Archiv fiir Klinische Chirurgie, Bd

'2. Il n'y a pus alors de néarllirosc, le nom de pseudarLlirosc esL à peine applicable.

OLLIER, nÉSECTIONS. ■ 1. 59

610 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

des capsules et ligaments périphériques. Ces changements sont tantôt heureux et tantôt désavantageux : quand ils arrivent jusqu'cà l'abandon des surfaces primitivement en rapport, il en résulte un changement dans le type anatomique qui peut êlre des plus fâcheux. Nous avons vu au coude une luxation tardive des os de l'avant-bras en avant, produite par un travail exagéré. L'olécrane ne s'était pas reproduit ou n'était du moins représenté que par une saillie osseuse qui ne pouvait mettre obstacle à la luxation. A partir de ce moment, le malade perdit plus de la moitié de ses aptitudes fonctionnelles.

Mais ces articulations ballantes ou mal fixées sont aussi rares avec la méthode sous-périostée qu'elles étaient fréquentes avec la méthode ancienne. Sur 85 sujets opérés de la résection du coude, et dont nous avons pu constater le résultat définitif, nous n'avons eu que deux articulations ballantes. Dans un cas, se rapportant à un adulte de 50 ans qui avait subi une résection traumatique de la totalité des renflements articulaires de l'humérus, du radius et du cubitus, le sujet s'était refusé à tout traitement consécutif, une fois la plaie fermée. Dans un autre, il s'agissait d'une femme tuberculeuse qui quitta l'hôpital avant la guérison de sa plaie, et qui se rétablit ensuite toute seule, sans avoir été l'objet du moindre soin chirurgical.

Les articulations reconstituées sont susceptibles d'arriver, dans certains cas exceptionnels, à recouvrer la mobilité et la force normales, à un point tel que, en examinant les membres, on peut se demander si une résection a été pratiquée. Dans la jeunesse surtout, grâce à la reconstitution des saillies osseuses et à la conservation des rehefs musculaires, la forme de la région peut se rétablir au point d'entretenir l'illusion. Il nous est arrivé souvent de convertir à nos idées et à notre méthode opératoire des chirurgiens sceptiques ou opposants, en leur montrant nos réséqués et en les priant de déterminer ce que nous leur avions enlevé. Ils prenaient pour des extrémités normales ce qui était de l'os nouveau. L'examen ultérieur des portions enlevées, en leur démontrant leur erreur, était un argument sans réplique en faveur de la méthode opératoire qui donnait de pareils résultats ^ Mais, nous le répétons, c'est seulement dans des cas rares que cette illusion est longtemps possible pour un observateur attentif. En examinant les articulations recon-

1 En octobre 1867, Nélaton me fit l'iionneur de me visiter et de me demander à voir mes réséqués J'avais justement ea ce moment dans mon service une jeune fille de 15 à 14 ans, à aui i'aviis pratiqué la résection totale du coude trois mois et demi auparavant. Le résultat au Doint de vue de la forme et des mouvements était tel que Nélaton ne voulut croire à rahlation totale des extrémités articulaires de l'humérus, du radms et du cubitus que quand je lui présentai les pièces enlevées. . ,• , ■ -ii'-,,-

L'examen de cette malade, et de plusieurs autres quejc pus lui montrer, convainquit 1 eminent chirurgien et en fit un des soutiens les plus convaincus de la méthode sous-periostee, en laquelle, me disait-il, il n'avait eu jusqu'alors qu'une médiocre confiance.

stituées,mêmc dans les cas les plus brillants au point de vue du résultat chirurgical, on trouvera toujours, indépendamment de la diminution de longueur du membre, ou une limitation dans certains mouvements ou une mobilité plus grande. Cette imperfection des néarthroses chirurgicales peut être portée dans les cas défavorables, d'une part, jusqu'à l'enraidissement, de l'autre, jusqu'à la laxité; deux terminaisons qui seront plus ou moins fâcheuses selon les fonctions de l'articulation.

L'enraidissement est occasionné par deux sortes d'obstacles : les obstacles intra-articulaires dus à l'imperfection des moyens de glissement, à l'insuffisance du revêtement cartilagineux ou cliondroïde et à la présence des brides ou ligaments interosseux ; et, en second lieu, les obstacles péri-articulaires dus, indépendamment des brides cicatricielles, à l'épaississement et au défaut de souplesse des capsules, des ligaments et des tissus para-capsulaires.

Celte dernière espèce d'obstacles est généralement plus difficile à surmonter que la première. Nous pouvons, par un traitement postopératoire bien dirigé, empêcher la formation des adhérences ou des arrêts intra-capsulaires, tandis que nous sommes souvent impuissants contre les obstacles périphériques.

Dans les ostéo-arthrites anciennes les tissus périphériques extérieurs à la capsule sont épaissis et infiltrés; les muscles dégénérés, gras ou fibreux, sont adhérents entre eux ; leurs gaines sont oblitérées ; la capsule et les ligaments, altérés par l'inflammation chronique, ont perdu leur souplesse. Si le membre est depuis longtemps condamné à l'immobilité, tous ces tissus sont rétractés sur eux-mêmes du côté de la flexion, et n'ont plus d'élasticité.

