Traité de la rcgénéralion des os. — T. I, cliap. YII

pus s'écoulait parfois assez abondamment. Nous fîmes l'abrasion des fongosités et l'évidement d'un petit foyer sur le fémur, sans interrompre la continuité des deux os. Celte opération fut suivie, malgré le pansement de Lister, d'un peu d'inflammation. Il en résulta un assouplissement des tissus fibreux unissants qui nous permit de constater une légère mobilité, un mois après cette opération. Cette mobilité, à peine perceptible du reste , n'avait pas encore disparu au bout de six mois malgré la cicatrisation des fistules. Mais, au bout d'un an, elle avait fait place à une soudure très solide, d'apparence osseuse, qui a permis au malade de marcher sans appareil. Des autopsies (Butcher, Wagstaff) pnt démontré que la réunion après la résection du genou pouvait se faire par une soudure véritablement osseuse. Ce ne seront probablement jamais les cas de ce genre qui présenteront des exemples de dessoudure. Le tissu osseux, une fois constitué, ne se résorbe pas, en thèse générale du moins : il pourra se briser sous l'influence d'un accident, mais non se ramollir. Ce sont les soudures cartilagineuses ou fibreuses, avec substance intermédiaire incomplètement organisée, qui éprouveront ces disjonctions progressives.

Indépendamment des poussées inflammatoires qui amènent de temps en temps des abcès, certains opérés présentent, à une époque éloignée de la résection, des alternatives singulières dans la force de leur membre. On les trouYC un jour capables de porter à bras tendu 10 kilogrammes, et le lendemain un poids de 5 kilogrammes les fatigue, sans qu'il y ait rien d'apparent à l'extérieur. Ils éprouvent seulement une vague sensation de fatigue dans l'articulation. Bientôt ils voient leur membre maigrir, s'atrophier. Ils se reposent pendant quelque temps et la force leur revient. Ces atrophies intermittentes s'expliquent par une des causes que nous avons énumérées plus haut. Chez plusieurs tuberculeux, cette fatigue de la néarthrose a accompagné ou précédé une poussée vers les poumons. Chez les rhumatisants, elle coïncide avec des douleurs vagues dans d'autres articulations, ou bien succède à un refroidissement. Chez un syphilitique, elle peut être en rapport avec une nouvelle manifestation de l'affection diathésique. Nous en avons rencontre un exemple frappant sur un de nos réséqués du coude de la guerre de 1870-71. Le blessé pouvait porter 5 kilogrammes et demi à 6 kilogrammes à bras tendu; l'état fonctionnel de son membre s'améliorait encore graduellement, quand il fit une chute sur la glace pendant l'hiver de 1879-80. Il était en même temps syphilitique et sous l'influence d'une poussée d'accidents secondaires. Sous celte double cause, les muscles du membre opéré subirent une atrophie très-rapide. Au sortir du bandage silicaté qu'avait nécessité l'entorse du coude, le membre n'avait plus de 'force, ni de fixité. Les muscles sont restés longtemps faibles et atrophiés; la syphilis a, du reste, affecté une forme particulièrement tenace.

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Aujourd'hui cependant tout est rentre dans l'ordre, et le membre a repris toute la souplesse et toute la force qu'il avait avant l'accident. Il porte 6 kilogrammes à bras tendu.

En résumé, les diverses affections diathésiques qui portent leur action sur les os et les articulations à l'état normal pourront influencer, surtout à la suite d'un traumatisme, les néarthroses obtenues par les résections. Indépendamment de leur action sur les autres tissus, elles pourront être particulièrement préjudiciables pour les muscles dont la nutrition, déjà troublée par les causes ordinaires de l'atrophie, n'a pas encore eu le temps de se rétablir depuis l'opération.

