevée, la manière dont a été dirigé le traitement post-opératoire, peuvent tellement changer les conditions des processus réparateurs qu'il faudra souvent attendre plusieurs années pour pouvoir apprécier exactement le résultat définitif d'une résection artioulaire. Chez les enfants, le développement du squelette pourra amener quelquefois à la longue des résultats inespérés; chez l'adulte, la persévérance dans la gymnastique et dans les moyens propres à ranimer la nutrition des muscles finira par rendre très utiles des membres qui, au début, avaient paru compromis dans leurs fonctions. Mais l'inverse est souvent' observé, et des membres qui avaient d'abord donné les meilleures espérances, peuvent, sous l'influence d'un nouveau traumatisme ou d'une affection diatbésique, perdre leur résistance ou leur mobilité. Il y a donc à considérer, dans

1. Métrai. — De la résection sous-périostée du poigiiel. Thcse de Lyon, 1882.

l'étude des modifications tardives que peuvent éprouver les membres réséqués, trois conditions principales : la constitution anatomique de l'articulation nouvelle et ses éléments de stabilité; la nutrition des muscles et les influences susceptibles d'entretenir l'atrophie; les altérations secondaires qui peuvent envahir les divers éléments anatomiques do la néarthrose.

A. — CONSTITUTION ANATOMIQUE ET CONDITIONS DE STABILITÉ DE l'aRTIC0LATION NOUVELLE. — VARIÉTKS DES NÉVRTIIROSES AKUIVÉES A LEUR ORGANISATION DÉFINITIVE. — ARTICULATIONS ENRAIDIES; ARTICULATIONS BALLANTES.

Dans le chapitre V, nous avons montré comment se reconstituaient les articulations, et par quelles transformations la gaîne périostéo-capsulaire arrivait à fournir les éléments d'une néarthrose de même type que l'articulation enlevée. Nous avons fait remarquer que le type anatomique n'était pas exactement corrélatif du type physiologique, et que des articulations jouissant de tous leurs mouvements physiologiques ne présentaient pas la même structure que les articulations primitives. Pour les ginglymes surtout, la solidité latérale et la mobilité antéro-postérieure sont compatibles avec une structure très variée, mais dont on trouve cependant des exemples dans d'autres régions de l'économie. Au coude, par exemple, la néarthrose ressemble plus souvent à l'articulation tibio-tarsienne qu'à un coude normal. Dans certains cas, la nature supplée à l'imperfection de la charpente ou des surfaces osseuses par des • remplissages fibreux, formés par un tissu dur et très résistant, qui permettent le rétablissement de la mobilité physiologique.

Quand on suit l'organisation progressive de ces néarthroses, on voit comlîien est important le rôle des muscles dans leur constitution définitive, soit pour modeler et adapter les surfaces pendant qu'elles s'organisent, soit pour fixer les os pendant les mouvements de l'articulation. Aussi l'intégrité des muscles est-elle de la plus haute importance pour la régularisation de la mobilité articulaire ; l'absence ou les insertions vicieuses de quelques-uns d'entre eux peuvent détruire l'harmonie des mouvements synergiques et produire, non pas seulement au début, pendant que les extrémités osseuses se constituent, mais secondairement et même tardivement, des effets tout différents de l'état normal. Au lieu de fixer les os, ils les déplacent; et les os n'étant plus fixés, les muscles qui s'insèrent sur eux se déplacent avec eux et produisent des mouvements désordonnés. Tel muscle qui est fléchisseur peut devenir extenseur. Nous avons rencontré, entre autres cas, un malade qui avait été opéré quinze ans auparavant de la résection du coude, par la méthode ancienne. Il en était résulté une articulation ballante et tout à fait inutile ; le sujet ne pouvait pas fléchir-l'avant-bras. Quand le long supina-

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teur et le biceps se contractaient, pour soulever l'avant-bras pendant le long du tronc, ils le faisaient remonter contre la face antérieure de l'humérus, et agissaient plutôt comme extenseurs que comme fléchisseurs.

1 . — Diverses formes anatomiques de néarthroses obtenues par les résections.

Malgré les différences de structure que présentent les néarthroses, elles peuvent, comme les articulations normales, être rapportées à des types définis lorsque l'opération a été faite d'après les règles de la méthode sous-périostée. On constate des énarthroses, des ginglymes, des articulations condyliennes, des trochoïdes, des articulations à ménisque, des articulations par suspension et des types variés d'amphiarthrose.