Généralement cependant, cette infiltration et cet épaississement des tissus péri-articulaires s'effacent peu à peu avec le retour des fonctions des membres ; les parties fibreuses s'assouplissent quand les muscles périphériques peuvent reprendre leur action. Mais ces muscles sont souvent arrivés à un degré d'atrophie et de dégénérescence trop prononcé pour pouvoir revenir à leur ancien état, et l'on constate alors la persistance de l'enraidissement que la mobilité passive est impuissante à faire disparaître. Quant aux brides cicatricielles, résultant des trajets fistuleux qui ont longtemps suppuré, elles sont un obstacle insurmontable au rétablissement de certains mouvements.

Celle raideur de la jointure est en général un résultat bien moins défavorable que la trop grande laxité. Si elle enlève la souplesse, elle donne plus de résistance; elle est par conséquent plus avantageuse pour les sujets qui ont à faire un travail suivi et pénible avec leur membre opéré.

La laxité de l'articulation présente de nombreux degrés. A un premier degré, lorsqu'elle consiste seulement en mouvements de latéralité un

612 RESECTIONS EN GÉNÉRAL.

peu plus étendus qu'à l'état normal, elle peut être compatible avec un bon résultat fonctionnel. Si elle ne permet pas au membre de déployer autant de force, elle lui donne des mouvements plus étendus qui sont très utiles pour les travaux qui ne demandent pas la force, mais l'agilité. Au coude, par exemple, une articulation un peu bridée sera plus avantageuse pour un manouvrier, mais une articulation un peu lâche sera plus appréciée par un homme qui n'est pas obligé de travailler pour vivre, et qui tient surtout à exécuter des mouvements étendus.

Ces articulations un peu lâches latéralement, mais unies par un appareil ligamenteux régulier qui maintient les os en rapport de contiguïté constant, ne sont qu'une imperfection dans le résultat produit par la résection, et doivent être distinguées des pseudarlhroses flottantes que nous allons examiner.

Les membres flottants (ballottants, ballants), qu'on a appelés membres de Polichinelle, membres en fléau, en ballant de cloche, sont ceux dans lesquels les os ne sont pas rapprochés et sont restés indépendants l'un de l'autre ou les uns des autres. Par un abus de langage, on les désigne quelquefois sous le nom d'articulation flottante ; il n'y a pas, nous le répétons, d'articulation en pareil cas, et c'est parce que l'articulation fait défaut que les membres sont flottants. Les os sans fixité sont unis par des tractus fibreux, souples, irréguliers; il existe entre eux un écartement plus ou moins grand ; l'os inférieur est suspendu à l'os supérieur par un ligament plus ou moins distinct. Cependant il y a des catégories à établir dans ces membres flottants .

Les uns ont une certaine utilité : les muscles qui n'ont pas perdu leurs attaches peuvent se contracter, faire mouvoir le segment inférieur sur le supérieur, opérer un rapprochement momentané entre les deux os et exéctiter par cela même des mouvements utiles. Ce sont les articulations flottantes actives parmi lesquelles nous devons encore faire des distinctions. Il en est qui sont susceptibles d'exécuter des mouvements réguliers, avec plus ou moins de force, il est vrai, mais dans le sens des mouvements normaux. Ce sont les articulations flottantes actives et accommodables : les surfaces osseuses se rejoignent et s'accommodent quand les muscles se contractent. Il en est d'autres qui sont incapables de se mouvoir régulièrement : par suite de l'insertion vicieuse des muscles ou du manque de point d'appui, les contractions musculaires ne produisent que des effets désordonnés, et les os chevauchent les uns sur les autres ou se déplacent de plus en plus au lieu de se rencontrer par leurs extrémités. Ce sont les articulations flottantes actives, mais non accommodables. Dans le premier cas,.raclion musculaire est notablement affaiblie; dans le second, elle est en outre pervertie et peut produire des effets inverses de ceux que la volonté ordonne. C'est dans ces derniers cas que les appareils sont

indispensables pour soutenir les os et régler la contraction des muscles.

Par opposition aux articulations flottantes actives, nous désignerons avec Lœffler, sous le nom d'articulations flottantes passives, celles qui ne sont susceptibles d'aucun mouvement actif et dont le segment inférieur pend inerte, comme un battant de cloche, obéissant à toutes les impulsions extérieures, et par conséquent sans utilité pour le malade'.

Nous avons déjà indiqué comme causes de ces membres flottants : la défectuosité du manuel opératoire, c'est-à-dire l'ablation de l'appareil capsulo-ligamenteux de l'articulation primitive ; l'absence d'un traitement post-opératoire régulier ; la hauteur trop considérable des portions osseuses enlevées dans les conditions où la régénération n'est pas possible. Ces trois causes sont les principales; mais il en est d'autres qui, en s'ajoutant aux premières, viennent aggraver la situation du malade, et peuvent même rendre inutiles les moyens palliatifs destinés à donner au membre plus de fixité. Ces causes sont : l'atrophie musculaire, qui présente plusieurs variétés, et les troubles trophiques dus à des lésions nerveuses et vasculaires.