Nous ajouterons ici que les membres réséqués tardivement dans l'âge adulte éprouvent plus tôt que les membres sains les effets de la vieillesse. Ils s'affaiblissent et s'atrophient plus vite, lorsque leur nutrition a été primitivement altérée par une suppuration prolongée et une longue inactivité fonctionnelle. Mais cette déchéance n'est pas spéciale aux membres réséqués. Elle s'observe après toutes les suppurations chroniques des os et des articulations, les fractures compliquées, etc. Elle n'est pas le lait de la résection, mais de la maladie qui l'a nécessitée. Quand l'opération a rétabli les fonctions du membre, elle est le meilleur moyen de prévenir ou au moins de retarder cette sénilité précoce.

§ III. — Des résultats généraux des résections dans la chirurgie civile et dans la chirurgie d'armée. — Appréciation de leur valeur générale au point de vue de la préservation de la vie et de l'utilité des membres conservés.

En terminant la première partie de cet ouvrage, il nous paraît indispensable d'apprécier les résultats généraux des résections et de nous demander dans quelle mesure ces opérations ont répondu aux promesses de leurs inventeurs, soit au point de vue de la conservation de la vie, soit au point de vue de l'utilité des membres opérés.

Les services rendus par les résections au point de vue orthopédique et fonctionnel sont tellement évidents, quand on les compare à l'amputation des membres, qu'ils sont et seront de plus en plus le grand argument à faire valoir en leur faveur.

Mais ces services, incontestables à toutes les époques, imparfaits autrefois, de plus en plus satisfaisants à mesure que la technique se perfectionne, doivent être pesés et calculés pour être appréciés à leur juste valeur. Il faut se demander s'ils n'ont pas été quelquefois payés trop cher, et s'ils ont satisfait simultanément à l'intérêt orthopédique et à l'intérêt vital. On doit, en d'autres termes, se poser la question de savoir si, en conservant moins de membres, on n'eût pas conservé plus de vies Nous avons déjà, chemin faisant (Chap. VI), touché à quelques-

uns des points de cet important problème; il nous paraît utile cependant d'y revenir ici et d'examiner la question dans son ensemble *.

Les résections se sont tellement multipliées dans ces trente dernières années, qu'il est déjà impossible d'en indiquer le chiffre; car, si d'assez nombreux chirurgiens se sont empressés de faire connaître toutes les résections qu'ils pratiquaient, avant même la guérison complète de leurs malades, beaucoup d'autres ont péché par l'excès contraire. Parmi ceux qui ont livré leurs faits à la publicité, il en est qui ont scrupuleusement tout publié, succès et insuccès ; mais il en est d'autres, sans aucun doute, qui ont souvent oublié de faire connaître leurs revers. De sorte donc que le nombre des observations publiées ne peut même nous donner la somme des faits observés ; et cependant c'est par plusieurs milliers que se chiffre déjà la somme totale des résections connues.

Cette richesse, plus apparente que réelle, devient un embarras : par la raison d'abord qu'elle n'est pas calculable, à cause de la valeur inégale des éléments de toute provenance qui la constituent; et puis parce que les faits récents, observés en vue de la solution des problèmes actuels, ont, toutes choses égales d'ailleurs, une autre valeur que les faits anciens, recueillis souvent à un point de vue limité et sans grand intérêt aujourd'hui. Nous ne devons donc pas attacher trop d'importance à ces collections de faits qu'on a eu la patience de rassembler. Ce qu'il faut rechercher avant tout, ce n'est pas le nombre, mais la qualité.

Malgré les réserves que nous .avons déjà faites sur la valeur de ces grandes statistiques, nous les interrogerons pour certaines questions qu'elles sont à même, d'éclaircir. Nous invoquerons surtout les statistiques publiées par divers chirurgiens et représentant la totalité de leur pratique dans une période déterminée. Ces séries de faits personnels seront plus facilement comparables à celle que nous produirons nousmême.