Les énarthroses, qu'on pourrait appeler énarlhroïdes pour le cas oîi la forme anatomique s'écarte du type normal, s'observent régulièrement à l'épaule ; nous en avons cité un exemple dans le chapitre Y. On voit, par les figures 104 et 105, que la nouvelle tête humérale, sphéroïdale comme à l'état normal, s'articule exactement avec la cavité glénoïde, et que l'articulation reproduit le type anatomique normal. Après nos diverses résections, nous avons observé une tête plus ou moins volumineuse; mais toujours l'extrémité supérieure de l'humérus était fixée par la capsule à la cavité glénoïde. Lorsqu'il n'y a pas de tète de nouvelle formation, il y a plus de laxitc, et l'humérus peut être remonté vers l'apophyse coracoïde ou descendre sur le bord antérieur de l'omoplate. Autrefois on avait signalé ses rapports plus ou moinsdirects avec les côtes; mais alors il n'y a plus d'articulation. Ce sont des résultats que donnait la méthode ancienne, et que nous n'essayerons pas de classer parce qu'ils devaient se présenter avec une infinie variété. Dès que les os ne sont plus retenus par les capsules et les ligaments, ils vont où les attire la contraction des muscles restés en rapport avec eux.

Les ginglymes ont leur type dans le coude et nous renvoyons à ce que nous avons déjà dit (Ghap. V). La forme bi-malléolaire est plus fréquente et plus avantageuse que la forme bi-condylienne ; les deux cornes latérales augmentent la solidité du ginglyme.

Au poignet, on retrouve de véritables articulations condyliennes ou condyloïdiennes, selon que l'extrémité inférieure du radius s'est plus ou moins bien reconstituée ; mais elles présentent généralement des mouvements d'extension et de flexion plus limités qu'à l'état normal.

Des articulations pivotantes, constituées par une tête osseuse qui tourne dans une cavité, sans jouir d'une grande mobilité, peuvent se produire dans diverses régions. A l'articulation radio-humérale, nous avons vu (page 341) une petite tête de nouvelle formation qui

SUITES ÉLOIGNÉES ET RÉSULTATS GÉNÉRAUX DES RÉSECTIONS. m

tournait dans une cavité creusée dans l'humérus. A la suite d'une résection tibio-tarsienne, Schaimaclver* a constaté la réception de l'extrémité du tibia dans une cavité creusée dans le calcanéum.

Les arthrodies, qui représentent un type articulaire inférieur et plus facile à réaliser par conséquent, se trouveront dans les articulations serrées et peu mobiles, comme on les obtient souvent, intentionnellement ou non. Elles sont un résultat favorable dans certains cas (articulations intertarsiennes) et défavorable dans d'autres (genou). Quant aux amphiartliroses ou articulations moins mobiles encore que les arthrodies, elles se présentent avec de nombreuses variétés. Les articulations qui restent cnraidies ou à demi ankylosées à la suite d'un traitement post-opératoire mal dirigé, ou pour toute autre cause, entrent dans cette catégorie et: sont difficiles à classer. Quant aux articulations à ménisque, elles sont, nous l'avons déjà dit, très nombreuses. Le ménisque se rencontre même dans les différentes variétés d'articulation mobile. Il permet d*obtenir le type physiologique, en comblant les inégalités qui résultent d'une régénération osseuse irrégulière et incomplète.

Le type le plus éloigné de l'état normal est celui que nous avons constaté à la hanche. II se fait là une articulation par suspension. Le fémur est uni au bassin par de forts trousseaux fibreux constitués par la capsule conservée. Une nouvelle tête n'étant pas reçue dans la cavité, le poids du corps tend constamment à faire descendre le bassin, jusqu'à ce que le fémur ait rencontré un point d'arrêt dans la fosse iliaque externe. Par le fait de la descente progressive du bassin, l'attache pelvienne de ce trousseau fibreux devient plus basse que son attache fémorale, et le bassin se trouve en réalité suspendu au fémur, au lieu d'être supporté par lui comme à l'état normal. Une énarthroïde peut cependant se produire à la hanche, comme nous le verrons à propos des résections de cette articulation.

Ce n'est que pour les articulations véritables, pour les néarlhroses régulièrement constituées dans la gaîne périostéo-capsulaire conservée, qu'on peut établir une classification. Dans les articulations flottantes, il y a une variété infinie de déplacements, mais rien de constant ni de régulier ^

2. — Modifications secondaires et tardives des néarlhroses sous l'influence de l'exercice exagéré ou des diverses affections dialhésiques ; variétés de néo-rarthrite.

Toutes ces néarthroses sont longtemps exposées à des changements par le fait de l'assouplissement des tissus interosseux et du relâchement