B. — Troubles trophiques des membres réséqués. — De l'atropuie des muscles et

DE SON IMPORTANCE AU POINT DE VUE DU RÉSULTAT DÉFINITIF DES RÉSECTIONS.

Nous avons déjà parlé des troubles trophiques à propos de l'accroissement des membres réséqués ; il nous reste à examiner maintenant les troubles trophiques des membres qui n'ont plus à grandir. Ce n'est pas seulement par la croissance du squelette que les résections diffèrent chez l'enfant et chez l'adulte, c'est aussi par les propriétés inhérentes aux différents tissus. L'atrophie musculaire se produit avec une très grande rapidité chez l'enfant, mais elle disparaît aussi plus rapidement que chez l'adulte, lorsque le muscle est remis dans ses conditions normales de nutrition. Le tissu nerveux se répare aussi plus rapidement chez l'enfant, et les complications paralytiques des résections, dues^ aux lésions des troncs nerveux auront par cela même moins de gravité. Ce n'est là cependant qu'une différence de degré ; les mêmes causes produiront à tous les âges des effets analogues, et les tissus nerveux et musculaires éprouvent quelquefois chez l'enfant des atrophies rapides et irrémédiables.

1. Losscn {llandbuch der Chirurgie, von l'illia uncl BillioU.) dislin-ue encore les arliculations flcUaritc?, en [loUanlcs pri'mUi.vcs et (loLlanlcs secondaires, scion que la laxilé s'esl montrée dûs le début ou au bout d'un certain temps. NcudOrl'er {Aus der chirurgischen Klinik fur mililâr-arzle.Wien, 1879) divise les urliculalions hii\hnlcs,cti articulations ballantes paralijtifjues et articulations ballantes d'accommodation (Accomodalwiis-Schlottergelcnke], qui sont en rcalilé des urliculalions ballantes par dcl'aul d'accunuuodatiou.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL

I. — Atrophie musculaire réflexe dans les inflammations osseuses et articulaires.

A part les résections traumatiques primitives et quelques résections orthopédiques, on rencontre toujours dans les résections des muscles plus ou moins atrophiés. Quelques-unes de ces atrophies se réparent à peu près complètement, mais ce sont les plus rares ; d'autres résistent quoi qu'on fasse et quelque soin que l'on mette dans le traitement destiné à rendre aux muscles leur nutrition normale. Cette ténacité de l'atrophie est un des grands obstacles au succès des résections trop tardi ves ; son incurabilité après les lésions destructives des troncs nerveux rendra très imparfaits les résultais de certaines lésions traumatiques.

Dans quelques cas de suppuration articulaire chronique, le membre est presque réduit à l'état de squelette, surtout lorsque le malade a dû être traité longtemps par l'immobilité et la compression. L'atrophie n'est pas cependant exactement proportionnelle à l'immobilité que le membre a dû garder avant l'opération, ni à la compression que les appareils ont pu exercer sur les masses musculaires. L'inactivité fonctionnelle n'expHque pas certaines atrophies rapides; il faut invoquer une action réflexe que les expériences de Vulpian, Lefort et Valtat ont bien mise en lumière. Valtat* a montré qu'à la suite des arthrites artificiellement développées chez les animaux, on trouvait quelquefois les masses musculaires diminuées de près de moitié, au bout de d5 jours. Ce ne sont pas seulement les lésions articulaires qui produisent ces atrophies réflexes ; les lésions osseuses (fractures, ostéo-myélites surtout) les produisent également, comme nous avons pu le constater dans diverses expériences sur les animaux et dans de nombreux cas cliniques d'ostéite diaphysaire Chez l'homme, l'atrophie du triceps dans les arthrites du genou, celle du deltoïde dans les arthrites de l'épaule, nous montrent combien est rapide la disparition de l'élément contractile dans les muscles voisins des articulations.

On voit quelquefois, à la suite d'une arthrite spontanée ou traumatique, l'atrophie se dessiner avec une rapidité insolite. Le cas le plus remarquable que nous ayons vu sous ce rapport est celui d'une femme de trente ans, atteinte au coude gauche d'une arthrite pyohémique, d'origine utérine (avortement à trois mois). Cette arthrite avait amené au

1. De l'atrophie musculaire consécutive aux maladies des articulations. Thèse de Paris, 1877.

2. Mondan [thèse citée) a confirme par de nouvelles expériences nos observations sur Vatrophie réflexe produite par l'ostéite elle-même, sans inlervcntion de la lésion articulaire. On constate, du reste, que l'inflammation des dilTcrents tissus du membre agit toujours plus ou moins dans ce sens, et l'on peut alors invoquer plusieurs causes : influence de voisinage, propagation de l'inflammation, atrophie réflexe, etc.