Pour ne pas empiéter sur ce que nous aurons à dire dans notre seconde partie, nous donnerons seulement ici un exposé sommaire de nos résultats. Nous les reprendrons et les exposerons plus en détail à propos des résections en particulier. Des considérations trop générales, ayant en vue toutes les résections, nous entraîneraient trop loin sans être d'aucune utilité pratique. Ce serait même un travail puéril et sans portée. A quoi peut servir, en effet, de rechercher avec certains statisticiens la moyenne de la mortalité ou du temps nécessaire à la guérison pour toutes les résections réunies ? Quel avantage peut-on retirer

1. M. Baraban, de Nancy, a réuni dans sa thèse d'agrégation (Des résultats éloignés des résections des grandes arliculalions, 1883) la plupart des documents propres à faire apprécier les résultats définilifs des résections articulaires. C'est le travail d'ensemble le plus récent et le plus complet qui ait été publié sur la question.

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de la comparaison des résections du poignet et des résections de la hanche? A quelles inductions peut conduire le parallèle des résections les plus disparates par l'âge des sujets et les conditions dans lesquelles on les a pratiquées? Quelle utilité d'aller chercher avec Culhertson l'influence de la l'orme de l'incision ou du mois dans lequel a été pratiquée la résection? Et puis n'oublions pas que la méthode antiseptique a changé complètement les conditions dans lesquelles nous opérerons à l'avenir, et réduit par cela même la valeur des enseignements que pourrait nous apporter l'étude des statistiques anciennes.

Ce fait capital de la diminution énorme de la mortalité depuis la généralisation de la méthode antiseptique est démontré de toutes parts ; il ne peut pas être mis en question par les chirurgiens qui sont à même de comparer leurs résultats d'aujourd'hui avec ceux qu'ils obtenaient avant le pansement de Lister. C'est un tel changement dans les grands hôpitaux que la question n'a plus besoin d'être discutée. Voilà pourquoi les statistiques les mieux faites, celles d'Otis et de Gurlt, par exemple, ont perdu une grande partie de leur importance. Mais, si la diminution générale de la mortalité est évidente, il n'en est pas de même de la valeur relative de la résection, de l'amputation et de l'expectation. C'est ici qu'il nous faudrait de bonnes statistiques ; mais on n'en a pas encore produit, et nous ne sommes pas personnellement à même d'en fournir: d'abord parce que ni à l'hôpital ni dans notre pratique privée nous n'avons tenu un registre exact des cas de conservation, et puis parce que les cas dans lesquels nous avons réséqué ne sont pas les mêmes que ceux dans lesquels nous avons préféré l'amputation ou fait de la conservation.

Que signifie alors le percentage de la résection, de l'amputation et de l'expectation? Si l'on s'entendait sur les limites au delà desquelles on ne doit plus tenter la conservation, le calcul pourrait se faire avec assez de rigueur, mais, comme nous l'avons déjà dit, il n'y a rien de si variable que ces limites, selon les divers pays et les différentes écoles chirurgicales, malgré la concordance apparente des expressions qu'on emploie pour formuler les indications opératoires.

A. — Des résultats généraux des résections au point de vue de la mortai-Ité opératoire ET DE LA GUÉRISON DE l' AFFECTION OSSEUSE. — GrAVITÉ RELATIVE DE LA RÉSECTION ET DE l' AMPUTATION .

Le taux de la mortalité opératoire après les résections s'est tellement abaissé depuis la méthode antiseptique que beaucoup de ces opérations peuvent être pratiquées sans danger de mort, si le sujet est sain et ne porte pas en lui-même une de ces tares qui rendent tout traumatisme dangereux. Pour donner une idée du changement qui s'est opéré dans la proportion de la mortalité, nous dirons que dans notre propre statis-

tique, la mortalité de la résection du coude par complications postopératoires est descendue de 15 paur 100 à moins de 2 pour 100. Sur 66 résections du coude que nous avons pratiquées depuis 1877, nous n'avons perdu qu'un malade d'accidents amenés par l'opération, et encore n'était-ce pas d'accidents septicémiques : il s'agissait d'un garçon de treize ans qui a succombé quatorze heures après l'opération avec des symptômes difficiles à interpréter, et que nous ne pouvons attribuer qu'à l'intoxication p.héniquée. Avant cette époque, sur 64 opérés, nous en avons perdu 10 des suites immédiates de Topéralion : érysipèle, pyohémie ou pourriture d'hôpital.