SUITES ÉLOIGNÉES ET RÉSULTATS GÉNÉRAUX DES RÉSECTIONS. 615 bout de trois semaines une telle fonte des muscles qu'après l'opération, au moment où l'état de la plaie permit de commencer des mouvements, la malade était dans l'impossibilité de contracter activement aucun des muscles du membre malade. La contractilité revint peu à peu cependant, mais au bout de six mois, malgré la faible bauteur d'os enlevée {5 centimètres en tout), l'articulation avait encore une laxité latérale très marquée.

Cette atrophie réflexe, occasionnée d'abord par l'arthrite, peut se con- . tinuer après l'opération, si la plaie ne guérit pas, si elle reste douloureuse, si des complications surviennent. Généralement elle s'arrête dès qu'il n'y a plus de fièvre et que la plaie n'est plus douloureuse ; mais, dans certains cas, on ne sait ce qui empêche la force musculan-e de revenir, comme après certaines entorses ou contusions articulaires qui s'accompagnent de troubles trophiques persistants dans le membre, mal'^ré la disparition de toute douleur et le retour des mouvements. Il y a là'une inconnue difficile à dégager, qu'on doit chercher sur le trajet de l'action nerveuse, et qui peut exister ou dans les centres ou dans les conducteurs.

Chez les femmes anémiques, chez les hystériques surtout, on rencontre dans les membres réséqués, des états parétiques de certains muscles que le défaut d'équilibre du système nerveux central peut seul faire comprendre. ^

Mais, en dehors de ces actions réflexes qui ont pour point de départ les terminaisons nerveuses de l'articulation enflammée, il y a d'autres causes qui expliquent l'impuissance des muscles et l'inutilité progressive des membres flottants.

" - Fréquence des troubles trophiques après les résections faites pour des plates par " armes de querre; multiplicité de leurs causes ; explication de leur incurabilite. — Des troubles trophiques après les résections pathologiques ; persistance de l atrophie musculaire dans les résections tardives; illusions produites par ladipose sous-cutanée chez certains sujets.

On s'est beaucoup occupé de cette question en Allemagne, après la guerre de 1870-71, lorsqu'on a vu le grand nombre de membres flottants qu'avaient laissés les résections articulaires. On a pu constater heureusement plus tard que beaucoup de membres flottants, passifs au début, avaient pu s'améliorer dans la suite, devenir membres flottants actifs et acquérir un certain degré d'utilité. C'étaient les cas où le défaut de contraction des muscles était'dù à l'atrophie par inactivité, c'est-à-dire les cas où les opérés n'avaient pas pu ou n'avaient pas voulu se soumettre au traitement et aux exercices nécessaires.

Ces cas de membres paralysés par inactivité fonctionnelle avaient dû

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

€tre très fréquents, en effet, dans un de ces moments où, malgré les secours les mieux organisés, les malades ne peuvent pas être régulièrement soignés et sont exposés à changer à chaque instant de direction médicale.

Mais la paralysie par inactivité fonctionnelle est souvent entretenue par des conditions anatomiques que nous devons examiner ici. Prenons les résections du coude pour exemple : ■

L'opération a été pratiquée par la méthode ancienne ; on a coupé avec le tendon du triceps, les attaches d'une partie des muscles épitrochléens et épicondyliens. Si l'on abandonne le membre à lui-même, le poids de sa partie inférieure tend de plus en plus à écarter l'avant-bras du bras. Les muscles coupés se laissent allonger ; quoiqu'ils aient été déjà réunis par leur partie profonde, la cicatrice cède peu à peu, et il n'y a en réalité, pour soutenir l'avant-bras, que la peau et les muscles conservés à la partie antérieure du membre. Mais ces muscles, constamment distendus par un poids hors de proportion avec celui qu'ils peuvent soulever, se laissent peu à peu allonger à leur tour, et cet allongement progressif augmente leur atrophie. Supposons en outre, comme cela est arrivé dans des résections étendues, qu'on ait coupé en même temps l'attache du brachial antérieur, du biceps même, on n'aura alors que la peau et le paquet vasculo-nerveuxpour soutenir l'avant-bras, et l'écartement des os augmentera de plus en plus.

C'est alors que la distension nerveuse et vasculaire donne lieu à des accidents qui augmentent encore l'atrophie des muscles et empêchent à tout jamais le retour de leur contractilité.

Le membre s'œdématie, la circulation artérielle et surtout la circulation de retour sont gênées; la main est violacée et froide : le malade » y éprouve de l'engourdissement, des fourmillements et bientôt une dimi-

nution notable de la sensibilité ; la peau devient lisse, luisante et prend cet aspect que les Anglais ont appelé glossy-skin. L'œdème augmentant le poids du membre, le tissu intermédiaire aux deux os s'allonge toujours, et bientôt l'avant-bras paraît uni au bras comme par une corde. Le membre est alors ballant, passivement mobile dans tous les sens, mais absolument incapable du moindre mouvement actif; les doigts engourdis et impuissants finissent par s'enroidir, et l'on conçoit qu'on ait trouvé des blessés réclamant l'amputation de cet appendice gênant, douloureux et absolument inutile.

Les troubles de la circulation sanguine et de l'innervation ne sont ici que secondaires; mais ils peuvent être primitifs si l'on a été obligé de lier l'artère principale du membre ou, ce qui est plus fréquent encore, si un ou plusieurs des gros troncs nerveux ont été contusionnés ou sectionnés par le projectile.

Il y aura alors des troubles trophiques en rapport avec cette lésion

artérielle ou nerveuse. Les nerfs contusionnés ou incomplètement sectionnés donneront lieu, indépendamment d'une paralysie partielle, à des douleurs plus ou moins intenses et à des troubles Irophiques consécutifs : éruptions diverses, ulcérations à la peau, gangrène du bout des doigts, sueurs froides; hypertrophie des éléments épidermiques, des poils, des ongles, etc.

Mais toutes ces altérations, qu'ont longuement étudiées Julius Wolf ' et Gurlt", n'ont rien de spécial aux résections. On les observe à la suite

1. Ueber einen Fall von Ellenbogenf/elen/ics Rescclion nebst Bemcrkungen ucbcr der Fraqe von der EndresuUalen dcr Gelenkreseclionen, in Archiv fur klin. Chirurgie. Bd. 20, 1576. Dans ce travail, J. "Wolf esl arrivé à cette conclusion que les troubles Irophiques qui accompagnent les blessures par armes à feu ou la curie des articulations, lie sont presque jamais les suites de l'inactivité des membres, et qu'au contraire ces troubles sont les symptômes directs de la maladie londamentale, et, par conséquent, plus souvent cause qu'clTet de l'inactivité. Il subordonne, eu thèse générale, le résultat fonctionnel de la résection à la présence on à l'absence de ces troubles cutanés Irophiques.

2. Voici ce que dit Gurlt, à propos des troubles Irophiques constatés chez les sujets auxquels on avnit pratiqué la résection du coude :

« En examinant de plus près les modifications survenues dans les membres réséqués de 255 invalides allemands, on voit que, dans la plupart des cas, le pouls radial était plus petit, plus faible, et dans un seul cas non isochrone à celui du côté opposé. De même la température était généralement diminuée, soit objectivement, soit le plus souvent seulement d'une façon subjective : très sensible au froid, le membre avait besoin de chaleur, de vêtements épais, de gants. L'abaissement de température, constatée 7 fois au thermomètre, n'était pas moindre de 10° dans un cas,;de 4° dans un autre, et chez d'autres réséqués de 1°, l-ô/lO, 1° i/2; dans un cas, la température était très abaissée, seulement sur le territoire du nerf cubital. 85 fois, le pouls et la température n'étaient pas modifiés. — La sécrétion sudurale des membres réséqués présenta diverses modifications. Sur 151 cas examinés plus spécialement à ce point de vue, 27 fois elle fut trouvée normale, 57 fois augmentée, 19 fois diminuée, 28 fois elle existait à peine. Cette sueur, modifiée comme qualité, froide, visqueuse, était inégalement sécrétée sur plusieurs points du membre; dans un cas, par exemple, elle ne parut jamais au-dessus du coude; dans un autre, elle existait seulement du côté radial. — J'ai déjà indiqué la fréquence des troubles de la sensibilité, observés dans le territoire du nerf culoital : perte de la sensibilité tactile, de la sensibilité générale, engourdissement, fourmillements....

. D'autres nerfs que le cubital, le radial, dans 2 cas, fut paralysé et détermina l'apparition de tous les symptômes propres à cette lésion

« Quant aux troubles trophiques survenus sur la peau ou les organes qui en dépendent à la suite des résections, M. Julius Wolff (de Berlin) attira le premier mon attention sur ce point; je fis alors (1876) quelques l'ccherches. J'ai pu observer 24 invalides vivant à Berlin, dont 7 seulement avaient été examinés par. M. Wolff. Les 24 invalides se répartissent ainsi :

1, 1'° Cl. (série a, c'est-à-dire arliculation mobile) ; 5, 11° Cl. (série a) ; 2, IIP Cl. (série a) ; 1, IV^Cl. (série a), dont la peau ne présentait aucune modification; il s'agit là de 4 cas, dont 1 trks bon, 3 bons, 2 moyens et \ mauvais. Les 17 autres présentèrent des troubles du côté de la peau.des poils, des ongles. Ils se répartissent ainsi : 1, 11° Cl. (série a); 1, II" Cl. (série fc, c'est-à-dire an%iose); 7, 111° Cl. (série a) ; 4, 111° Cl. (série h] ; 2, IV° Cl. (série a)\ 1, IV°C1. (série b) \ 1, Cl. (série a), c'est-à-dire 2 bons, 11 moyens, 3 mauvais, 1 très mauvais : ces troubles existent donc surtout avec les résultats dél'avorables.