Mais si nous n'avons eu qu'un mort d'accidents opératoires sur 66 résections du coude, il ne s'ensuit pas que les 65 autres aient guéri. Sur ce nombre, 7 ont succombé plus ou moins tardivement, mais avant la guérison définitive de leur coude, aux progrès de la tuberculose, à l'albuminurie ou à d'autres accidents que l'opération n'a pas occasionnés, mais qu'elle n'a pu prévenir ^

Il faut donc se méfier des statistiques sommaires et ne pas considérer comme guéris tous les opérés qui ne succombent pas aux suites de l'opération. Si l'on cherche la proportion exacte des sujets guéris, et même des sujets qui n'ont eu qu'une guérison temporaire, on arrive à de tout autres conclusions. 11 est indispensable qu'ime statistique nous renseigne sur les morts imputables à l'opération elle-même et sur les morts qui sont survenues sous l'influence persistante d'une lésion antérieure à l'opération, ou par le fait d'une maladie accidentelle.

Si l'antisepsie a diminué énormément le nombre des sujets de la première catégorie, elle a peu modifié la proportion de ceux de la seconde. Elle a eu cependant une influence heureuse, en évitant les complications infectieuses (l'érysipèlc en particulier) qui, pour n'être pas toujours immédiatement mortelles, affaiblissaient le sujet, amenaient des altérations viscérales et accéléraient la marche de la tuberculose.

t. Mortalité générale des résections.

Avant la méthode antiseptique, la mortalité générale des résections pour les six grandes articulations des membres avait été de 26,52 pour 100 dans la statistique de Culbertson, et de 53,2, pour les cas traumatiques seuls, dans la statistique d'Otis. Pour nos propres observations, qui comprennent 274 résections^ totales ou semi-articulaires des six grandes articulations, nous arrivons à une mortalité de 51,02

1. De plus, le sort de deux opérés nous est inconnu, mais la ffravilé de l'élat de l'un deux, au moment dosa sortie do l'Ilùtcl-Dien, nous fait considérer sa mort comme probable

'2. A la date du \" décembre 1884. Toutes nos statistiques que nous faisons intervenir dans ce chapitre sont réglées à celle date-là.

RKSECTIONS EN GÉNÉRAL.

pour 100, en réunissant toutes les résections pathologiques, traumaliques et orthopédiques, et en englobant tous les cas, simples ou compliqués, favorables ou défavorables, c'est-à-dire les résections dont on a choisi le moment, celles qu'on a faites sous l'empire d'une absolue nécessité, les résections de soulagement chez les tuberculeux, etc.

Voici du reste un tableau destiné à donner une idée de l'ensemble des résections que nous avons pratiquées sur les grandes articulations des membres, et que nous commenterons plus tard à propos des diverses articulations ; car, formé des éléments les plus disparates, il ne pourrait que nous conduire à des conclusions erronées, à moins de nous livrer, d'ores et déjà, à une analyse qui sera mieux placée ailleurs.

Nous n'avons fait (igurer dans ce tableau que les résections totales et semi-articulaires des six grandes articulations des membres. Nous en avons élimnié les résections partielles, les esquillotomies, les évidements, les séquestrotomies, afin de rendre les observations plus comparables, et d'éviter la confusion qui résulterait d'un parallèle établi entre des opérations d'ordre différent.

Tableau des résections totales ou semi-articulaires des six grandes articulations des membres, pratiquées par l'auteur, du 24 avril 1861 au l" décembre 1884'.