« Sept fois l'appareil pileux du membre réséqué était extrêmement fourni, épais, et certains poils offraient souvent une longueur double de ceux du côté opposé; sur certaines régions (face dorsale des doigts) qui ne présentaient pas de poils du côté sain, on en observait, au contraire, de plus longs et plus épais, et cela quelle que fût la date, l'ancienneté de l'impolence du membre. Dans un cas, les poils, qui ne présentaient pas de modifications anormales au moment de l'examen, avaient, un an et demi avant, plus d'un pouce. Une fois seulement la croissance des poils était diminuée ; dans un autre cas, il en était de même, mais seulement en certains

618 RÉSIiCTIONS EN GÉNÉRAL.

des graves traumatismes des membres qui ont occasionné de longues suppurations et exigé une immobilité prolongée dans les appareils. On les constate surtout lorsque les membres fracturés ont été maintenus dans des positions vicieuses et que les muscles ont été abandonnés à eux-mêmes, sans qu'on ait pensé à entretenir leur nutrition par la contraction volontaire des doigts ou des orteils, ou par l'action de l'électricité. Que le membre ait été réséqué ou non, les mêmes troubles trophiques se produisent, et, indépendamment de l'immobilité et de la myosite, il faut toujours faire intervenir l'atrophie réflexe, comme dans toutes les inflammations osseuses et articulaires.

Il ne faut donc pas mettre sur le compte de la résection ce qui se produit après elle. Une résection bien faite et pratiquée à propos est, au contraire, un moyen de faire cesser ces troubles trophiques et d'en diminuer la gravité pour l'avenir. L'atrophie réflexe se montre toujours aussi après les amputations, et il suffit d'examiner les muscles de l'avanl- ■bras et du bras, après une amputation de doigt, pour se convaincre de la vérité de cette proposition. Les muscles ne reprennent pas leur action immédiatement après la guérison de la plaie d'amputation, et ils restent longtemps plus faibles et atteints d'un certain degré d'atrophie. On rencontre des sujets qui, après une amputation d'un doigt ou d'un métacarpien, ne peuvent se servir de leur main qu'au bout d'un temps relativement fort long, malgré la légèreté apparente du traumatisme. Les muscles animés par les nerfs dont on a coupé les filets terminaux sont particulièrement influencés.

Les troubles trophiques n'existent jamais dans les résections pathologiques au degré signalé par Gurlt. Ils n'ont pas, du reste, la même ténacité et on les voit généralement diminuer avec le retour des fonctions du membre après la résection. Nous avons opéré des sujets atteints d'ostéo-arthrite suppurée ancienne du coude, qui présentaient la pâleur et le refroidissement de la main, la peau brillante, la faiblesse du pouls, les sueurs froides, et nous avons vu ces symptômes disparaître graduelpoints ; deux fois ils étaient plus blonds, et, dans un cas, ils tombèrent tous un certain temps après l'opération et fm-ent remplacés par de nouveaux.

« De même que les poils, les ongles présentèrent une croissance exagérée (surtout index et petit doigt). Onze fois (beaucoup, considérable, double) on constata leur croissance plus rapide, en même temps qjie dans certaines circonstances, des modifications de leur aspect, de leur structure : accroissement de leur convexité {onychogrijphose), sécberesse, fragilité, absence de poli et de brillant. Deux fois la rapidité de la croissance des ongles était encore plus marquée un an avant l'examen.

« Les cliann-emcnts survenus dans l'aspect des tcginncnLs étaient surtout visibles a la mam et paraissaient liés le plus fréquemment aux résultats les plus défavorables. Ils consistaient en une coloration livide, remplacée par des teintes plus vives sous l'influence du froid, analogues à certaines engelures : 5 fois on note la « main luisante », marquée surtout sur le dos de la main et des doigts. En même temps, dans un cas, on nota toutes les semaines rappaniion de petites vésicules sur la face dorsale du petit doigt privé de seiisibililé. » Gurlt. GdenkreseclionennachSchussverletzuugen, page 583-584.

lement par l'exercice du membre que la résection mettait à même de fonctionner. Chez les adultes, ces altérations de nutrition sont généralement irrémédiables ; elles ne peuvent du moins jamais être entièrement réparées. Mais, chez les enfants et les adolescents, on peut les faire disparaître à peu près complètement par les frictions, les massages, l'électricité et surtout la gymnastique des muscles atrophiés. Le membre reste toujours cependant plus grêle et plus faible, quoi qu'on fasse, si l'atrophie musculaire a été très-prononcée avant l'opération.

Il y a cependant des cas où, malgré une atrophie musculaire persistante, les membres réséqués paraissent presque aussi volumineux que les membres sains. La graisse sous-cutanée remplace le tissu musculaire atrophié. A la vue et à la mensuration, le membre opéré et le membre sain présentent la même circonférence, mais la force musculaire est très inégale. En saisissant un repli de la peau entre les doigts, on voit que sur le membre malade le derme est doublé d'un pannicule graisseux beaucoup plus fourni. L'épaisseur de ce pli permet d'apprécier approximativement le degré de l'atrophie musculaire qui est dans un rapport inverse avec l'adipose sous-cutanée. Mais le meilleur moyen de se rendre compte de cette atrophie, c'est de mesurer la force que les muscles peuvent développer dans leurs contractions. Ne pouvant pas apprécier le volume exact de la masse musculaire, il faut se contenter de la mesure physiologique de l'atrophie. Le volume apparent du muscle ne nous donne pas exactement, du reste, le moyen d'apprécier sa puissance de contraction. Nous avons vu plusieurs sujets qui avaient recouvré toute leur force musculaire après une résection du coude, et dont cependant les masses charnues du bras ou de l'avant-bras étaient restées sensiblement atrophiées. Il est probable qu'en pareil cas le moindre volume du membre tient à la disparition de la graisse sous-aponévrotique et interstitielle, mais que l'atrophie de la fibre musculaire elle-même, c'està-dire de l'élément contractile, n'a pas persisté.

Rien de si variable, du reste, que la quantité de graisse qui peut s'accumuler sous la peau et dans les interstices des muscles. C'est chez les femmes et chez les sujets scrofuleux qu'on voit les plus fréquents exemples de cette adipose sous-cutanée. Ce développement du tissu graisseux dans un membre réséqué n'est souvent que l'exagération d'une disposition générale de l'économie, et il est alors lié à l'engraissement du sujet; mais, dans les cas où il se borne au membre réséqué, on doit le considérer comme un trouble trophique corrélatif de l'atrophie musculaire La graisse prend la place laissée libre par la diminution de

1. M. Landouzy {De l'adipose du tissu conjonctif sous-culand des membres atteints d'atrophie musculaire deutéropathique, in Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1878), a proposé cette dernière explication. Il considère ces oliésilés locales comme le résultat d'une perturbation nerveuse.

C20 RÉSECTIONS EN GÉMÎRAL.

volume du muscle. Même dans les membres très atrophiés à la suite d'une suppuration articulaire, traitée ou non par la résection, le pli cutané est plus épais que sur les membres sains. Dans les cas de ce genre, la graisse garde longtemps un aspect œdémateux.

Indépendamment des troubles trophiques dus aux lésions des nerfs du membre, on pourra observer sur la partie réséquée des douleurs ou des atrophies réflexes par suite de la lésion d'un nerf plus ou moins éloigné du membre, ou bien encore des accidents nerveux dus à une lésion des centres cérébraux ou spinaux. Cette atrophie réflexe d'origine extra-articulaire sera bien différente de l'atrophie réflexe qui a son point de départ dans les filets nerveux de l'articulation enflammée. On trouve dans l'ouvrage de Weir-Mitchel ' des observations qui démontrent ces actions réflexes à point de départ éloigné.

Cette dernière cause est très rare, et ne peut entrer que pour une part insignifiante dans l'appréciation des conditions qui font comprendre l'insuccès de certaines résections. Celles que nous avons exposées précédemment expliquent suffisamment la fréquence des articulations flottantes passives chez les réséqués dont Gurt a rassemblé les observations. Mais, à l'avenir, ces résultats défectueux ne s'observeront jamais à ce degré, nous en sommes convaincu, quand on aura appliqué aux résections pour plaies de guerre la méthode opératoire et le traitement post-opératoire que nous avons exposés. On pourra avoir des articulations plus ou moins lâches, mais jamais de ces membres ballants et absolument inutiles. Dans les cas où ce danger serait à redouter, à cause de l'impossibilité de "réaliser les conditions opératoires nécessaires à la constitution d'une articulation activement mobile, on devrait le prévenir en faisant souder les os entre eux.

C. — Lésions secondaires et tardives, accidentelles ou diathésiques des articulations nouvelles; sécheresse; ankylose progressive. — Hydrowsie; relâchement des

MOYENS d'union. — DeSSOUDURE DES ARTICULATIONS ANKYLOSÉES. — AtHUOPHIE MUSCU- LAIRE intermittente.

Les articulations réséquées sont sujettes à des altérations secondaires qui se développent sous l'influence d'un traumatisme accidentel ou d'une cause diathésique. Les mêmes causes, qui amènent des désordres dans les articulations normales, les font naître dans les néarthroses artificiellement obtenues. Nous avons déjà vu (Chap. IV) qu'à la suite des

1. Des lésions des nerfs et de leurs conséquences, traduction française par Dastre. Paris,

exercices immodérés et trop' hâtifs, les malades éprouvent souvent des douleurs et voient reparaître la suppuration dans l'articulation réséquée. Ils sont alors obligés de suspendre l'usage de jeur membre, qui se trouve plus raide lorsqu'ils peuvent s'en servir de nouveau.

Nous avons vu fréquemment cet accident chez les individus que le besoin de gagner leur vie forçait à se servir trop tôt de leur membre réséqué. Nous avons vu même quelquefois l'exercice trop prolongé, dans un but thérapeutique, faire reculer le malade au lieu de l'avancer vers la guérison. Rien de si dangereux que les meilleures règles lorsqu'elles sont systématiquement appliquées. La mesure est parfois difficile à garder ; mais la douleur doit nous servir de guide, et la réapparition de l'inflammation doit absolument nous arrêter.

Ce n'est pas seulement en rappelant des douleurs dans l'articulation que des exercices violents et trop souvent répétés produisent un résultat contraire à celui que l'on cherche ; c'est en augmentant l'atrophie musculaire. Le muscle atrophié n'a certainement pas de meilleur stimulant que l'exercice, mais il ne peut pas supporter un travail excessif. En exagérant ce stimulant, on l'empêche de produire son effet habituel ; au lieu d'activer la nutrition de la fibre musculaire, il active la prolifération de ses éléments conjonctifs. La douleur qu'éprouve le malade dans le muscle, à la fin de ces séances trop fréquentes et trop prolongées, nous indique qu'il y a un léger degré de myosite. Cette exagération n'est pas cependant ce qu'on peut le plus reprocher aux malades que nous avons opérés dans les hôpitaux : c'est leur paresse et leur indocilité. Une fois livrés à eux-mêmes, ils laissent généralement leurs membres s'atrophier par inactivité fonctionnelle.

Les tissus propres de l'articulation, capsules, surfaces osseuses nouvelles, peuvent éprouver, longtemps après la cicatrisation de la plaie opératoire, des modifications hyperplasiques qui leur font perdre leur souplesse et rendent le glissement des surfaces plus difficile. Il se produit alors une arthrite subaiguë qu'on entretient par cet exercice trop prolongé ; c'est le même processus que dans les arthrites plastiques des articulations normales; mais d^autres fois c'est un résultat invei'se, c'est une hypersécrétion de sérosité ou de synovie et une mobilité plus grande. Cette différence tient à la contexture de l'articulation; une articulation déjà enraidie par l'épaississement et la rétraction de son tissu capsulo-ligamentcux est disposée à s'enraidir davantage. Une articulation, dans laquelle la conservation d'une partie de la synoviale a déjà laissé plus de mobilité, tend à devenir plus souple par l'hypersécrétion du liquide intra-articulaire. Cette forme de la néo-arthrite (inflammation de l'articulation nouvelle ou de la néarthrose) est plus rare que la forme ankylosante ; c'est du moins cette dernière que nous avons le plus souvent observée sur nos propres opérés.

622 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Les rhumatisants sont tout particulièrement prédisposés à cette arthrite ankylosante. Ils éprouvent des craquements souvent perceptibles à dislance. Il se fait alors un travail de prolifération à la face interne de la capsule, comme dans une arthrite végétante. On sent autour de l'os de petites masses fixes ou plus ou moins mobiles. Nous les avons constatées plusieurs fois au coude. Dans trois cas même, nous avons retiré de ces articulations des corps flottants, d'aspect cartilagineux, comme nous les avons observés et signalés dans nos expériences K

Cet enraidissement des néarthroses vient quelquefois désagréablement surprendre le malade et le chirurgien. Un de nos opérés de la résection de l'épaule, qui soulevait il y a dix ans (quatre ans après son opération) le coude en dehors jusqu'à l'horizontale, sans torsion de la colonne vertébrale, ne le soulevait dernièrement qu'à la distance de 25 centimètres de la paroi thoracique, et son articulation était le siège de craquements très-secs. Cette transformation avait coïncidé avec une poussée tuberculeuse du côté du poumon, qui avait heureusement avorté.

A part ces poussées inflammatoires, de cause traumatique ou diathésique, auxquelles sont sujettes les néarthroses chirurgicales, une articulation reconstituée par la résection tend de plus en plus à s'assouplir, surtout dans les cas traumatiques. A mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération, la mobilité augmente et l'on observe quelquefois des assouplissements tardifs auxquels on avait renoncé. C'est pour ce motif qu'on ne sait jamais absolument, et avant un temps fort long, quel sera le résultat définitif de la résection, excepté pour les articulations ankylosées qui, une fois la soudure osseuse effectuée, ne peuvent plus progresser.

Et cependant les soudures osseuses sont dans beaucoup de cas plutôt apparentes que réelles. Au genou, on observe souvent la flexion consécutive par dessoudure du fémur et du tibia (Pemberton, Kônig); et des résections, qui avaient paru guérir par ankylose, se sont terminées par une articulation relativement mobile (Annandale, Langenbeck). Il ne s'était pas produit dans ces cas une union osseuse réelle ; il n'y avait probablement qu'une ankylose fibreuse serrée qui équivalait momentanément, au point de vue de la solidité, à une ankylose osseuse. Puis, sous l'mfiuence de l'assouplissement qu'éprouvent les tissus fibreux à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'inflammation , les adhérences périphériques ou interosseuses du fémur et du tibia ont cédé au poids du corps et à l'action musculaire, et le genou s'est phé.

Nous avons observé cette dessoudure chez un de nos opères qm paraissait avoir une réunion osseuse. On ne pouvait percevoir la moindre mobilité des os l'un sur l'autre; mais il persistait quelques fistules d ou le